Delirium - Informationen im Überblick

Delir ist eine akute, vorübergehende, meist reversible, schwankende Störung der Aufmerksamkeit, Wahrnehmung und des Bewusstseins. Delir kann durch nahezu jede Krankheit, Intoxikation oder pharmakologische Effekte verursacht werden. Die Diagnose erfolgt klinisch anhand klinischer, laborchemischer und bildgebender Untersuchungen, um die Ursache des Delirs zu ermitteln. Die Behandlung umfasst die Behebung der Delirursache und unterstützende Therapiemaßnahmen.

Delir kann in jedem Alter auftreten, kommt aber häufiger bei älteren Menschen vor. Mindestens 10 % der älteren Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, leiden an Delir; 15 % bis 50 % hatten bereits bei früheren Krankenhausaufenthalten ein Delir. Delir tritt auch häufig bei Patienten auf, die zu Hause von medizinischem Personal betreut werden. Wenn sich bei jüngeren Menschen ein Delir entwickelt, ist es meist die Folge von Medikamenteneinnahme oder Ausdruck einer lebensbedrohlichen Erkrankung.

Das DSM-IV definiert Delir als „eine Bewusstseinsstörung und Veränderungen kognitiver Prozesse, die sich über einen kurzen Zeitraum entwickeln“ (American Psychiatric Association, DSM-IV). Delir ist gekennzeichnet durch leichte Ablenkbarkeit der Patienten, Konzentrationsstörungen, Gedächtnisstörungen, Desorientierung und Sprachstörungen. Diese kognitiven Störungen können aufgrund der Konzentrationsschwäche der Patienten und der schnellen Symptomschwankungen schwer zu beurteilen sein. Zu den damit verbundenen Symptomen gehören affektive Störungen, psychomotorische Agitation oder Retardierung sowie Wahrnehmungsstörungen wie Illusionen und Halluzinationen. Affektive Störungen im Delir sind äußerst variabel und können sich durch Angst, Furcht, Apathie, Wut, Euphorie, Dysphorie und Reizbarkeit äußern, die sich oft innerhalb kurzer Zeit abwechseln. Wahrnehmungsstörungen äußern sich besonders häufig durch visuelle Halluzinationen und Illusionen, seltener sind sie auditiver, taktiler oder olfaktorischer Natur. Illusionen und Halluzinationen sind für Patienten oft belastend und werden meist als fragmentarische, vage, traumartige oder alptraumhafte Bilder beschrieben. Verwirrtheit kann von Verhaltensauffälligkeiten wie dem Herausziehen von intravenösen Leitungen und Kathetern begleitet sein.

Delir wird nach Wachheitsgrad und psychomotorischer Aktivität klassifiziert. Der hyperaktive Typ ist durch ausgeprägte psychomotorische Aktivität, Angst, Wachsamkeit, schnelle Erregbarkeit sowie lautes und eindringliches Sprechen gekennzeichnet. Der hypoaktive Typ ist durch psychomotorische Langsamkeit, Ruhe, Distanziertheit, Schwächung der Reaktionsfähigkeit und Sprachproduktion gekennzeichnet. Bei einem „gewalttätigen“ Patienten, der die Aufmerksamkeit anderer auf sich zieht, ist ein Delir leichter zu diagnostizieren als bei einem „ruhigen“ Patienten, der weder andere Patienten noch medizinisches Personal stört. Da Delir ein erhöhtes Risiko für schwerwiegende Komplikationen und Tod birgt, ist die Bedeutung der rechtzeitigen Erkennung und angemessenen Behandlung eines „ruhigen“ Delirs kaum zu überschätzen. Andererseits kann sich die Behandlung bei gewalttätigen Patienten auf die Unterdrückung der Erregung mit pharmakologischen Mitteln oder die mechanische Fixierung des Patienten beschränken, ohne dass eine entsprechende Untersuchung zur Feststellung der Delirursache durchgeführt wird.

