Plazentainsuffizienz und Syndrom der intrauterinen Wachstumsverzögerung

Plazentainsuffizienz (PI) ist ein klinisches Syndrom, das durch morphofunktionelle Veränderungen der Plazenta und Störungen der kompensatorischen und adaptiven Mechanismen verursacht wird, die normales Wachstum und Entwicklung des Fötus sowie die Anpassung des Körpers der Frau an die Schwangerschaft gewährleisten. Plazentainsuffizienz ist das Ergebnis einer komplexen Reaktion des Fötus und der Plazenta auf verschiedene pathologische Zustände des mütterlichen Körpers und manifestiert sich in einem Komplex von Störungen der Transport-, trophischen, endokrinen und metabolischen Funktionen der Plazenta, die der Pathologie des Fötus und des Neugeborenen zugrunde liegen. Ihre klinischen Manifestationen sind das fetale Wachstumsretardierungssyndrom und/oder fetale Hypoxie.

Plazentainsuffizienz ist ein pathophysiologisches Phänomen, das aus einem Komplex von Störungen der trophischen, endokrinen und metabolischen Funktionen der Plazenta besteht, was dazu führt, dass ein angemessener und ausreichender Austausch zwischen Mutter und Fötus nicht aufrechterhalten werden kann. Das Plazentainsuffizienz-Syndrom ist multifaktoriell. Mittlerweile gilt dieses pathologische Phänomen als Begleiterscheinung fast aller Schwangerschaftskomplikationen. Laut Literaturangaben werden gewohnheitsmäßige Fehlgeburten in 47,6-77,3 % der Fälle durch eine Plazentainsuffizienz kompliziert. Gleichzeitig liegen ungünstige Bedingungen für den Beginn einer Schwangerschaft vor, die durch hormonelle Insuffizienz, funktionelle und strukturelle Minderwertigkeitsgefühle der Gebärmutterschleimhaut, chronische Endometritis, Gebärmutterfehlbildungen, Autoimmunerkrankungen und andere Störungen des Fortpflanzungssystems verursacht werden, die oft nicht nur zu einer Entwicklungsverzögerung des Fötus, sondern auch zu schwerer chronischer Hypoxie führen.

Fetale Wachstumsretardierung (FGR), intrauterine fetale Wachstumsretardierung, zu geringe Größe für das Gestationsalter und niedriges Geburtsgewicht sind Begriffe, die einen Fötus beschreiben, der aufgrund genetischer oder umweltbedingter Faktoren sein Wachstumspotenzial nicht erreicht hat. Der allgemein akzeptierte Grenzwert liegt bei <10. Perzentil für das Gestationsalter.

Epidemiologie

Eine Plazentainsuffizienz tritt bei geburtshilflichen und extragenitalen Erkrankungen schwangerer Frauen gleichermaßen häufig auf und macht 22,4–30,6 % aus. So wird bei drohender Fehlgeburt bei über 85 % der Frauen eine Plazentainsuffizienz diagnostiziert, bei Gestose bei 30,3 %, bei arterieller Hypertonie bei 45 %, bei Anämie und isoserologischer Blutunverträglichkeit von Mutter und Fötus bei bis zu 32,2 %, bei Uterusmyomen bei 46 %, bei Diabetes mellitus bei 55 % und bei Fettstoffwechselstörungen bei 24 % der Schwangeren. Die perinatale Mortalität bei Plazentainsuffizienz erreicht 40 %, die perinatale Morbidität 738–802 ‰. Gleichzeitig beträgt der Anteil hypoxisch-ischämischer Schäden des Zentralnervensystems 49,9 %, was 4,8-mal höher ist als bei einer unkomplizierten Schwangerschaft; Atemversagen und Aspirationssyndrom werden bei 11 % der Neugeborenen beobachtet, und bei 15,2 % sind Wiederbelebungsmaßnahmen erforderlich. Die Inzidenz von IUGR variiert in der Bevölkerung zwischen 10 und 23 % der termingerecht geborenen Neugeborenen in Industrie- bzw. Entwicklungsländern. Die Häufigkeit von IUGR steigt mit abnehmendem Gestationsalter. Das Vorhandensein von angeborenen Fehlbildungen, intrauteriner Hypoxie, vorübergehenden kardiorespiratorischen Störungen, Chromosomenaberrationen, intrauterinen Infektionen sowie Frühgeburten erhöhen das Risiko perinataler Verluste signifikant (bis zu 60 %).

So ist die perinatale Mortalität bei termingerecht geborenen Neugeborenen mit einem Gewicht von 1500–2500 g 5- bis 30-mal höher, bei Kindern mit einem Gewicht unter 1500 g 70- bis 100-mal höher als bei Neugeborenen mit normalem Gestationsgewicht. Eine Plazentainsuffizienz ist eine mögliche Ursache für Frühgeburten, Präeklampsie, IUGR und Totgeburten, die 10–15 % der Schwangerschaften betreffen können. [ 1 ], [ 2 ]

70 % der Föten und Neugeborenen, deren Körpergewicht nicht über dem 10. Perzentil für das Gestationsalter liegt, sind aufgrund konstitutioneller Faktoren (weibliches Geschlecht, Zugehörigkeit der Mutter zu bestimmten ethnischen Gruppen, Geburtenparität, Gewichts- und Größenmerkmale der Mutter) klein. Bei diesen Kindern unterscheidet sich die perinatale Mortalitätsrate jedoch nicht von der bei Kindern mit normalem Körpergewicht für das Gestationsalter.

Eine mäßige und schwere fetale Wachstumsbeschränkung wird durch ein Körpergewicht zwischen 3. und 10. Perzentil bzw. < 3. Perzentil definiert.

