Krebs des Bauchspeicheldrüsenkopfes

Periampulläres Karzinom – häufig tritt Krebs des Pankreaskopfes auf. Es kann vom Drüsenkopf selbst (häufiger vom Epithel der Gänge als von den Azinuszellen), vom Epithel der distalen Teile des Hauptgallengangs, von der Vater'schen Ampulle und der Vater'schen Papille und seltener von der Zwölffingerdarmschleimhaut ausgehen. Tumoren, die sich aus einer dieser Formationen entwickeln, verursachen ähnliche klinische Manifestationen. Daher werden sie unter dem allgemeinen Namen „Pankreaskopfkrebs“ zu einer Gruppe zusammengefasst. Diese Tumoren unterscheiden sich jedoch erheblich in ihrer Prognose. Die Resektabilität beträgt bei Ampullenkrebs 87 %, bei Zwölffingerdarmkrebs 47 % und bei Krebs des Pankreaskopfes selbst 22 %.

Epidemiologie

Laut Schätzungen von GLOBOCAN aus dem Jahr 2012 sterben jährlich über 331.000 Menschen an Bauchspeicheldrüsenkrebs. Damit ist er die siebthäufigste Krebstodesursache bei beiden Geschlechtern. Die 5-Jahres-Überlebensrate bei Bauchspeicheldrüsenkrebs liegt weltweit bei etwa 5 %.

Die Inzidenzraten von Bauchspeicheldrüsenkrebs waren für beide Geschlechter in Nordamerika, Westeuropa, Europa und Australien/Neuseeland am höchsten. Am niedrigsten waren sie in Mittelafrika und Südzentralasien.

Weltweit gibt es einige geschlechtsspezifische Unterschiede. Das höchste Risiko für Bauchspeicheldrüsenkrebs besteht für Männer in Armenien, Tschechien, der Slowakei, Ungarn, Japan und Litauen. Das niedrigste Risiko für Männer besteht in Pakistan und Guinea. Bei Frauen sind die Raten in Nordamerika, Westeuropa, Nordeuropa und Australien/Neuseeland am höchsten. Die niedrigsten Raten für Frauen finden sich in Zentralafrika und Polynesien.

Die Inzidenzraten steigen bei beiden Geschlechtern mit dem Alter an; nach dem 70. Lebensjahr sind sie am höchsten. Etwa 90 % aller Bauchspeicheldrüsenkrebsfälle treten bei Menschen über 55 Jahren auf.

Risikofaktoren

Risikofaktoren für die Tumorentwicklung können Rauchen, unausgewogene Ernährung, Magenresektion in der Vorgeschichte und Diabetes mellitus sein. In einigen Fällen zeigt sich eine erschwerende Familienanamnese, die uns über eine mögliche erbliche Veranlagung nachdenken lässt.

Weitere Risikofaktoren:

• Alter über 55 Jahre
• Fettleibigkeit
• Chronische Pankreatitis
• Zirrhose
• Helicobacter pylori-Infektion
• Exposition gegenüber Chemikalien bei der Arbeit in der chemischen und metallverarbeitenden Industrie

10 % haben eine genetische Ursache wie genetische Mutationen oder eine Assoziation mit Syndromen wie dem Lynch-Syndrom, Peutz-Jeghers-Syndrom, Von-Hypohl-Lindau-Syndrom, MEN1 (Multiple endokrine Neoplasie Typ 1).

Zu den möglichen Risikofaktoren zählen übermäßiger Alkoholkonsum, Kaffee, mangelnde körperliche Bewegung, ein hoher Verzehr von rotem Fleisch und zwei oder mehr Softdrinks pro Tag.

Pathogenese

Bei vielen Fällen von Bauchspeicheldrüsenkrebs werden Mutationen im K-ras-Gen, insbesondere im Codon 12, im Vergleich zu anderen Tumoren relativ häufig nachgewiesen. Die Mutation kann mittels Polymerase-Kettenreaktion an Paraffinschnitten formalinfixierten Gewebes und an durch Nadelbiopsie gewonnenem Material nachgewiesen werden. Bei 60 % der Bauchspeicheldrüsenkrebserkrankungen wird eine ungewöhnlich erhöhte Expression des p53-Gens beobachtet, insbesondere in duktalen Tumoren. Diese Veränderungen sind bei anderen Tumoren häufig und haben daher keine spezifische Bedeutung für das Verständnis der Pankreaskarzinogenese. Der Nachweis von K-ras-Mutationen in Bürstenbiopsiematerial des Pankreasgangs könnte die diagnostische Effizienz verbessern, wird derzeit jedoch hauptsächlich zu Forschungszwecken eingesetzt.

