Bösartiges Melanom der Haut

Das maligne Melanom der Haut (Syn.: Melanoblastom, Melanokarzinom, Melanosarkom) ist ein hochmaligner Tumor, der aus atypischen Melanozyten besteht.

Es wurde eine genetische Veranlagung zur Entwicklung von Melanomen festgestellt – mindestens 10 % aller Melanomfälle sind familiär gehäuft.

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Ursachen Hautmelanome

Der genetische Defekt ist derzeit unbekannt, aber bei vielen Patienten in solchen Familien wurden Deletionen der Region 9p21 festgestellt. Das Risiko, an einem Melanom zu erkranken, ist bei Menschen mit mehreren (mehr als 50) gewöhnlichen melanozytären Nävi erhöht; mit angeborenen Nävi, insbesondere Riesennävi; mit mehreren dysplastischen Nävi. Einer der wichtigsten auslösenden Faktoren ist die negative Wirkung der Sonnenstrahlung auf die Haut. Große Bedeutung kommt der Gesamtdosis der Sonnenstrahlung in den ersten fünf Lebensjahren und dem Vorhandensein von Sonnenbränden in der Kindheit zu. Das relative Risiko, an einem Melanom zu erkranken, hängt mit dem Hautfototyp zusammen. Zur Risikogruppe gehören hauptsächlich hellhäutige Menschen mit blondem oder rotem Haar, blauen Augen und vielen Sommersprossen, die schlecht bräunen und leicht einen Sonnenbrand bekommen.

Das maligne Melanom der Haut tritt hauptsächlich bei Erwachsenen auf, es wurden jedoch auch Fälle von angeborenem Melanom und dessen Auftreten im Kindesalter beschrieben; es kann an jedem Bereich der Haut auftreten, einschließlich des Nagelbetts.

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Symptome Hautmelanome

Der Tumor ist asymmetrisch, zunächst flach, leicht erhaben, seltener kuppelförmig und stark und ungleichmäßig pigmentiert (mit Ausnahme der amelanotischen Formen). Er erreicht manchmal sehr große Ausmaße, seine Oberfläche wird mit zunehmendem Wachstum uneben, verkrustet, ist leicht verletzbar und blutet. Die Pigmentierung nimmt zu, die Farbe wird fast schwarz mit bläulichem Schimmer. Bei spontaner fokaler Regression des Tumors zeigen sich depigmentierte Bereiche. Es kann zu Ulzerationen und Zerfall des Tumors kommen. Um ihn herum erscheinen kleine, pigmentierte Tochterelemente.

Der häufigste Typ ist das oberflächlich spreitende Melanom, das durch relativ lang anhaltende Flecken oder Plaques von brauner Farbe mit rosa-grauen und schwarzen Einschlüssen gekennzeichnet ist, die am häufigsten auf der Haut des Rückens lokalisiert sind, insbesondere bei Männern, und bei Frauen - hauptsächlich an den unteren Extremitäten. Eine amorphe Variante ist möglich.

Das Lentigo-Melanom ist in der Regel im Gesicht, am Hals und an den Extremitätenrücken lokalisiert und entwickelt sich im Alter vor dem Hintergrund einer langjährigen malignen Lentigo (präkanzeröse Melanose von Dubreuil). Mit Beginn des invasiven Wachstums erscheinen erhabene Bereiche oder einzelne Knötchen innerhalb des ungleichmäßig pigmentierten Flecks. Eine apigmentierte Variante ist möglich. Lentiginöses Melanom der akralen Lokalisation und Melanom der Schleimhäute haben ein ähnliches histologisches Bild und unterscheiden sich in der charakteristischen Lokalisation - auf den Schleimhäuten, auf der Haut der Handflächen, Fußsohlen, im Bereich des Nagelbetts.

