Ösophagusvarizen

Ösophagusvarizen befinden sich im distalen Ösophagus oder proximalen Magen und werden durch erhöhten Druck im portalvenösen System verursacht, der charakteristisch für eine Leberzirrhose ist. Varizen können durch massive Blutungen ohne vorherige Symptome kompliziert werden. Die Diagnose wird endoskopisch gestellt, die Behandlung umfasst primär endoskopisches Nähen und intravenöse Octreatidgabe. Manchmal ist ein transjugulärer intrahepatischer portosystemischer (portokavaler) Shunt notwendig.

Ursachen von Ösophagusvarizen

Das Hauptsymptom jeder Gefäßerkrankung der Speiseröhre ist fast immer das Symptom einer Speiseröhrenblutung. Diese Blutungen können auftreten, wenn die Speiseröhre und ein großes Gefäß in der Nähe verletzt sind, beispielsweise wenn ein großer Fremdkörper mit scharfen und schneidenden Kanten in der Speiseröhre fixiert ist; wenn ein Speiseröhrentumor in ein großes Gefäß des Mediastinums einwächst und beispielsweise in die absteigende Aorta durchbricht. Am häufigsten werden Blutungen aus den Gefäßen der Speiseröhre selbst beobachtet, wenn deren Wand durch ein starres Ösophagoskop, einen scharfen Fremdkörper, eine Erosion des Gefäßes durch einen ulzerativen Prozess oder einen zerfallenden Tumor beschädigt ist; bei angeborenen oder erworbenen Krampfadern der Speiseröhre. Erworbene Krampfadern der Speiseröhre sind viel häufiger als angeborene und erreichen manchmal erhebliche Ausmaße. Blutungen aus diesen sackförmigen Venenformationen können sowohl spontan als auch während einer sehr sorgfältigen Fibroösophagoskopie auftreten.

Ursache für Ösophagusvarizen im unteren Speiseröhrenabschnitt ist eine Stauung im Pfortadersystem, die bei Leberzirrhose und Thrombose v. portae auftritt. Im oberen Abschnitt treten Ösophagusvarizen bei malignem Kropf auf. Zu den Ursachen zählen unter anderem Angiome der Speiseröhre und Gefäßveränderungen beim Morbus Rendu-Osler.

Blutungen können spontan auftreten, beispielsweise bei Anstrengung, beim Heben schwerer Gegenstände, bei erhöhtem Blutdruck, häufigen Magen-Darm-Erkrankungen und Fieberzuständen. Sie können sich wiederholen, bei bester Gesundheit symptomlos auftreten und bei starker Ausprägung zum Tod führen. Vorboten solcher Blutungen können ein leichtes Kitzeln im Hals, ein eigenartig salzig-saurer Geschmack im Mund und anschließend plötzliches Erbrechen von Scharlachrot und manchmal kaffeesatzähnlichem Blut sein. Bei starkem Blutverlust treten Angstzustände, Schwäche, Verdunkelung der Augen bei Photopsien, Schwindel und andere Anzeichen eines zunehmenden Blutverlusts auf.

Ösophagusvarizen kommen im Vergleich zu anderen Ursachen für Speiseröhrenblutungen recht häufig vor, insbesondere bei Menschen mit Leberzirrhose.

Leberzirrhose ist eine chronische Erkrankung, die durch eine Störung der Leberstruktur aufgrund der Proliferation von Bindegewebe und einer pathologischen Regeneration des Parenchyms gekennzeichnet ist. Sie äußert sich in ausgeprägten Anzeichen eines Versagens mehrerer Leberfunktionen und einer portalen Hypertonie. Die häufigsten Ursachen für Leberzirrhose bei Erwachsenen sind chronischer Alkoholismus und Virushepatitis, hauptsächlich Hepatitis B. Die Entwicklung einer Leberzirrhose kann durch die Einnahme bestimmter Medikamente (Methotrexat, Isoniazid usw.) sowie die Exposition gegenüber einer Reihe von hepatotoxischen Mitteln verursacht werden. Seltener werden sie bei einigen Erbkrankheiten beobachtet - Galaktosämie, Beta1-Antitrypsin-Mangel, hepatozerebrale Dystrophie, Hämochromatose usw. Eine durch venöse Stauung in der Leber verursachte Leberzirrhose (kongestive Leberzirrhose) wird bei langfristiger Herzinsuffizienz, Erkrankungen der Lebervenen und der unteren Hohlvene beobachtet. Eine Leberzirrhose bei Kindern kann bereits in der Neugeborenenperiode aufgrund einer Leberschädigung in der pränatalen Phase (fetale Hepatitis) auftreten. Ursache können Virusinfektionen der Mutter sein (Hepatitis, Zytomegalievirus, Röteln, Herpesinfektion), bei denen das Virus über die Plazenta auf den Fötus übertragen wird.