Formen

Aufgrund ihrer multifaktoriellen Ätiologie gibt es keine allgemein anerkannte Klassifikation der Plazentainsuffizienz. Abhängig von den Struktureinheiten, in denen pathologische Prozesse auftreten, werden drei Formen der Plazentainsuffizienz unterschieden:

1. hämodynamisch, manifestiert in den uteroplazentaren und fetal-plazentaren Becken;
2. Plazentamembran, gekennzeichnet durch eine Abnahme der Fähigkeit der Plazentamembran, Metaboliten zu transportieren;
3. zellulär-parenchymatös, verbunden mit einer beeinträchtigten Zellaktivität des Trophoblasten und der Plazenta.

Es gibt auch eine primäre fetoplazentare Insuffizienz, die vor der 16. Schwangerschaftswoche auftritt, und eine sekundäre fetoplazentare Insuffizienz, die sich zu einem späteren Zeitpunkt entwickelt.

• Eine primäre Plazentainsuffizienz tritt während der Implantation, der frühen Embryogenese und der Plazentation unter dem Einfluss verschiedener Faktoren (genetisch, endokrin, infektiös usw.) auf, die die Gameten, die Zygote, die Blastozyste, die sich entwickelnde Plazenta und das weibliche Fortpflanzungssystem insgesamt beeinflussen. Charakteristisch sind anatomische Veränderungen in Struktur, Lage und Befestigung der Plazenta sowie Gefäßdefekte und Chorionreifungsstörungen. Darüber hinaus werden bei dieser Form der fetoplazentainsuffizienz häufiger fetale Fehlbildungen, Chromosomenanomalien und intrauterine Infektionen festgestellt als in der Bevölkerung.
• Eine sekundäre fetoplazentare Insuffizienz entwickelt sich unter dem Einfluss exogener Faktoren und wird in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft beobachtet.

Die fetoplazentare Insuffizienz (primär und sekundär) verläuft akut oder chronisch.

• Eine akute Plazentainsuffizienz entsteht durch ausgedehnte Plazentainfarkte und eine vorzeitige Ablösung der normal gelegenen Plazenta mit Bildung eines retroplazentaren Hämatoms, was zum Tod des Fötus führen kann.
• Eine chronische Plazentainsuffizienz tritt bei jeder dritten schwangeren Frau in der Hochrisikogruppe für perinatale Pathologien auf. Sie entwickelt sich früh und hält lange an, aufgrund der Störung kompensatorisch-adaptiver Mechanismen in Kombination mit Durchblutungsstörungen, involutionell-dystrophischen Veränderungen und Entzündungen/Exazerbationen, die mit der Erkrankung der Frau während der Schwangerschaft einhergehen.

Derzeit ist es sinnvoller, zwischen dekompensierten, subkompensierten und kompensierten Formen zu unterscheiden. Diese Klassifizierung basiert auf dem Grad der fetalen Wachstumsverzögerung, dem Vorhandensein und der Schwere von Anzeichen einer chronischen intrauterinen fetalen Hypoxie, dem Grad der hämodynamischen Störungen im Mutter-Plazenta-Fötus-System, der Schwere der Störungen der plazentaren Hormonfunktion und der Wirksamkeit der Behandlung.

Der Prozess des fetalen Wachstums besteht aus drei aufeinanderfolgenden Phasen.

• Die erste Phase – die Phase der zellulären Hyperplasie – nimmt die ersten 16 Wochen der Schwangerschaft ein.
• Die zweite Phase ist die Phase der gleichzeitigen Hyperplasie und Hypertrophie, also einer gleichzeitigen Zunahme der Zellzahl und einer Vergrößerung ihrer Größe, und nimmt einen Zeitraum zwischen 16 und 32 Wochen ein.
• Die dritte Phase ist die Zellhypertrophie, die von der 32. Schwangerschaftswoche bis zur Geburt andauert und durch eine schnelle Zunahme der Zellgröße gekennzeichnet ist. Bei der quantitativen Bewertung der fetalen Wachstumsrate zeigte sich, dass bei einer Einlingsschwangerschaft eine Gewichtszunahme des Fötus um 5 g/Tag in der 14.–15. Schwangerschaftswoche, um 10 g/Tag in der 20. Schwangerschaftswoche und um 30–35 g/Tag in der 32.–34. Schwangerschaftswoche zu verzeichnen ist. Anschließend nimmt die Gewichtszunahme ab.

Die Klassifizierung des fetalen Wachstumsretardierungssyndroms ist nur bei Durchführung einer erweiterten Ultraschallfetometrie während der dynamischen Untersuchung der Schwangeren möglich. Je nach Form werden folgende unterschieden: symmetrisch - mit gleichmäßiger Verzögerung aller fetometrischen Indikatoren (20-30% aller Beobachtungen); asymmetrisch - eine überwiegende Abnahme der Größe des fetalen Abdomens (70-80%) und gemischt - eine Abnahme aller fetometrischen Indikatoren mit einer überwiegenden Abnahme der Größe (des Umfangs) des fetalen Abdomens (5-10%).

Je nach Schweregrad in der pränatalen Phase unterscheidet man:

• Grad I – die fetometrischen Parameter liegen 1–2 Wochen hinter den für das Gestationsalter erwarteten Werten zurück;
• II. Grad – Verzögerung von 2–4 Wochen;
• Grad III – Verzögerung von mehr als 4 Wochen.

Diagnose Plazentainsuffizienz und fötales Wachstumsverzögerungssyndrom

Um eine fetale Wachstumsretardierung (FGR) zu diagnostizieren, ist es wichtig, das Gestationsalter genau zu bestimmen. Obwohl dieser Wert üblicherweise anhand der letzten Menstruation berechnet wird, ist die Zuverlässigkeit dieser Schätzung, selbst wenn sie mit Sicherheit bekannt ist, gering, da der Zeitpunkt des Eisprungs variiert. Eine Ultraschalluntersuchung im ersten Trimester kann das Schwangerschaftsalter genauer bestimmen.

Sowohl in Industrie- als auch in Entwicklungsländern und über alle ethnischen Gruppen hinweg besteht ein positiver Zusammenhang zwischen der Gesamtgewichtszunahme der Mutter und dem Geburtsgewicht des Fötus. Eine unzureichende Gewichtszunahme in der frühen Schwangerschaft (weniger als 4,3 kg) vor der 24. Schwangerschaftswoche ist ein unabhängiger Prädiktor für niedriges Geburtsgewicht.

