Systemische Störungen bei Lebererkrankungen

Lebererkrankungen äußern sich häufig durch allgemeine Symptome und Störungen.

Kreislaufstörungen

Eine arterielle Hypotonie mit fortschreitendem Leberversagen kann zu Nierenfunktionsstörungen beitragen. Die Pathogenese des hyperdynamischen Kreislaufs (erhöhtes Herzzeitvolumen und erhöhte Herzfrequenz) und der arteriellen Hypotonie, die sich bei fortschreitendem Leberversagen oder Leberzirrhose entwickeln, ist nicht vollständig geklärt. Diese Störungen können jedoch durch eine periphere arterielle Vasodilatation verursacht werden. Spezifische Durchblutungsstörungen der Leber (z. B. Budd-Chiari-Syndrom) können auftreten.

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Endokrine Störungen

Glukoseintoleranz, Hyperinsulinismus, Insulinresistenz und Hyperglukagonämie treten häufig bei Patienten mit Leberzirrhose auf. Erhöhte Insulinspiegel spiegeln eher eine verminderte Insulinabbaurate in der Leber als eine erhöhte Insulinsekretion wider, während bei Hyperglukagonämie eher das Gegenteil typisch ist. Veränderungen der Schilddrüsenfunktionsparameter spiegeln eher Störungen des Schilddrüsenhormonstoffwechsels in der Leber und der Bindung von Hormonen an Plasmaproteine wider als Störungen der Schilddrüsenfunktion selbst.

Chronische Lebererkrankungen verursachen häufig Menstruations- und Fruchtbarkeitsstörungen. Männer mit Leberzirrhose, insbesondere solche mit Alkoholismus, leiden häufig an Hypogonadismus (einschließlich Hodenatrophie, erektiler Dysfunktion, verminderter Spermatogenese) und Feminisierung (Gynäkomastie, Verweichlichung). Die biochemischen Mechanismen dieser Veränderungen sind noch nicht gut verstanden. Die hypothalamisch-hypophysäre Gonadotropinreserve ist häufig erniedrigt. Der zirkulierende Testosteronspiegel sinkt hauptsächlich aufgrund verminderter Synthese, aber auch aufgrund einer erhöhten peripheren Umwandlung in Östrogene. Die Spiegel anderer Östrogene als Estradiol sind meist erhöht, doch der Zusammenhang zwischen Östrogenämie und Feminisierung ist komplex. Diese Störungen sind bei alkoholbedingten Lebererkrankungen stärker ausgeprägt als bei Leberzirrhose anderer Ätiologie. Man geht davon aus, dass der Alkohol selbst und nicht die Lebererkrankung die Ursache dieser Veränderungen ist. Alkohol selbst hat sich als toxisch für die Hoden erwiesen.

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Hämatologische Erkrankungen

Anämie tritt häufig bei Patienten mit Lebererkrankungen auf. Sie wird durch Blutungen, Folsäuremangel, Hämolyse, alkoholbedingte Hemmung der Hämatopoese und die direkten Auswirkungen einer chronischen Lebererkrankung begünstigt. Leukopenie und Thrombozytopenie gehen häufig mit einer Splenomegalie einher, wenn die portale Hypertonie fortschreitet.

Gerinnungsstörungen sind charakteristisch, der Mechanismus ihres Auftretens ist komplex. Leberzellfunktionsstörungen und eine verminderte Aufnahme von Vitamin K stören die Synthese von Gerinnungsfaktoren in der Leber. Abhängig von Veränderungen der PT- oder INR-Werte und dem Schweregrad der Leberzellfunktionsstörung kann die parenterale Gabe von Phytonadion (Vitamin K 5–10 mg einmal täglich über 2–3 Tage) unterschiedlich reagieren. Thrombozytopenie, disseminierte intravaskuläre Gerinnung und Fibrinogenspiegel beeinflussen bei den meisten Patienten ebenfalls die Hämostase.

Nieren- und Elektrolytstörungen

Nieren- und Elektrolytstörungen sind häufig, insbesondere bei Patienten mit Aszites.

Eine Hypokaliämie kann durch einen Kaliumverlust im Urin aufgrund erhöhter Aldosteronwerte im Blut, eine renale Retention von Ammoniumionen im Austausch gegen Kalium, eine sekundäre renal-tubuläre Azidose oder eine Diuretikatherapie entstehen. Die Behandlung umfasst Kaliumchlorid und kaliumsparende Diuretika.

Hyponatriämie tritt häufig auf, selbst wenn die Natrium-Retentionsfunktion der Nieren erhalten ist. Sie tritt meist bei fortgeschrittenen Leberzellerkrankungen auf und ist schwer zu korrigieren. Sie ist eher auf einen relativen Wasserüberschuss als auf einen Natriumverlust zurückzuführen; ein Kaliummangel ist ebenfalls wichtig. Flüssigkeitsrestriktion und Kaliumergänzung können wirksam sein; der Einsatz von Diuretika, die die freie Wasserclearance erhöhen, ist umstritten. Die intravenöse Gabe von Kochsalzlösung ist nur dann indiziert, wenn die Hyponatriämie so schwer ist, dass sie Paroxysmen verursacht, oder wenn ein Natriummangel vermutet wird; sie sollte bei Patienten mit Leberzirrhose und Flüssigkeitsretention vermieden werden, da sie den Aszites verschlimmert und den Serumnatriumspiegel nur vorübergehend erhöht.