Morphologisches Bild

Histologisch handelt es sich bei den Tumoren um Adenokarzinome, unabhängig davon, ob sie ihren Ursprung in den Pankreasgängen, Azini oder im Gallengang haben. Sie sind papillär, weich, polypenartig und oft niedriggradig. Histologisch zeigt sich eine Fibrose. Im Gegensatz dazu sind Azinuszellkarzinome meist groß und dicht und neigen zur Infiltration.

Verstopfung des gemeinsamen Gallengangs

Eine Obstruktion des Gallengangs kann eine Folge von Tumorinvasion, zirkulärer Kompression durch den Tumor und Tumorwachstum in das Lumen des Gangs sein. Zusätzlich kann ein Tumorkonglomerat den Gang komprimieren.

Infolge der Obstruktion erweitern sich die Gallengänge und die Gallenblase vergrößert sich. Eine aufsteigende Cholangitis ist selten. In der Leber entwickeln sich die für eine Cholestase charakteristischen Veränderungen.

Veränderungen in der Bauchspeicheldrüse

Eine Obstruktion des Hauptpankreasgangs kann direkt im Bereich seines Übergangs zur Ampulle auftreten. Distal zur Obstruktionsstelle gelegene Gänge und Azini dehnen sich aus, ihre Rupturen führen zum Auftreten von Pankreatitisherden und Fettnekrose. Anschließend wird das gesamte Azinusgewebe durch Bindegewebe ersetzt. Selten, insbesondere beim Azinuszellkarzinom, können sich Fettnekrose und Eiterung nicht nur im Pankreas, sondern auch im umgebenden Gewebe entwickeln.

Häufig entwickelt sich Diabetes mellitus oder eine verminderte Glukosetoleranz. Ursache hierfür kann neben der Zerstörung insulinproduzierender Zellen durch den Tumor auch die Produktion von Amyloid-Polypeptid in den dem Tumor benachbarten Inselzellen sein.

Tumorausbreitung

Im Gegensatz zum Ampullenkrebs infiltriert der azinäre Lungenkrebs häufig den Pankreaskopf und breitet sich entlang der Gallengangwand aus. Eine Invasion des absteigenden Teils des Zwölffingerdarms mit Ulzerationen der Schleimhaut und Nachblutungen ist möglich. Der Tumor kann in die Milz- und Pfortadern hineinwachsen, was zu deren Thrombose und der Entwicklung einer Splenomegalie führt.

In fast einem Drittel der Fälle werden während der Operation Metastasen in regionalen Lymphknoten festgestellt. Der Tumor breitet sich häufig entlang perineuraler Lymphbahnen aus. Eine Invasion der Milz- und Pfortadern kann eine Quelle hämatogener Metastasen in Leber und Lunge sein. Darüber hinaus sind Metastasen in Peritoneum und Omentum möglich.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptome Krebs des Bauchspeicheldrüsenkopfes

Bei Männern tritt Pankreaskopfkrebs doppelt so häufig auf. Betroffen sind vor allem Menschen im Alter zwischen 50 und 69 Jahren.

Zu den Symptomen eines Pankreaskopfkrebses zählen Cholestase, Pankreasinsuffizienz sowie allgemeine und lokale Manifestationen des bösartigen Prozesses.

Die Gelbsucht beginnt schleichend und verstärkt sich allmählich; bei Ampullentumoren kann sie moderat und intermittierend sein. Juckreiz tritt häufig, aber nicht immer, nach der Gelbsucht auf. Eine Cholangitis entwickelt sich selten.

Schmerzen bei Pankreaskopfkrebs treten nicht immer auf. Schmerzen im Rücken, im Oberbauch und im rechten Oberbauch können auftreten; sie sind in der Regel konstant, verstärken sich nachts und lindern sich manchmal durch Vorbeugen. Essen kann die Schmerzen verstärken.

Schwäche und Gewichtsverlust sind fortschreitend und treten normalerweise mindestens drei Monate vor der Gelbsucht auf.

Obwohl eine manifeste Steatorrhoe selten auftritt, klagen die Patienten häufig über Darmfunktionsstörungen (normalerweise Durchfall).

Wenn sich der Tumor in den absteigenden Teil des Zwölffingerdarms ausbreitet, können Erbrechen und Darmverschluss auftreten. Ulzerationen des Zwölffingerdarms können von erosiven Blutungen begleitet sein, die oft versteckt sind, seltener äußern sie sich als blutiges Erbrechen.

Schwierigkeiten bei der Diagnose führen häufig dazu, dass der Patient depressiv wird. Dies kann den Verdacht auf eine psychische Erkrankung oder Neurose begründen.