Serienmäßige Bewertung der Bodenhöhe

Die regelmäßige Messung der Fundushöhe ist eine einfache Methode zur Beurteilung des fetalen Wachstums. Die Messung erfolgt vom Fundus bis zur Schambeinfuge mit einem nicht elastischen Maßband mit der Zentimeterseite nach unten.

Biochemische Marker

Coyle und Brown berichteten 1963 von deutlich niedrigeren Estriolspiegeln im Urin bei Schwangerschaften mit Kleinkindern. Die Entwicklung von Radioimmunoassays erleichterte den Übergang vom Estriol im Urin zum Estriol im Blut. Leider erschwerten erhebliche tageszeitliche Schwankungen der Urinausscheidungsrate und der Plasmakonzentrationen die Interpretation. Humanes Plazenta-Laktogen (hPL) wurde erstmals Ende der 1960er Jahre als Marker der Plazentafunktion vorgeschlagen. Studien an normalen und anormalen Schwangerschaften führten zum Konzept der fetalen Gefahrenzone, bei der Plasma-hPL-Konzentrationen unter 4 μg/ml nach der 30. Schwangerschaftswoche als anormal niedrig eingestuft werden und auf eine Risikoschwangerschaft hinweisen. Da es jedoch bei normalen hPL-Konzentrationen zu einer erheblichen Zahl von Fetosterioden kommen kann, fand dieser Test keine breite Anwendung [2].

Ultraschallbiometrie

Ultraschallmessungen des biparietalen Durchmessers, des Kopfumfangs, des Bauchumfangs und der Femurlänge werden aufgezeichnet und mit dem 50. Perzentil des entsprechenden Parameters in den erstellten Bevölkerungsdiagrammen verglichen. Messwerte unterhalb des 10. Perzentils sind höchst verdächtig auf IGR, Messwerte unterhalb des 3. Perzentils sind ein eindeutiger Beweis für IGR. Eine Zunahme des Bauchumfangs von weniger als 1 cm innerhalb von 14 Tagen weist ebenfalls auf IGR hin.

Ponderal-Index

Das geschätzte fetale Gewicht [3] liegt unter der 10. Perzentile. Basierend auf dem Ponderal-Index werden zwei Arten von hPL beschrieben:

Symmetrische FGR. Diese Säuglinge haben einen normalen Ponderal-Index, wobei Gewicht und Länge im Wachstum begrenzt sind und der Kopfumfang gering ist. Eine frühzeitige Wachstumsbeschränkung wird empfohlen.

Asymmetrische FGR. Diese Kinder haben einen niedrigen Ponderal-Index, wobei das Gewicht stärker eingeschränkt ist als die Länge. Hier kommt es zu einer späten Wachstumsbeschränkung.

Fruchtwasser wird aus dem fetalen Urin und den Atemwegen isoliert. Bei einer IUGR führt die Umleitung von Blut aus dem Splanchnikuskreislauf zu einer verminderten Nierendurchblutung, einer verringerten glomerulären Filtrationsrate und somit zu einem verringerten Flüssigkeitsvolumen. Der Fruchtwasserindex wird durch Addition der vertikalen Tiefe der Fruchtwassertaschen (ohne Nabelschnur) in jedem der vier Quadranten der Gebärmutter ermittelt. Eine Gesamttiefe von 5 cm oder mehr ist normal. Ebenso ist eine einzelne vertikale Fruchtwassertasche mit einer Größe von mehr als 2 cm normal.

Ein weiteres Anzeichen für IGR sind plazentare Kalziumablagerungen, die auf eine Alterung der Plazenta hinweisen. Der Nachweis einer Plazenta Grad 3 vor der 36. Schwangerschaftswoche ist ein bestätigender Hinweis auf IGR [3].

Die Rolle des Dopplers. Doppler der Gebärmutterarterien

Die Gebärmutterarterien stellen den Großteil der Blutversorgung der Gebärmutter sicher. Während der Schwangerschaft erhöht sich der uterine Blutfluss aufgrund der trophoblastischen Invasion der myometrialen und dezidualen Spiralarterien und einer 50%igen Zunahme des mütterlichen Blutvolumens um das 10- bis 12-Fache. Die Doppler-Kurve der Gebärmutterarterie ist individuell und verändert sich im Verlauf der Schwangerschaft. Zu Beginn der Schwangerschaft ist der Gebärmutterkreislauf durch hohen Widerstand und geringen Durchfluss gekennzeichnet, was zu einer Kurve mit konstanter enddiastolischer Geschwindigkeit und kontinuierlichem Vorwärtsblutfluss während der gesamten Diastole führt. Mit fortschreitender Trophoblasteninvasion und Spiralarterienveränderung nimmt die Plazentadurchblutung zu, und der uteroplazentare Kreislauf entwickelt sich zu einem System mit hohem Durchfluss und geringem Widerstand, was zu einer Kurve mit hohem enddiastolischen Durchfluss führt.

Wenn die normale Trophoblasteninvasion und -modifikation der Spiralarterien unterbrochen wird, erhöht sich der Widerstand gegen den Blutfluss in den Gebärmutterarterien und die Plazentadurchblutung nimmt ab. Diese pathologischen Prozesse sind zentrale Faktoren für die Entwicklung von Präeklampsie und IUGR.

