Infiltrierende Lungentuberkulose

Die infiltrative Lungentuberkulose ist eine klinische Form der Tuberkulose, die vor dem Hintergrund einer spezifischen Übersensibilisierung des Lungengewebes und einer deutlichen Zunahme der exsudativen Gewebereaktion im Entzündungsbereich auftritt.

Als klinisches und morphologisches Merkmal der infiltrativen Tuberkulose gelten ausgedehnte Lungenschäden mit der Tendenz zu einem schnellen Fortschreiten des Tuberkuloseprozesses.

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Infiltrative Lungentuberkulose: Epidemiologie

Infiltrative Tuberkulose betrifft hauptsächlich Erwachsene, häufiger junge Menschen. Die Wahrscheinlichkeit, an infiltrativer Tuberkulose zu erkranken, steigt mit einer schlecht organisierten Erkennung früherer Krankheitsformen. Infiltrative Tuberkulose wird bei 65-75 % der neu diagnostizierten Patienten mit Lungentuberkulose diagnostiziert. Patienten mit dieser Form machen 45-50 % der Patienten mit aktiver Tuberkulose aus, die in Tuberkulose-Ambulanzen beobachtet werden.

In der Mortalitätsstruktur durch Tuberkulose macht die infiltrative Tuberkulose etwa 1 % aus. Ein tödlicher Ausgang der Krankheit wird hauptsächlich bei der Entwicklung von Komplikationen beobachtet: käsige Lungenentzündung, Lungenblutung.

Was verursacht infiltrative Lungentuberkulose?

Die Entwicklung einer infiltrativen Tuberkulose ist mit dem Fortschreiten der fokalen Tuberkulose, dem Auftreten und der schnellen Zunahme der Infiltrationszone um frische oder alte tuberkulöse Herde verbunden. Die Ausbreitung der perifokalen Entzündung führt zu einer signifikanten Zunahme des Lungengewebeschadens. Das tuberkulöse Infiltrat ist ein Komplex aus einem frischen oder alten Herd mit einer ausgedehnten Zone perifokaler Entzündung. Infiltrate sind am häufigsten im 1., 2. und 6. Lungensegment lokalisiert, also in den Bereichen, in denen sich üblicherweise tuberkulöse Herde befinden.

Je nach Lokalisation und Ausmaß der Lungengewebeschädigung gibt es broncholobuläre, meist 2-3 Lungenläppchen betreffende, segmentale (innerhalb eines Segments) und polysegmentale, also lobäre Infiltrate. Ein Infiltrat, das sich entlang der Haupt- oder zusätzlichen Interlobärfissur entwickelt, wird als Periszisuritis bezeichnet.

Die Entzündungsreaktion um die Herde wird durch eine massive Tuberkulose-Superinfektion und Begleiterkrankungen (Diabetes, Alkoholismus, Drogenabhängigkeit, HIV-Infektion) verstärkt . Diese Faktoren schaffen die Voraussetzungen für ein schnelles Wachstum der mikrobiellen Population. Um den Tuberkuloseherd herum entwickelt sich eine Entzündungsreaktion mit ausgeprägter exsudativer Komponente. Eine spezifische Entzündung breitet sich über den Lungenläppchen hinaus aus, das Gesamtschadensvolumen nimmt zu. So entsteht ein broncholobuläres Infiltrat.

Bei relativ moderaten Störungen der immunologischen Reaktivität ist die Exsudationsintensität relativ gering, die zelluläre Infiltration mäßig ausgeprägt. Die Alveolen sind mit Makrophagen, Epitheloid- und Plasmazellen sowie einer relativ geringen Menge Exsudat gefüllt. Entzündliche Veränderungen haben einen gemischt exsudativ-proliferativen Charakter und breiten sich relativ langsam aus. Die Zone der tuberkulösen Entzündung ist üblicherweise auf das Segment beschränkt, in dem sich ein Infiltrat bildet, das üblicherweise als abgerundet bezeichnet wird.