Ursache und Pathogenese von Krampfadern der Speiseröhre werden durch die anatomische Verbindung der Venen der Speiseröhre mit dem Venensystem der Pfortader und den Venen der Milz sowie anderen Organen der Bauchhöhle bestimmt, deren Erkrankungen zur Verstopfung ihrer Venennetze und zur Entwicklung von venösen Kollateralen, Aneurysmen und Krampfadern der Speiseröhre führen. Die Entwicklung dieser pathologischen Formationen im Bereich der Speiseröhrenvenen kann durch Kompression der Pfortader auch bei Erkrankungen wie Tumoren, Peritonitis, Lymphadenopathie, Pfortaderthrombose, deren Angiomen, Splenomegalie usw. verursacht werden. Durchblutungsstörungen im Venensystem der Milz können durch Erkrankungen wie das Banti-Syndrom (sekundärer splenogener splenohepatomegaler Symptomkomplex - Anämie, Thrombozytopenie, Leukopenie, kongestive Splenomegalie, portale Leberzirrhose mit Symptomen einer portalen Hypertonie; häufiger bei Frauen unter 35 Jahren beobachtet; die Krankheit ist nach modernen Konzepten polyätiologischer Natur; dieses Syndrom kann sich als Folge von Intoxikationen und verschiedenen Infektionen entwickeln, insbesondere Malaria, Syphilis, Brucellose, Leishmaniose usw.), Laennec-atrophische Zirrhose, chronische lymphatische Leukämie usw. Andere Ursachen, die verursachen können Ösophagusvarizen umfassen bestimmte Erkrankungen des Magens und der Bauchspeicheldrüse sowie hämodynamische Störungen in der oberen Hohlvene. Das Alter spielt für die Entstehung von Ösophagusvarizen keine Rolle. Der gesamte Prozess wird durch die auftretende Erkrankung bestimmt, die den normalen Blutfluss im Pfortadersystem verhindert.

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Symptome von Ösophagusvarizen

Die Symptome von Ösophagusvarizen und der klinische Verlauf werden durch die Ursache dieser Magen-Darm-Erkrankung bestimmt. Der Krankheitsverlauf ist meist durch eine fortschreitende Entwicklung gekennzeichnet. Die Anfangsphase der Erkrankung ist meist symptomlos, bis Blutungen aus der Speiseröhre auftreten. Die Blutungen können von gering bis stark und tödlich sein. Chronischer Blutverlust selbst geringer Blutmengen führt zu hypochromer Anämie, allgemeiner Schwächung des Körpers, Adynamie, Kurzatmigkeit, Blässe und Abmagerung. Häufig wird Meläna beobachtet.

Die Krankheit kann sehr langsam oder sehr schnell verlaufen. Bei einer langsamen Entwicklung von Krampfadern der Speiseröhre bleiben die Patienten lange Zeit im Unklaren über die Entstehung einer schlimmen Krankheit. In anderen Fällen, bei einer schnellen Entwicklung des Krampfaderprozesses in der Speiseröhre, verspüren die Patienten einige Tage vor der Blutung ein Engegefühl in der Brust. Manchmal können Schweregefühl und Enge in der Brust Vorboten tödlicher Blutungen sein. Daten einiger ausländischer Forscher weisen auf eine hohe Legalität von Blutungen mit Krampfadern der Speiseröhre hin, durchschnittlich 4 Todesfälle pro 5 Patienten. Daher ist eine frühzeitige Diagnose dieser Krankheit wichtig.

Diagnose von Ösophagusvarizen

Die Diagnose von Ösophagusvarizen erfolgt mittels Fibroösophagoskopie. Dabei werden die Blutungsursachen, das Vorhandensein oder Fehlen extraösophagealer Faktoren, der Grad der Venenerweiterung und der Zustand der Venenwände ermittelt und der Riss eines weiteren Aneurysmas vorhergesagt. Bei anhaltenden Blutungen ist die Ursachenermittlung oft schwierig, da eine effektive Ösophagoskopie nicht möglich ist. Viele weitere Ursachen können im Zungenbein liegen, Informationen dazu finden Sie in den folgenden Abschnitten zu Speiseröhrenerkrankungen. Eine Röntgenuntersuchung der Speiseröhre mit Kontrastmittel liefert Informationen über die Natur von Ösophagusvarizen.

Da Krampfadern häufig mit schweren Lebererkrankungen einhergehen, ist die Abklärung einer möglichen Koagulopathie wichtig. Zu den Laboruntersuchungen gehören ein großes Blutbild mitThrombozytenzahl, Prothrombinzeit, aktivierte partielle Thromboplastinzeit und Leberfunktionstests. Bei Patienten mit Blutungen sollten Blutgruppe, Rh-Faktor und eine Kreuzprobe von 6 Einheiten Erythrozytenkonzentrat bestimmt werden.

