Mukokutanes lymphonoduläres Syndrom (Kawasaki-Syndrom): Ursachen, Symptome, Diagnose, Behandlung

Das mukokutane lymphonoduläre Syndrom (akutes infantiles febriles kutanes-schleimhaut-drüsiges Syndrom, Kawasaki-Syndrom) ist eine akute systemische Erkrankung, die durch morphologisch vorherrschende Läsionen mittlerer und kleiner Arterien mit der Entwicklung einer destruktiv-proliferativen Vaskulitis gekennzeichnet ist, die mit der nodulären Polyarteriitis identisch ist, und klinisch durch Fieber, Veränderungen der Schleimhäute, Haut, Lymphknoten und mögliche Läsionen der Koronararterien und anderer viszeraler Arterien.

ICD-10-Code

M30.3 Mukokutanes lymphonoduläres Syndrom (Kawasaki-Krankheit).

Epidemiologie des Kawasaki-Syndroms

Das Kawasaki-Syndrom tritt häufiger auf als andere Formen der systemischen Vaskulitis. In Japan ist das Kawasaki-Syndrom häufiger als in anderen Ländern – jährlich werden etwa 112 Fälle dieser Krankheit pro 100.000 Kinder unter 5 Jahren registriert, in den USA 10–22, in Deutschland, Finnland und Schweden 6,2–9 und in Italien 14,7. Es gibt auch eine Saisonalität der Krankheit (der Höhepunkt liegt im November–Februar und Juni–August), mit einigen Unterschieden je nach Land. Betroffen sind hauptsächlich Kinder im Alter von einigen Wochen bis zu 5 Jahren; das Verhältnis von Jungen zu Mädchen beträgt 1,5:1. In den letzten Jahren gab es Berichte über vereinzelte Fälle des Kawasaki-Syndroms bei Erwachsenen im Alter von 20–30 Jahren.

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Ursachen des Kawasaki-Syndroms

Die saisonale Variabilität und Zyklizität der Erkrankung deuten auf einen infektiösen Charakter hin, der sich jedoch bisher nicht bestätigen konnte. Zahlreiche Organismen und Toxine werden als mögliche Erreger in Betracht gezogen: Viren (Epstein-Barr-Virus, Retrovirus, Parvovirus B19), Streptokokken, Staphylokokken, Candida, Rickettsien, Spirochäten, bakterielle Toxine (Streptokokken, Staphylokokken) sowie die Bildung eines Superantigens unter dem Einfluss eines Toxins. Auch Fragen der ethnischen Prädisposition werden im Zusammenhang mit einer deutlich höheren Inzidenz in östlichen Ländern diskutiert.

Obwohl der ätiologische Faktor noch nicht identifiziert ist, ist bekannt, dass die Immunaktivierung eine wichtige Rolle in der Pathogenese spielen kann, was insbesondere durch den Nachweis von Immunkomplexablagerungen in betroffenen Geweben und die Entwicklung einer destruktiv-proliferativen Vaskulitis bestätigt wird. Es wird angenommen, dass aktivierte T-Zellen, Monozyten und Makrophagen als Reaktion auf die Wirkung eines Toxins oder Infektionserregers verschiedene Zytokine sezernieren, die klinische Manifestationen der Krankheit verursachen.

Symptome des Kawasaki-Syndroms

Das Kawasaki-Syndrom ist durch zyklische Manifestationen und schweres Fieber gekennzeichnet, vor dessen Hintergrund sich Symptome einer Schädigung der Schleimhäute, der Haut, der Lymphknoten und verschiedener Systeme, vor allem des Herz-Kreislauf-Systems, entwickeln.

Allgemeine Manifestationen

Das Kawasaki-Syndrom beginnt akut mit einem Anstieg der Körpertemperatur, meist auf hohe Werte (39 °C und darüber). Der Patient ist typischerweise reizbar, was sich stärker ausdrückt als bei anderen fieberhaften Zuständen bei Kindern. Die Patienten leiden unter hohem Fieber und werden oft von Schmerzen in kleinen Gelenken und im Bauchraum gequält. Unbehandelt hält das Fieber 7–14 Tage (manchmal bis zu 36) an.

Schädigung der Schleimhäute. Vor dem Hintergrund von hohem Fieber tritt innerhalb weniger Tage eine Bindehauthyperämie ohne ausgeprägte exsudative Manifestationen auf. Die bilaterale Konjunktivitis hält 1-2 Wochen an und verschwindet dann. Ab den ersten Krankheitstagen treten Trockenheit, Hyperämie und Risse in den Lippen, Hyperämie der Mundschleimhaut sowie Schwellungen der Zungenpapillen auf, die in der zweiten Woche zu einer "Himbeere" werden.

