Hydronephrose der Niere - Übersicht der Informationen

Hydronephrose (von den griechischen Wörtern hydor – „Wasser“ und nephros – „Niere“) ist eine Nierenerkrankung, die durch eine Erweiterung des Nierenbeckens und der Nierenkelche, eine fortschreitende Hypotrophie des Nierenparenchyms mit Verschlechterung aller grundlegenden Nierenfunktionen infolge eines gestörten Urinabflusses aus dem Nierenbecken und den Nierenkelchen sowie einer gestörten Blutzirkulation im Nierenparenchym gekennzeichnet ist. Eine Hydronephrose mit einer Erweiterung des Harnleiters wird als Ureterohydronephrose bezeichnet.

Synonym: hydronephrotische Transformation.

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Epidemiologie

Hydronephrose ist eine relativ häufige Erkrankung. Im Kindesalter tritt Hydronephrose häufiger bei Jungen als bei Mädchen auf (Verhältnis 5:2); häufiger links als rechts. Eine beidseitige Obstruktion bei Kindern wird in 15 % der Fälle beobachtet. Bei Frauen im Alter von 20 bis 40 Jahren tritt Hydronephrose 1,5-mal häufiger auf als bei Männern und bei Erwachsenen in 1 % der Fälle. Bei Menschen über 40 ist Hydronephrose oft ein Symptom anderer Erkrankungen, und die Prognose hängt von der Behandlung der Grunderkrankung ab.

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Ursachen Hydronephrose

Eine Hydronephrose entsteht immer als Folge einer Harnabflussbehinderung, die in jedem Teil der Harnwege lokalisiert ist, am häufigsten jedoch im Bereich der oberen Harnröhre. Oftmals wird eine Kombination von Ursachen beobachtet, die eine Harnabflussbehinderung verursachen. Alle Ursachen der Hydronephrose werden in fünf Gruppen eingeteilt:

1. Verstopfungen in der Harnröhre und der Blase;
2. Verstopfungen entlang des Harnleiters, aber außerhalb seines Lumens;
3. Obstruktionen, die durch Abweichungen in der Lage und im Verlauf des Harnleiters verursacht werden;
4. Obstruktionen im Lumen des Harnleiters selbst oder in der Nierenbeckenhöhle;
5. Veränderungen an den Wänden des Harnleiters oder des Nierenbeckens, die zu Schwierigkeiten beim Harnabfluss führen.

Die Ursachen der Hydronephrose der ersten Gruppe sind Krankheiten, die IVO verursachen, und wenn sie über einen längeren Zeitraum besteht, auch eine Verletzung des Urinabflusses aus den oberen Harnwegen:

• Strikturen, Steine, Tumoren, Divertikel, Klappen und Fremdkörper der Harnröhre;
• Sklerose und Prostataadenom;
• Tumoren, Steinen, Divertikeln und Fremdkörpern der Blase.

Auch eine Phimose kann eine Ureterohydronephrose verursachen. Eine bilaterale Ureterohydronephrose entwickelt sich häufig, wenn die Obstruktion in der Harnröhre und der Blase lokalisiert ist. Ureterozelen, vesikoureteraler Reflux und eine neurogene Blase können ebenfalls bedingt in diese Gruppe eingeordnet werden (es liegt eine Kombination von Ursachen vor!). Bei Kindern im ersten Lebensjahr sind die Harnröhrenklappen die häufigste Ursache für eine Hydronephrose.

Die Ursachen der Hydronephrose der zweiten Gruppe sind Erkrankungen, die eine äußere Kompression des Harnleiters auf jeder Ebene verursachen:

• chronische Blasenentzündung verschiedener Ätiologien (einschließlich interstitieller) mit Schäden an den Harnleiteröffnungen;
• Prostataadenom mit retrotrigonalem Wachstum (Angelhakensymptom);
• Prostatakrebs und Tuberkulose mit Kompression der Körperöffnungen;
• parapelvine Zyste der Niere;
• Tumorprozesse im Becken- und Retroperitonealgewebe (Sarkome, Lymphome, Darmtumoren usw.);
• vergrößerte Lymphknoten (Krebsmetastasen) und entzündliche Prozesse im Retroperitonealraum (Morbus Ormond, Beckenlipomatose);
• Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa);
• Folgen gynäkologischer, chirurgischer, urologischer Eingriffe und Strahlentherapie bei Neubildungen der Beckenorgane (Gebärmutterhals, Mastdarm) etc.

Das sogenannte akzessorische Gefäß (ein Gefäß, das zum unteren Nierenabschnitt führt), das den Harnleiter an der Stelle kreuzt, an der er das Nierenbecken verlässt – im LMS – gilt als eine der häufigsten Ursachen für Hydronephrose. Die Bedeutung des akzessorischen Gefäßes liegt in der mechanischen Kompression des Harnleiters (LMS) und in der Auswirkung auf seinen neuromuskulären Apparat.

Infolge der Entzündungsreaktion bilden sich perivaskuläre und periureterale Narbenverwachsungen um das akzessorische Gefäß und den Harnleiter, die zu festen Knicken oder einer Kompression der Harnleiterverbindung führen. In der Harnleiterwand selbst bildet sich an der Druckstelle eine Narbenzone mit stark verengtem Lumen – eine Strangulationsrinne. Bei Harnleiterstrikturen kann die sogenannte Ovarikovarikozele die Ursache sein. Veränderungen durch ein akzessorisches (gekreuztes) Gefäß sind ein typisches Beispiel für eine Kombination von Ursachen, die den Harnabfluss behindern (Gruppen 2 und 4 der Hydronephrose-Ursachen).

Die Ursachen der Hydronephrose der dritten Gruppe sind Anomalien der Harnleiter, deren Knicke, Krümmungen, Verdrehungen um die Längsachse und die retrokavale Lage des Harnleiters. Diese Ursachen führen in der Regel zur Entwicklung einer einseitigen Ureterohydronephrose.

Ursachen der Hydronephrose der vierten Gruppe sind Steine, Tumoren und Fremdkörper des Nierenbeckens und des Harnleiters, Klappen und „Sporen“ auf der Schleimhaut im Bereich des Harnleiterbeckens. Angeborene und entzündliche Strikturen des Harnleiterbeckens und des Harnleiters, zystische Ureteritis, Harnleiterdivertikel.