Das noduläre Melanom ragt als exophytische, oft symmetrische, dunkelbraune oder schwarze Formation oder als Polyp auf einem Stiel über die Hautoberfläche hinaus. Die Oberfläche ist zunächst glatt, glänzend und kann warzig sein. Der Tumor vergrößert sich schnell und ulzeriert häufig. Er ist hauptsächlich an Rücken, Kopf und Nacken lokalisiert, kann aber auch andere Bereiche betreffen. Eine apigmentierte Variante ist möglich. Beim Nachweis eines nodulären Melanoms sollte die Möglichkeit einer Metastasierung von einem anderen Primärtumor berücksichtigt werden.

Das desmoplastische neurotrope Melanom tritt hauptsächlich im Kopf-Hals-Bereich auf und hat in der Regel das Aussehen einer nicht pigmentierten, verdichteten Plaque an der Basis oder einer dichten tumorartigen Formation, manchmal vor dem Hintergrund einer malignen Lentigo. Es zeichnet sich durch ein hohes Rezidivrisiko aus.

Der maligne blaue Nävus ist ein maligner zellulärer blauer Nävus und zeichnet sich durch einen aggressiven Verlauf aus, obwohl Fälle mit später Metastasierung beschrieben wurden. Manchmal tritt es vor dem Hintergrund des Oga-Nävus auf. Es wird hauptsächlich bei Menschen mittleren Alters und älteren Menschen beobachtet, hauptsächlich auf der Haut von Gesicht und Kopfhaut, Brust und Gesäß.

Bühnen

Histologischen Untersuchungen zufolge entwickeln sich nicht mehr als 35 % der Melanome im Bereich melanozytärer Nävi. Der Rest entwickelt sich de novo auf unveränderter Haut.

Die klinische und morphologische Klassifikation des Melanoms basiert auf der Definition der horizontalen und vertikalen Wachstumsphasen von WH Clark et al. (1986). In der horizontalen Wachstumsphase wird die laterale Ausbreitung eines flachen pigmentierten Bereichs durch die intraepidermale Proliferation atypischer Melanozyten bestimmt. Die intraepidermale Komponente des Tumors (in größerem Maße seine Architektur und sein Wachstumsmuster, in geringerem Maße die zytologischen Merkmale) unterscheidet sich bei oberflächlich spreitendem Lentigomelanom und lentiginösem Melanom mit akraler Lokalisation. Mit Ausnahme des nodulären Melanoms und einiger anderer seltener Melanomtypen geht die horizontale Wachstumsphase der vertikalen voraus.

Mit fortschreitendem Tumorwachstum wird die Basalmembran der Epidermis zerstört und das invasive Stadium beginnt. Die Invasion der Papillarschicht der Dermis durch einzelne Melanozyten oder Zellgruppen bedeutet jedoch nicht, dass der Tumor in die vertikale Wachstumsphase eingetreten ist, d. h. die Fähigkeit zur Metastasierung erlangt hat. Die vertikale Tumorwachstumsphase spiegelt das Tumorwachstum wider und ist nicht gleichbedeutend mit dem anatomischen Invasionsgrad. Sie setzt das Vorhandensein einer volumetrischen Formation in der Dermis voraus (tumorigene Phase) und entspricht in der Regel mindestens dem Grad III der Melanominvasion nach Clark:

• Stufe I – Melanomzellen kommen nur in der Epidermis vor (Melanoma in situ);
• Stufe II – Melanomzellen befinden sich in der Papillarschicht der Dermis, füllen diese jedoch nicht vollständig aus und dehnen sie nicht mit ihrer Masse;
• Stufe III – es wird ein Tumorknoten bestimmt, der die Papillarschicht der Dermis bis zu ihrer Grenze zur Retikulumschicht vollständig ausfüllt und so ihr Volumen vergrößert;
• Stufe IV – Melanomzellen, die in die retikuläre Schicht der Dermis eindringen, werden identifiziert;
• Stufe V – Invasion des subkutanen Gewebes.