Eine deutliche Schwächung der lokalen und allgemeinen Immunität trägt zu höheren Wachstumsraten der mikrobiellen Population bei. Die hypererge Reaktion des Lungengewebes auf eine große Population virulenter und sich schnell vermehrender Mykobakterien führt zu starker Exsudation. Die perifokale Entzündung ist durch eine schlechte Zellzusammensetzung und schwache Anzeichen einer spezifischen Entzündung gekennzeichnet. Die Alveolen sind mit Gewebsflüssigkeit gefüllt, die hauptsächlich Neutrophile und eine kleine Anzahl Makrophagen enthält. Es besteht die Tendenz, dass Tuberkulose mit schneller Schädigung vieler Lungensegmente fortschreitet (wolkenartiges Infiltrat). Das weitere Fortschreiten immunologischer Störungen ist durch eine erhöhte Aktivität von T-Suppressoren und eine Hemmung von DTH gekennzeichnet. Makrophagenzellen sterben ab und bilden eine Zone käsiger Nekrose. Die käsigen Massen schmelzen allmählich und werden in den drainierenden Bronchus freigesetzt. So entsteht in der Zone der fortschreitenden tuberkulösen Entzündung ein Zerstörungsbereich, begrenzt durch entzündet-verändertes Lungengewebe. Allmählich bildet sich eine Karieshöhle, die als Quelle für die weitere bronchogene und lymphogene Ausbreitung von Mykobakterien dient. Die Beteiligung fast des gesamten Lungenlappens am pathologischen Prozess und die Bildung mehrerer Karieshöhlen im betroffenen Lappen weisen auf die Entstehung einer Lobitis hin.

Mit der Zeit gehen die Unterschiede zwischen den verschiedenen Infiltraten weitgehend verloren. Bei fortschreitendem Verlauf wandelt sich die infiltrative Lungentuberkulose in eine verkäsige Pneumonie oder kavernöse Tuberkulose um.

Die Regressionsrate der infiltrativen Tuberkulose hängt von der Art des Exsudats, der Prävalenz der Läsion, dem Ausmaß der käsigen Nekrose und der Reaktivität des Körpers des Patienten ab. Kleine Infiltrate mit serösem Exsudat können sich bei adäquater Behandlung relativ schnell zurückbilden. Bei serös-fibrinösem oder hämorrhagischem Exsudat erfolgt die Resorption langsamer und geht mit der Entwicklung einer Fibrose einher. Mit der Rückbildung der infiltrativen Veränderungen verdichten sich die käsigen Massen und werden eingekapselt. An der Stelle der Karieshöhle bildet sich eine fibröse Läsion mit käsigen Einschlüssen. Anschließend kann sich an der Stelle der Läsion eine lineare oder sternförmige Narbe bilden.

Symptome einer infiltrativen Lungentuberkulose

Bei Patienten mit broncholobulärem oder rundem Infiltrat sind die Symptome einer infiltrativen Lungentuberkulose mild (erhöhte Müdigkeit, verminderter Appetit, episodischer Anstieg der Körpertemperatur) und die Krankheit wird oft bei einer Routineuntersuchung festgestellt.

Wolkenförmiges Infiltrat mit Schädigung eines oder mehrerer Lungensegmente und Periszisuritis sind in der Regel durch einen akuten Beginn mit ausgeprägten Vergiftungssymptomen, leichtem Husten mit Auswurf und manchmal Hämoptyse gekennzeichnet. Die Beteiligung der Pleura am pathologischen Prozess führt zum Auftreten von Schmerzen in der Brust auf der betroffenen Seite, die mit Atembewegungen verbunden sind. Das weitere Fortschreiten der tuberkulösen Entzündung mit der Entwicklung einer Lobitis ist durch eine starke Verschlechterung des Zustands des Patienten, eine erhöhte Intoxikation und Atemwegssymptome gekennzeichnet.