Die Ursache eines Delirs lässt sich nicht eindeutig anhand des Aktivitätsniveaus bestimmen. Das Aktivitätsniveau des Patienten während einer Episode kann variieren oder keiner der oben genannten Kategorien zugeordnet werden. Hyperaktivität tritt jedoch häufiger bei Intoxikationen mit Anticholinergika, Alkoholentzugssyndrom und Thyreotoxikose auf, während Hypoaktivität eher für eine hepatische Enzephalopathie typisch ist. Diese Typen werden phänomenologisch unterschieden und entsprechen keinen spezifischen Veränderungen des EEG, der zerebralen Durchblutung oder des Bewusstseinszustands. Delir wird weiter unterteilt in akutes und chronisches, kortikales und subkortikales, anteriores und posteriores kortikales, rechts- und linkskortikales sowie psychotisches und nicht-psychotisches Delir. Das DSM-IV klassifiziert Delir nach Ätiologie.

Die Bedeutung des Delirproblems

Delir ist ein akutes Gesundheitsproblem, da dieses weit verbreitete Syndrom schwere Komplikationen und sogar den Tod verursachen kann. Patienten mit Delir bleiben länger im Krankenhaus und werden häufiger in psychiatrische Kliniken verlegt. Verhaltensstörungen können die Behandlung beeinträchtigen. Patienten mit Delir weigern sich oft, einen Psychiater aufzusuchen.

Delir und forensische Psychiatrie

Hierbei handelt es sich um einen Zustand beeinträchtigten Bewusstseins, verbunden mit Verwirrtheit, Desorientierung, möglicherweise mit Delirium, lebhaften Halluzinationen oder Wahnvorstellungen. Er kann viele organische Ursachen haben. Die medizinische Verteidigung basiert jedoch auf dem Geisteszustand und nicht auf dessen Ursache. Es kommt äußerst selten vor, dass jemand im Zustand organischen Deliriums eine Straftat begeht. Die Entscheidung des Gerichts, einen solchen Täter geeigneten Behandlungsmaßnahmen zu unterziehen, hängt von den klinischen Bedürfnissen des Verletzten ab. Die Wahl der Verteidigung hängt ebenfalls von der Situation des Einzelnen ab. Es kann angebracht sein, auf nicht schuldig zu plädieren, da kein Vorsatz vorlag, oder eine Einweisung in eine Klinik (oder eine andere Form der Behandlung) wegen einer Geisteskrankheit zu beantragen, oder (in sehr schweren Fällen) auf Unzurechnungsfähigkeit gemäß den McNaughten-Regeln zu plädieren.

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Epidemiologie des Delirs

Bei hospitalisierten Patienten liegt die Inzidenz eines Delirs bei 4–10 % der Patienten pro Jahr und die Prävalenz bei 11 bis 16 %.

Einer Studie zufolge tritt ein postoperatives Delir am häufigsten bei Patienten mit einer Hüftfraktur (28-44 %) auf, seltener bei Patienten, die sich einer Hüftoperation (26 %) und einer Myokardrevaskularisierung (6,8 %) unterzogen haben. Die Prävalenz eines Delirs hängt stark von den Eigenschaften des Patienten und des Krankenhauses ab. Beispielsweise wird Delir häufiger in Krankenhäusern beobachtet, in denen komplexe chirurgische Eingriffe durchgeführt werden, oder in spezialisierten Zentren, an die besonders schwere Patienten überwiesen werden. In Regionen mit einer höheren Prävalenz von HIV-Infektionen kommt ein Delir, das durch Komplikationen der HIV-Infektion oder ihrer Behandlung verursacht wird, häufiger vor. Die Prävalenz von Substanzmissbrauch, einer weiteren häufigen Ursache von Delir, ist in verschiedenen Gemeinschaften sehr unterschiedlich, was zusammen mit den Eigenschaften der Substanzen selbst und dem Alter der Patienten die Häufigkeit von Delir erheblich beeinflusst. Ein Delir wurde bei 38,5 % der über 65-jährigen Patienten festgestellt, die in eine psychiatrische Klinik eingeliefert wurden. Gleichzeitig wurde bei 1,1 % der über 55-Jährigen, die beim East Baltimore Mental Health Service registriert waren, ein Delirium festgestellt.

