Nierenschäden bei Stoffwechselkrankheiten

Ursachen Nierenschäden bei Stoffwechselkrankheiten

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Ursachen von Hyperkalzämie

Klasse	Die häufigsten Gründe
Idiopathisch	Idiopathische Hyperkalzämie im Kindesalter (Williams-Syndrom)
Verursacht durch erhöhte Kalziumrückresorption im Darm	Vitamin-D- und kalziumhaltige Arzneimittelvergiftung Sarkoidose
Verursacht durch erhöhte Resorption von Kalzium aus dem Knochengewebe	Hyperparathyreoidismus Metastasen und Primärtumoren des Knochengewebes Multiples Myelom

Bei vielen chronisch fortschreitenden Nierenerkrankungen, insbesondere bei der Analgetika-Nephropathie, wird eine Nephrokalzinose in unterschiedlichem Schweregrad beobachtet.

Faktoren, die die Entwicklung einer Nephrokalzinose begünstigen:

• Hyperkalzämie;
• erhöhte Calciumrückresorption im Darm (Hyperparathyreoidismus, Vitamin-D-Intoxikation);
• Hyperkalziurie, verursacht durch eine beeinträchtigte Kalziumreabsorption in den Tubuli;
• Mangel an Faktoren im Urin, die Calciumsalze in löslicher Form (Citrat) halten.

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Nierenschäden bei Hyperoxalurie

Hyperoxalurie ist eine der häufigsten Ursachen einer Nephrolithiasis. Man unterscheidet primäre und sekundäre Hyperoxalurie.

Oxalatablagerungen treten vor allem im tubulointerstitium der Nieren auf. Bei schwerer Hyperoxalurie (vor allem beim primären Typ I) kann es manchmal zu terminalem Nierenversagen kommen.

Varianten der primären Hyperoxalurie

Option	Ursache	Fließen	Behandlung
Typ I	Peroxisomaler Alanin-Glykolat-Aminotransferase (AGT)-Mangel	Intensive Nephrolithiasis Debüt mit 20 Jahren Die Entwicklung eines schweren Nierenversagens ist möglich.	Pyridoxin Reichliche Flüssigkeitsaufnahme (3-6 l/Tag) Phosphate Natriumcitrat
Typ II	Hepatischer Glyceratdehydrogenasemangel	Debüt mit 20 Jahren Hyperoxalurie ist weniger ausgeprägt als bei Typ I Die Nephrolithiasis ist weniger intensiv als beim Typ I	Reichliche Flüssigkeitsaufnahme (3-6 l/Tag) Orthophosphat

Varianten der sekundären Hyperoxalurie

Klasse	Die häufigsten Gründe
Arzneimittel- und toxininduzierte	Ethylenglykol Xylitol Methoxyfluran
Verursacht durch erhöhte Aufnahme von Oxalaten im Darm	Zustand nach Resektion von Dünndarmabschnitten (in Einschließlich der chirurgischen Behandlung von Fettleibigkeit) Malabsorptionssyndrom Zirrhose Verzehr großer Mengen tierischen Eiweißes

Nierenschäden durch Harnsäurestoffwechselstörungen

Störungen des Harnsäurestoffwechsels sind in der Bevölkerung weit verbreitet. Die meisten von ihnen gelten als primär - genetisch bedingt (z. B. Mutation des Uricase-Gens), erlangen jedoch erst unter dem Einfluss exogener Faktoren, die mit dem Lebensstil verbunden sind (siehe „Lebensstil und chronische Nierenerkrankungen“), einschließlich der Einnahme von Medikamenten (Diuretika), klinische Bedeutung.

Eine sekundäre Hyperurikämie tritt häufig bei Patienten mit myelo- und lymphoproliferativen Erkrankungen sowie bei systemischen Erkrankungen auf. Der Schweregrad der sekundären Hyperurikämie hängt in gewissem Maße auch von der erblichen Veranlagung ab.

Eine Tendenz zu Harnsäurestoffwechselstörungen wird häufiger bei Patienten mit anderen Anzeichen eines metabolischen Syndroms ( Fettleibigkeit, Insulinresistenz, Typ-2-Diabetes mellitus, Dyslipoproteinämie) beobachtet. Die Familienanamnese ist mit Stoffwechsel- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie chronischer Nephropathie belastet.

