Lungenentzündung bei Erwachsenen

Lungenentzündung ist eine akute Entzündung der Lunge, die durch eine Infektion verursacht wird. Die Erstdiagnose basiert in der Regel auf der Röntgenaufnahme des Thorax.

Ursachen, Symptome, Behandlung, Prävention und Prognose hängen davon ab, ob die Infektion bakteriell, viral, pilzartig oder parasitär ist; Krankenhaus oder Krankenhaus in einem Pflegeheim; entwickelt sich in einem immunkompetenten Patienten oder vor dem Hintergrund einer geschwächten Immunität.

Epidemiologie

Lungenentzündung ist eine der häufigsten Infektionskrankheiten. In Europa liegt die jährliche Anzahl der Patienten mit dieser Diagnose zwischen 2 und 15 pro 1000 Einwohner. In Russland erreicht die Häufigkeit von ambulant erworbener Pneumonie 10-15 pro 1000 Einwohner und in älteren Altersgruppen (über 60 Jahre) - 25-44 Fälle pro 1000 Menschen pro Jahr. Etwa 2-3 Millionen Menschen in den USA erkranken jedes Jahr an einer Lungenentzündung, etwa 45.000 sterben. Dies ist die am häufigsten im Krankenhaus erworbene Infektion, die tödliche Folgen hat und die häufigste Todesursache in Entwicklungsländern ist.

Trotz signifikanter Fortschritte in Diagnose und Behandlung nimmt die Mortalität bei dieser Krankheit zu. Die ambulant erworbene Pneumonie ist die häufigste Todesursache bei allen Infektionskrankheiten. In der Gesamtstruktur der Todesursachen rangierte die Krankheit fünfte nach Herz - Kreislauf, Krebs, zerebrovaskuläre Erkrankungen und COPD, und in der älteren Altersgruppe, die Sterblichkeit erreicht 10-33% und bei Kindern unter 5 Jahren - 25%. Noch höhere Mortalität (50%) unterscheiden sich sogenannte nosokomiale ( im Krankenhaus oder nosokomiale) und einige „atypische“ und Aspirationspneumonie aufgrund hoch virulenten Flora diese Formen der Krankheit zu verursachen, sowie eine schnell zu herkömmlichen antibakterielle Medikamente zu entwickeln Resistenz.

Die Anwesenheit einer großen Anzahl von Patienten mit schweren Begleiterkrankungen und bestimmten Risikofaktoren, einschließlich primärer und sekundärer Immundefizienz, hat eine signifikante Wirkung auf den Verlauf und die Prognose von Lungenentzündung.

Ursachen lungenentzündung

Bei Erwachsenen über 30 Jahren sind die häufigsten Erreger der Pneumonie Bakterien, und in allen Altersgruppen, unter allen sozioökonomischen Bedingungen und in allen geographischen Gebieten, dominiert Streptococcus pneumoniae. Eine Lungenentzündung kann jedoch Krankheitserreger verursachen, von Viren bis zu Parasiten.

Der Atemtrakt und die Lunge sind ständig den pathogenen Organismen der Umwelt ausgesetzt; Die oberen Atemwege und der Oropharynx sind vor allem von der sogenannten normalen Flora besiedelt, die durch die Immunabwehr des Körpers sicher ist. Wenn Krankheitserreger zahlreiche Schutzbarrieren überwinden, entwickelt sich eine Infektion.

Siehe auch: Lungenentzündung

Schutzfaktoren sind die oberen Atemwege IgA Speichel, proteolytische Enzyme, Lysozym, und Wachstumsinhibitoren, die durch normale Flora und Fibronectin, die Mäntel der Schleimhaut und hemmt die Adhäsion. Die nicht-spezifische Schutz der unteren Atemwege, einschließlich Husten, mukoziliäre Clearance und der Winkelstruktur der Atemwege, die eine Infektion mit den Lufträumen verhindert. Spezifische Schutz wird durch die unteren Atemwege patogenspetsificheskimi Immunmechanismen, einschließlich Opsonisierung IgA und IgG, anti-inflammatorische Wirkung von Tensid, Phagozytose durch alveolare Makrophagen und T-Zell-Immunantworten. Diese Mechanismen schützen die meisten Menschen vor Infektionen. Aber für viele Bedingungen (zB systemischer Erkrankungen, Mangelernährung, Hospitalisierung oder Aufenthalt in einem Pflegeheim, Antibiotikum) normale Flora ändern, erhöht seine Virulenz (zum Beispiel, wenn sie Antibiotika ausgesetzt) oder verletzte die Schutzmechanismen (zB Zigarettenrauchen, Nasen-Magen-oder endotracheale Intubation). Pathogene Organismen, die die Alveolarräumen Einatmen, aufgrund des Kontakts oder hämatogen oder Aspiration in solchen Fällen erreichen können, vermehren und Entzündungen des Lungengewebes führen.