Die Ursachen der Hydronephrose der letzten Gruppe sind mit Funktionsstörungen des Nierenbeckens und des Harnleiters, einseitiger oder beidseitiger Hypotonie oder Harnleiteratonie verbunden. Zu dieser Gruppe gehören auch Patienten mit neuromuskulärer Dysplasie des Harnleiters, primärem Megaureter sowie mit dem sogenannten „hohen“ Ursprung des Harnleiters aus dem Becken, obwohl bei diesen Erkrankungen eine Kombination von Ursachen für die Entwicklung einer Hydronephrose festgestellt wird.

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Pathogenese

Nach der modernen Lehre wird der Verlauf der Hydronephrose in drei Stadien eingeteilt.

• Stadium I – Erweiterung nur des Nierenbeckens (Pyelektase) mit geringfügiger Beeinträchtigung der Nierenfunktion.
• Stadium II – Ausdehnung nicht nur des Nierenbeckens, sondern auch der Nierenkelche (Hydronephrose) mit einer Abnahme der Dicke des Nierenparenchyms und einer erheblichen Beeinträchtigung seiner Funktion.
• Stadium III – schwere Atrophie des Nierenparenchyms, Umwandlung der Niere in einen dünnwandigen Sack.

Unabhängig von der Ursache (anatomisch, funktionell, gemischt) der Obstruktionsentwicklung bei Hydronephrose ist der Urinabfluss aus der Niere beeinträchtigt, während sich in der Niere und den oberen Harnwegen typische pathophysiologische Prozesse entwickeln, weshalb Pathophysiologen diesen Zustand als „obstruktive Uropathie“ bezeichnen. Bei Hydronephrose bleiben die Prozesse der Urinsekretion und -rückresorption erhalten, die Rückresorption hinkt jedoch der Sekretion hinterher, was zu einer Ansammlung von Urin im Nierenbecken führt. Dies berechtigt dazu, die Niere bei Hydronephrose jeden Stadiums als funktionierendes Organ zu betrachten. Wie Radioisotopenstudien zeigen, werden bei einer Obstruktion im Nierenbecken Natrium-, Jod- und kolloidale Goldisotope aus dem Nierenbecken in den Blutkreislauf resorbiert.

Im Anfangsstadium der hydronephrotischen Transformation mit Harnstau im kleinen Becken entwickelt sich eine Hypertrophie der Muskulatur des Kelch-Becken-Systems. Die allmähliche Hypertrophie der spinalen Muskulatur der Kelche führt zu einem starken Anstieg des Urindrucks auf die Papille und die Fornikalzone im Vergleich zum Sekretionsdruck in den Harntubuli; dies behindert die normale Urinausscheidung. Bei einem solchen relativen Gleichgewicht funktioniert die Niere jedoch nicht lange. Die Arbeitshypertrophie der Muskelelemente der kleinen Kelche und des Beckens wird durch deren Ausdünnung ersetzt, was den Urinabfluss aus ihnen stört und zu einer Erweiterung des Nierenbeckens und der Kelche mit anschließender Atrophie der Papillen und des Nierenparenchyms führt (Stadium II).

Einer der wichtigsten Momente bei der Entwicklung einer Hydronephrose ist die Verzögerung des Urinabflusses aus den funktionell aktiven Bereichen der Niere, die selbst bei einem kurzfristigen Anstieg des intrapelvinen Drucks beobachtet wird, wenn das Becken noch nicht erweitert ist. Hoher Druck im Nierenbecken wird nicht nur durch den eintretenden Urin verursacht, sondern auch durch die Kontraktion der Kelchmuskulatur, insbesondere der Fornikal- und Kelchschließmuskeln. Die Kontraktion dieser hypertrophierten Schließmuskeln trägt zur Verletzung der Integrität der Kelchgewölbe bei, was den Rückfluss des Urins vom Becken in das Nierenparenchym erleichtert (Nierenbeckenreflux).

Bereits 24 Stunden nach Harnleiterobstruktion kommt es aufgrund der Kompression durch das transfornische Ödem zu Hypotrophie und Atrophie der Nierenpyramiden; die Papillen flachen allmählich ab. Nach 6–10 Tagen erreichen Hypotrophie und Atrophie der Pyramiden ein signifikantes Ausmaß; die Papillen werden allmählich konkav. Gegen Ende der zweiten Woche verschwinden die Fornices, die Kelchwände im Fornixbereich werden schräger und runder. Die Bertinischen Säulen bleiben unverändert. Die Henle-Schleifen verkürzen sich oder verschwinden langsam. Steigender Flüssigkeitsdruck im Nierenbecken führt zur allmählichen Obliteration der Pyramiden sowie zur Kompression der Bertinischen Säulen.

Die Schädigung der Nierenglomeruli ist zu diesem Zeitpunkt noch unbedeutend. Einige Glomeruli arbeiten mit hohem, andere mit niedrigem Filtrationsdruck, sodass das glomeruläre Filtrat, das von dem Teil des Parenchyms abgesondert wird, in dem die glomeruläre Filtration noch durch hohen Blutdruck gewährleistet ist, das Kelchbecken erreicht. Von dort gelangt das Filtrat aufgrund des tubulären Refluxes in die Sammelrohre des Teils des Parenchyms, in dem die Glomeruli noch funktionieren, jedoch unter reduziertem Blutdruck. Der große Blutdruckunterschied zwischen diesen beiden Glomeruligruppen fördert die Rückfiltration des Urins in die Niederdruckglomeruli.

Durch das Verschwinden der Fornices erweitert sich das Lumen der Sammelrohre, wodurch der Harnfluss vom Nierenbecken in das Tubulussystem erleichtert wird. Der Harnfluss stoppt nicht und pyelovenöser Reflux und lymphatische Reabsorption werden durch glomeruläre Reversefiltration ersetzt. Aufgrund der ausgeprägten Atrophie des Tubulusapparates ist der in der Niere zirkulierende Urin identisch mit dem glomerulären Filtrat. Zusätzliche intermittierende Erhöhungen des intraabdominalen Drucks führen allmählich zu einer Durchblutungsstörung der Nierenglomeruli und deren Zerstörung (normalerweise in der 6.-8. Woche nach Beginn der Obstruktion). Anschließend kommt es bei vollständiger Obstruktion zu mehreren Rupturen der Nierenglomeruli, wodurch der Urin ungehindert in die interstitiellen Räume der Nieren sowie in das Kreislauf- und Lymphsystem gelangt.

