Rechtsventrikulärer Myokardinfarkt

Als rechtsventrikulärer Myokardinfarkt wird ein Fokus der Nekrose von Muskelgewebe in der Wanddicke der rechten Herzkammer – ihrem Myokard – bezeichnet.

Ein akuter Herzinfarkt, der nur die rechte Herzkammer betrifft, kommt wesentlich seltener vor als ein linksventrikulärer Herzinfarkt, da die Wände der rechten Herzkammer dünner sind und dort ein niedrigerer Druck herrscht. [ 1 ]

Epidemiologie

Ein Verschluss der rechten Koronararterie ist selten, daher macht ein Infarkt, der nur das rechtsventrikuläre Myokard betrifft, etwa 4 % der Fälle aus. In 30 % der klinischen Fälle wird bei Patienten mit inferiorem posteriorem transmuralen Myokardinfarkt des linken Ventrikels eine fokale Myokardnekrose des rechten Ventrikels beobachtet, und in 10-50 % der Fälle ist sie mit einer Myokardfunktionsstörung der unteren Wand des linken Ventrikels verbunden.

Die relativ geringe Rate an rechtsventrikulären Myokardinfarkten kann durch mehrere Faktoren erklärt werden: geringerer rechtsventrikulärer Sauerstoffbedarf aufgrund geringerer Muskelmasse und Arbeitsbelastung; erhöhter Blutfluss während der Diastole und Systole; stärkere rechtsventrikuläre Kollateralisierung, vorwiegend von der linken Koronarseite; und Diffusion von Sauerstoff aus dem intrakameralen Blut durch die dünne Wand der PV in die Physisvenen. [ 2 ], [ 3 ]

Ursachen rechtsventrikulärer Myokardinfarkt

Die Hauptursache für einen rechtsventrikulären Myokardinfarkt ist eine akute Koronarinsuffizienz, die aus der Unterbrechung der Blutversorgung des Gewebes der rechten Ventrikelwand aufgrund einer atherosklerotischen Okklusion des proximalen Abschnitts des zuführenden Gefäßes resultiert – der dominanten rechten Koronararterie, die vom rechten Aortensinus (oberhalb des rechten Aortenklappensegels) abzweigt, oder der linken vorderen absteigenden Arterie (linke vordere Interventrikulararterie).

Ein vollständiger Verschluss des Lumens der rechten Koronararterie von ihrem Ursprung bis zur Mitte des spitzen Außenrandes des rechten Ventrikels durch Thrombose oder Embolie kann einen Myokardinfarkt nicht nur des rechten Ventrikels, sondern auch der unteren Wand des linken Ventrikels verursachen, oft eine kombinierte Nekrose des Herzmuskels in beiden Ventrikeln. Dies erklärt sich dadurch, dass die rechte Koronararterie des Herzens – zusätzlich zur Blutversorgung des rechten Ventrikels – 25-30% des linken Ventrikels mit Blut versorgt.

More information:

• Myokardinfarkt: Ursachen
• Arteriosklerose der Herzgefäße

Risikofaktoren

Zu den Faktoren, die das Risiko eines rechtsventrikulären Myokardinfarkts erhöhen, gehören:

• Angina pectoris (stabil und instabil);
• ischämische Herzkrankheit;
• Hoher Blutdruck (arterielle Hypertonie);
• Erhöhter Cholesterinspiegel im Blut (Hyperlipidämie), der zu Arteriosklerose der Herzgefäße führt;
• Hypodynamie (Mangel an körperlicher Aktivität);
• Übergewicht und Rauchen.

Pathogenese

Der Mechanismus der Veränderung von Herzmuskelzellen (Kardiomyozyten) beruht auf der Unterbrechung ihrer Blutversorgung, d. h. der Sauerstoffversorgung, die für den intrazellulären Stoffwechsel notwendig ist.

Infolgedessen kommt es in der Ischämiezone aufgrund von Sauerstoff- und Nährstoffmangel zum nekrotischen Tod von Herzmyozyten mit der Bildung von Granulationsgewebe durch Myofibroblasten und Narbengewebe durch Myokardfibroblasten mit Ansammlung von fibrillärem Kollagen im geschädigten Myokardbereich.