Spezifische Erreger, die eine Entzündung des Lungengewebes verursachen, werden bei einer umfassenden diagnostischen Untersuchung bei mehr als der Hälfte der Patienten nicht ausgeschieden. Aber, wie es in der Natur des Erregers und der Verlauf der Erkrankung bestimmte Trends aufgedeckt, klassifizierte Pneumonie als ambulant erworbene (außerhalb des Krankenhauses erworben), Krankenhaus (einschließlich Operationen und im Zusammenhang mit dem mechanischen Beatmung), in Pflegeheimen unter ähnlichen Bedingungen und Risikofaktoren erfaßt und bei Personen mit geschwächter Immunität; dies erlaubt uns, empirische Behandlung vorzuschreiben.

Der Ausdruck "interstitielle Pneumonie" bezieht sich auf eine Vielzahl von Zuständen mit unbekannter Ätiologie, die durch Entzündung und Fibrose des Lungeninterstitiums gekennzeichnet sind.

Die ambulant erworbene Pneumonie entwickelt sich bei Personen mit begrenztem Kontakt oder ohne Kontakt zu medizinischen Einrichtungen. Typischerweise werden Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und atypische Mikroorganismen (dh Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae Legionella sp) identifiziert . Symptome - Fieber, Husten, Kurzatmigkeit, Tachypnoe und Tachykardie. Die Diagnose basiert auf klinischen Manifestationen und Thoraxröntgen. Die Behandlung erfolgt empirisch ausgewählten Antibiotika. Die Prognose ist für relativ junge und / oder gesunde Patienten günstig, aber viele Lungenentzündungen, insbesondere solche, die durch S. Pneumoniae und das Influenzavirus verursacht werden, sind bei älteren und geschwächten Patienten tödlich.

Viele Mikroorganismen verursachen eine Lungenentzündung außerhalb des Krankenhauses, einschließlich Bakterien, Viren und Pilzen. In der ursächlichen Struktur verschiedenen Krankheitserreger durchsetzen, je nach dem Alter des Patienten und anderen Faktoren, aber die relative Bedeutung jeden als Ursache für ambulant erworbene Lungenentzündung ist ungewiss, da die Mehrheit der Patienten keine vollständige Prüfung unterzogen wurde, aber auch mit der Umfrage-spezifischen Mittel sind in weniger als 50% der Fälle nachgewiesen.

S. Pneumoniae, H. Influenzae, S. Pneumoniae und M. Pneumoniae sind die häufigsten bakteriellen Pathogene. Chlamydien und Mycoplasmen sind klinisch nicht von anderen Ursachen zu unterscheiden. Häufige virale Erreger sind das respiratorische Synzytialvirus (RSV), Adenovirus, Influenzavirus, Metapneumovirus und Parainfluenzavirus bei Kindern und Influenza bei älteren Menschen. Bakterielle Superinfektion kann es schwierig machen, die virale von der bakteriellen Infektion zu unterscheiden.

C. Pneumoniae verursacht 5-10% der ambulant erworbenen Pneumonie und ist die zweithäufigste Ursache für Lungeninfektionen bei gesunden Menschen im Alter von 5-35 Jahren. C. Pneumoniae ist in der Regel verantwortlich für den Ausbruch von Infektionen der Atemwege in Familien, Bildungseinrichtungen und militärischen Trainingslagern. Es verursacht eine relativ gutartige Form und erfordert selten einen Krankenhausaufenthalt. Pneumonie verursacht durch Chlamydia psittaci (Ornithose) tritt bei Patienten mit Vögeln auf.