Eine prospektive Studie von Zimmermann et al. [ 3 ] untersuchte die Nützlichkeit der Dopplersonographie der Gebärmutterarterie zwischen der 21. und 24. Schwangerschaftswoche zur Vorhersage der späteren Entwicklung von Präeklampsie und IUGR. Sie identifizierten 175 Frauen mit hohem Risiko für die Entwicklung hypertensiver Schwangerschaftsstörungen oder IUGR und 172 Schwangerschaften mit geringem Risiko. Anhaltendes Notching oder erhöhter RI in den Gebärmutterarterien bzw. erhöhter RI in den uteroplazentaren Arterien wurden als abnormale Doppler-Befunde definiert. [ 4 ]

Basierend auf den derzeit verfügbaren Daten gibt es nicht genügend Belege, um die Dopplersonographie der Gebärmutterarterie als allgemeine Screeningmethode für alle Schwangerschaften zu empfehlen. Bei einer Hochrisikogruppe kann sie jedoch hilfreich sein, Schwangerschaften zu identifizieren, bei denen möglicherweise häufigere Blutdruckmessungen erforderlich sind.

Die Nabelarterie (UA) war das erste Gefäß, das mittels Dopplersonographie untersucht wurde. Ab etwa 15 Schwangerschaftswochen lässt sich in der UA ein diastolischer Fluss nachweisen. Mit zunehmendem Gestationsalter steigt die enddiastolische Geschwindigkeit aufgrund der Abnahme des Plazentawiderstands. Dies spiegelt sich in einer Abnahme von S/D oder PI wider. Da das Choriongefäßbett einen atheroskleroseähnlichen Prozess durchläuft, kommt es zu lokaler Ischämie und Nekrose. Die Nabelarterie weist einen zunehmenden Widerstand auf, der den Vorwärtsfluss während der Diastole zunächst dämpft und später umkehrt. Diese Befunde werden mit ungünstigen perinatalen Folgen in Verbindung gebracht. Bei verändertem diastolischen Fluss sollten Steroide zur Früherkennung der Lungenreife und Entbindung in Erwägung gezogen werden.

Die mittlere Hirnarterie (MCA) ist ein weiteres Gefäß, das durch Doppler-Ultraschall gut charakterisiert ist und nachweislich ebenfalls von der IUGR betroffen ist. Die MCA weist typischerweise einen diastolischen Fluss mit geringer Amplitude auf, der bei fetaler Hypoxie als Marker für zerebrale Vasodilatation zunimmt. Dies stellt meist ein späteres Stadium des hypoxischen Prozesses dar und tritt üblicherweise nach Veränderungen der Gebärmutterarterie auf.[ 5 ]

Dhand et al. [5] verglichen die MCA-Doppler-Indizes mit den Nabelschnur-Doppler-Indizes in einer prospektiven Studie mit 121 Frauen, darunter 71 Hochrisikofrauen mit IUGR und 50 Frauen mit gesunden Föten. Der prädiktive Wert des PI-Dopplers zur Erkennung abnormaler fetaler Ergebnisse lag bei 94 % bei MCA gegenüber 83 % bei Nabelschnur-Doppler. Die Sensitivität betrug 71 % bei MCA gegenüber 44 % bei Nabelschnur-Doppler. Die Autoren schlussfolgerten daher, dass die MCA-Doppler-Indizes hinsichtlich Sensitivität und prädiktivem Wert ein besserer Prädiktor für das fetale Ergebnis bei IUGR sind als die Nabelschnur-Doppler-Indizes.

Die Abfolge abnormaler Ereignisse, die auf einen negativen perinatalen Ausgang hindeuten, beginnt mit dem Fehlen eines enddiastolischen Mittelohrflusses. Spätere Befunde umfassen eine abnorme MCA-Dopplerpulsatilität (mit vermindertem IP), einen abnormen Ductus-venosus-Fluss (fehlender oder umgekehrter Fluss während der Vorhofkontraktion) sowie einen umgekehrten Fluss im Vorhofflimmern. Diese Veränderungen sind signifikant mit der perinatalen Mortalität assoziiert.

Die Behandlung von Feten mit abnormalen Dopplerwerten hängt vom Gestationsalter ab. Bei reifen Feten ist eine Fortsetzung der Schwangerschaft wenig sinnvoll, und die Zeit bis zur Dekompensation ist bei diesen Feten in der Regel kürzer, sodass eine Entbindung empfohlen wird. Bei Frauen mit zuverlässiger fetaler Herzüberwachung kann eine Geburtseinleitung angebracht sein. Bei unreifen Feten ist eine sorgfältige Überwachung erforderlich.

Wenn im Vorhofflimmern kein enddiastolischer Fluss nachgewiesen werden kann, sollten das biophysikalische Profil (BDP) und die Doppler-Indizes zweimal wöchentlich gemessen werden. Es wird empfohlen, täglich die fetalen Tritte zu zählen. Bei einer Flussumkehr im Vorhofflimmern oder einer MCA-Cephalisierung ist ein Krankenhausaufenthalt mit kontinuierlicher Sauerstofftherapie, Bettruhe, täglicher BDP- und Doppler-Untersuchung angezeigt. Um die fetale Lungenreife zu erreichen, sollten Steroide verabreicht werden. [ 6 ]

Ein pulsierendes DW-Muster deutet auf eine fetale Azidämie hin und ist eine Indikation zur Entbindung. Ein Fötus mit umgekehrtem enddiastolischen Fluss im Vorhofflimmern und/oder einem pulsierenden DW-Muster verfügt über geringe Reserven und wird die Entbindung wahrscheinlich nicht überleben.

Der 3D-Power-Doppler ist besonders empfindlich bei der Erkennung von Strömungen mit niedriger Geschwindigkeit. Diese werden dann visualisiert, um detaillierte Bilder kleiner Gefäßstrukturen zu liefern. Durch die Visualisierung der tertiären Stammzotten können Plazentaanomalien früher erkannt und Schwangerschaften mit hohem Risiko für Präeklampsie oder IUGR identifiziert oder der Verdacht auf eine Plazentaablösung oder -akkretion abgeklärt werden [6].