DE Elder und GF Murphy (1994) unterteilen alle Formen des malignen Melanoms der Haut auf der Grundlage klinischer und morphologischer Merkmale in solche mit horizontaler Wachstumsphase (oberflächlich spreitendes Melanom; Lentigomelanom; lentiginöses Melanom der Akren und Schleimhäute; nicht klassifizierte Typen) und solche ohne diese Phase (noduläres Melanom; desmoplastisches und neurotropes Melanom; Melanom mit einem minimalen Malignitätsgrad; maligner blauer Nävus; nicht klassifizierte vertikale Wachstumsphase).

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Formen

Das oberflächlich spreitende Melanom ist durch die Proliferation einer großen Anzahl einzelner Melanozyten oder ihrer "Nester" über die gesamte Dicke der Epidermis gekennzeichnet. Melanozyten mit hellem, reichlich vorhandenem Zytoplasma, das fein verteiltes (staubartiges) Melanin und dunkle, atypische Kerne enthält, ähneln Paget-Zellen. Später kann das Epithel der Hautanhangsgebilde betroffen sein. Die invasive Komponente ist durch das Vorhandensein ziemlich großer polymorpher Zellen von kubischer oder polygonaler Form gekennzeichnet, die Epithelzellen ähneln, manchmal länglich, spindelförmig. Es gibt auch ballonförmige, siegelringförmige, nävusförmige Zellen - klein, rund oder oval, mit hyperchromen Kernen, einem schmalen Zytoplasmasaum, in dem das Pigment nicht sichtbar ist. In allen Fällen wird ein ausgeprägter Polymorphismus zellulärer Elemente festgestellt, charakteristisch sind Mitosen, auch pathologische.

Beim Lentigomelanom ist die intraepidermale Komponente durch eine linsenförmige Proliferation atypischer Melanozyten mit polygonalem Umriss, oft mit sehr großen Kernen, gekennzeichnet, die sich meist in der Basalschicht, manchmal in Form von „Nestern“, befinden. Die Migration in die darüber liegenden Schichten der Epidermis ist schwach ausgeprägt; Melanozyten, die Paget-Zellen ähneln, kommen praktisch nicht vor. Charakteristisch ist eine frühe Schädigung des Epithels der oberflächlichen Bereiche der Hautanhangsgebilde, insbesondere der Haarfollikel. Bei dieser Form wird häufig eine Atrophie der Epidermis beobachtet. Die invasive Komponente wird oft durch spindelförmige Zellen repräsentiert; es kommen auch riesige mehrkernige Zellen vor. Eine solare Elastose manifestiert sich meist in den oberen Bereichen der umgebenden Dermis.

Das noduläre Melanom ist eine spezielle Form des Melanoms, von der gesprochen wird, wenn in einer histologischen Probe mit intakter Epidermis und papillärer Dermis nur eine vertikale Wachstumsphase nachgewiesen wird. Es wird angenommen, dass das noduläre Melanom somit in der Dermis de novo entsteht, und es gibt derzeit keine Daten zum Vorliegen einer schnellen horizontalen Phase mit anschließender Regression der intraepidermalen Komponente, obwohl eine solche Theorie von einigen Autoren in Betracht gezogen wird. Am häufigsten wird der Tumor von runden oder polygonalen Epitheloidzellen gebildet. Es ist notwendig, vom metastasierten Melanom zu unterscheiden.

Das akrolentiginöse Melanom ist durch eine linsenförmige Proliferation atypischer Melanozyten gekennzeichnet. Die Migration in die darüber liegenden Schichten der Epidermis ist schwach ausgeprägt, Melanozyten, die Paget-Zellen ähneln, werden praktisch nicht gefunden.

Die Epidermis ist durch eine ausgeprägte Akanthose gekennzeichnet, die eine charakteristische, spärlich geschlungene Struktur aufweist. Die Invasionstiefe ist beträchtlich, wobei die Epidermis nur geringfügig geschädigt wird.