Die Reproduktion anderer Organismen verursacht eine Infektion in der Lunge von immunkompetenten Patienten, obwohl der Begriff ambulant erworbene Pneumonie üblicherweise für häufigere bakterielle und virale Ursachen verwendet wird.

Ku-Fieber, Tularämie, Milzbrand und Pest - seltene bakterielle Infektionen, bei denen eine schwere Lungenentzündung auftreten kann; Die letzten drei Infektionskrankheiten sollten einen Verdacht auf Bioterrorismus erwecken.

Adenovirus, Epstein-Barr- Virus und Coxsackie-Virus sind weit verbreitete Viren, die selten Lungenentzündung verursachen. Windpocken und Gantavirus verursachen eine Infektion der Lunge mit Windpocken bei Erwachsenen und Gantavirus Lungensyndrom; Ein neues Coronavirus verursacht ein schweres akutes respiratorisches Syndrom.

Die häufigsten Pilzpathogene sind Histoplasma (Histoplasmose) und Coccidioides immitis (Kokzidioidomykose). Seltener sind Blastomyces dermatitidis (Blastomykose) und Paracoccidioides braziliensis (Parakokzidioidomykose).

Parasiten, die bei Patienten in entwickelten Ländern Lungenschäden verursachen, umfassen Plasmodium sp. (Malaria) Toxocara canis oder catis (Wanderung von Larven zu inneren Organen), Dirofilaria immitis (Dirofipyariosis) und Paragonimus westermani (Paragonimiasis).

Symptome lungenentzündung

Symptome einer Lungenentzündung sind Unwohlsein, Husten, Kurzatmigkeit und Brustschmerzen.

Husten ist in der Regel bei älteren Kindern und Erwachsenen produktiv und bei Säuglingen, Kleinkindern und älteren Menschen trocken. Dyspnoe ist in der Regel mild und tritt mit körperlicher Aktivität auf und ist selten in Ruhe vorhanden. Der Schmerz in der Brust ist pleural und lokalisiert neben dem betroffenen Bereich. Eine Entzündung des Lungengewebes kann sich durch Oberbauchschmerzen bemerkbar machen, wenn die Infektion des Unterlappens das Zwerchfell reizt. Die Symptome variieren in extremen Altersgruppen; Infektionen bei Säuglingen können sich als vage Reizbarkeit und Unruhe manifestieren; bei älteren Menschen - als eine Verletzung der Orientierung und des Bewusstseins.

Manifestationen umfassen Fieber, Tachypnoe, Tachykardie, Keuchen, Bronchialatmung, Euphonie und Dumpfheit mit Perkussion. Symptome eines Pleuraergusses können ebenfalls vorliegen. Entzündung der Nasenlöcher, die Verwendung von zusätzlichen Muskeln und Zyanose sind häufig bei Säuglingen.

Anzeichen von Lungenentzündung, wie zuvor angenommen, unterscheiden sich in Abhängigkeit von der Art des Erregers, aber es gibt viele häufige Manifestationen. Darüber hinaus ist keines der Symptome oder Symptome ausreichend empfindlich oder spezifisch, um die Ätiologie auf seiner Grundlage bestimmen zu können. Die Symptome können sogar nicht-infektiösen Lungenerkrankungen wie Lungenembolie, Neoplasmen und anderen entzündlichen Prozessen in der Lunge ähneln.

Diagnose lungenentzündung

Die Diagnose wird aufgrund der Krankheitssymptome vermutet und wird durch Thoraxradiographie bestätigt. Die schwerste Bedingung, fälschlicherweise als Entzündung des Lungengewebes diagnostiziert, eine Lungenembolie, die eher bei Patienten mit minimaler Auswurf ist, das Fehlen von SARS oder systemischen Symptomen und Risikofaktoren für Thromboembolien begleitet.

Bei der Thoraxradiographie findet sich fast immer Infiltration von einem bestimmten Schweregrad; selten Infiltration fehlt in den ersten 24 bis 48 Stunden der Krankheit. Im Allgemeinen unterscheiden keine definitiven Ergebnisse der Studie einen Infektionstyp von einem anderen, obwohl Mehrfachdosis-Infiltrate eine Infektion mit S. Pneumoniae oder Legionella pneumophila andeuten und interstitielle Pneumonie virale Ätiologie oder Mykoplasmen beinhaltet.