Stetoakustische Veränderungen bei Patienten mit broncholobulärem und abgerundetem Infiltrat fehlen in der Regel. Bei trübem Infiltrat können über dem betroffenen Bereich Periszisuritis, Lobitis, Verkürzung des Schlaggeräusches, erhöhter Stimmfremitus und Bronchialatmung festgestellt werden. Manchmal sind ein paar feuchte, feinblasige Rasselgeräusche zu hören, und über der Karieshöhle - inkonstante, mittelblasige Rasselgeräusche, die oft nur beim Einatmen auftreten, nachdem der Patient gehustet hat.

Diagnose der infiltrativen Lungentuberkulose

Die Röntgendiagnostik der infiltrativen Lungentuberkulose ermöglicht es uns, den klinischen und radiologischen Typ des Infiltrats sowie eine Reihe von Details der Läsion festzustellen.

Bei einem broncholobulären Infiltrat in der kortikalen Zone des Lungenfeldes, häufiger im 1., 2. oder 6. Segment, zeigt sich eine begrenzte Verdunkelung, oft von geringer Intensität, mit unscharfen Konturen und einer Größe von bis zu 3 cm. Das Infiltrat hat eine polygonale Form, die sich zur Lungenwurzel hin verlängert. Die CT-Untersuchung ermöglicht die Identifizierung des Lumens und der Teilung des kleinen Bronchus, um den sich das Infiltrat gebildet hat. Das Lumen des Bronchus ist manchmal mit dichten, käsigen Massen gefüllt. Auf einem Tomogramm sieht ein broncholobuläres Infiltrat oft wie ein Konglomerat mehrerer mehr oder weniger dichter kleiner Herde aus, die durch eine Zone perifokaler Entzündung verbunden sind.

Das abgerundete Infiltrat wird durch eine begrenzte Verdunkelung einer abgerundeten Form dargestellt, hauptsächlich von mittlerer Intensität mit klaren, aber nicht scharfen Konturen. Der klassische Typ des Assmann-Redeker-Infiltrats ist in der Subclavia-Region lokalisiert.

Ein Entzündungspfad erstreckt sich von den medialen Abschnitten der Verdunkelung bis zur Lungenwurzel, in der sich manchmal die Projektion des drainierenden Bronchus zeigt (das „Tennisschläger“-Symptom). Wenn sich das Infiltrat auflöst, zeigen sich in der Regel Hohlräume in seinen zentralen Abschnitten. In den unteren Lungenabschnitten sind häufig Herde bronchogener Aussaat erkennbar.

Ein wolkenartiges Infiltrat erscheint im Röntgenbild als ungleichmäßige Verdunkelung, begrenzt durch ein oder mehrere Segmente und ohne klare Grenzen. Befindet sich das Infiltrat in der Nähe der Interlobärfissur (Periszisuritis), nähert es sich einer dreieckigen Form mit undeutlicher Obergrenze und recht deutlicher Untergrenze an, die entlang der Interlobärfissur verläuft. Die CT ermöglicht die Untersuchung der Struktur des durch die Verschmelzung mehrerer Herde entstandenen Infiltrats. Ein wolkenartiges Infiltrat ist durch das Vorhandensein mehrerer kleiner Karieshöhlen im betroffenen Bereich gekennzeichnet, die durch entzündlich verdichtetes Lungengewebe begrenzt sind; die Bildung großer Hohlräume ist möglich.

Bei einer Lobärinfiltration (Lobititis) hängen Ort und Form der Verdunkelung davon ab, welcher Lungenlappen betroffen ist. Im CT wird die Lobititis manchmal als kontinuierliche, nahezu homogene Verdichtung des Lungenlappens dargestellt. Im betroffenen Lappen finden sich deformierte und teilweise durch käsige Massen verstopfte Bronchien sowie mehrere Hohlräume mit kleinem und mittlerem Durchmesser („Waben-“ oder „Brotkrumen“-Muster). Mit fortschreitender Lobititis wird häufig eine fokale Ausbreitung in der gegenüberliegenden Lunge festgestellt, hauptsächlich im 4. und 5. Segment.

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