Das desmoplastische Melanom ist in der Regel nicht pigmentiert und besteht aus Bündeln länglicher, Fibroblasten ähnelnder Zellen, die durch Bindegewebsschichten getrennt sind. Der Pleomorphismus der Zellelemente ist meist schwach ausgeprägt, Mitosen sind selten. Es werden Bereiche mit ausgeprägter Differenzierung zu Schwann-Zellen festgestellt, die vom Schwannom nicht zu unterscheiden sind. Es werden fokale Ansammlungen von Lymphozyten und Plasmazellen beobachtet, Neurotropismus ist möglich. Der Tumor zeichnet sich durch eine signifikante Invasionstiefe aus.

Der maligne blaue Nävus ist durch das Vorhandensein eines schlecht abgegrenzten Bereichs erhöhter Zellularität im Neoplasma gekennzeichnet, das die Struktur eines zellulären blauen Nävus aufweist, mit Anzeichen von Malignität wie ausgeprägtem Polymorphismus der Kerne, atypischen Mitosen, Nekroseherden und tiefem infiltrativem Wachstum. Im Gegensatz zu anderen Melanomformen gibt es innerhalb des Tumors pigmentierte, längliche Zellen mit langen Fortsätzen und es gibt keine Randaktivität von Melanozyten. Zur Bestätigung der Diagnose wird manchmal eine immunhistochemische Reaktion mit Antiserum gegen das PCNA-Antigen, einen Marker für proliferative Aktivität, verwendet.

Zusätzlich zu den aufgeführten Merkmalen verschiedener Melanomformen weisen die große Größe des Tumors, das Vorhandensein mehrerer, einschließlich atypischer Mitosen, das Vorhandensein von Bereichen spontaner Nekrose mit Ulzeration sowie ausgeprägter Atypismus und Polymorphismus zellulärer Elemente auf einen bösartigen Prozess hin.

Charakteristisch für das Melanom ist eher die Invasion von Zellschichten und -nestern in das Stroma, die sich scheinbar in Richtung des umliegenden Gewebes bewegen und während ihres Wachstums benachbarte Strukturen der Dermis zusammendrücken und zerstören.

Das sogenannte Minimaldeviationsmelanom, ein seltener histologischer Melanomtyp mit günstigerem klinischen Verlauf und günstigerer Prognose (Minimaldeviationsmelanom), bereitet erhebliche Schwierigkeiten bei der Differenzialdiagnose. Zu dieser Gruppe gehören Melanome, die dem Spitz-Nävus ähneln, kleinzellige Nävoide Melanome und einige Halo-Nävi.

Melanome mit minimalen Malignitätszeichen sind durch das Vorhandensein eines Tumors in der Dermis gekennzeichnet, der aus einer mehr oder weniger monomorphen Melanozytenpopulation mit leichtem Atypismus und geringer mitotischer Aktivität besteht. Die Zellen können entweder epitheloide oder spindelförmige Formen haben. In der Epidermis wird manchmal eine linsenförmige Proliferation atypischer Melanozyten beobachtet, die horizontale Wachstumsphase fehlt jedoch.

Bei amelanotischem Melanom kann die melanozytäre Natur des Tumors durch Melaninfärbung mit der Masso-Fontan-Methode, Identifizierung von Prämelanosomen in Zellen mittels Elektronenmikroskopie und Färbung der Antigene S-100, MMB-45 und NKI/C-3 mittels immunmorphologischer Methoden nachgewiesen werden. Das desmoplastische neurotrope Melanom ist durch eine negative Reaktion auf den Nachweis des HMB-45-Antigens gekennzeichnet.

Die Ergebnisse immunmorphologischer Studien mit Markern der Antigene p53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) in Bezug auf melanozytäre Hauttumoren sind bei verschiedenen Erkrankungen nicht gleich, im Allgemeinen schlecht reproduzierbar und inkonsistent.

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Prognose

Die Prognose des Hautmelanoms basiert auf dem Grad der Invasion der Hautschichten, der Invasionsdicke in Millimetern nach Breslow, dem mitotischen Index sowie den Merkmalen der histologischen Struktur und dem Grad der mononukleären Infiltration von Tumorelementen.

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