Ein fortschreitendes Leberversagen kann den Säure-Basen-Haushalt verändern, was in der Regel zu einer metabolischen Alkalose führt. Die Harnstoffkonzentrationen im Blut sind aufgrund einer gestörten Lebersynthese meist niedrig; gastrointestinale Blutungen sind eher mit einer erhöhten enteralen Belastung als mit einer Verschlechterung der Nierenfunktion verbunden. Im letzteren Fall bestätigen normale Kreatininwerte eine normale Nierenfunktion.

Nierenversagen bei Lebererkrankungen kann auf seltene Erkrankungen zurückzuführen sein, die sowohl Niere als auch Leber direkt betreffen (z. B. Tetrachlorkohlenstoffvergiftung); Kreislaufversagen mit verminderter Nierendurchblutung, mit oder ohne sichtbare akute Tubulusnekrose; oder funktionelles Nierenversagen, oft als hepatorenales Syndrom bezeichnet. Das hepatorenale Syndrom besteht aus progressiver Oligurie und Azotämie ohne strukturelle Nierenschädigung; es tritt typischerweise bei Patienten mit fulminanter Hepatitis oder progressiver Zirrhose mit Aszites auf. Der Mechanismus beinhaltet wahrscheinlich eine deutliche Vasodilatation der Splanchnikusarterien, was zu einem verminderten effektiven arteriellen Blutfluss führt. Es kommt zu einer verminderten neurogenen oder humoralen Regulation des renalen Kortexblutflusses, was zu einer verminderten glomerulären Filtration führt. Niedrige Natriumkonzentrationen im Urin und normales Harnsediment grenzen es üblicherweise von einer Tubulusnekrose ab, aber dieser Zustand ist schwer von einer prärenalen Azotämie zu unterscheiden; in unklaren Fällen kann die renale Reaktion auf die Flüssigkeitszufuhr beurteilt werden. Nierenversagen aufgrund des hepatorenalen Syndroms verläuft in der Regel rasch fortschreitend und tödlich (hepatorenales Syndrom Typ 1). Es gibt jedoch auch günstigere Fälle mit stabilem Nierenversagen (Typ 2). Eine Lebertransplantation ist die einzige Behandlungsmöglichkeit für Patienten mit hepatorenalem Syndrom Typ 1. Transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS) und Vasokonstriktoren haben ermutigende Ergebnisse gezeigt, erfordern aber weitere Nachsorge.

Asymptomatischer Verlauf mit veränderten Laborwerten

Da Aminotransferasen und alkalische Phosphatase routinemäßig im Labor untersucht werden, zeigen sich häufig auffällige Befunde bei Patienten ohne Anzeichen oder Symptome einer Lebererkrankung. In solchen Fällen sollte der Arzt Informationen über mögliche Lebertoxizitäten einholen, darunter Alkoholkonsum, die Einnahme von verschreibungspflichtigen und rezeptfreien Medikamenten, pflanzlichen Produkten und Hausmitteln sowie die Exposition gegenüber Industriechemikalien oder anderen Chemikalien. Mäßig erhöhte ALT- oder AST-Werte (< 2-facher ULN) erfordern nur eine Wiederholungsuntersuchung; sie treten in etwa einem Drittel der Fälle auf. Zeigen sich in anderen Laboruntersuchungen auffällige Befunde, die signifikant sind oder bei Wiederholungsuntersuchungen bestehen bleiben, ist eine weitere Abklärung erforderlich.

Bei erhöhten Aminotransferasewerten sollte eine Fettlebererkrankung, die häufig klinisch vermutet wird, ausgeschlossen werden. Ist eine Fettlebererkrankung ausgeschlossen, sollte ein Screening auf Hepatitis B und C durchgeführt werden. Patienten über 40 Jahre sollten auf Hämochromatose getestet werden, Patienten unter 30 Jahren auf Morbus Wilson. Die meisten Patienten, insbesondere junge oder mittelalte Frauen, sollten auf Autoimmunerkrankungen getestet werden. Bestimmte Patientengruppen (Risikogruppen) sollten auf Malaria und Bilharziose getestet werden. Bei negativen Ergebnissen ist in solchen Fällen ein Test auf Alpha-Antitrypsin-Mangel angezeigt. Ist die Ursache unklar, wird eine Leberbiopsie empfohlen.

Bei einer asymptomatisch isolierten Erhöhung der alkalischen Phosphatase ist die Bestätigung des Leberursprungs dieses Phänomens erforderlich (dies wird durch erhöhte 5'-Nukleotidase- oder Gamma-Glutamyltranspeptidase-Spiegel bestätigt). Bei bestätigter Lebererkrankung ist eine instrumentelle Untersuchung der Leber angezeigt, üblicherweise mittels Ultraschall oder Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie. Werden keine strukturellen Anomalien festgestellt, kann eine intrahepatische Cholestase in Betracht gezogen und toxische Wirkungen von Medikamenten oder hepatotoxischen Giften angenommen werden. Infiltrative Veränderungen und Metastasen in der Leber (z. B. Dickdarmkrebs) bedürfen der Abklärung.

Bei Frauen ist die Bestimmung antimitochondrialer Antikörper erforderlich. Ständige unerklärliche Erhöhungen der Indikatoren oder der Verdacht auf intrahepatische Cholestase sind Indikationen für eine Leberbiopsie.

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