Polyneuropathie - Informationsübersicht

Polyneuropathie ist eine diffuse Schädigung der peripheren Nerven, die nicht auf einen einzelnen Nerv oder eine einzelne Extremität beschränkt ist. Elektrodiagnostische Untersuchungen sind erforderlich, um die betroffenen Nerven, die Verteilung und den Schweregrad der Schädigung zu identifizieren. Die Behandlung der Polyneuropathie zielt darauf ab, die Ursache der Neuropathie zu reduzieren oder zu beseitigen.

Polyneuropathien sind eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, die durch systemische Schädigungen der peripheren Nerven gekennzeichnet sind (griechisch poly – viele, neiro – Nerv, pathos – Krankheit).

Polyneuropathien sind ein Phänomen multipler Läsionen peripherer Nerven, bei denen autonome Störungen in den Gliedmaßen zu den ständigen Symptomen der Erkrankung gehören. Derzeit sind etwa 100 Ursachen für diese Form der Pathologie bekannt. Es besteht jedoch kein ausreichend klares Verständnis der Mechanismen, durch die exogene oder endogene pathologische Zustände das Nervensystem beeinflussen und Symptome einer Neuropathie verursachen.

ICD-10:

• G60. Erbliche und idiopathische Neuropathie;
• G61. Entzündliche Polyneuropathie;
• G62. Andere Polyneuropathien;
• G63. Polyneuropathie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten,

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Epidemiologie der Polyneuropathie

Polyneuropathien sind eine sehr häufige Krankheitsgruppe. Sie treten bei etwa 2,4 % und in älteren Altersgruppen bei fast 8 % der Bevölkerung auf. Zu den häufigsten Polyneuropathien zählen diabetische und andere metabolische, toxische sowie einige erbliche Polyneuropathien. In der klinischen Praxis ist die Formulierung „Polyneuropathie unbekannter Genese“ sehr verbreitet, obwohl in der Realität in den meisten Fällen eine autoimmune oder erbliche Genese vorliegt. 10 % aller Polyneuropathien unbekannter Genese sind paraproteinämisch, etwa 25 % sind toxische Polyneuropathien.

Die Inzidenz hereditärer Polyneuropathien beträgt 10–30 pro 100.000 Einwohner. Am häufigsten sind HMSN Typ IA (60–80 % der hereditären Neuropathien) und HMSN Typ II (axonaler Typ) (22 %). X-chromosomale HMSN und HMSN Typ IB werden eher selten nachgewiesen. HMSN Typ IA tritt bei Männern und Frauen gleich häufig auf; in 75 % der Fälle beginnt die Erkrankung vor dem 10. Lebensjahr, in 10 % vor dem 20. Lebensjahr. HMSN Typ II beginnt am häufigsten im zweiten Lebensjahrzehnt, kann aber auch später (bis zum 70. Lebensjahr) auftreten.

Die Prävalenz der chronisch-entzündlichen demyelinisierenden Polyneuropathie beträgt 1,0–7,7 pro 100.000 Einwohner. Die Erkrankung beginnt am häufigsten im 5.–6. Lebensjahrzehnt, kann aber in jedem Alter, auch im Kindesalter, auftreten. Männer erkranken doppelt so häufig wie Frauen. Die Inzidenz des Guillain-Barré-Syndroms beträgt 1–3 Fälle pro 100.000 Einwohner pro Jahr, Männer erkranken häufiger als Frauen. Die Erkrankung kann in jedem Alter (von 2 bis 95 Jahren) auftreten, der Krankheitsgipfel liegt bei 15–35 und 50–75 Jahren.

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Ursachen der Polyneuropathie

Manche Polyneuropathien (z. B. Bleiintoxikation, Dapsonkonsum, Zeckenbiss, Porphyrie oder Guillain-Barré-Syndrom) betreffen vorwiegend motorische Fasern; andere (z. B. Spinalganglionitis, Krebs, Lepra, AIDS, Diabetes oder chronische Pyridoxinintoxikation) betreffen sensorische Fasern. Zahlreiche Erkrankungen (z. B. Guillain-Barré-Syndrom, Lyme-Borreliose, Diabetes, Diphtherie) können auch die Hirnnerven betreffen. Manche Medikamente und Toxine können sensorische und/oder motorische Fasern beeinträchtigen.