Der Patient leidet unter Gelbsucht, Anzeichen eines schnellen Gewichtsverlusts sind sichtbar. Theoretisch sollte die Gallenblase vergrößert und tastbar sein (Courvoisier-Symptom). Tatsächlich ist sie nur in der Hälfte der Fälle tastbar, obwohl später bei einer Laparotomie bei drei Viertel der Patienten eine vergrößerte Gallenblase festgestellt wird. Die Leber ist vergrößert, ihr Rand ist scharf, glatt und dicht. Lebermetastasen werden selten nachgewiesen. Ein Tumor der Bauchspeicheldrüse ist in der Regel nicht tastbar.

Bei einer Milzvenenthrombose infolge eines Tumorbefalls wird die Milz abgetastet. Eine Tumorausbreitung ins Bauchfell führt zu Aszites.

Metastasen in den Lymphknoten werden bei Bauchspeicheldrüsenkrebs häufiger beobachtet als bei Kopfkrebs. Manchmal wird jedoch eine Zunahme der Achsel-, Hals- und Leistenlymphknoten sowie der linken supraklavikulären (Virchow-Drüse) Lymphknoten festgestellt.

Gelegentlich ist die Venenthrombose weit verbreitet und ähnelt einer wandernden Thrombophlebitis (Thrombophlebitis migrans).

Bühnen

• Stadium I: Der Tumor befindet sich in der Bauchspeicheldrüse und hat sich nicht anderswo ausgebreitet.
• Stadium II: Der Tumor infiltriert den Gallengang und andere nahegelegene Strukturen, die Lymphknoten sind jedoch negativ.
• Stadium III: alle positiven Lymphknoten.
• Stadium IVA: Metastasen in benachbarten Organen wie Magen, Leber, Zwerchfell, Nebennieren.
• Stadium IVB: Der Tumor hat sich auf entfernte Organe ausgebreitet.

Komplikationen und Konsequenzen

Zu den postoperativen Komplikationen nach der Operation zählen Pankreasfistel, verzögerte Magenentleerung, Anastomoseninsuffizienz, Blutungen und Infektionen.

Diagnose Krebs des Bauchspeicheldrüsenkopfes

Labortests für Bauchspeicheldrüsenkrebs

Bei 15–20 % der Fälle von Pankreaskopfkrebs entwickelt sich eine Glukosurie; außerdem nimmt die Glukosetoleranz ab.

Biochemische Blutuntersuchung. Die Aktivität der alkalischen Phosphatase ist deutlich erhöht. Bei Ampullenkarzinomen sind Amylase und Lipase manchmal dauerhaft erhöht. Eine Hypoproteinämie ist möglich, die in der Folge zu peripheren Ödemen führt.

Es gibt keine Serum-Tumormarker mit ausreichender Spezifität für die praktische Anwendung. Die Sensitivität des CA242-Tumormarkertests ist etwas höher als die von CA19/9, allerdings sind die Ergebnisse in frühen Stadien der Tumorentwicklung nur in der Hälfte der Fälle positiv.

Hämatologische Veränderungen. Eine Anämie tritt nicht oder nur schwach auf. Die Leukozytenzahl kann normal oder leicht erhöht sein, es liegt eine relative Neutrophilie vor. Die BSG ist in der Regel erhöht.

Visuelle Diagnosemethoden

Mittels Ultraschall (US) und Computertomographie (CT) lassen sich volumetrische Tumoren mit einem Durchmesser von bis zu 2 cm in der Bauchspeicheldrüse sowie Erweiterungen der Gallengänge und des Pankreasgangs, Lebermetastasen und eine extrahepatische Ausbreitung des Primärtumors nachweisen. Obwohl Ultraschall zugänglicher und kostengünstiger ist, kann die Untersuchung aufgrund der erhöhten Gasbildung im Darm schwierig sein. Die CT ist oft vorzuziehen, und ihre modernen Modifikationen – Spiral-CT und dynamische CT mit hoher Auflösung – ermöglichen in über 95 % der Fälle eine Diagnose. Derzeit sind keine Vorteile der Magnetresonanztomographie bekannt.

Die gezielte Punktionsbiopsie einer volumetrischen Pankreasläsion unter Ultraschall- oder CT-Kontrolle ist sicher und ermöglicht bei 57–96 % der Patienten die Diagnose. Das Risiko einer Tumormetastasierung durch den Punktionskanal ist gering.

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) ermöglicht in der Regel die Visualisierung des Pankreasgangs und der Gallengänge, eine Biopsie der Ampulle, die Sammlung von Galle oder Pankreassaft und eine Bürstenbiopsie der Strikturstelle zur zytologischen Untersuchung.