Erhöhter intraparenchymatöser Druck stört den Blutfluss im Nierenmark und führt zu einer Pyramidenatrophie. Aufgrund eines anhaltenden transfornischen Ödems ist die Nierenparenchymatrophie besonders in den Pyramiden erkennbar, während sie in der Rinde und den Bertiny-Säulen weniger ausgeprägt ist. Eine beeinträchtigte Durchblutung der kortikalen und medullären Kapillaren führt zu einer allgemeinen Durchblutungsstörung des Parenchyms, Hypoxie und einem gestörten Gewebestoffwechsel, was zur vollständigen Atrophie der Nierenrinde beiträgt.

Die Entwicklung einer Hydronephrose ist also durch zwei Phasen gekennzeichnet: In der ersten Phase kommt es zu einer Atrophie der Medulla, in der zweiten zur Atrophie der Rinde.

Der Gefäßapparat der Niere unterliegt unter den Bedingungen der hydronephrotischen Transformation signifikanten Veränderungen. Sowohl kortikale als auch interlobäre Gefäße werden bei der hydronephrotischen Umstrukturierung dünner und länger. Gleichzeitig kommt es zu einer Verletzung der elastischen Membran der intrarenalen Gefäße sowie zu einer Proliferation des Endothels.

Auch bei fortgeschrittener hydronephrotischer Transformation kommt es zur Urinproduktion und zum Eintritt in das Nierenbecken sowie zu einer gewissen Rückresorption des glomerulären Filtrats: Nach dem Verschwinden der Fornices erfolgt die Rückresorption des glomerulären Filtrats durch tubulovenösen Reflux. Nierenbecken-renale Refluxe spielen daher eine wichtige Rolle in der Pathogenese der hydronephrotischen Transformation des Organs.

Diese Kompensationsmechanismen führen zu einer Druckabsenkung im Nierenbecken und den Nierenkelchen und fördern so die Erhaltung der Nierensekretion.

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Symptome Hydronephrose

Symptome einer Hydronephrose fehlen häufig und werden nur bei Infektionen, Nierenschäden oder versehentlich beim Abtasten der Bauchhöhle als fluktuierender Tumor erkannt. Kliniker unterscheiden die Symptome einer Hydronephrose nicht separat. Die häufigsten Schmerzen treten im Nierenbereich auf, von unterschiedlicher Intensität oder ständigem Schmerz, und im Frühstadium haben die Schmerzen den Charakter von Nierenkolik-Anfällen. Patienten bemerken häufig eine Abnahme der Urinmenge vor und während der Anfälle sowie eine Zunahme der Urinmenge nach Abklingen des Anfalls.

Bei fortgeschrittener Hydronephrose verschwinden akute Schmerzen. Die Körpertemperatur während der Schmerzattacken bei Hydronephrose kann bei Harnwegsinfektionen und Pyelonephritis infolge eines pyelovenösen Refluxes ansteigen. Eines der Symptome der Hydronephrose ist eine tumorartige Formation, die im Hypochondrium tastbar ist und sich bei großer Hydronephrose darüber hinaus erstreckt. Hämaturie ist ein häufiges, manchmal das einzige Symptom der Hydronephrose. Sie entsteht durch einen plötzlichen und schnellen Abfall des intrapelvinen Drucks während der kurzfristigen Wiederherstellung des Urinabflusses aus der Niere. Die Blutungsquelle sind die Venen des Fornix.

Eine aseptische einseitige Hydronephrose kann latent verlaufen, Patienten halten sich trotz des fortschreitenden Prozesses lange Zeit für gesund. Selbst bei fortgeschrittener einseitiger Hydronephrose werden Symptome eines Nierenversagens in der Regel nicht beobachtet, da die gegenüberliegende Niere die Funktion der betroffenen Niere kompensiert.

Bilaterale Hydronephrose führt allmählich zum Fortschreiten eines chronischen Nierenversagens und zum Tod durch Urämie. Zu den Komplikationen der Hydronephrose zählen akute oder chronische Pyelonephritis, die Bildung von Sekundärsteinen und Rupturen des Hydronephrosesacks während eines Traumas; bei bilateraler Hydronephrose sind chronisches Nierenversagen und nephrogene arterielle Hypertonie charakteristisch.

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Formen

Basierend auf modernen theoretischen Konzepten der Hydronephrose wird die Krankheit in zwei Formen unterteilt.

• Primäre oder angeborene Hydronephrose, die sich aufgrund einer Anomalie der oberen Harnwege entwickelt.
• Sekundäre oder erworbene Hydronephrose als Komplikation einer Erkrankung (z. B. Urolithiasis, Tumoren der Niere, des Beckens oder des Harnleiters, Schädigung der Harnwege).

Eine Hydronephrose kann einseitig oder beidseitig auftreten. Sowohl eine angeborene als auch eine erworbene Hydronephrose kann aseptisch oder infiziert sein.

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Diagnose Hydronephrose

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Klinische Diagnose der Hydronephrose

Hydronephrose ist oft asymptomatisch. Die häufigsten Symptome einer Hydronephrose sind:

• Schmerzen im Lendenbereich;
• eine tastbare Formation im Hypochondrium und, wenn sie groß ist, in der entsprechenden Bauchhälfte;
• Hämaturie;
• Hyperthermie;
• Dysurie.

Die Anamneseerhebung umfasst:

• das Vorhandensein der oben genannten Symptome und der Zeitpunkt ihres Auftretens ab dem Zeitpunkt der Untersuchung
• Voroperationen und andere Erkrankungen der Beckenorgane, der Bauchhöhle und der retroperitonealen Organe.

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Die körperliche Untersuchung umfasst:

• Palpation - Erkennung einer Formation im Hypochondrium;
• Perkussion - Trommelfellton, wenn sich die Formation retroperitoneal befindet, dumpfer Ton, wenn die Niere groß ist und die Bauchorgane verlagert sind;
• rektale oder vaginale Untersuchung – Beurteilung des Zustands der Prostata und der äußeren Geschlechtsorgane.

Labordiagnostik der Hydronephrose

Bei einer allgemeinen Blutuntersuchung wird auf den Leukozytengehalt, die Anzahl der weißen Blutkörperchen und die BSG geachtet. Eine Leukozytose mit einer Verschiebung der Formel nach links und ein Anstieg der BSG weisen auf eine Infektion hin. Bei einer bilateralen Hydronephrose kann ein verringerter Hämoglobingehalt auf ein Nierenversagen hinweisen.