Symptome rechtsventrikulärer Myokardinfarkt

Bei einem Herzinfarkt der rechten Herzkammer äußern sich die ersten Anzeichen durch starke Brustschmerzen (mit Ausstrahlung in die Schulter und das Schulterblatt), Atemnot, periphere Ödeme und kalten Schweiß.

Sehen:

• Myokardinfarkt: Symptome
• Symptome eines Herzinfarkts

Auch für Infarkt dieser Lokalisation sind solche Symptome charakteristisch wie

• Blutdruckabfall in Form einer unkontrollierbaren Hypotonie;
• Schwellung der Drosselvene aufgrund eines erhöhten inspiratorischen Blutdrucks im rechten Vorhof und eines umgekehrten Blutflusses (Regurgitation) durch die Trikuspidalklappe – Kussmaul-Symptom.

Die Intensität der Symptome und der Zustand des Patienten hängen vom Stadium des Infarkts ab: akut (erste zwei Stunden nach Beginn des Infarkts), akut (erste zehn Tage), subakut (vom zehnten Tag bis zu zwei Monaten) oder Vernarbung (beginnt am Ende des zweiten Monats nach Beginn des Infarkts und dauert bis zu sechs Monate).

Je nach Tiefe der Myokardschädigung werden folgende Arten von Rechtsherzinfarkten unterschieden:

• Subepikardial (mit einem Nekroseherd in der äußeren Schicht unter dem Epikard);
• Subendokardial (mit Schädigung der inneren Schicht – unter dem Endokard, das die Innenseite des Herzens auskleidet);
• Intramural (mit Lokalisierung der Nekrosezone in der Dicke der Ventrikelwand),
• Transmural (bei Myokardschädigung der gesamten Myokarddicke).

Komplikationen und Konsequenzen

Komplikationen eines rechtsventrikulären Myokardinfarkts reichen von schwerer arterieller Hypotonie und Kammerflimmern bis hin zum kardiogenen Schock. Zu den Folgeerscheinungen zählen:

• Postinfarkt-Kardiosklerose;
• Myokardakinesie;
• Schäden am Ventrikelseptum, die zu einer Septumruptur führen;
• Aneurysma des rechten Ventrikels;
• Funktionsstörung oder Ruptur der Papillarmuskeln in der Ventrikelwand;
• Rechtsseitige Herzinsuffizienz mit Dyspnoe und Ödemen;
• Entwicklung eines AV-Blocks II-III Grades.

Diagnose rechtsventrikulärer Myokardinfarkt

Die typische Trias bei der körperlichen Untersuchung ist Hypotonie, begleitet von einer Schwellung der Jugularvene und einer leeren Lunge. Eine erhaltene Funktion des linken Ventrikels (LV) bestätigt die Diagnose. [ 4 ] Ein Geräusch bei Trikuspidalklappeninsuffizienz, das Kussmaul-Symptom (erhöhter zentralvenöser Druck beim Einatmen, manifestiert durch eine Ausdehnung der Jugularvene) und ein paradoxer Puls sind Anzeichen für signifikante hämodynamische Effekte aufgrund einer rechtsventrikulären Ischämie. [ 5 ] In einigen Fällen fehlen diese Symptome bei der Aufnahme und treten erst auf, wenn Diuretika oder Nitrate verschrieben werden.

Die Publikation - Myokardinfarkt: Diagnose ist der Diagnose gewidmet

Zunächst wird eine instrumentelle Diagnostik durchgeführt: Elektrokardiographie (EKG), Echokardiographie, [ 6 ] Koronarographie, Ventrikelszintigraphie, Koronarangiographie.

Da das standardmäßige 12-Kanal-Elektrokardiogramm zur Beurteilung einer Rechtsventrikelbeteiligung nicht ausreicht, werden stets rechtsseitige präkardiale Ableitungen verwendet. Zu den EKG-Zeichen eines rechtsventrikulären Myokardinfarkts gehören: ST-Strecken-Hebung (Aufwärtsverschiebung) in den inferioren Ableitungen (sowie in den linken präkardialen Ableitungen V1-V3), eine aufwärts gerichtete breite T-Wellenform und erweiterte Q-Wellenformen. [ 8 ]

Siehe auch:

• Eine Herzstudie
• EKG bei Herzinfarkt.

