Chronische Cholezystitis mit Steinbildung

Die chronische Cholezystitis mit Gallensteinen ist die häufigste Erkrankung der Gallenblase und ist durch eine fast ständige Kombination aus chronischer Cholezystitis und Gallensteinen gekennzeichnet.

Dies erklärt das vollständige Zusammentreffen ätiologischer Faktoren bei chronischer kalkhaltiger Cholezystitis und der Bildung von Gallensteinen. Einer chronischen Entzündung kann eine akute Cholezystitis vorausgehen, sie entwickelt sich jedoch in der Regel allmählich.

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Pathomorphologie

Normalerweise ist die Gallenblase verkleinert, ihre Wände verdickt, manchmal verkalkt, das Lumen enthält trübe Galle mit Gerinnseln, genannt Gallenkitt. Steine befinden sich lose in der Blasenwand oder in Zellen von überwuchertem Bindegewebe, einer davon ist meist im Hals eingeklemmt. Die Schleimhaut ist ulzeriert und narbig verändert, histologisch werden Verdickungen und stagnierende Fülle der Wand mit lymphatischer Infiltration festgestellt. Manchmal ist die Schleimhaut vollständig zerstört.

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Symptome einer chronischen kalkhaltigen Cholezystitis

Die Krankheit ist aufgrund fehlender spezifischer Symptome schwer zu diagnostizieren. Eine chronische Cholezystitis wird durch eine familiäre Vorbelastung mit Gallensteinen, frühere Gelbsuchtepisoden, Mehrlingsgeburten und Fettleibigkeit nahegelegt. Manchmal deuten Episoden einer akuten Cholezystitis oder Gallenkoliken auf eine chronische Cholezystitis hin.

Typisch sind Blähungen und Beschwerden im Oberbauch, die oft mit der Aufnahme fetthaltiger Speisen einhergehen und durch Aufstoßen gelindert werden. Viele Patienten klagen über Übelkeit, Erbrechen tritt jedoch selten auf, wenn keine Choledocholithiasis vorliegt. Neben ständigen Schmerzen im rechten Hypochondrium wird eine Ausstrahlung in den Bereich des rechten Schulterblattes, hinter das Brustbein und in die rechte Schulter beobachtet. Basen können Schmerzen lindern, die nach dem Essen auftreten.

Zu den charakteristischen Merkmalen zählen Schmerzen beim Abtasten der Gallenblase und ein positives Murphy-Zeichen.

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Diagnose einer chronischen kalkhaltigen Cholezystitis

Körpertemperatur, Leukozytenzahl, Hämoglobinwert und BSG sind normal. Einfache Röntgenaufnahmen des Abdomens können verkalkte Gallensteine zeigen, Ultraschall ist jedoch das bevorzugte Bildgebungsverfahren, da er Gallensteine in einer fibrotischen, dickwandigen Gallenblase sichtbar macht. Auch eine fehlende Darstellung der Gallenblase deutet auf eine Gallenblasenerkrankung hin. Eine orale Cholezystographie zeigt in der Regel eine nicht funktionierende Gallenblase. Eine CT kann Gallensteine zeigen, ist aber nicht zur Diagnose einer chronischen Cholezystitis geeignet.

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Differentialdiagnose

Die Hauptsymptome einer chronischen Cholezystitis sind Fettunverträglichkeit, Blähungen und Beschwerden nach dem Essen. Allerdings können die Symptome nicht immer durch das Vorhandensein von Gallensteinen erklärt werden, auch nicht bei nachgewiesenen Gallensteinen, da eine Cholezystitis oft asymptomatisch verläuft.

Um unnötige Operationen zu vermeiden, sollten vor der Planung einer Cholezystektomie andere Ursachen für solche Erkrankungen ausgeschlossen werden: Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre, Ösophagusspinat, Reizdarmsyndrom, chronische Harnwegsinfektionen und funktionelle Dyspepsie. Vor der Operation sollte das psychologische Profil des Patienten sorgfältig untersucht werden.

Das Vorliegen einer Cholelithiasis bei 10 % der jungen und mittelalten Patienten kann der Grund für eine Überdiagnose klinisch manifester Cholelithiasis sein. Gleichzeitig bleiben Gallenblasenerkrankungen manchmal unentdeckt, da die Sensitivität von Ultraschall und oraler Cholezystographie etwa 95 % beträgt.

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Cholezystektomie bei chronischer kalkhaltiger Cholezystitis

Eine Cholezystektomie ist bei klinischen Manifestationen einer Cholelithiasis, insbesondere bei wiederholten Schmerzattacken, indiziert. Da die laparoskopische Entfernung von Gallengangsteinen technisch schwierig ist, spezielle Instrumente erfordert und die Kompetenz der meisten Chirurgen übersteigt, sollte bei Verdacht auf Choledocholithiasis vor einer laparoskopischen oder traditionellen Cholezystektomie eine endoskopische Cholangiographie und Papillosphinkterotomie mit Steinextraktion durchgeführt werden. Alternativ können eine intraoperative Cholangiographie, eine Revision des Gallengangs, die Steinentfernung und die Anlage einer T-förmigen Drainage erfolgen.

Viele postoperative Komplikationen sind auf Infektionen zurückzuführen, daher ist eine mikrobiologische Untersuchung der Galle erforderlich. Die T-förmige Drainage wird durchschnittlich 2 Wochen lang belassen, bevor nach ihrer Entfernung eine Cholangiographie durchgeführt wird.

Nach einer unkomplizierten Cholezystektomie kann es zu einem vorübergehenden leichten Anstieg des Serumbilirubins und der Serumtransaminasenaktivität kommen. Ein signifikanter Anstieg dieser Parameter deutet auf einen nicht entfernten Gallengangsstein oder eine Gallengangsverletzung hin.

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Prognose der chronischen kalkhaltigen Cholezystitis

Die Lebensprognose bei chronischer Cholezystitis ist gut. Sobald jedoch Symptome, insbesondere in Form von Leberkoliken, auftreten, bleiben diese bestehen; die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls innerhalb von zwei Jahren liegt bei etwa 40 %. Gallenblasenkrebs entwickelt sich sehr selten in einem späten Stadium der Erkrankung.

Bei unklarer Diagnose kann während der Beobachtungszeit eine konservative Therapie erfolgen. Dies ist insbesondere bei unklaren Symptomen, einer funktionierenden Gallenblase und Kontraindikationen aufgrund des Allgemeinzustands des Patienten wichtig.

Bei Fettleibigkeit sollten Maßnahmen zur Gewichtsreduktion empfohlen werden. Bei einer Gallenblasenfunktionsstörung wird eine fettarme Ernährung empfohlen. Die thermische Verarbeitung von Fetten sollte ausgeschlossen werden, da die daraus hergestellten Produkte schlecht verträglich sind.

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