Delir tritt häufiger bei Patienten auf, die aus Pflegeheimen in eine psychiatrische Klinik eingewiesen werden (64,9 %), als bei Patienten, die vor der Aufnahme in der Allgemeinbevölkerung lebten (24,2 %). Dies ist nicht überraschend, da Patienten, die in Pflegeheime eingewiesen werden, in der Regel älter sind und an schwereren Erkrankungen leiden. Altersbedingte Veränderungen der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik von Arzneimitteln könnten die hohe Delir-Inzidenz bei älteren Menschen teilweise erklären.

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Was verursacht Delirium?

Verschiedene Erkrankungen und Medikamente (insbesondere Anticholinergika, Psychopharmaka und Opioide) können ein Delir auslösen. Bei 10–20 % der Patienten lässt sich die Ursache des Delirs nicht feststellen.

Die Mechanismen der Delirentwicklung sind noch nicht vollständig geklärt, können aber mit reversiblen Störungen des zerebralen Redoxstoffwechsels, verschiedenen Veränderungen des Neurotransmitteraustauschs und der Zytokinproduktion einhergehen. Stress und alle Umstände, die zur Aktivierung des sympathischen Nervensystems, einer Abnahme parasympathischer Einflüsse und einer Verletzung der cholinergen Funktion führen, tragen zur Entwicklung eines Delirs bei. Bei älteren Menschen, die besonders empfindlich auf eine Abnahme der cholinergen Übertragung reagieren, steigt das Risiko, ein Delir zu entwickeln. Natürlich darf man auch die Verletzung der funktionellen Aktivität der Großhirnhemisphären und des Thalamus sowie eine Abnahme des Einflusses des Hirnstamms auf die aktivierende Formatio reticularis nicht außer Acht lassen.

Differentialdiagnose von Delir und Demenz

Zeichen	Delirium	Demenz
Entwicklung	Plötzlich, mit der Möglichkeit, den Zeitpunkt des Auftretens der Symptome zu bestimmen	Allmählich und allmählich, mit einem ungewissen Zeitpunkt des Auftretens der Symptome
Dauer	Tage oder Wochen, es kann aber auch länger dauern.	Normalerweise konstant
Ursache	Normalerweise ist es immer möglich, einen kausalen Zusammenhang festzustellen (einschließlich Infektion, Dehydration, Einnahme oder Absetzen von Medikamenten).	Meist liegt eine chronische Hirnerkrankung vor (Alzheimer-Krankheit, Lewy-Body-Demenz, vaskuläre Demenz)
Fließen	Normalerweise reversibel	Langsam fortschreitend
Schwere der Symptome in der Nacht	Fast immer ausgeprägter	Oft ausgeprägter
Aufmerksamkeitsfunktion	Erheblich beeinträchtigt	Ändert sich erst, wenn die Demenz schwerwiegend wird
Schweregrad der Bewusstseinsstörungen	Variiert von langsam bis normal	Ändert sich erst, wenn die Demenz schwerwiegend wird
Orientierung in Zeit und Ort	Es kann anders sein	Verletzt
Rede	Langsam, oft unzusammenhängend und der Situation nicht angemessen	Manchmal gibt es Schwierigkeiten bei der Wortwahl
Erinnerung	Zögert	Verletzt, insbesondere im Lichte der jüngsten Ereignisse
Bedarf an medizinischer Versorgung	Sofort	Erforderlich, aber weniger dringend

Die Unterschiede sind in der Regel signifikant und helfen bei der Diagnosestellung, es gibt jedoch Ausnahmen. Beispielsweise tritt ein Schädel-Hirn-Trauma plötzlich auf, kann aber zu schwerer, irreversibler Demenz führen; eine Schilddrüsenunterfunktion kann zu einer langsam fortschreitenden Demenz führen, die mit einer Behandlung vollständig reversibel ist.