Toxische Ursachen der Neuropathie

Typ	Gründe
Axonaler Motor	Ganglioside; Langzeitbelastung mit Blei, Quecksilber, Misoprostol, Tetanus, Zeckenlähmung
Axonale Sensorik	Acrylamid, Ethanol, Allylchlorid, Arsen, Cadmium, Kohlenstoffdisulfid, Chlorphenoxylverbindungen, Ciguatoxin, Dapson, Colchicin, Cyanid, DMAPN, Disulfiram, Ethylenoxid, Lithium, Methylbrom, Nitrofurantoin, Organophosphorverbindungen, Podophyllin, polychlorierte Biphenyle, Saxitoxin, Spanisches Giftöl, Taxol, Tetrodotoxin, Thallium, Trichlorethylen, Tri-O-tolylphosphat, Vacor-Rattengift (PNU), Vinca-Alkaloide
Axonale sensorische	Almitrin, Bortezomib, Chloramphenicol, Dioxin, Doxorubicin, Ethambutol, Ethionamid, Etoposid, Gemcitabin, Glutethimid, Hydralazin, Ifosfamid, Alpha-Interferon, Isoniazid, Blei, Metronidazol, Misonidazol, Stickstoffmonoxid, Nukleoside (Didanosin, Stavudin, Zalcitabin), Phenytoin, Platinderivate, Propafenon, Pyridoxin, Statine, Thalidomid
Demyelinisierend	Kreuzdorn, Chloroquin, Diphtherie, Hexachlorophen, Muzolimin, Perhexilin, Procanamid, Tacrolimus, Tellur, Zimeldin
Gemischt	Amiodaron, Ethylenglykol, Gold, Hexacarbonate, n-Hexan, Natriumcyanat, Suramin

DMAPN – Dimethylaminopropionitril; TOCP – Triorthocresylphosphat; PNU=N-3 – Pyridylmethyl-N-Nitrophenylharnstoff.

Polyneuropathie - Ursachen und Pathogenese

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Symptome einer Polyneuropathie

Die Beschwerden werden durch die Pathophysiologie bestimmt, daher werden Polyneuropathien nach dem Schädigungssubstrat klassifiziert: demyelinisierend (Schädigung des Myelins), vaskulär (Schädigung der Vasa nervorum) und axonal (Schädigung der Axone).

Myelinfunktionsstörung. Demyelinisierungsbedingte Polyneuropathien entwickeln sich meist als Folge einer parainfektiösen Immunreaktion, die durch bekapselte Bakterien (z. B. Campylobacter spp. ), Viren (z. B. Enteroviren oder Influenzaviren, HIV) oder Impfungen (z. B. gegen Influenza) ausgelöst wird. Es wird angenommen, dass die Antigene dieser Erreger mit Antigenen des peripheren Nervensystems kreuzreagieren und so eine Immunreaktion auslösen, die das Myelin in unterschiedlichem Ausmaß zerstört. In akuten Fällen (z. B. Guillain-Barré-Syndrom) kann sich eine rasch fortschreitende Schwäche bis hin zum Atemstillstand entwickeln.

Eine Myelinfunktionsstörung beeinträchtigt die Funktion dicker sensorischer Fasern (Parästhesien), der Grad der Muskelschwäche übersteigt den Schweregrad der Atrophie, die Reflexe sind stark reduziert, und Rumpfmuskulatur und Hirnnerven können betroffen sein. Die Nerven sind über ihre gesamte Länge betroffen, was sich durch Symptome in den proximalen und distalen Extremitätenteilen äußert. Eine Asymmetrie der Läsionen ist möglich, und die oberen Körperteile können früher betroffen sein als die distalen Extremitätenteile. Muskelmasse und Muskeltonus bleiben in der Regel weitgehend erhalten.

Vasa-nervorum-Läsionen. Die Blutversorgung der Nerven kann durch chronische arteriosklerotische Ischämie, Vaskulitis und hyperkoagulierbare Zustände beeinträchtigt sein.

Zunächst entwickelt sich eine Funktionsstörung der feinen sensorischen und motorischen Nerven, die sich durch Schmerzen und Brennen äußert. Anfangs sind die Störungen asymmetrisch und betreffen selten die Muskeln des proximalen Drittels der Extremität oder des Rumpfes. Hirnnerven sind selten betroffen, außer bei Diabetes, wenn das dritte Hirnnervenpaar betroffen ist. Später können die Störungen symmetrisch werden. Manchmal entwickeln sich autonome Funktionsstörungen und Hautveränderungen (z. B. atrophische, glänzende Haut). Muskelschwäche entspricht Atrophie, und ein vollständiger Verlust der Reflexe ist selten.

Axonopathien. Axonopathien sind in der Regel distal und sowohl symmetrisch als auch asymmetrisch.