Die allgemeine Urinanalyse zeigt Leukozyturie, tubuläre Proteinurie, Hämaturie und bei bilateralen Läsionen eine Abnahme der relativen Dichte des Urins. Bei einer Nephrostomiedrainage ermöglicht die Urinanalyse aus der Drainage eine indirekte Beurteilung der Nierenfunktion.

Die Urinanalyse nach Nechiporenko ermöglicht es uns, die Aktivität des Entzündungsprozesses zu beurteilen.

Die bakteriologische Analyse des Urins mit Bestimmung der Empfindlichkeit der Mikroflora gegenüber antibakteriellen Medikamenten ermöglicht die Identifizierung des Erregers einer Infektion der oberen Harnwege und die Verschreibung einer geeigneten antibakteriellen Therapie. Eine Leukozyturie mit mehreren negativen bakteriologischen Urintests auf unspezifische Mikroflora dient als Indikation für spezifische Untersuchungen zum Ausschluss einer Tuberkulose des Urogenitalsystems.

Bei einer biochemischen Blutuntersuchung müssen der Kreatinin- und Harnstoffgehalt sowie die Elektrolyte Kalium und Natrium bestimmt werden. Bei bilateraler Hydronephrose wird häufig ein Anstieg der Kreatinin- und Harnstoffkonzentration beobachtet.

Bei Verdacht auf eine sekundäre Hydronephrose umfasst die Labordiagnostik notwendige Untersuchungen zur Abklärung der Grunderkrankung [Blutuntersuchung auf Prostata-spezifisches Antigen (PSA), Urinzytologie].

Instrumentelle Diagnostik der Hydronephrose

Ultraschall dient als Screening-Untersuchung und ermöglicht die Beurteilung des Ausmaßes der Nierenbecken- und Nierenkelcherweiterung, des Harnleiters, des Vorhandenseins von Steinen und des Zustands der kontralateralen Niere.

Mithilfe der Dopplersonographie können wir die Blutversorgung der Niere beurteilen und das Vorhandensein oder Fehlen eines zusätzlichen oder gekreuzten Gefäßes feststellen.

Mithilfe der Übersichtsurographie können Steine identifiziert werden, die die Ursache oder Komplikation einer Hydronephrose darstellen.

Die Ausscheidungsurographie dient der Beurteilung der Anatomie und Funktion der Nieren und der oberen Harnwege, der Lokalisation und des Ausmaßes der Obstruktion der oberen Harnwege. Bei der Ausscheidungsurographie wird der Zustand der kontralateralen Niere anhand früher Aufnahmen (7. und 10. Minute) beurteilt und das Kelch-Becken-System sowie der Harnleiter visualisiert. Der Zustand der betroffenen Niere und der oberen Harnwege auf der ipsilateralen Seite wird anhand späterer Aufnahmen (mindestens eine Stunde später) beurteilt. Die Ausscheidungsurographie ist abgeschlossen, wenn der Harnleiter unterhalb der Obstruktion kontrastiert ist; so kann das Ausmaß der Obstruktion bestimmt werden.

Die Miktionszystourethrographie ist eine Methode zum Nachweis eines vesikoureteralen Refluxes, der in 14 % der Fälle mit einer Harnleiterstriktur oder einem Megaureter kombiniert ist.

Die Spiral-CT mit Boluskontrastverstärkung ist indiziert für:

• unzureichender Informationsgehalt der Ausscheidungsurographie;
• Verdacht auf Tumoren der Bauchorgane, des Retroperitonealraums, der Nieren und der oberen Harnwege.

Im Gegensatz zur Ausscheidungsurographie können mit der Spiral-CT nicht nur Lage und Ausmaß der Striktur, sondern auch der Zustand des umliegenden Gewebes (Gefäß, Grad der periureteralen Fibrose) beurteilt werden.

Die dynamische Nephroszintigraphie und die Radioisotopenrenographie liefern vor allem Informationen zur Funktion der Nieren und der oberen Harnwege. Diese Untersuchung ist notwendig, um den Grad der Funktionsstörung der betroffenen Niere, die Art der Elimination des Radiopharmakons aus den oberen Harnwegen und den Zustand der kontralateralen Niere zu beurteilen.

Wenn die Diagnose einer Hydronephrose gestellt wird, werden je nach Indikation spezielle Untersuchungsmethoden eingesetzt.

• Eine antegrade Pyeloureterographie bei vorhandener Nephrostomiedrainage ermöglicht die Visualisierung der oberen Harnwege und die Bestimmung der Lage und des Ausmaßes der Obstruktion.
• Die retrograde Ureteropyelographie wird vor chirurgischen Eingriffen eingesetzt; mit dieser Methode lässt sich das Ausmaß der Obstruktion bestimmen. Indikation für die retrograde Ureteropyelographie ist die fehlende Darstellung des Harnleiters unterhalb der Obstruktion bei anderen Untersuchungsmethoden (Ausscheidungsurographie, antegrade Pyeloureterographie, CT).
• Die diapeutische Ureteropyeloskopie ist ein invasiver endoskopischer Eingriff, der angewendet wird, wenn nach der Anwendung nichtinvasiver Untersuchungsmethoden keine eindeutigen Daten über den Zustand des Harnleiters vorliegen oder als erster Schritt bei der Durchführung einer endoskopischen Operation zur Korrektur einer Striktur der oberen Harnwege.
• Die endoluminale Ultraschalluntersuchung ist eine teure Untersuchungsmethode, die eine Schulung in der Anwendung und Interpretation der gewonnenen Informationen erfordert. Der Vorteil dieser Methode liegt in der Möglichkeit, den Zustand der Harnleiterwand und des umgebenden Gewebes detailliert zu beurteilen.
• Die Perfusionspyelomanometrie (Whitaker-Test) wird zur Differentialdiagnose zwischen obstruktiver und nicht obstruktiver Dilatation des Nierenbeckens und des Harnleiters verwendet. Diese Untersuchungsmethode erfordert eine Nephrostomiedrainage, spezielle urodynamische Geräte und einen elektronenoptischen Konverter. Durch die Drainage fließt Flüssigkeit mit einer Geschwindigkeit von 10 ml/min in das Becken. Der Druck im Becken und in der Blase wird gemessen, ein Unterschied von weniger als 15 mmHg gilt als normal, bei einem Unterschied von mehr als 22 mmHg gilt das Vorhandensein einer Obstruktion als bestätigt. Bei einem Druckunterschied von mehr als 15 mmHg, aber weniger als 22 mmHg steigt die Perfusionsrate auf 15 ml/min; ein Unterschied von mehr als 18 mmHg wird als Zeichen einer Obstruktion angesehen.