Plazenta-MRT bei intrauteriner Wachstumsverzögerung

Die fetale MRT wird heute als Ergänzung zur Ultraschalldiagnostik fetaler Anomalien anerkannt. Damodaran et al. [ 7 ] untersuchten die Plazenta-MRT bei Einlingsfeten mit Wachstumsretardierung. Die Autoren stellten fest, dass bei Feten mit Wachstumsretardierung das pathologisch betroffene Plazentavolumen signifikant zunahm. Die Plazenta verdickte sich und wurde kugelig, wobei sich das Verhältnis von Plazentadicke zu Plazentavolumen erhöhte. Obwohl das Plazentavolumen mit zunehmendem Gestationsalter zunahm, blieb es bei Feten mit Wachstumsretardierung reduziert. Die Autoren schlussfolgerten, dass die Plazenta-MRT-Bildgebung Aufschluss über die Schwere der der fetalen Wachstumsretardierung zugrunde liegenden Erkrankung gibt.

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Behandlung Plazentainsuffizienz und fötales Wachstumsverzögerungssyndrom

Bettruhe im Krankenhaus oder zu Hause wird allgemein empfohlen. Dies ermöglicht eine engmaschige Überwachung. Der Nutzen der Bettruhe muss jedoch gegen das Thromboserisiko abgewogen werden. Gulmezoglu und Hofmeyr untersuchten die Rolle der Bettruhe bei fetaler Wachstumsretardierung. Die Autoren verglichen Bettruhe mit einer ambulanten Behandlung bei Frauen mit fetaler Wachstumsretardierung. Es gab Unterschiede im fetalen Gewicht und Geburtsgewicht in beiden Gruppen, die jedoch nicht statistisch signifikant waren. [ 8 ]

Nahrungsergänzungsmittel für Mütter

Eine Nahrungsergänzung der Mutter durch eine ausgewogene Kalorienzufuhr, im Gegensatz zu spezifischen Proteinpräparaten, hat unterschiedliche Auswirkungen auf das fetale Wachstum. Der Effekt ist gering, obwohl eine Gewichtszunahme des Fötus um 100–300 g nachgewiesen wurde. Ramakrishnan et al. [ 9 ] führten eine randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studie durch, um die Auswirkungen einer Docosahexaensäure-Supplementierung während der Schwangerschaft auf das Gestationsalter und die Geburtsgröße zu untersuchen.

Stickoxidspender

L-Arginin verbessert den uteroplazentaren Blutfluss, indem es durch Erhöhung des Stickstoffmonoxids die plazentare Ischämie überwindet. Dies führt zu einer uterinen Vasodilatation. Neri et al. [ 10 ] untersuchten die Wirkung der Infusion von L-Arginin (ARG), einem Stickstoffmonoxidsubstrat, auf den uteroplazentaren Blutfluss im dritten Trimester. Drei Gruppen mit je neun Frauen erhielten 30 g ARG über 30 Minuten infundiert. Eine Gruppe diente als Kontrollgruppe. Die beiden übrigen Gruppen hatten eine IUGR, eine mit erhöhtem uteroplazentaren Kreislaufwiderstand und eine ohne erhöhten Widerstand. Die Autoren stellten keine hämodynamischen Veränderungen im uteroplazentaren Kreislauf fest. Sie stellten fest, dass die Serumspiegel von Nitrit/Nitrat sowie des Serumwachstumshormons durch ARG signifikant erhöht waren. Die Autoren berichteten auch von einer signifikanten Abnahme des Widerstands bei Frauen, deren IUGR auf einen erhöhten Widerstand zurückzuführen war. Sie schlussfolgerten, dass die ARG-Infusion den uteroplazentaren Kreislauf bei Frauen mit IUGR aufgrund des erhöhten Widerstands beeinflusst. Dieser Effekt ist spezifisch und scheint über die Freisetzung von Stickstoffmonoxid vermittelt zu werden. Rytlewski et al. [ 11 ] untersuchten den Effekt einer niedrigen oralen ARG-Dosis auf das biophysikalische Profil, den fetoplazentaren Kreislauf und die neonatale Prognose bei Präeklampsie. Dies war eine randomisierte, placebokontrollierte, doppelblinde klinische Studie. Eine orale Therapie mit 3 g ARG täglich oder Placebo wurde als Ergänzung zur Standardtherapie verabreicht. Die Ergebnisse zeigten, dass die Behandlung mit L-Arginin die fetale Gewichtszunahme beschleunigte und das biophysikalische Profil verbesserte. Ab der dritten Therapiewoche waren die Pulsatilitätswerte der Nabelarterie in der ARG-Gruppe signifikant niedriger. Säuglinge in dieser Gruppe wiesen höhere Apgar-Werte auf. Die Autoren schlussfolgerten, dass eine ergänzende Behandlung mit oralem ARG vielversprechend zur Verbesserung der fetalen und neonatalen Prognose und zur Verlängerung von Schwangerschaften mit Präeklampsie-Komplikationen erscheint.

Niedrig dosiertes Aspirin

Der Einsatz von niedrig dosiertem Aspirin zur Vorbeugung und Behandlung von Präeklampsie und intrauteriner Wachstumsretardierung wurde umfassend untersucht. Leitich et al. [ 12 ] führten eine Metaanalyse zur Anwendung von niedrig dosiertem Aspirin zur Vorbeugung von IUGR durch. Die Einnahme von Aspirin zeigte eine signifikante Reduktion der IUGR und eine nicht signifikante Reduktion der perinatalen Mortalität. Eine Subgruppenanalyse zeigte, dass Aspirin in niedrigeren Dosen von 50 bis 80 mg/Tag wirksam war, der präventive Effekt jedoch bei höheren Dosen von 100 bis 150 mg/Tag und bei Frauen, die vor der 17. Schwangerschaftswoche in die Studie eintraten, größer war. Die Autoren schlussfolgerten, dass niedrig dosiertes Aspirin schwangeren Frauen nicht routinemäßig verschrieben werden sollte.