Hautveränderungen. Kurz nach Krankheitsbeginn oder zeitgleich mit Fieber treten Hautausschläge verschiedener Art an Rumpf, Gliedmaßen und in der Leistengegend auf: unregelmäßig geformte erythematöse Plaques, scharlachähnlicher Ausschlag, Erythema multiforme. Möglich ist ein perineales Erythem, das innerhalb von 48 Stunden abschuppt. Wenige Tage nach Krankheitsbeginn treten Erytheme und/oder Verdickungen der Haut an Handflächen und Fußsohlen auf, begleitet von starken Schmerzen und eingeschränkter Beweglichkeit der Finger und Zehen. Gleichzeitig kommt es zu Hyperämie der Handflächen und Fußsohlen, intensivem Erythem und dichtem Ödem an Händen und Füßen. Der Ausschlag klingt in der zweiten Woche ab. Nach 2–3 Wochen tritt periungual eine lamellare Abschuppung auf, die sich auf die Finger und manchmal auf die gesamte Hand oder den gesamten Fuß ausbreitet.

Lymphknotenbefall. Gekennzeichnet durch eine deutliche Vergrößerung (mindestens 1,5 cm Durchmesser) eines oder mehrerer Halslymphknoten.

Schäden am Herz-Kreislauf-System. Pathologische Veränderungen des Herz-Kreislauf-Systems treten bei fast der Hälfte der Patienten auf. Kardiale Veränderungen äußern sich klinisch in Tachykardie, Arrhythmie, Galopprhythmus und dem Auftreten von Herzgeräuschen; eine kongestive Herzinsuffizienz kann sich entwickeln. Art und Lokalisation der Pathologie werden instrumentell bestimmt. Am häufigsten handelt es sich um einen Perikarderguss, Myokardveränderungen und eine Mitralklappeninsuffizienz. Veränderungen der Herzmembranen begleiten die akute Phase der Erkrankung und entwickeln sich in der Regel positiv, wenn sich der Zustand des Patienten verbessert und erholt. Gleichzeitig ist ein besonderes Merkmal dieser Vaskulitis das Risiko der raschen Entwicklung von Koronararterienaneurysmen. Koronararterienaneurysmen treten in der Regel innerhalb von 1 bis 4 Wochen nach Fieberbeginn auf, neue Läsionen werden selten nach 6 Wochen registriert. Ein- oder beidseitige Koronararterienschäden äußern sich in einer Gefäßerweiterung, wobei hauptsächlich die proximalen Gefäßabschnitte betroffen sind.

Zusätzlich zu den Koronararterien können auch andere Gefäße betroffen sein, darunter die Bauchaorta, die oberen Mesenterial-, Achsel-, Unterschlüsselbein-, Brachial-, Becken- und Nierenarterien mit distaler Ischämie und Nekrose infolge einer aktiven Vaskulitis.

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Andere Manifestationen

Die Hälfte der Patienten entwickelt Gelenkschmerzen, 40–45 % haben Magen-Darm- und Leberschäden, seltener treten Nieren- und ZNS-Schäden auf. Arthralgie oder Polyarthritis der kleinen Hand- und Fußgelenke, gefolgt von Knie- und Sprunggelenksschäden, treten in der ersten Krankheitswoche auf. Gastrointestinale Manifestationen umfassen Hepatomegalie, Gallenblasenwassersucht, Durchfall und Pankreatitis. Selten treten Manifestationen wie aseptische Meningitis, Lungeninfiltrate und Pleuraerguss auf. Diese Syndrome und Symptome verschwinden nach 2–3 Wochen spurlos.

Fließen

Das Kawasaki-Syndrom ist durch einen zyklischen Verlauf mit abwechselnd drei Stadien gekennzeichnet: ein akutes Fieberstadium von 1–2 Wochen, ein subakutes Stadium von 3–5 Wochen und eine Erholung nach 6–10 Wochen nach Krankheitsbeginn. In einigen Fällen (3 %) sind Rückfälle möglich, die sich in der Regel innerhalb von 12 Monaten entwickeln, häufiger bei Kindern unter 3 Jahren und bei Patienten, die zu Beginn des Kawasaki-Syndroms kardiale Manifestationen hatten.

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Klassifikation des Kawasaki-Syndroms

Man unterscheidet zwischen dem kompletten und dem inkompletten Kawasaki-Syndrom.