Zur Klärung der Diagnose können Ultraschall, Ausscheidungsurographie und dynamische Nephroszintigraphie mit einem Diuretikum durchgeführt werden, wodurch der diagnostische Wert dieser Untersuchungsmethoden erhöht wird. Der Algorithmus zur Diagnose einer Hydronephrose ist in Abb. 19-1 dargestellt.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnostik der Hydronephrose erfolgt zwischen einer Hydronephrose und verschiedenen Erkrankungen der Nieren und Bauchorgane, je nachdem, welches Symptom der Hydronephrose im Krankheitsbild überwiegt.

Bei Schmerzen muss zwischen Hydronephrose und Nephrolithiasis bzw. Nephroptose unterschieden werden. Eine Übersichtsurographie oder CT bei röntgennegativen Steinen bestätigt oder schließt eine Nephrolithiasis aus. Im Gegensatz zur Hydronephrose treten bei Nephroptose Schmerzen bei Bewegung und körperlicher Anstrengung auf und klingen in Ruhe schnell ab. Ein Vergleich der Ausscheidungsurogramme im Liegen und Stehen ermöglicht die Diagnosestellung. Häufig liegt eine Kombination aus Nephroptose und einer Striktur der Harnleitermündung vor.

Durch Abtasten einer Formation im Retroperitonealraum kann eine Hydronephrose von einem Tumor, einer polyzystischen Erkrankung oder einer solitären Nierenzyste unterschieden werden.

Bei einem Tumor ist die Niere wenig beweglich, dicht und knotig, und das Pyelogramm zeigt eine Deformation des Nierenbeckens mit Kompression oder „Amputation“ der Kelche. Bei polyzystischer Nierenerkrankung sind beide Nieren vergrößert und knotig; es treten Symptome eines Nierenversagens auf. Ein typisches Pyelogramm zeigt ein verlängertes Nierenbecken und verzweigte, halbmondförmig verlängerte Kelche. Bei einer solitären Nierenzyste zeigt ein typisches Zystogramm eine Kompression des Kelch-Becken-Systems entsprechend der Zystenlokalisation.

Durch die Durchführung einer Computertomographie (CT) können Sie die Diagnose klären.

Bei Hämaturie und Pyurie muss die Hydronephrose von einem Nierenbeckentumor, einer Pyonephrose und einer Tuberkulose (vor allem radiologisch) abgegrenzt werden.

Wenn eine Pyelokalyektasie festgestellt wird, sollte eine Differentialdiagnose mit den folgenden Zuständen und Krankheiten durchgeführt werden:

• Diabetes insipidus;
• Einnahme von Diuretika;
• physiologische Polydipsie und Polyurie;
• "Kelchdivertikel":
• Polymegakalikose;
• extrarenales Becken;
• Prune-Belli-Syndrom;
• parapelvine Zyste;
• Papillennekrose;
• Schwangerschaft.

Bei den meisten dieser Erkrankungen und Beschwerden lässt sich durch die Radioisotopenuntersuchung keine Beeinträchtigung der Nierenfunktion feststellen.

Bei einer Ureteropyelokalyektasie sollte differenzialdiagnostisch zwischen vesikoureteralem Reflux (Miktionsurethrozystographie), Ureterozele, Megaureter und Ureterlageanomalien (retrokavaler Ureter, retroiliakaler Ureter) unterschieden werden. Die Diagnose „Hydronephrose“ wird mittels Ausscheidungsurographie, antegrader und retrograder Ureteropyelographie sowie Spiral-CT gestellt.

Behandlung Hydronephrose

Die Behandlung einer Hydronephrose verfolgt bestimmte Ziele:

• Beseitigung der Ursache, die zur Entstehung der Hydronephrose geführt hat.
• Erhalt der Niere.
• Verkleinerung des Nierenbeckens (falls erforderlich).

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

Der Patient wird ins Krankenhaus eingeliefert, wenn eine geplante chirurgische Behandlung der Hydronephrose erforderlich ist. Ein Notfall-Krankenhausaufenthalt ist angezeigt, um Komplikationen der Hydronephrose zu beseitigen, wie zum Beispiel:

• Nierenkolik (zur Schmerzlinderung und Klärung der Diagnose);
• Anfall einer Pyelonephritis (Nierendrainage, antibakterielle Therapie);
• spontaner Riss der Hydronephrose (Nephrektomie);
• Verschlimmerung einer chronischen Niereninsuffizienz (Hämodialyse).

Nichtmedikamentöse Behandlung der Hydronephrose

Die dynamische Beobachtung wird angewendet, wenn keine klinischen Manifestationen der Erkrankung vorliegen und die ipsilaterale Niere normal funktioniert. Bei normaler Nierenfunktion bei Kindern wird zur Vermeidung von Behandlungsfehlern (bei funktioneller Hydronephrose, einer Variante der Nierenbeckenentwicklung) eine dynamische Beobachtung für 6-12 Monate mit anschließender wiederholter umfassender Untersuchung des Kindes durchgeführt.

Die konservative Behandlung der Hydronephrose steht nicht im Vordergrund und spielt eine unterstützende Rolle bei der Vorbereitung des Patienten auf die chirurgische Behandlung sowie bei der Beseitigung von Komplikationen der Hydronephrose.

Chirurgische Behandlung der Hydronephrose

Die chirurgische Behandlung der Hydronephrose hat folgende Ziele:

• Wiederherstellung des normalen Harnabgangs aus der Niere;
• Erhaltung der Nierenfunktion;
• Verhinderung des Fortschreitens einer chronischen Pyelonephritis und des Absterbens des Nierenparenchyms.

Röntgenendoskopische und offene plastische Chirurgie sind im Stadium der einseitigen und beidseitigen Hydronephrose angezeigt, wenn die Funktion des Parenchyms ausreichend erhalten ist und die Ursache der Erkrankung beseitigt werden kann.

Indikationen zur chirurgischen Behandlung der Hydronephrose:

• häufige Exazerbationen einer chronischen Pyelonephritis;
• Bildung von "sekundären" Steinen;
• verminderte Nierenfunktion;
• Schmerzen, die zu einer sozialen Fehlanpassung des Patienten führen;
• chronisches Nierenversagen.