Indikationen für die Verwendung von niedrig dosiertem Aspirin können vorbestehender chronischer Bluthochdruck, wiederkehrende Präeklampsie und Bluthochdruck vor der 20. Woche und damit verbundene Autoimmunerkrankungen wie systemischer Lupus erythematodes, ein positiver Test auf Anticardiolipin-Antikörper und das Vorhandensein von Lupus-Antikoagulans sein. Die multizentrische FLASP-Studie (FOGSI Low-Dose Aspirin Study) wurde von FOGSI durchgeführt, um die Wirksamkeit von niedrig dosiertem Aspirin zur Vorbeugung und Behandlung von Präeklampsie und IUGR zu bewerten. Die Häufigkeit von IUGR und Präeklampsie war bei Patientinnen, die vor der 16. Schwangerschaftswoche prophylaktisch niedrig dosiertes Aspirin erhielten, signifikant niedriger. Eine der größten Ringversuche war CLASP – Collaborative Trials of Low-Dose Aspirin in Pregnancy. Diese Studie empfahl die Verwendung von niedrig dosiertem Aspirin bei Frauen, die besonders anfällig für die frühe Entwicklung einer Präeklampsie sind, die so schwerwiegend ist, dass eine Frühgeburt erforderlich wird.

Heparin

Heparin verhindert Fehlgeburten, indem es zusätzlich zu seiner gerinnungshemmenden Wirkung die Komplementaktivierung im Trophoblasten hemmt. Es kann unfraktioniertes Heparin oder niedermolekulares Heparin verwendet werden. Das Hauptproblem bei der Heparintherapie in der Schwangerschaft ist die Osteoporose, da die Anwendung in der Schwangerschaft langfristig erfolgt und Schwangerschaft und Stillzeit zudem eine reversible Knochendemineralisierung verursachen. Eine ausreichende Kalzium- und Vitamin-D3-Zufuhr sowie moderate körperliche Betätigung sind notwendig, um einem Wirbelsäulenkollaps vorzubeugen. Nach Absetzen des Heparins verbessert sich die Knochendichte.

Niedermolekulare Heparine (NMH) verursachen weniger Komplikationen als herkömmliches Heparin und werden in der Schwangerschaft häufiger und sicherer eingesetzt. NMH hemmt Faktor Xa und wirkt antithrombotisch, während Heparin durch seine Wirkung auf Antithrombin III und Faktor IIa auch gerinnungshemmend wirkt. Daher treten Blutungen selten auf, die Veränderungen von PT und APTT sind gering. Es kann einmal täglich verabreicht werden und reduziert das Risiko für Thrombozytopenie und Osteoporose. Sowohl Heparin als auch NMH passieren die Plazenta nicht, und es wurden keine fetalen Komplikationen berichtet. Ab dem Zeitpunkt der Schwangerschaftsfeststellung bis zur Entbindung werden Enoxaparin 40 mg/Tag subkutan oder Dalteparin 5000 E/Tag subkutan verabreicht.

Sildenafilcitrat

Sildenafilcitrat, ein spezifischer Phosphodiesterasehemmer, wird zunehmend bei pulmonaler Hypertonie während der Schwangerschaft eingesetzt. Sildenafil gilt auch als potenzieller Kandidat zur Behandlung von intrauteriner Wachstumsretardierung und Frühgeburten. Maharaj et al. [ 13 ] untersuchten die Effekte und Wirkmechanismen von Sildenafilcitrat in menschlichen Chorionarterien ex vivo.

In einer Reihe von pharmakologischen Studien wurde die Wirkung von Sildenafilcitrat auf vorverengte Chorionplattenarterienringe untersucht. Ihre Ergebnisse zeigten, dass Phosphodiesterase-5-mRNA und -Protein in menschlichen Chorionplattenarterien nachgewiesen wurden. Sildenafil induzierte eine dosisabhängige Vasodilatation. Die Autoren schlussfolgerten, dass Sildenafilcitrat den fetoplazentaren Blutfluss über einen cGMP-abhängigen Mechanismus, der mit einer erhöhten Empfindlichkeit gegenüber Lachgas einhergeht, erweitert. Von Dadelsen et al. [ 14 ] untersuchten die Rolle der Sildenafilcitrat-Therapie bei schwerer früh einsetzender intrauteriner Wachstumsretardierung. Frauen wurde bis zur Entbindung dreimal täglich 25 mg Sildenafilcitrat angeboten, wenn ihre Schwangerschaft durch eine früh einsetzende IUGR (AC < 5. Perzentil) kompliziert war und ein Gestationsalter < 25 Wochen oder ein fetales Gewicht < 600 g betrug. Die Autoren fanden heraus, dass Sildenafil-Wachstum mit erhöhtem AC-Wachstum verbunden war (Odds Ratio 12,9). Um festzustellen, ob Sildenafil die perinatalen Ergebnisse bei Patienten mit früh einsetzender IUGR verbessert, sind Daten aus randomisierten kontrollierten Studien erforderlich.

Wachstumsüberwachung - fetale Wachstumsverzögerung

Zählen der Bewegungen des Fötus

Verminderte fetale Bewegungen geben Anlass zur Sorge und Angst. Fetale Bewegungen folgen einem zirkadianen Rhythmus und sind Ausdruck des fetalen Wohlbefindens [15]. Verminderte fetale Bewegungen gelten als Zeichen für suboptimale intrauterine Bedingungen. Der Fetus reagiert auf chronische Hypoxie mit Energieeinsparung. Die daraus resultierende Verringerung der fetalen Bewegungen ist ein Anpassungsmechanismus zur Reduzierung des Sauerstoffverbrauchs.

Überwachung der fetalen Herzfrequenz

Die Überwachung der fetalen Herzfrequenz zeigt ein Muster von Veränderungen, die mit einer Verschlechterung des fetalen Zustands korrelieren. Das übliche Muster besteht aus fehlenden Beschleunigungen, verminderter Variabilität und spontanen Dezelerationen. Diese Veränderungen hängen vom Schweregrad der fetalen Läsion und dem Gestationsalter des Fötus ab. Ein Beschleunigungsmuster vor der 32. Schwangerschaftswoche ist ungewöhnlich, selbst wenn für den Fötus kein Risiko besteht.