Blutuntersuchungen sind erforderlich, um die Werte der Herzenzyme (Troponine), Kreatinphosphokinase, Aspartataminotransferase und Laktatdehydrogenase-Isoenzyme, die Anzahl der weißen Blutkörperchen und die Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) zu bestimmen.

Eine Differentialdiagnose zu anderen akuten Herz- und Herzkreislauferkrankungen mit ähnlichen Symptomen ist erforderlich: Herzbeuteltamponade, akutes Koronarsyndrom, Lungenembolie, konstriktive Perikarditis.

Behandlung rechtsventrikulärer Myokardinfarkt

Die Behandlung eines rechtsventrikulären Myokardinfarkts erfolgt mit:

• Reperfusionsthrombolyse (Thrombozytenaggregationshemmung oder Thrombolysetherapie) – zur Zerstörung des Thrombus und Wiederherstellung der Blutversorgung des Myokards;
• Intravenöse Infusionslast – intravenöse Infusion einer Kochsalzlösung (40 ml pro Minute) mit hämodynamischer Überwachung – zur Anpassung der rechtsventrikulären Vorlast und Optimierung des Herzzeitvolumens;
• Kontrolle und Aufrechterhaltung der Herzfrequenz und des Herzrhythmus; bei symptomatischer Abnahme der Herzfrequenz wird Atropin (0,5–1 mg (w/v)) eingesetzt;
• Inotrope Unterstützung der Myokardkontraktilität – durch intravenöse Verabreichung von kardiotonischen Mitteln, insbesondere Dobutamin (2–5 µg pro kg Körpergewicht pro Minute mit Dosiserhöhung alle 10 Minuten).

Zur Reperfusionsthrombolyse werden Medikamente wie Aspirin und Heparin sowie andere Medikamente der Thrombolytikumgruppe intravenös eingesetzt: Streptokinase (Streptase), Tenecteplase, Alteplase.

Eine Woche nach Beginn des Infarkts können Thrombozytenaggregationshemmer in Tablettenform verschrieben werden: Clopidogrel (Plavix) oder Ticlopidin (Ticlid).

Gabe von Nitroglycerin bei rechtsventrikulärem Myokardinfarkt. Durch die Entspannung der glatten Muskelfasern der Gefäßwände bewirkt Nitroglycerin deren Ausdehnung und senkt zudem den Blutdruck. Es wird zur Linderung akuter Krämpfe der Herzkranzgefäße bei Angina pectoris angewendet. Bei einem rechtsventrikulären Infarkt – mit starkem Blutdruckabfall – kann dieses Medikament Ohnmacht auslösen, daher ist seine Anwendung kontraindiziert. Darüber hinaus können Nitrate bei eingeschränkter Myokardkontraktion und Rechtsherzinsuffizienz zu einer Verschlechterung des Zustands führen.

Lesen Sie auch - Herzinfarkt: Behandlung

Verhütung

Um einen Herzinfarkt jeglicher Lokalisation zu vermeiden, müssen Maßnahmen zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen ergriffen werden, darunter in erster Linie Arteriosklerose und koronare Herzkrankheit, die die Hauptursache für Herzmuskelschäden darstellen.

Und dafür müssen Sie schlechte Gewohnheiten aufgeben, körperlich aktiv bleiben, Übergewicht abbauen und den Verzehr von Lebensmitteln mit hohem „schlechtem“ Cholesterinspiegel einschränken.

Prognose

Nur eine rechtzeitige und angemessene Behandlung ermöglicht eine günstige Prognose für Patienten mit einem rechtsventrikulären Myokardinfarkt. Es sollte daran erinnert werden, dass sich der Zustand bei Komplikationen verschlimmert. Siehe - Myokardinfarkt: Prognose und Rehabilitation

Bei Patienten ohne Rechtsherzinsuffizienz betrug die 30-Tage-Mortalität im Krankenhaus unter Thrombolysetherapie 4,4 % und unter PCI 3,2 %. Bei Patienten mit Rechtsherzinsuffizienz stieg diese Zahl unter Thrombolysetherapie auf 13 % und unter PCI auf 8,3 %. Bei Patienten mit kardiogenem Schock stieg die Mortalität unter Thrombolysetherapie auf 100 % und unter PCI auf 44 %. [ 9 ]