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Behandlung von Ösophagusvarizen

Die Behandlung von Ösophagusvarizen zielt darauf ab, Hypovolämie und hämorrhagischen Schock zu kompensieren. Patienten mit Gerinnungsstörungen (z. B. erhöhtem INR-Wert) benötigen eine intravenöse Transfusion von 1–2 Einheiten gefrorenem Frischplasma und 2,5–10 mg Vitamin K intramuskulär (oder intravenös bei starken Blutungen).

Da Ösophagusvarizen zunächst endoskopisch diagnostiziert werden, besteht die primäre Behandlung in einer endoskopischen Blutstillung. Eine endoskopische Venennaht ist einer Injektionssklerosierung vorzuziehen. Gleichzeitig sollte intravenös Octreotid (ein synthetisches Analogon von Somatostatin) verabreicht werden. Octreotid erhöht den viszeralen Gefäßwiderstand, indem es die Freisetzung viszeraler vasodilatatorischer Hormone (z. B. Glukagon und vasoaktives intestinales Peptid) hemmt. Die übliche Dosis beträgt 50 µg intravenös, gefolgt von einer Infusion von 50 µg/h. Octreotid ist anderen Medikamenten wie Vasopressin und Terlipressin vorzuziehen, da es weniger Nebenwirkungen hat.

Wenn die Blutung trotz Behandlung anhält oder wiederkehrt, können Notfallmethoden wie das Umleiten (Ableiten) von Blut aus dem Pfortadersystem in die untere Hohlvene den Pfortaderdruck senken und die Blutung verringern. Der transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt (TIPS) ist die Notfallintervention der Wahl: Dabei handelt es sich um ein invasives endovaskuläres Verfahren unter radiologischer Kontrolle, bei dem ein metallischer Führungsdraht von der Hohlvene durch das Leberparenchym in den Pfortaderblutkreislauf vordringt. Die entstandene Anastomose wird mit einem Ballonkatheter geweitet und ein Metallstent eingesetzt, wodurch ein Shunt zwischen dem Pfortaderblutkreislauf und den Lebervenen entsteht. Die Größe des Stents ist von grundlegender Bedeutung: Ist er zu groß, entwickelt sich eine hepatische Enzephalopathie, da zu viel Pfortaderblut aus der Leber in den systemischen Blutkreislauf abgelassen wird. Kleine Stents neigen dagegen zum Verschluss. Der chirurgische portokavale Shunt, wie etwa die distale Splenorenalanastomose, hat einen ähnlichen Mechanismus, ist jedoch riskanter und weist eine höhere Sterblichkeitsrate auf.

Bei starken Blutungen werden aufblasbare Gummisonden verwendet, um die Blutung durch Druck auf das blutende Gefäß zu stoppen, beispielsweise die Sengstaken-Blakemore-Sonde. Derzeit gibt es hierfür gewellte Obturatorsonden, die zur Blutstillung bei Krampfadern der Speiseröhre und bei blutenden Magengeschwüren eingesetzt werden.

Über eine unterhalb der Bifurkation eingeführte Sonde kann die Speiseröhre mit heißem Wasser (40–45 °C) gespült werden, was die Blutung manchmal stillt. Bei erneuten Blutungen sind dieselben Maßnahmen wie bei länger anhaltenden Blutungen erforderlich (intravenöse Gabe von 10–20 ml 10%iger Calciumchloridlösung, intramuskuläre Gabe von Vikasol). Blutdrucksteigernde Mittel sollten erst nach vollständigem Stillstand der Blutung verabreicht werden, da die Gefahr einer Blutdrucksteigerung besteht.

Bei massivem Blutverlust erfolgt die intravenöse Verabreichung von Blut, Plasma, Blutersatzflüssigkeiten, Pituitrin, Thrombozytenmasse usw.

Bei wiederholten Blutungen kann ein Eingriff an den Gefäßen des Pfortadersystems erforderlich sein. Bei Verletzungen sehr großer Gefäße kommt es rasch zum Tod der Patienten.

Vorhersage

Bei etwa 80 % der Patienten sistiert die Varizenblutung spontan. Allerdings ist die Mortalitätsrate bei Ösophagusvarizen hoch und liegt oft über 50 %. Die Mortalität hängt in erster Linie vom Schweregrad der zugrunde liegenden Lebererkrankung und nicht von der Schwere der Blutung ab. Bei Patienten mit schwerer Leberzellinsuffizienz (z. B. fortgeschrittener Zirrhose) verlaufen Blutungen oft tödlich, während sich Patienten mit guter Leberfunktion in der Regel erholen.

Bei Patienten, die trotz hohem Risiko einer Varizenblutung überleben, kommt es typischerweise in 50–75 % der Fälle innerhalb der nächsten 1–2 Jahre zu einer erneuten Blutung. Eine chronische endoskopische und medikamentöse Behandlung von Ösophagusvarizen reduziert dieses Risiko zwar deutlich, insgesamt bleibt der Effekt auf das Langzeitüberleben jedoch sehr gering, hauptsächlich aufgrund der zugrunde liegenden Lebererkrankung.

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