Ein generalisierter Blut- und Elektrolyttest, Harnstoff und Kreatinin sollte von einer hospitalisierten Person durchgeführt werden, um den Hydratationsgrad und das Risiko zu bestimmen. Zwei Blutkulturen werden durchgeführt, um Pneumokokken-Bakteriämie und Sepsis zu erkennen, da etwa 12% aller Patienten, die wegen einer Lungenentzündung hospitalisiert sind, Bakteriämie haben; S. Pneumoniae macht zwei Drittel dieser Fälle aus.

Studien helfen weiterhin festzustellen, ob die Ergebnisse von Blutkulturen für die Behandlung so wichtig sind, dass die Kosten dieser Analysen gerechtfertigt sind. Pulsoximetrie oder Analyse von arteriellen Blutgasen sollte ebenfalls durchgeführt werden.

Normalerweise gibt es keine Beweise für die Durchführung von Untersuchungen, einschließlich der Analyse von Sputum, die Identifizierung eines pathogenen Mikroorganismus; Ausnahmen können für kritisch kranke Patienten mit Verdacht auf Resistenz gegen Medikamente oder ungewöhnliche Mikroorganismen ( zum Beispiel Tuberkulose), und Patienten durchgeführt werden , dessen Zustand sich verschlechtert, oder die reagieren nicht innerhalb von 72 Stunden nach der Behandlung. Feasibility Sputum Gram und bakteriologische Untersuchungen Färbung bleibt fraglich, da Proben oft kontaminiert sind und ihre diagnostische Wirksamkeit im Allgemeinen gering ist. Patienten , die nicht Sputum - Proben absondern können nicht-invasiv einfach Abhusten oder nach der Inhalation von hypertonischen Kochsalzlösung erhalten werden, oder dem Patient Bronchoskopie oder endotrachealen Absaugung werden kann , die bei ihren Patienten künstlich beatmen leicht durchgeführt durch den Endotrachealtubus werden können. Patienten mit einer sich verschlechternden Zustand und reagieren nicht auf Antibiotika - Therapie mit Breitspektrum, sollte die Studie Färbung für Mykobakterien und Pilze und Kulturen umfassen.

Zusätzliche Studien werden unter bestimmten Umständen ernannt. Menschen mit dem Risiko von Legionellen Entzündung des Lungengewebes (zB den Patienten rauchen, haben chronische Lungenerkrankung, Alter älter als 40 Jahre Chemotherapie oder unter Immunsuppressiva über Organtransplantation Aufnahme) sollte für Antigene von Legionellen einen Urintest durchzuführen, die für eine lange Zeit nach dem Start positiv ist Behandlung, aber erlaubt, nur L pneumophila serologische Gruppe 1 (70% der Fälle) zu identifizieren.

Ein vierfacher Anstieg der Antikörpertiter bis zu> 1: 128 (oder in einem einzigen Serum bei Erholung> 1: 256) gilt ebenfalls als diagnostisch. Diese Tests sind spezifisch (95-100%), aber nicht sehr empfindlich (40-60%); Ein positiver Test weist also auf eine Infektion hin, ein negativer Test schließt dies jedoch nicht aus.

Säuglinge und Kleinkinder mit einer möglichen RSV-Infektion sollten umgehend in Tupferabstrichen aus Nase oder Rachen auf Antigene untersucht werden. Es gibt keine anderen Tests für virale Pneumonie; Virale Kultur und serologische Tests sind in der Klinik selten verfügbar.

Der PCR-Test (für Mycoplasma und Chlamydien) ist noch nicht verfügbar, hat aber aufgrund seiner hohen Sensitivität und Spezifität sowie der Ausführungsgeschwindigkeit gute Aussichten.

Der SARS-assoziierte Coronavirus-Test existiert, aber seine Rolle in der klinischen Praxis ist unbekannt, und seine Verwendung ist über bekannte Ausbrüche hinaus begrenzt. In seltenen Situationen ist es notwendig, die Möglichkeit von Milzbrand in Betracht zu ziehen.