Häufige Ursachen sind Diabetes mellitus, chronisches Nierenversagen und Nebenwirkungen einer Chemotherapie (z. B. Vinca-Alkaloide). Eine Axonopathie kann durch Nährstoffmängel (meist von B-Vitaminen) sowie übermäßigen Vitamin-B6- oder Alkoholkonsum verursacht werden _. Zu den weniger häufigen metabolischen Ursachen zählen Hypothyreose, Porphyrie, Sarkoidose und Amyloidose sowie bestimmte Infektionen (z. B. Borreliose), Medikamente (Stickstoffmonoxid) und die Belastung mit bestimmten Chemikalien (z. B. n-Hexan) und Schwermetallen (Blei, Arsen, Quecksilber). Beim paraneoplastischen Syndrom infolge eines kleinzelligen Lungenkarzinoms führt der Verlust der Spinalganglien und ihrer sensorischen Axone zu einer subakuten sensorischen Neuropathie.

Eine primäre axonale Dysfunktion kann mit Symptomen einer Beteiligung dicker oder dünner Fasern oder einer Kombination aus beiden beginnen. Typischerweise weist die Neuropathie eine distale, symmetrische, strumpfhandschuhartige Verteilung auf; sie betrifft zuerst die unteren Extremitäten, dann die oberen Extremitäten und breitet sich symmetrisch in die proximalen Regionen aus.

Eine asymmetrische Axonopathie kann die Folge parainfektiöser oder vaskulärer Erkrankungen sein.

Polyneuropathie - Symptome

Klassifikation der Polyneuropathie

Derzeit gibt es keine allgemein anerkannte Klassifizierung von Polyneuropathien. Entsprechend dem pathogenetischen Merkmal werden Polyneuropathien in axonale, bei denen der Axialzylinder primär geschädigt wird, und demyelinisierende, die auf einer Myelinpathologie beruhen, unterteilt.

Je nach Art des Krankheitsbildes werden motorische, sensorische und vegetative Polyneuropathien unterschieden. In ihrer reinen Form werden diese Formen selten beobachtet; häufiger wird eine kombinierte Läsion von zwei oder allen drei Arten von Nervenfasern festgestellt, beispielsweise motorisch-sensorische, sensorisch-vegetative Formen.

Je nach ätiologischem Faktor können Polyneuropathien in erbliche, autoimmune, metabolische, alimentäre, toxische und infektiös-toxische Erkrankungen unterteilt werden.

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Diagnose einer Polyneuropathie

Klinische Befunde, insbesondere die Progressionsrate, helfen bei der Diagnose und der Identifizierung der Ursache. Asymmetrische Neuropathien deuten auf eine Beteiligung der Myelinscheide oder der Vasa nervorum hin, während symmetrische, distale Neuropathien auf toxische oder metabolische Erkrankungen hindeuten. Langsam fortschreitende chronische Neuropathien können vererbt sein, mit langfristiger toxischer Exposition zusammenhängen oder mit metabolischen Erkrankungen einhergehen. Akute Neuropathien deuten auf eine Autoimmunerkrankung, Vaskulitis oder eine postinfektiöse Ursache hin. Hautausschlag, Hautgeschwüre und Raynaud-Phänomen mit einer asymmetrischen axonalen Neuropathie deuten auf eine Hyperkoagulabilität, eine parainfektiöse Vaskulitis oder eine Autoimmunvaskulitis hin. Gewichtsverlust, Fieber, Lymphadenopathie und Raumforderungen deuten auf ein Neoplasma oder ein paraneoplastisches Syndrom hin.

Elektrodiagnostische Untersuchungen. Um die Art der Neuropathie zu bestimmen, ist ein EMG erforderlich, um die Geschwindigkeit der Nervenleitung zu bestimmen. Zur Beurteilung der Asymmetrie und des Ausmaßes der Axonschädigung wird ein EMG an mindestens beiden Beinen durchgeführt. Da EMG und die Bestimmung der Nervenleitung weitgehend mit dicken myelinisierten Fasern in den distalen Extremitätensegmenten assoziiert sind, kann das EMG bei proximaler Myelinfunktionsstörung (z. B. zu Beginn des Guillain-Barré-Syndroms) und vor dem Hintergrund einer primären Schädigung dünner Fasern normal sein. In solchen Fällen sollten Sensibilität und Funktionen des autonomen Nervensystems quantitativ erfasst werden.

Laboruntersuchungen. Zu den grundlegenden Laboruntersuchungen gehören ein großes Blutbild, Elektrolytwerte, Nierenfunktionstests, ein schneller Reagin-Test, Nüchternblutzucker, Hämoglobin A1c _{, Vitamin B12,} Folsäure _und Schilddrüsen-stimulierendes Hormon. Der Bedarf an weiteren Untersuchungen richtet sich nach der spezifischen Art der Polyneuropathie.