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Diagnose des Kawasaki-Syndroms

Für die Diagnose des Kawasaki-Syndroms müssen fünf der sechs Hauptkriterien erfüllt sein, darunter Fieber, oder vier Hauptsymptome in Kombination mit Koronaraneurysmen. Liegen weniger Kriterien vor und liegen Anzeichen einer Herzschädigung vor, wird die Erkrankung als inkomplettes (atypisches) Kawasaki-Syndrom eingestuft. Bei der Beurteilung der Symptome wird berücksichtigt, dass die Entwicklung dieser Symptome nicht durch eine andere Erkrankung erklärt werden kann. Die Hauptkriterien für das Kawasaki-Syndrom sind:

• erhöhte Körpertemperatur für mindestens 5 Tage;
• Bindehauthyperämie;
• entzündliche Veränderungen der Schleimhaut der Lippen und der Mundhöhle;
• Palmar- und Plantarerythem mit Schwellung und anschließendem Abschälen der Haut der Finger;
• polymorpher Ausschlag;
• nicht-eitrige Vergrößerung des Halslymphknotens (mehr als 1,5 cm Durchmesser).

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Labordiagnostik des Kawasaki-Syndroms

Großes Blutbild. In den frühen Stadien der Erkrankung werden Leukozytose, ein signifikanter Anstieg der BSG, häufig normochrome Anämie und Thrombozytose festgestellt. Im subakuten Stadium der Erkrankung steigt die Thrombozytenzahl an und erreicht in der 3. Krankheitswoche oft 1000 x 10 ^{9 /l oder mehr.}

Biochemische Blutuntersuchung. Es kann zu episodischen Erhöhungen der Transaminasenaktivität kommen; bei Gallenblasenhydrops mit funktioneller Gallenwegsobstruktion können die Werte von direktem Bilirubin und Urobilinogen erhöht sein.

Immunologische Blutuntersuchung. Charakteristischerweise ist der Gehalt an C-reaktivem Protein erhöht.

Urinanalyse. Oft werden in der akuten Phase leichte Proteinurie, Mikrohämaturie und sterile Pyurie festgestellt.

Lumbalpunktion (bei Meningealsyndrom). Im Liquor cerebrospinalis zeigt sich eine mononukleäre Pleozytose mit normalen Protein- und Glukosewerten.

Instrumentelle Diagnostik des Kawasaki-Syndroms

EKG. Im akuten und subakuten Stadium kann man eine Abnahme der Spannung der R-Welle, eine Senkung des ST-Segments, eine Abflachung oder Inversion der T-Welle mit Reizleitungsstörungen beobachten – eine Verlängerung der PR- oder QT-Intervalle.

Eine Echokardiographie sollte ab der ersten bis zweiten Woche des Kawasaki-Syndroms, bis zum Monatsende und bei koronarer Herzkrankheit alle drei Monate bis zu einem Jahr und danach alle sechs Monate durchgeführt werden. Perikarderguss, Myokardveränderungen und Mitralklappeninsuffizienz, meist in leichter Form, können nachgewiesen werden.

Die Koronarangiographie deckt nicht nur Aneurysmen, sondern auch Stenosen beliebiger Abschnitte der Koronararterien auf. Sie wird nach der Genesung des Patienten im Rahmen der weiteren Beobachtung durchgeführt.

Differentialdiagnose des Kawasaki-Syndroms

Das klinische Bild des Kawasaki-Syndroms simuliert viele Kinderkrankheiten. Die Differentialdiagnose erfolgt mit Virusinfektionen, Toxikose, Scharlach, Pseudotuberkulose, Erythema multiforme, Staphylokokken-Toxikodermie, Sepsis, Arzneimittelkrankheit, Beginn der juvenilen rheumatoiden Arthritis und nodulärer Polyarteriitis. Diffuse Erytheme, Krusten, Petechien, Purpura und Bläschenbildung sind nicht charakteristisch für das Kawasaki-Syndrom und sollten den Verdacht auf eine andere Erkrankung wecken. Unter Berücksichtigung der morphologischen Identität vaskulärer Veränderungen in der Differentialdiagnose sollte berücksichtigt werden, dass beim Kawasaki-Syndrom im Gegensatz zur nodulären Polyarteriitis keine Knötchen, distale Gangrän, arterielle Hypertonie, Arteriitis appendicularis und multiple asymmetrische Mononeuritis auftreten.

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Indikationen für die Konsultation anderer Spezialisten

• Rheumatologe – zur Diagnose des Kawasaki-Syndroms, wenn das Kind in einem Krankenhaus für Infektionskrankheiten stationär behandelt wird.
• Facharzt für Infektionskrankheiten – um eine Infektionskrankheit auszuschließen, wenn das Kind in der rheumatologischen oder somatischen Abteilung stationär aufgenommen wird.
• Herzchirurg – entscheidet im Falle der Entwicklung einer Koronararterienstenose sowie im Falle wiederholter Episoden einer Koronarischämie über eine chirurgische Behandlung.