Behandlung lungenentzündung

Die Risikobewertung wird durchgeführt, um diejenigen Patienten zu identifizieren, die sicher ambulant behandelt werden können, und jene, die aufgrund eines hohen Komplikationsrisikos einen Krankenhausaufenthalt benötigen. Die Prognose sollte klinische Daten verstärken und nicht ersetzen, da die Auswahl eines Behandlungsortes durch eine Vielzahl von unschätzbaren Faktoren beeinflusst wird - Compliance, Self-Service-Fähigkeit und der Wunsch, Krankenhausaufenthalte zu vermeiden. Für Patienten, die künstlich beatmet werden müssen, und Patienten mit arterieller Hypotension (systolischer Blutdruck <90 mm Hg) ist eine stationäre Behandlung in OITR erforderlich. Weitere Kriterien sind die Zulassung der Atemfrequenz auf der Intensivstation von mehr als 30 / min, PaO2 / O2 inhalierten (PA2) von weniger als 250, mnogodolevoe entzündetem Lungengewebe, die diastolische Blutdruck unter 60 mm Hg. St, Verwirrung und Harnstoff Blut mehr als 19,6 mg / dl. Eine adäquate Behandlung umfasst den schnellstmöglichen Beginn einer Antibiotikatherapie, vorzugsweise nicht später als 8 Stunden nach Beginn der Erkrankung. Unterstützende Behandlung von Lungenentzündung umfasst Flüssigkeiten, Antipyretika und Analgetika und O2 für Patienten mit Hypoxämie.

Da Mikroorganismen schwer zu identifizieren sind, werden Antibiotika unter Berücksichtigung der wahrscheinlichen Pathogene und der Schwere der Erkrankung ausgewählt. Vereinbarte Empfehlungen wurden von vielen professionellen Organisationen entwickelt. Empfehlungen sollten an die lokalen Eigenschaften der Empfindlichkeit von Pathogenen, der verfügbaren Medikamente und der individuellen Eigenschaften des Patienten angepasst werden. Es ist wichtig, dass keine der Leitlinien Empfehlungen zur Behandlung von viraler Pneumonie enthält.

Wenn Bronchiolitis bei Kindern, durch RSV verursacht wird Ribavirin und spezifisches Immunglobulin in der Art der Monotherapie und in Kombination, aber Beweise für ihre Wirksamkeit ist widersprüchlich. Ribavirin wird bei Erwachsenen mit RSV-Infektion nicht angewendet. Amantadin oder Rimantadin orale Dosis von 200 mg einmal täglich innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten genommen, die Dauer und die Schwere der Symptome bei Patienten mit vermeintlichen Influenza bei Epidemien reduzieren, aber die Wirksamkeit bei der Verhinderung von unerwünschten Ergebnissen Influenza-Pneumonie unbekannt. Zanamivir (10 mg als Inhalation 2 mal täglich) und Oseltamivir (oral 2-mal täglich 75 mg, mit extrem schweren 2 x 150 mg) wurde ebenso wirksam in der Dauer der Symptome von Influenza A oder B verursacht wird, wenn der Empfang gestartet innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der Symptome, obwohl Zanamivir bei Patienten mit Asthma bronchiale kontra werden kann. Aciclovir 5-10 mg / kg intravenös alle 8 Stunden für die Erwachsenen oder 250-500 mg / m2 Körperoberfläche intravenös alle 8 Stunden für Kinder schützt unter Lunge durch Varicella-Virus verursachten Infektionen. Wenn der Patient 48 nicht gestartet ist ein antivirale Therapie in den ersten Stunden nach dem Auftreten der Krankheit, sollten sie angewandt und Influenza-Patienten nach 48 Stunden nach Auftreten werden. Einige Patienten mit einer viralen Entzündung des Lungengewebes, insbesondere die Grippe, krank durch zusätzliche bakterielle Infektionen und müssen Antibiotika gegen S. Pneumoniae, H. Influenzae und Staphylococcus aureus. Bei empirischen Behandlungszustand 90% der Patienten mit einer bakteriellen Pneumonie verbessert wird, manifestiert sich die Reduktion von Husten und Dyspnoe, Temperatur Normalisierung, Verringerung der Schmerzen in der Brust und Verringerung der Anzahl von Blut-Leukozyten. Keine Verbesserung soll Verdacht auf atypischem Mikroorganismus, Antibiotikaresistenz unzureichendes Wirkungsspektrum, Co-Infektion oder eine Superinfektion mit einem zweiten Agens, obstruktiver endobronchialen Läsion, Immunsuppression entfernter Infektionsherden von Reinfektion (im Fall von Pneumokokken-Infektion) oder mangelnde Haftung (im Fall weckt von ambulanten Patienten). Wenn keiner dieser Gründe nicht bestätigt, Therapieversagen offenbar eine Folge der unzureichenden Immunschutz.