Die Überwachung der Herzfrequenz ist ein empfindlicher Indikator für fetale Hypoxie und Azidose, ihr fehlt jedoch die Spezifität und es kommt zu einer erheblichen Anzahl falsch-positiver Ergebnisse.

Biophysikalisches Profil

Das biophysikalische Profil ist eine Kombination aus Ultraschallüberwachung des fetalen Verhaltens (Atmung und Bewegungen des Fötus, Tonus des Fötus und Fruchtwasservolumen) und Herzfrequenzüberwachung und ist ein sensitiver Test zur Erkennung einer Erschöpfung der fetalen Reserven.

Geburt eines Fötus mit Wachstumsverzögerung

Die optimale Behandlungsstrategie besteht darin, die Geburt eines Frühgeborenen zu vermeiden, das die Plazentafunktionsstörung ausreichend kompensiert, und eine Entbindung zu empfehlen, wenn erste Anzeichen einer Azidämie festgestellt werden. Die folgenden Veränderungen deuten auf den Beginn einer fetalen Azidämie hin.

• Überwachung der fetalen Herzfrequenz: keine Beschleunigungen, keine oder minimale Variabilität
• Doppleruntersuchung der Nabelarterie: kein diastolischer Blutfluss.
• Biophysikalisches Profil 6
• Ductus venosus: verminderter oder fehlender direkter Blutfluss während der Vorhofkontraktion.

Der voll ausgetragene Fötus hat eine hohe Kapazität, den hypoxischen Stress der Wehen zu tolerieren. Diese Kapazität ist bei fetaler Wachstumsretardierung aufgrund der starken Erschöpfung der Energiespeicher in der Leber und dem Unterhautgewebe deutlich reduziert. Bei Hypoxie werden die Energiespeicher schnell erschöpft und der Fötus muss auf anaeroben Stoffwechsel umstellen, um Energie zu produzieren. Leider produziert der anaerobe Stoffwechsel große Mengen an Wasserstoffionen und es tritt eine metabolische Azidose auf. Somit ist intrapartale Asphyxie eine Hauptursache für perinatale Morbidität und Mortalität bei fetaler Wachstumsretardierung. Wenn die Nabelschnur-Dopplersonographie einen fehlenden oder umgekehrten diastolischen Fluss zeigt, ist daher ein Kaiserschnitt indiziert. Bei Patientinnen mit erhöhtem Widerstand in der Nabelarterie kann unter genauer Beobachtung eine vaginale Entbindung versucht werden, bei vielen dieser Patientinnen ist jedoch mit einem Kaiserschnitt zu rechnen.

Während der Wehen sollte die fetale Herzfrequenz genau überwacht werden. Veränderungen der fetalen Herzfrequenz, die auf eine fetale Funktionsstörung hindeuten, sollten durch einen Kaiserschnitt behoben werden. Die zweite Phase der Wehen erfordert besondere Aufmerksamkeit. In den meisten Fällen ist es ratsam, während der zweiten Phase auf Presswehen zu verzichten und den Fötus ausschließlich durch die Gebärmutterkontraktionen absteigen zu lassen. Es wird nicht empfohlen, die zweite Phase bei Erstgebärenden über zwei Stunden und bei Mehrgebärenden über eine Stunde hinaus zu verlängern.[16]

Intranatale Überwachung

Auskultation der fetalen Herzfrequenz

Das intranatale Monitoring zielt hauptsächlich darauf ab, eine fetale Asphyxie zu erkennen, um perinatale Mortalität oder zukünftige neurologische Entwicklungsstörungen zu verhindern. Bradykardie, Tachykardie und unregelmäßiger Puls sind Anzeichen einer Asphyxie.

Elektronische fetale Überwachung

Wehen reduzieren den uteroplazentaren Blutfluss und/oder komprimieren die Nabelschnur, abhängig von ihrer Lage und der Menge des Fruchtwassers. Ein reduzierter Blutfluss kann Feten gefährden, die bereits eine Hypoxie erlebt haben. Anzeichen einer verringerten Variabilität der Basisparameter, Dezelerationen und fehlende Beschleunigungen deuten auf eine fetale Hypoxie hin.

Fetale Pulsoximetrie

Die fetale Pulsoximetrie ist ein vielversprechendes neues Verfahren zur intrapartalen fetalen Überwachung. Sie misst nicht nur präzise und schnell die fetale Sauerstoffsättigung, sondern ermöglicht auch eine direkte (im Gegensatz zur indirekten Herzfrequenzmessung) Beurteilung der fetalen Sauerstoffsättigung und der peripheren Gewebedurchblutung. Fetale Pulsoximeter messen den Anteil des Lichts, der nach dem Durchgang durch das pulsierende Gefäßbett nicht absorbiert wird. Die Sensoren werden auf der Hautoberfläche, beispielsweise am Kopf oder Gesicht des Fötus, platziert. Die Platzierung der Sensoren ist unkompliziert, wenn der Gebärmutterhals mehr als 2 cm geöffnet ist.[17]

PH-Wert des Kopfhautbluts

1962 führte Saling die Blutentnahme aus der Kopfhaut des Fötus während der Wehen ein. Sie ist ein nützliches Hilfsmittel zur Erkennung einer fetalen Azidose, wenn die Interpretation abnormaler CTG-Kurven schwierig ist. Mit der Ansammlung von CO2 aufgrund des verminderten Gasaustauschs in der Plazenta sinkt der pH-Wert aufgrund einer respiratorischen Azidose. Erhöhte Hypoxie führt zu einem anaeroben Stoffwechsel, der zur Bildung von Laktat und Wasserstoffionen (H+) führt. Ein niedriger pH-Wert gilt als einer der besten verfügbaren Parameter zur Erkennung einer Asphyxie während der Geburt. Obwohl diese Methode in vielen Zentren im Ausland erfolgreich eingesetzt wird, wurde sie in Indien nur sehr selten angewendet.