Ursachen von Delir

Kategorie	Beispiele
Medikamente	Alkohol, Anticholinergika, Antihistaminika (einschließlich Diphenhydramin), Antihypertensiva, Antiparkinsonmittel (Levodopa), Antipsychotika, Spasmolytika, Benzodiazepine, Cimetidin, Glukokortikoide, Digoxin, Hypnotika, Muskelrelaxantien, Opioide, Sedativa, trizyklische Antidepressiva, allgemeine Stärkungsmittel
Endokrine Störungen	Hyperparathyreoidismus, Hyperthyreose, Hypothyreose
Infektionen	Erkältungen, Enzephalitis, Meningitis, Lungenentzündung, Sepsis, systemische Infektionen, Harnwegsinfektionen (HWI)
Stoffwechselstörungen	Säure-Basen-Ungleichgewicht, Veränderungen im Wasser-Elektrolyt-Haushalt, hepatische oder urämische Enzephalopathie, Hyperthermie, Hypoglykämie, Hypoxie, Wernicke-Enzephalopathie
Neurologische Erkrankungen	Postkommotionelles Syndrom, Zustand nach epileptischem Anfall, vorübergehende Ischämie
Organische Erkrankungen des Nervensystems	Hirnabszesse, Hirnblutung, Hirninfarkt, primäre oder metastasierte Hirntumore, Subarachnoidalblutung, Subduralhämatom, Gefäßverschluss
Gefäß-/Kreislauferkrankungen (Durchblutungsstörungen)	Anämie, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Volämie, Schock
Vitaminmangel	Thiamin, Vitamin B 12
Entzugssyndrome	Alkohol, Barbiturate, Benzodiazepine, Opioide
Andere Gründe	Veränderungen der Umgebung, anhaltende Verstopfung, längerer Aufenthalt auf der Intensivstation, postoperative Zustände, sensorische Deprivation, Schlafentzug, Harnverhalt

Prädisponierende Faktoren sind ZNS-Erkrankungen (z. B. Demenz, Schlaganfall, Parkinson-Krankheit), höheres Alter, verminderte Wahrnehmung der Umgebung und mehrere Komorbiditäten. Auslösende Faktoren sind die Einnahme von mindestens drei neuen Medikamenten, Infektionen, Dehydratation, Immobilität, Mangelernährung und die Verwendung eines Blasenkatheters. Auch eine kürzlich erfolgte Narkose erhöht das Risiko, insbesondere bei längerer Narkose und der Gabe von Anticholinergika während der Operation. Eine verminderte sensorische Stimulation in der Nacht kann bei Risikopatienten ein Delir auslösen. Ältere Patienten auf Intensivstationen haben ein besonders hohes Risiko für ein Delir (ICU-Psychose).

Delir – Ursachen und Pathogenese

Diagnose eines Delirs

Die Diagnose wird klinisch gestellt. Bei allen Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen ist eine formelle Beurteilung des mentalen Zustands erforderlich. Die Aufmerksamkeit sollte zuerst beurteilt werden. Einfache Tests umfassen das Wiederholen von drei Objektnamen, die Bestimmung der Ziffernspanne (Fähigkeit, sieben Ziffern vorwärts und fünf Ziffern rückwärts zu wiederholen) und das Benennen der Wochentage vorwärts und rückwärts. Unaufmerksamkeit (der Patient nimmt Befehle oder andere Informationen nicht wahr) muss von einer Beeinträchtigung des Kurzzeitgedächtnisses unterschieden werden (d. h. wenn der Patient Informationen wahrnimmt, diese aber schnell wieder vergisst). Weitere kognitive Tests sind bei Patienten, die Informationen nicht behalten können, nutzlos.

Nach einer vorläufigen Beurteilung werden Standarddiagnosekriterien wie das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) oder die Confusion Assessment Method (CAM) verwendet. Die Diagnosekriterien sind eine sich akut entwickelnde Denkstörung mit Tages- und Nachtschwankungen, Aufmerksamkeitsstörungen (beeinträchtigte Konzentration und Aufmerksamkeitsstabilität) sowie zusätzliche Merkmale: laut DSM - Bewusstseinsstörungen; laut CAM - entweder Veränderungen des Bewusstseinsgrades (z. B. Unruhe, Schläfrigkeit, Stupor, Koma) oder desorganisiertes Denken (z. B. Springen von einem Gedanken zum anderen, irrelevante Gespräche, unlogischer Gedankenfluss).