Die Behandlung der Lungenentzündung viralen Ursprungs wird nicht durchgeführt, da die meisten viralen Lungenentzündungen ohne sie aufgelöst werden.

Patienten, die älter als 35 Jahre nach 6 Wochen nach der Behandlung sind, sollten sich einer zweiten Röntgenuntersuchung unterziehen; Die Erhaltung des Infiltrats verursacht den Verdacht auf eine mögliche maligne Endobronchialbildung oder Tuberkulose.

Verhütung

Einige Formen der ambulant erworbenen Lungengewebe Entzündung kann durch die Verwendung von Pneumokokken-Konjugat-Impfstoff verhindert werden (für Patienten <2 Jahre), H. Influenzae B (Hib) -Impfstoff (für Patienten <2 Jahre) und Influenza-Impfstoff (für Patienten> 65 Jahre). Pneumokokken-, HIB- und Influenza-Impfstoffe werden auch für Hochrisikopatienten empfohlen. Risikopatienten, die nicht gegen Influenza geimpft sind, können bei Grippeepidemien Amantadin, Rimantadin oder Oseltamivir verschrieben werden.

Prognose

Der Status der Kandidaten für ambulante Behandlung verbessert sich normalerweise innerhalb von 24 bis 72 Stunden, der Zustand der Patienten im Krankenhaus kann sich verbessern oder verschlechtern, abhängig von der Begleitpathologie. Die Aspiration ist der Hauptrisikofaktor für den Tod sowie für das Alter, die Menge und Art der begleitenden Pathologie und bestimmte Pathogene. Der Tod kann durch eine Lungenentzündung selbst verursacht werden, durch Fortschreiten zu einem septischen Syndrom, das andere Organe schädigt, oder durch Verschlimmerung zugrundeliegender Komorbiditäten.

Pneumokokken-Erkrankung ist immer noch verantwortlich für etwa 66% aller tödlichen Fälle von Lungenentzündung mit einem bekannten Erreger. Die Gesamtmortalität bei hospitalisierten Patienten beträgt etwa 12%. Zu den ungünstigen prognostischen Faktoren gehören Alter unter 1 Jahr oder älter als 60 Jahre; mit mehr als einer Aktie; der Gehalt an Leukozyten im peripheren Blut beträgt weniger als 5000 / μl; Begleiterkrankungen (Herzinsuffizienz, chronischer Alkoholismus, Leber- und Nierenversagen), Immunsuppression (Agammaglobulinämie, anatomische oder funktionelle asplenizm), Infektion mit Serotypen 3 und 8 und hämatogene Ausbreitung auf die positiven Blutkultur oder extrapulmonalen Komplikationen (Arthritis, Meningitis und Endokarditis). Säuglinge und Kinder sind besonders gefährdet von Pneumokokken-Otitis media, Bakteriämie und Meningitis.

Letalität bei Legionella-Infektionen beträgt 10-20% bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und ist bei immunsuppressiven oder hospitalisierten Patienten höher. Patienten, die auf die Behandlung ansprechen, erholen sich sehr langsam, radiologische Veränderungen bleiben in der Regel länger als 1 Monat bestehen. Die meisten Patienten benötigen einen Krankenhausaufenthalt, viele benötigen eine Beatmungsunterstützung und 10-20% sterben trotz adäquater Antibiotikatherapie.

Mycoplasma Pneumonie hat eine günstige Prognose; fast alle Patienten erholen sich. Chlamydia pneumoniae reagiert langsamer auf die Behandlung als Mycoplasma und neigt dazu, nach vorzeitigem Absetzen der Behandlung wieder zukehren. Menschen in jungen Jahren erholen sich normalerweise, aber die Sterblichkeit bei älteren Menschen erreicht 5-10%.