Behandlung des Kawasaki-Syndroms

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt sind der Ausbruch, ein Rückfall der Krankheit, ein Herzinfarkt, die Notwendigkeit einer Koronarangiographie bei einem Kind, die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs an den Koronararterien und eine Untersuchung zur Festlegung des Behandlungsprotokolls während der Remissionsphase.

Medikamentöse Behandlung des Kawasaki-Syndroms

Da die Ätiologie unbekannt ist, ist die Therapie unspezifisch. Sie zielt darauf ab, die Immunantwort zu modulieren und die Thrombozytenaktivierung zu hemmen, um Koronaraneurysmen vorzubeugen. Die Hauptbehandlungsmethode ist die Kombination von Acetylsalicylsäure mit IVIG; der Einsatz von IVIG reduziert das Risiko einer Koronararterienschädigung um 25 % auf 5 % oder weniger.

IVIG wird in einer Kurdosis von 2 g/kg (vorzugsweise in den ersten 10 Tagen der Erkrankung) angewendet. Eine Metaanalyse hat gezeigt, dass eine einmalige Gabe von IVIG in einer Dosis von 2 g/kg die Entstehung von Koronaraneurysmen wirksamer verhindert als die tägliche Gabe von 0,4 g/kg über 5 Tage. Das Medikament sollte mit einer Geschwindigkeit von nicht mehr als 20 Tropfen pro Minute verabreicht werden, der Patient sollte während der Infusion und 1-2 Stunden nach deren Abschluss beobachtet werden. IVIG wird in Kombination mit Acetylsalicylsäure angewendet, die in einer Tagesdosis von 50-80 mg/kg verschrieben wird, bis die erhöhte Körpertemperatur sinkt, und in einer Dosis von 3-5 mg/kg pro Tag für 6 Wochen, sofern keine Koronararterienschädigung vorliegt. Bei Vorhandensein von Koronararterienaneurysmen wird Acetylsalicylsäure verschrieben, bis diese verschwinden (12 Monate oder länger). Etwa 10 % der Patienten haben trotz IVIG-Behandlung anhaltendes oder wiederkehrendes Fieber. In diesem Fall kann eine zweite IVIG-Behandlung mit einer Dosis von 1 g/kg pro Tag hilfreich sein. Es ist jedoch nicht bekannt, ob sie Aneurysmen vorbeugt. Manche Patienten reagieren resistent auf IVIG. Bei ihnen ist das Risiko für Aneurysmen und eine längere Krankheitsdauer am höchsten. Es gibt Berichte, dass bei einigen Patienten mit IVIG-Resistenz eine Pulstherapie mit PS angewendet werden kann.

Die Langzeitbehandlung von Patienten mit Aneurysmen, die ein Kawasaki-Syndrom hatten, sollte auf die Vorbeugung von koronarer Herzkrankheit und Arteriosklerose (langfristige Einnahme von Acetylsalicylsäure, Korrektur von Hyperlipidämie usw.) ausgerichtet sein.

Chirurgische Behandlung des Kawasaki-Syndroms

Bei der Entwicklung einer Koronarstenose sowie wiederholten Episoden einer Koronarischämie (oder nach einem Myokardinfarkt), die mit einem Koronaraneurysma einhergehen, werden bei Personen mit Kawasaki-Syndrom eine aortokoronare Bypass-Operation, eine Angioplastie oder eine Stent-Implantation durchgeführt.

Prävention des Kawasaki-Syndroms

Eine Primärprävention wurde nicht entwickelt. Eine Sekundärprävention der Koronarthrombose wird bei einem Koronararterienaneurysma durchgeführt.

Prognose für das Kawasaki-Syndrom

Die Prognose ist in der Regel günstig. Die meisten Patienten erholen sich. Wiederkehrende Schübe des Kawasaki-Syndroms sind selten und ihr Risiko ist in den ersten 12 Monaten nach der ersten Episode der Krankheit höher. Die Mortalität beträgt 0,1–0,5 %. Die unmittelbare Todesursache in der akuten Phase der Erkrankung ist Myokarditis oder Arrhythmie, in der subakuten Phase die Ruptur eines Koronaraneurysmas oder akutes Herz-Kreislauf-Versagen aufgrund einer Koronarthrombose, in der Rekonvaleszenzphase ein Myokardinfarkt. Die Langzeitprognose des Kawasaki-Syndroms ist noch unklar. Die Dynamik von Koronaraneurysmen wurde in mehreren Studien verfolgt. In fast der Hälfte der Fälle bilden sich Koronaraneurysmen innerhalb von 2 Jahren zurück. Es gibt jedoch Berichte über junge Erwachsene, die Jahrzehnte nach der Erkrankung einen Myokardinfarkt erlitten.