Durch Befragung von Angehörigen, Betreuern und Freunden lässt sich feststellen, ob Veränderungen des psychischen Zustands erst kürzlich aufgetreten sind oder bereits früher auftraten. Die Anamnese hilft, psychiatrische Störungen von Delirium zu unterscheiden. Im Gegensatz zum Delirium führen psychiatrische Störungen fast nie zu Unaufmerksamkeit oder Bewusstseinsschwankungen und treten meist subakut auf. Die Anamnese sollte auch Informationen über Alkohol- und Drogenkonsum, den Konsum rezeptfreier Medikamente, verschreibungspflichtige Medikamente, insbesondere Medikamente mit Auswirkungen auf das zentrale Nervensystem, Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, das Absetzen von Medikamenten und Dosierungsänderungen, einschließlich Überdosierung, enthalten.

Bei der körperlichen Untersuchung sollte auf Anzeichen einer ZNS-Schädigung oder -Infektion (einschließlich Fieber, Meningismus, Kernig- und Brudzinski-Zeichen) geachtet werden. Tremor und Myoklonus deuten auf Urämie, Leberversagen oder Arzneimittelintoxikation hin. Ophthalmoplegie und Ataxie deuten auf ein Wernicke-Korsakow-Syndrom hin. Fokale neurologische Symptome (einschließlich Hirnnervenlähmungen, motorischer oder sensorischer Defizite) oder ein Papillenödem deuten auf eine organische (strukturelle) ZNS-Schädigung hin.

Die Untersuchung sollte eine Blutzuckermessung, eine Beurteilung der Schilddrüsenfunktion, ein toxikologisches Screening, eine Beurteilung der Plasmaelektrolyte, eine Urinanalyse, eine mikrobielle Kultur (insbesondere des Urins) sowie eine kardiovaskuläre und pulmonale Untersuchung (EKG, Pulsoximetrie, Röntgenaufnahme des Brustkorbs) umfassen.

Eine CT oder MRT sollte durchgeführt werden, wenn die klinische Untersuchung auf eine ZNS-Läsion hindeutet oder die Erstuntersuchung keine Ursache für ein Delir ergibt, insbesondere bei Patienten über 65 Jahren, da bei ihnen häufiger eine primäre ZNS-Läsion vorliegt. Eine Lumbalpunktion kann zum Ausschluss einer Meningitis, Enzephalitis oder Subarachnoidalblutung indiziert sein. Bei Verdacht auf einen nichtkonvulsiven Status epilepticus, was selten vorkommt (basierend auf der Anamnese, subtilen motorischen Zuckungen, Automatismen oder anhaltender, aber weniger intensiver Schläfrigkeit und Verwirrtheit), sollte ein EEG durchgeführt werden.

Delirium - Diagnose

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Behandlung von Delir

Die Behandlung besteht in der Beseitigung der Ursache und der auslösenden Faktoren (z. B. Absetzen von Medikamenten, Beseitigung von infektiösen Komplikationen), der Unterstützung des Patienten durch Angehörige und der Linderung von Ängsten, um die Sicherheit des Patienten zu gewährleisten. Für ausreichend Flüssigkeit und Nahrung ist zu sorgen. Bei Nährstoffmangel ist ein Vitaminmangel (einschließlich Thiamin und Vitamin B12 ₎ auszugleichen.

Die Umgebung sollte stabil, ruhig und einladend sein und visuelle Hinweise (Kalender, Uhr, Familienfotos) bieten. Regelmäßige Patientenorientierung und -beruhigung durch medizinisches Personal oder Angehörige können ebenfalls hilfreich sein. Sensorische Defizite bei Patienten sollten minimiert werden (z. B. regelmäßiger Wechsel der Hörgerätebatterien, Beruhigung von Patienten mit Brille und Hörgeräten im Umgang mit diesen).

Der Behandlungsansatz sollte multidisziplinär sein (unter Beteiligung eines Arztes, eines Ergotherapeuten, von Pflegekräften und eines Sozialarbeiters) und Strategien zur Steigerung der Mobilität und des Bewegungsumfangs, zur Behandlung von Schmerzen und Beschwerden, zur Vorbeugung von Hautschäden, zur Linderung von Harninkontinenzproblemen und zur Minimierung des Aspirationsrisikos umfassen.