Die Durchführung einer perkutanen Punktionsnephrostomie oder die Installation eines internen Stents in der präoperativen Phase ist in folgenden Situationen angezeigt:

• Verschlimmerung einer chronischen Pyelonephritis;
• Fortschreiten des chronischen Nierenversagens in einem bilateralen Prozess oder bei Hydronephrose einer einzelnen anatomischen oder funktionierenden Niere;
• Schmerzlinderung bei Patienten mit schweren Begleiterkrankungen;
• Endstadien der Hydronephrose, wenn zwischen einer Nephrektomie und einer organerhaltenden Operation entschieden werden muss.

Um die Durchgängigkeit des LMS wiederherzustellen, werden bei Hydronephrose folgende Operationsarten eingesetzt:

• „offene“ rekonstruktive plastische Eingriffe:
  • verschiedene Varianten der Ureteropyeloanastomose mit oder ohne Resektion der Verengung;
  • „Patchwork“-Schönheitsoperationen;
  • Ureterokalicoanastomose;
• endourologische (röntgenendoskopische) Eingriffe mittels perkutaner und transurethraler Zugänge;
  • Bougierung;
  • Ballondilatation;
  • Endotomie (Endopyelotomie, Endoureterotomie);
  • Verwendung des „Acucise“-Ballonkatheters;
• laparoskopische und retroperitoneoskopische plastische Eingriffe mit transabdominalen und retroperitonealen Zugängen.

Die Methode der Wahl bei der Behandlung von Hydronephrose ist die rekonstruktive plastische Chirurgie mit dem Ziel, die anatomische und funktionelle Integrität der Harnwege wiederherzustellen und das Organ zu erhalten. Die Wirksamkeit der offenen rekonstruktiven plastischen Chirurgie bei Hydronephrose liegt bei 95-100 %.

Vorteile der offenen chirurgischen Behandlung einer Hydronephrose:

• hohe Erfolgsquote;
• umfangreiche Anwendungserfahrung;
• die Möglichkeit, während der Operation eine Resektion des Nierenbeckens durchzuführen und das Vorhandensein von Gefäßen im paraurethralen Bereich zu überwachen;
• Vertrautheit der meisten Urologen mit der Technik dieser Operationen.

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Zu den Nachteilen zählen:

• großes Betriebsvolumen;
• das Vorhandensein eines großen Einschnitts (Schmerzen, Verletzung der Muskeln der vorderen Bauchdecke, kosmetischer Defekt);
• lange Krankenhausaufenthalte, geringe Kosteneffizienz;
• Einsatz von Organentnahmeoperationen bei Misserfolg (in 5-10 % der Fälle).

Bei einer Hydronephrose, die durch eine Striktur der Harnleiterverbindung verursacht wird, sind die folgenden offenen rekonstruktiven plastischen Operationen am bekanntesten.

Die Operation bei Fenger-Hydronephrose, basierend auf der Heineke-Mikulich-Pyloroplastie-Technik, umfasst die Längsdissektion der Harnleiterhinterwand im Bereich der Striktur und das Vernähen ihrer Wände in Querrichtung. Selbst die Verwendung atraumatischer Nähte schließt jedoch eine spätere Deformation des neu gebildeten Harnleiterübergangs nicht aus. Diese Methode wurde nur bei Hydronephrose mit niedrigem Harnleiterausgang angewendet.

Bei hochliegendem Ureterursprung wurde die V-förmige Ureteroplastik nach Foley lange Zeit häufig angewendet. Die Operation wird heute in verschiedenen Modifikationen, insbesondere mit laparoskopischem und retroperitoneoskopischem Zugang, eingesetzt. Bei dieser Methode wird eine weite, trichterförmige Erweiterung des Harnleiterbeckens geschaffen. Das obere Drittel des Harnleiters und die Rückfläche des erweiterten Beckens werden mobilisiert. Über einen Y-förmigen Schnitt, der vom Harnleiter durch die Striktur zur unteren Beckenwand verläuft, wird ein dreieckiger Lappen mit der Spitze zum Harnleiter hin geformt. Anschließend wird die Spitze des Beckenlappenwinkels mit dem unteren Winkel des Harnleiterschnitts vernäht. Die seitlichen Ränder der Schnitte des neu gebildeten Trichters werden mit einer Knoten- oder fortlaufenden Naht ohne Schleimhautnaht mit einer atraumatischen Nadel vernäht. Eine häufige Komplikation dieser Methode der plastischen Chirurgie ist die Nekrose der Lappenspitze.

Unter den verschiedenen Varianten der "Lappenplastik" des Harnleiterbeckens hat die Calp-De Virda-Operation in der Modifikation von Scardino-Prince breite Anerkennung gefunden. Dazu ist eine sorgfältige Mobilisierung der Vorder- und Rückflächen des Nierenbeckens und des Harnleiters erforderlich. Der Einschnitt an der Rückfläche des Harnleiters beginnt am gesunden Gewebe, setzt sich durch die Striktur zur Rückwand des Beckens fort und weiter entlang ihrer medialen, oberen und seitlichen Kante zum unteren seitlichen Winkel. Dabei wird aus der Rückwand des Beckens ein 1–2 cm breiter halbmondförmiger Lappen mit einer Basis an der Unterkante des Beckens herausgeschnitten. Der Lappen wird nach unten geklappt und seine Ränder mit den Rändern des Harnleiters vernäht, wodurch ein neues Harnleiterbecken mit weitem Lumen entsteht. Diese Operation kann sowohl bei "hohem" als auch bei "niedrigem" Ursprung des Harnleiters angewendet werden.

Alle oben genannten Operationen bei Hydronephrose werden trotz ihrer gewissen Wirksamkeit derzeit relativ selten durchgeführt, da sie alle eine erhebliche Anzahl von Einschränkungen und Nachteilen aufweisen, von denen der wichtigste darin besteht, dass der verengte Bereich nicht reseziert wird.

Bei einer Hydronephrose, die durch eine Striktur des Harnleiterübergangs verursacht wird, ist die Anderson-Hines-Operation wirksam. Dabei wird der verengte Bereich reseziert und eine End-zu-End-Anastomose zwischen Harnleiter und Becken angelegt. Bei einem großen Becken kann auch eine Resektion des Beckens durchgeführt werden. Diese Operation hat sich weit verbreitet.