Sekundäre Hyperurikämie

Klasse	Die häufigsten Gründe
Erkrankungen des Blutsystems	Wahre (Vaquez-Osler-Krankheit) und sekundäre (Anpassung an große Höhen, chronische Ateminsuffizienz), Polyzythämie Plasmazelldyskrasien (Multiples Myelom, Morbus Waldenström) Lymphome Chronische hämolytische Anämie Hämoglobinopathien
Systemische Erkrankungen	Sarkoidose Schuppenflechte
Funktionsstörungen der endokrinen Drüsen	Schilddrüsenunterfunktion Nebenniereninsuffizienz
Rausch	Chronische Alkoholvergiftung Bleivergiftung
Medikamente	Schleifen- und Thiazid-ähnliche Diuretika Medikamente gegen Tuberkulose (Ethambutol) NSAR (hohe Dosen verursachen Analgetika-Nephropathie)

Es gibt mehrere Varianten der Uratnephropathie.

• Akute Harnsäurenephropathie mit oligurischem akutem Nierenversagen wird in der Regel durch gleichzeitige massive Kristallisation von Uraten im Lumen der Tubuli verursacht. Diese Art von Nierenschäden wird bei Patienten mit Hämoblastosen, zerfallenden bösartigen Tumoren und seltener bei primären Störungen des Harnsäurestoffwechsels beobachtet, bei denen die Kristallisation von Uraten im Tubulointerstitium durch den Konsum großer Mengen Alkohol und Fleischprodukte sowie insbesondere durch starke Hypohydratation (auch nach Saunabesuchen, intensiver körperlicher Aktivität) hervorgerufen wird.
• Chronische tubulointerstitielle Uratnephritis: Typisch ist die frühe Entwicklung einer arteriellen Hypertonie. Ein erhöhter arterieller Blutdruck wird üblicherweise im Stadium der Hyperurikosurie festgestellt; mit der Ausbildung einer persistierenden Hyperurikämie wird die arterielle Hypertonie dauerhaft. Chronische tubulointerstitielle Uratnephritis ist die Ursache für terminales Nierenversagen.
• Eine Uratnephrolithiasis ist in der Regel mit einer chronischen tubulointerstitiellen Uratnephritis verbunden.
• Eine Immunkomplex-Glomerulonephritis wird nicht oft beobachtet und die Bestätigung der Rolle von Harnsäure als ätiologischer Faktor ist in diesen Fällen normalerweise schwierig.

Eine Schädigung des renalen Tubulointerstitiums bei Hyperurikosurie entsteht nicht nur durch die Bildung von Salzkristallen. Ebenso wichtig ist die Fähigkeit der Harnsäure, direkt Prozesse der tubulointerstitiellen Entzündung und Fibrose auszulösen, indem sie die Expression proinflammatorischer Chemokine und Endothelin-1 durch residente Makrophagen induziert und die Migration dieser Zellen in das renale Tubulointerstitium aktiviert.

Harnsäure führt direkt zu einer endothelialen Dysfunktion und trägt dadurch zur Fortschreitung der Nierenschädigung und zur Entwicklung einer arteriellen Hypertonie bei.

Pathogenese

Nierenschäden bei Hyperkalzämie

Bei anhaltendem Anstieg der Serumkalziumkonzentration lagert es sich im Nierengewebe ab. Das Hauptziel von Kalzium sind die Strukturen des Nierenmarks. Im Tubulointerstitium werden atrophische Veränderungen, Fibrose und fokale Infiltrate, die hauptsächlich aus mononukleären Zellen bestehen, beobachtet. Hyperkalzämie kann verschiedene Ursachen haben.

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Diagnose Nierenschäden bei Stoffwechselkrankheiten

Bei chronischer tubulointerstitieller Uratnephritis wird eine leichte Erythrozyturie festgestellt, charakteristisch ist eine Abnahme der relativen Dichte des Urins bei der Durchführung des Zimnitsky-Tests.

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Behandlung Nierenschäden bei Stoffwechselkrankheiten

Die Behandlung der Hyperoxalurie besteht in der Verschreibung von Pyridoxin und Orthophosphat sowie Natriumcitrat. Es ist notwendig, viel Flüssigkeit zu trinken (mindestens 3 l/Tag).

Die Behandlung der Uratnephropathie basiert auf der Korrektur von Harnsäurestoffwechselstörungen durch nicht-medikamentöse (purinarme Diät) und medikamentöse (Allopurinol) Maßnahmen. Patienten, die Allopurinol einnehmen, wird empfohlen, reichlich alkalische Flüssigkeit zu trinken. Medikamente mit urikosurischer Wirkung werden derzeit nicht eingesetzt. Patienten mit Harnsäurestoffwechselstörungen erhalten zusätzlich eine antihypertensive Therapie (Diuretika sind unerwünscht), und begleitende Stoffwechselstörungen (Dyslipoproteinämie, Insulinresistenz/Typ-2-Diabetes mellitus) werden behandelt.