Das Vorgehen bei Patienten mit Neuropathie infolge akuter Demyelinisierung ist dasselbe wie beim Guillain-Barré-Syndrom. Die forcierte Vitalkapazität wird gemessen, um eine beginnende respiratorische Insuffizienz zu erkennen. Bei akuter oder chronischer Demyelinisierung werden Tests auf Infektionskrankheiten und Immunschwäche durchgeführt, darunter Hepatitis- und HIV-Tests sowie eine Serumproteinelektrophorese. Zusätzlich werden Antikörper gegen Myelin-assoziiertes Glykoprotein gemessen. Bei überwiegend motorischen Störungen werden Antisulfatid-Antikörper bestimmt; bei primär sensorischen Störungen sollte eine Lumbalpunktion durchgeführt werden. Demyelinisierung aufgrund einer Autoimmunreaktion verursacht häufig eine Albuminozytose: erhöhtes Liquorprotein (> 45 mg/dl) bei normaler Leukozytenzahl (< 5/µl).

Bei asymmetrischen axonalen Neuropathien sollten Untersuchungen zum Nachweis hyperkoagulierbarer Zustände und parainfektiöser oder autoimmuner Vaskulitis (insbesondere bei klinischem Verdacht) durchgeführt werden. Mindestens sollten BSG, Rheumafaktor, antinukleäre Antikörper und Serumkreatinphosphokinase (CPK) gemessen werden. CPK kann erhöht sein, wenn ein rascher Krankheitsverlauf zu einem Muskelinfarkt führt. Bei entsprechenden Anamnesebefunden sollten Gerinnungsfaktoren (z. B. Protein C und S, Antithrombin III, Anticardiolipin-Antikörper, Homocysteinspiegel) bestimmt und Tests auf Sarkoidose, Hepatitis C oder Wegener-Granulomatose durchgeführt werden. Kann die Ursache nicht identifiziert werden, sollte eine Muskel- und Nervenbiopsie durchgeführt werden. Der betroffene Nervus suralis wird in der Regel entnommen. Zusätzlich kann ein Stück Muskelgewebe aus dem Gastrocnemius- oder Quadrizeps-femoris-Muskel, dem Bizeps- oder Trizeps-brachii-Muskel oder dem Deltoidmuskel entnommen werden. Der Muskel sollte eine moderate Schwäche aufweisen, und die Biopsiestelle sollte keine Spuren früherer Nadeleinstiche (auch nicht für EMG) aufweisen. Eine Nervenbiopsie ist bei asymmetrischen Axonopathien aussagekräftiger als bei anderen Polyneuropathien.

Wenn die Untersuchung die Ursache distaler symmetrischer Axonopathien nicht aufdeckt, werden Schwermetalle im 24-Stunden-Urin bestimmt und eine Urinproteinelektrophorese durchgeführt. Bei Verdacht auf eine chronische Schwermetallvergiftung werden Scham- oder Achselhaare analysiert. Anamnese und körperliche Untersuchung legen die Notwendigkeit weiterer Untersuchungen zur Abklärung anderer Ursachen fest.

Polyneuropathie - Diagnose

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Behandlung der Polyneuropathie

Die Behandlung der Polyneuropathie zielt nach Möglichkeit darauf ab, die Krankheitsursache zu beseitigen . Es ist notwendig, das Medikament abzusetzen, die toxischen Wirkungen, die zur Entstehung der Krankheit geführt haben, zu beseitigen und Nährstoffmängel zu korrigieren. Diese Maßnahmen beseitigen oder lindern Beschwerden, die Genesung verläuft jedoch langsam und kann unvollständig sein. Kann die Ursache nicht beseitigt werden, beschränkt sich die Behandlung auf die Minimierung von Behinderung und Schmerzen, was mit orthopädischen Hilfsmitteln erreicht werden kann. Die Anwendung von Amitriptylin, Gabapentin, Mexiletin und Lidocain kann neuropathische Schmerzen (z. B. Brennen in den Füßen bei Diabetes) lindern.

Bei demyelinisierenden Polyneuropathien wird üblicherweise eine immunmodulatorische Behandlung eingesetzt: Plasmapherese oder intravenöse Immunglobuline bei akuter Demyelinisierung und Glukokortikoide oder Antimetaboliten bei chronischer Demyelinisierung.

Polyneuropathie – Behandlung und Prognose