Patientenunruhe kann für den Patienten, das Pflegepersonal und das Personal gefährlich sein. Eine Vereinfachung der Medikation und der Verzicht auf intravenöse Medikamente, Foley-Katheter und Aktivitätseinschränkungen (insbesondere bei längeren Krankenhausaufenthalten) können Patientenunruhe vorbeugen und das Verletzungsrisiko verringern. Unter bestimmten Umständen können Aktivitätseinschränkungen jedoch Verletzungen des Patienten und seiner Umgebung verhindern. Aktivitätseinschränkungen sollten nur unter Aufsicht von geschultem Personal angewendet werden, das mindestens alle zwei Stunden gewechselt werden sollte, um Verletzungen vorzubeugen und diese schnellstmöglich zu beseitigen. Der Einsatz von Krankenhauspersonal (Pflegekräften) als ständige Beobachter kann dazu beitragen, Aktivitätseinschränkungen zu vermeiden.

Medikamente, in der Regel niedrig dosiertes Haloperidol (0,5–1,0 mg oral oder intramuskulär), reduzieren Angst und psychotische Symptome, beheben aber nicht die zugrunde liegende Ursache und können das Delir verlängern oder verschlimmern. Stattdessen können atypische Antipsychotika der zweiten Generation (einschließlich Risperidon 0,5–3,0 mg oral alle 12 Stunden, Olanzipin 2,5–15 mg oral einmal täglich) eingesetzt werden. Sie haben weniger extrapyramidale Nebenwirkungen, erhöhen aber bei langfristiger Anwendung bei älteren Menschen das Schlaganfallrisiko.

Diese Medikamente werden normalerweise nicht intravenös oder intramuskulär verabreicht. Benzodiazepine (einschließlich Lorazepam in einer Dosis von 0,5–1,0 mg) wirken schneller (5 Minuten nach parenteraler Verabreichung) als Antipsychotika, führen aber bei Patienten mit Delir in der Regel zu einer Verschlechterung der Desorientierung und Sedierung.

Generell sind sowohl Antipsychotika als auch Benzodiazepine bei der Behandlung von Angstzuständen bei Patienten mit Delir gleichermaßen wirksam, wobei Antipsychotika weniger Nebenwirkungen haben. Benzodiazepine werden bevorzugt bei Patienten mit Delir eingesetzt, um den Entzug von Sedativa zu behandeln, sowie bei Patienten, die Antipsychotika nicht gut vertragen (einschließlich Patienten mit Parkinson-Krankheit und Lewy-Body-Demenz). Die Dosis dieser Medikamente sollte so schnell wie möglich reduziert werden.

Delir - Behandlung

Prognose des Delirs

Morbidität und Mortalität sind bei Patienten höher, die wegen eines Deliriums ins Krankenhaus eingeliefert werden, sowie bei Patienten, bei denen während des Krankenhausaufenthalts ein Delirium auftritt.

Einige Delirursachen (z. B. Hypoglykämie, Intoxikation, Infektion, iatrogene Faktoren, Arzneimittelintoxikation, Elektrolytstörungen) klingen während der Behandlung relativ schnell ab. Die Genesung kann sich jedoch insbesondere bei älteren Menschen aufgrund längerer Krankenhausaufenthalte, zunehmender Komplikationen, erhöhter Behandlungskosten und anhaltender Fehlanpassung um Tage, Wochen oder Monate verzögern. Manche Patienten erholen sich nach der Entwicklung eines Delirs nicht vollständig. In den nächsten zwei Jahren steigt das Risiko kognitiver und funktioneller Beeinträchtigungen, die sich in organische Veränderungen verwandeln, und das Sterberisiko steigt.

Verlauf und Ausgang eines Delirs

Entwickelt sich im Krankenhaus ein Delir, tritt es in etwa der Hälfte der Fälle bereits am dritten Tag des Krankenhausaufenthalts auf, und bis zur Entlassung können die Symptome anhalten. Durchschnittlich jeder sechste Patient weist nach der Entlassung noch sechs Monate lang Delirsymptome auf. In der anschließenden zweijährigen Beobachtung hatten diese Patienten ein höheres Sterberisiko und verloren schneller ihre Unabhängigkeit im Alltag.