Die Ursache der hydronephrotischen Transformation ist häufig ein zusätzliches Gefäßbündel im unteren Nierenabschnitt. Die Operation der Wahl in einer solchen Situation ist die Resektion des verengten Abschnitts der LMS mit der Anlage einer amtevasalen pyelo-pyelo- oder pyelo-ureteralen Anastomose. Dadurch verändert sich die Beziehung zwischen Gefäß und LMS-Zone, wodurch sich das Gefäß hinter der Anastomose befindet und diese nicht komprimiert.

Die größten Schwierigkeiten sind mit der Behandlung einer Hydronephrose mit intrarenalem Becken und einer ausgedehnten Striktur des Harnleiterübergangs und des oberen Harnleiterdrittels verbunden. In solchen Situationen kann eine Uretero-Calico-Anastomose – die Neuwirth-Operation – angewendet werden. Der im gesunden Gewebe abgeschnittene Harnleiter wird in den unteren Kelch eingenäht und mit inneren Nähten am Kelch und mit äußeren Nähten an der Nierenkapsel fixiert. Nachteile der Methode: Schwierigkeiten bei der Fixierung des Harnleiters im Kelch und mögliche Bildung einer ventilartigen Struktur an der Anastomosestelle. Fälle von Vernarbung des unteren Nierenabschnitts mit Restenose des Harnleiters wurden beschrieben. Ergänzt wird die Operation dabei durch eine flächige oder keilförmige Resektion des Parenchyms des unteren Nierenabschnitts mit sorgfältiger Isolierung des Kelches zur Anastomose mit dem Harnleiter oder durch eine von N. A. Lopatkin 1979 entwickelte latero-laterale Uretero-Pyelo-Calico-Anastomose.

Die Operation bei Hydronephrose erfordert eine sorgfältige Mobilisierung der Niere, ihres Gefäßstiels und des Harnleiters. Anschließend wird die mediale Hälfte des unteren Nierenparenchymabschnitts bis zu den Toren reseziert, wobei der untere Kelch, der Nierenhals und das Nierenbecken weit geöffnet und eine Schädigung der Hauptgefäße vermieden wird. Der Harnleiter wird längs auf eine Länge präpariert, die der Länge des geöffneten Beckens, des Nierenhalses und des Nierenkelches entspricht. Im nächsten Schritt werden die Ränder des präparierten Harnleiters mit einer fortlaufenden Naht an einer atraumatischen Nadel an die entsprechenden Ränder des präparierten Beckens, des Nierenhalses und des Nierenkelches einer Intubationsdrainage angenäht, wobei der Rand des Nierenparenchyms erfasst wird. Durch die Bildung eines künstlichen Beckens schafft eine solche Operation günstige Bedingungen für eine nahezu physiologische Urodynamik und den Harnabgang aus der Niere, im Gegensatz zur Neuwirth-Operation, bei der die Harnentleerung unter erhöhtem hydrostatischen Druck im Becken erfolgt.

Die Ureterolyse – die Trennung von Harnleiter und Harnleiterübergang von Verwachsungen – wird derzeit fast nie als eigenständige Operation zur Behandlung einer Hydronephrose eingesetzt, da die Entfernung einer äußeren Obstruktion nicht immer die Folgen ihres Drucks auf die Harnleiterwand beseitigt. Durch anhaltende Kompression durch einen Narbenstrang oder ein zusätzliches Gefäß entwickeln sich sklerotische Prozesse in der Dicke der Harnleiterwand, die eine Verengung des Lumens verursachen. In solchen Situationen ist es notwendig, die Ureterolyse mit einer Resektion des verengten Bereichs zu kombinieren, insbesondere wenn nach der Dissektion der Verwachsung oder des Strangs an der Harnleiterwand eine „Sgranulationsfurche“ deutlich sichtbar ist. Bei der Ureterolyse, unabhängig vom Zweck, sollte man sich an eine strenge Regel halten: Achten Sie darauf, Schäden an den den Harnleiter umgebenden Organen zu vermeiden, behandeln Sie Narbengewebe sorgfältig und beschädigen Sie das Harnleitergewebe selbst nicht. Es ist notwendig, „schichtweise“ zu arbeiten und die Gewebepräparation möglichst „scharf“ und nicht schichtweise durchzuführen. Eine vorläufige Hydropräparation ist nach Möglichkeit ratsam. Sanfte Manipulationen sind eine vorbeugende Maßnahme gegen ein Wiederauftreten des Narbenprozesses.

In den meisten Fällen werden nach rekonstruktiver plastischer Chirurgie bei Hydronephrose eine Drainage des Nierenbeckens und eine Schienung des Harnleiterübergangsbereichs durchgeführt. Der Schienungsschlauch wird 2–3 Wochen nach der Operation entfernt. Die Nephrostomiedrainage wird erst dann aus dem Nierenbecken entfernt, wenn der freie Harnfluss im Harnleiter wiederhergestellt ist (in der Regel nach 3–4 Wochen). Die Wiederherstellung des Harnflusses wird mittels antegrader Pyeloureterographie festgestellt.

Laparoskopische und retroperitoneoskopische Operationen, die eine ähnliche Wirksamkeit aufweisen, weisen die Nachteile offener Operationen nicht auf. Die Hauptfaktoren, die die Verbreitung dieser Operationen einschränken, sind:

• hohe Kosten für Verbrauchsmaterialien;
• technische Komplexität der Anastomose;
• erhöhtes Risiko für Narkosekomplikationen bei Langzeitoperationen.

Kontraindikationen für die Durchführung dieser Art von Operation bei Hydronephrose:

• Vorgeschichte chirurgischer Eingriffe an Bauchorganen;
• wiederholte rekonstruktive plastische Operationen an den oberen Harnwegen.

Die Operation bei Hydronephrose beginnt mit der Durchführung eines Pneumoperitoneums oder Retropneumoperitoneums. Mithilfe mehrerer Trokare, die in die Bauchhöhle oder retroperitoneal eingeführt werden (4-5 Trokare, einer davon dient zum Einführen eines an eine Videokamera angeschlossenen Endoskops, die anderen - verschiedene Manipulatoren), werden Niere, Nierenbecken und Harnleiter mit stumpfen und scharfen Mitteln isoliert, der verengte Bereich (Becken) reseziert und eine Anastomose angelegt. Für solche Eingriffe sind spezielle Geräte sowie ein hochqualifizierter Urologe mit den Fähigkeiten erforderlich, sowohl offene als auch endoskopische Eingriffe durchzuführen.