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Verhütung

• Behandlung extragenitaler Erkrankungen vor der Schwangerschaft;
• Korrektur von Stoffwechselstörungen und Blutdruck bereits in den frühen Stadien der Schwangerschaft;
• Aufrechterhaltung einer vernünftigen Ernährung und eines vernünftigen Tagesablaufs für die schwangere Frau;
• je nach Indikation Thrombozytenaggregationshemmer (Acetylsalicylsäure in einer Dosis von 100 mg/Tag, Dipyridamol in einer Dosis von 75 mg/Tag und Pentoxifyllin in einer Dosis von 300 mg/Tag) und Antikoagulanzien (Nadroparin-Calcium, Dalteparin-Natrium) verschreiben;
• je nach Indikation Anwendung eines deproteinisierten Hämoderivats aus dem Blut von Milchkälbern (Actovegin) 200 mg 3-mal täglich für 21–30 Tage;
• die Verwendung von Gestagenen (Dydrogesteron, mikroionisiertes Progesteron) bei schwangeren Frauen mit habituellem Schwangerschaftsverlust in der Frühschwangerschaft;
• Verschreibung von Multivitaminkomplexen.

Prognose

Die rechtzeitige Diagnose einer Plazentainsuffizienz und einer IUGR sowie die korrekte und kompetente Betreuung schwangerer Frauen ermöglichen eine Verlängerung der Schwangerschaft bis zur Geburt eines lebensfähigen Fötus mit einem günstigen perinatalen Ausgang. Die Wahl des Geburtstermins sollte auf einer Reihe diagnostischer Tests basieren. Bei einer Frühgeburt müssen die Bedingungen für die Intensivpflege und Reanimation von Neugeborenen berücksichtigt werden.

Kinder mit niedrigem Geburtsgewicht haben ein hohes Risiko für körperliche, neuropsychische Entwicklungsstörungen und erhöhte somatische Morbidität. Die häufigsten Symptome bei Neugeborenen sind:

• Störungen der kardiopulmonalen Anpassung mit perinataler Asphyxie, Mekoniumaspiration oder anhaltender pulmonaler Hypertonie;
• im Falle einer Kombination aus IUGR und Frühgeburtlichkeit - ein hohes Risiko für Neugeborenentod, nekrotisierende Enterokolitis, Atemnotsyndrom, intraventrikuläre Blutung;
• Störungen der Thermoregulation durch erhöhten Wärmeverlust (durch Abnahme der Unterhautfettschicht) oder verminderte Wärmeproduktion (Mangel an Katecholaminen und verminderte Nährstoffzufuhr);
• Hypoglykämie (bei 19,1 % der Neugeborenen);
• Polyzythämie und Hyperkoagulation (diagnostiziert in 9,5 % der Fälle von IUGR im Stadium I und in 41,5 % der Fälle von Stadium III);
• reduzierte Immunreaktivität (Neutropenie wird bei 50 % der Neugeborenen mit IUGR im Stadium III und nosokomiale Infektionen bei 55 % festgestellt).

Körperliche Entwicklungsstörungen

Neugeborene mit niedrigem Geburtsgewicht zeigen je nach Ätiologie und Schwere der intrauterinen Wachstumsverzögerung unterschiedliche Varianten der körperlichen Entwicklung. Bei mittelschwerer IUGR werden während 6–12 Monaten nach der Geburt hohe Wachstumsraten beobachtet, in denen die Kinder ein normales Verhältnis von Gewicht zu Größe erreichen. Einigen Daten zufolge erreichen Neugeborene jedoch innerhalb von 6 Monaten nach der Geburt ein normales Körpergewicht, behalten jedoch während der ersten 47 Lebensmonate ein Wachstumsdefizit von 0,75 Standardabweichungen im Vergleich zu Kindern mit normalem Geburtsgewicht. Bei schwerer IUGR bleiben Gewicht und Größe unter der 10. Perzentile nicht nur in der Kindheit sondern auch in der Adoleszenz bestehen. So beträgt die durchschnittliche Größe im Alter von 17 Jahren mit schwerer intrauteriner Wachstumsverzögerung 169 cm für Jungen und 159 cm für Mädchen gegenüber 175 cm bzw. 163 cm bei normalem Geburtsgewicht.

Neuropsychische Entwicklungsstörungen

Viele Forscher stellen bei schwerer IUGR (Geburtsgewicht unter dem 3. Perzentil) einen Rückgang des IQ und erhebliche Lernschwierigkeiten fest, insbesondere bei Frühschwangerschaften. So leiden Kinder im Alter von bis zu 5 Jahren 2,4-mal häufiger an leichten Hirnfunktionsstörungen, motorischen Störungen, Zerebralparese und verminderten kognitiven Fähigkeiten als Kinder mit normalem Geburtsgewicht. 16 % der 9-jährigen Kinder benötigen Förderunterricht. 32 % der Jugendlichen mit schwerer IUGR haben erhebliche Lernprobleme, die sie daran hindern, die weiterführende Schule abzuschließen. Einer von LM McCowan (2002) durchgeführten Studie zufolge haben 44 % der Neugeborenen mit IUGR infolge von Schwangerschaftsbluthochdruck einen niedrigen mentalen Entwicklungsindex. Störungen der psychomotorischen Entwicklung werden häufiger bei Neugeborenen festgestellt, die mindestens in den ersten drei Lebensmonaten nicht gestillt wurden, lange im Krankenhaus waren und künstlich beatmet werden mussten.

Erwachsene mit niedrigem Geburtsgewicht haben ein höheres Risiko für koronare Herzkrankheiten, arterielle Hypertonie, zerebrovaskuläre Unfälle, Diabetes und Hypercholesterinämie. So lag die Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Männern bei einem Geburtsgewicht von 2495 g bei 119‰ gegenüber 74‰ bei einem Geburtsgewicht von 3856 g. Tierstudien haben gezeigt, dass eine Störung der trophischen Funktion der Plazenta zu strukturellen und funktionellen Anpassungen führt, die das Überleben des Neugeborenen sichern. Anschließend führt der erlebte Anpassungsstress zur Entwicklung der oben genannten Erkrankungen.

Quellen

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