Mit der Entwicklung der Röntgen-Endoskopie-Technologie sind endourologische minimalinvasive Methoden zur Behandlung der Hydronephrose entstanden und haben begonnen, sich zu entwickeln: Bougierung, Ballondilatation und Endotomie (endoskopische Dissektion) von Strikturen der Harnleiterschleimhaut mittels antegrader (perkutaner) und retrograder (transurethraler) Zugänge.

Die Strikturdilatation besteht in ihrer Erweiterung durch sukzessives Ersetzen von Dilatationen zunehmenden Kalibers entlang eines Führungsdrahtes unter Röntgenkontrolle. Die Ballondilatation wird technisch auf die gleiche Weise durchgeführt wie die Ballondilatation von Gefäßen: Die röntgendichten Markierungen des Ballons werden unter Röntgenkontrolle so angebracht, dass sich die Striktur zwischen ihnen befindet; der Ballon wird mit einem verdünnten Kontrastmittel gefüllt, und wenn die „Taille“ des Ballons entfernt wird, entscheiden sie über die Erweiterung der Verengung. Die Endotomie (Endopyelotomie, Endoureterotomie) wird „mit dem Auge“ durch ein spezielles Endoskop durchgeführt, das in das Nierenbecken oder den Harnleiter eingeführt wird; durch Längs- oder Schrägdissektion der Striktur mit einem kalten Messer oder einer Elektrode durch alle Schichten der Verengung bis zum paranephrischen Gewebe. Alle Methoden der röntgenendoskopischen Behandlung von Harnleiterstrikturen und Harnleitern beinhalten eine Schienung (Intubation) der Striktur für einen Zeitraum von 4–6 Wochen (z. B. mit einem internen oder externen Stent, einer intubierenden Nephrostomie). Es wurde ein spezieller „schneidender“ Ballonkatheter („Accuсise“) entwickelt, der die Prinzipien der Ballondilatation und der Endotomie kombiniert.

Bei einer Hydronephrose aufgrund einer Striktur des Harnleiterübergangs beträgt die Wirksamkeit röntgenendoskopischer Eingriffe über perkutanen und transurethralen Zugang 75–95 % bei Primäreingriffen und 65–90 % bei Wiederholungseingriffen. Die Endopyelotomie über perkutanen und transurethralen Zugang mit anschließender Schienung der Strikturzone für 4–6 Wochen ist die pathogenetisch am besten belegte Methode röntgenendoskopischer Eingriffe. Günstige prognostische Kriterien für die Wirksamkeit röntgenendoskopischer Eingriffe:

• keine Hinweise auf einen chirurgischen Eingriff in der Anamnese („primäre“ Striktur);
• frühe Stadien (bis zu 3 Monate) der Durchführung einer Operation im Falle der Bildung einer „sekundären“ Striktur der oberen Harnwege;
• die Länge der Striktur beträgt weniger als 1 cm;
• Erweiterung des Nierenbeckens bis zu 3 cm; o leichter (bis zu 25 %) oder mäßiger (26–50 %) Sekretionsmangel der ipsilateralen Niere;
• Fehlende Daten, die auf einen Nierenbecken-Gefäß-Konflikt hinweisen, signifikante paraureterale Fibrose in der Verengungszone.

Bei vollständigem Verlust der ipsilateralen Niere wird eine Nephrektomie (bei Harnleiterstrikturen) bzw. eine Nephroureterektomie mit Entfernung des Harnleiters unterhalb der Engstelle (bei Harnleiterstrikturen) durchgeführt. Bei Nierenverlust infolge eines vesikoureteralen Refluxes oder Megaureters wird eine Nephroureterektomie mit endoskopischer Blasenresektion durchgeführt.

Weiteres Management

3–4 Wochen nach einer offenen und 4–6 Wochen nach einer endoskopischen Hydronephroseoperation wird die Intubationsdrainage (interner Stent) entfernt; Ultraschall (mit Erweiterung des Nierenbeckens) und Ausscheidungsurographie werden durchgeführt.

Die Radioisotopenuntersuchung wird einmal jährlich durchgeführt. Kontrolluntersuchungen (allgemeine Blutuntersuchung, allgemeiner Urintest) werden einen Monat nach der Operation, vor der Entfernung des inneren Stents und dann alle 3 Monate während des ersten Jahres nach der Operation durchgeführt.

Ein Jahr nach der Operation einer Hydronephrose und bei Beschwerdefreiheit sollte die Nierenfunktion des Patienten einmal jährlich kontrolliert und alle 6 Monate eine Ultraschalluntersuchung der Nieren durchgeführt werden.

Informationen für den Patienten

Ein Patient mit der Diagnose Hydronephrose sollte über Folgendes informiert werden:

• die Notwendigkeit einer umfassenden klinischen und Laboruntersuchung mit dem Ziel, die Ursachen für die Entwicklung einer Hydronephrose und den Grad der Nierenfunktionsminderung zu ermitteln;
• ob die Behandlung der Hydronephrose wirksam ist;
• die Notwendigkeit, die Ursachen zu beseitigen, die den Urinabfluss aus der Niere stören;
• die Möglichkeit der Entwicklung eines Nierenversagens mit bilateraler Hydronephrose.

Verhütung

Die fetale Ultraschalluntersuchung in der 16. Schwangerschaftswoche ist eine wirksame Methode zum Screening auf angeborene Hydronephrose.

Eine Prävention der primären Form der Erkrankung wurde nicht entwickelt. Eine sekundäre Hydronephrose kann verhindert werden, wenn die Prävention der zu ihrer Entwicklung führenden Krankheiten rechtzeitig erfolgt.

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Prognose

Die Prognose für die Genesung bei Hydronephrose wird durch den erhaltenen Harndurchgang durch die oberen Harnwege und den Grad der Funktionseinschränkung der ipsilateralen Niere bestimmt. Die Lebensprognose bei einseitiger Hydronephrose ist relativ günstig. Bei beidseitiger Hydronephrose ist die Prognose aufgrund der Entwicklung eines chronischen Nierenversagens aufgrund fortschreitender Parenchymatrophie beider Nieren sowie pyelonephritischer und nephrosklerotischer Prozesse sehr ernst.

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