Der Nachweis einer Gallengang- oder Pankreasgangstriktur deutet stark auf eine maligne Erkrankung hin. Manchmal können die ERCP-Ergebnisse jedoch ungenau sein, sodass zur Diagnosestellung eine morphologische Untersuchung erforderlich ist. Besonders wichtig ist die Erkennung atypischer Tumoren wie Lymphome, da diese auf herkömmliche Behandlungen ansprechen.

Bei Patienten, die erbrechen, kann durch eine Bariumuntersuchung das Ausmaß der Invasion und Obstruktion des Zwölffingerdarms beurteilt werden.

Definition von Pankreaskopfkrebs

Das Tumorstaging ist wichtig für die Beurteilung der Resektabilität. Eindeutige Hinweise auf Metastasen können durch klinische Untersuchung, Röntgen-Thorax, CT oder Ultraschall nachgewiesen werden. Die dynamische Kontrast-CT kann die Inoperabilität eines Tumors feststellen, liefert aber keine definitive Beurteilung der Resektabilität. Die dynamische CT kann Gefäßinvasionen nachweisen, ist aber weniger geeignet für die Beurteilung von darunterliegender Gewebeinvasion sowie lokaler oder Fernmetastasen. Die Angiographie ist ebenso effektiv wie die dynamische CT zur Bestimmung der Resektabilität; der Verschluss großer Gefäße, insbesondere wenn sie eng vom Tumor umschlossen sind, stellt jedoch eine Kontraindikation für eine Operation dar. Obwohl der Bedarf an Angiographien in einigen spezialisierten Zentren aufgrund der weit verbreiteten CT-Nutzung zurückgegangen ist, ist ihr Einsatz vor Operationen oft sinnvoll, um die Gefäßanatomie zu klären, da bei etwa einem Drittel der operierten Patienten Gefäßanomalien auftreten.

Die Laparoskopie ermöglicht die Erkennung kleiner Metastasen in der Leber sowie die Aussaat von Peritoneum und Omentum und die Durchführung einer Biopsie. Werden durch Laparoskopie, CT und Angiographie keine Metastasen nachgewiesen, ist bei 78 % der Patienten ein positiver Operationsverlauf möglich.

Die CT-Portographie ermöglicht zwar auch den Nachweis von Lebermetastasen, ist jedoch zur Beurteilung lokaler Veränderungen, die durch den Pankreastumor selbst verursacht werden, wenig hilfreich.

Endoskopischer Ultraschall wurde kürzlich vorgeschlagen. Dabei wird ein Endoskop mit einem Ultraschallsensor am Ende verwendet, um die Bauchspeicheldrüse und das umgebende Gewebe durch die Magen- und Zwölffingerdarmwand hindurch zu visualisieren. In erfahrenen Händen erreicht die Genauigkeit der Tumorstadiumbestimmung (T) 85 %, der Erkennung von Gefäßinvasionen 87 % und der Schädigung regionaler Lymphknoten (N) 74 %. Die Erfahrung mit dieser Methode ist noch begrenzt. Die Ergebnisse der Untersuchung hängen weitgehend von der Qualifikation des Arztes ab, und die Untersuchung selbst ist zeitaufwändig, sodass die Methode noch keinen Eingang in die klinische Praxis gefunden hat.

[ 9 ], [ 10 ]

Differenzialdiagnose

Die Erkrankung sollte bei allen Patienten über 40 Jahren mit progressiver oder auch intermittierender Cholestase ausgeschlossen werden. Anhaltende Bauchschmerzen, oft ohne erkennbare Ursache, Schwäche und Gewichtsverlust, Durchfall, Glukosurie, okkultes Blut im Stuhl, Hepatomegalie, tastbare Milz oder eine wandernde Thrombophlebitis weisen auf den Tumor hin.

Behandlung Krebs des Bauchspeicheldrüsenkopfes

Die Entscheidung für eine Pankreatoduodenalresektion basiert auf den Ergebnissen der klinischen Untersuchung des Patienten und bildgebenden Verfahren, die eine Bestimmung des Krebsstadiums ermöglichen. Die Operation wird durch den eingeschränkten Zugang zur Bauchspeicheldrüse erschwert, die sich an der Rückwand der Bauchhöhle in der Nähe lebenswichtiger Organe befindet. Nur ein kleiner Teil der Patienten kann operiert werden.

Die klassische Form der Pankreatikoduodenalresektion ist die Whipple-Operation, die in einem Schritt durchgeführt wird und bei der regionale Lymphknoten, der gesamte Zwölffingerdarm und das distale Drittel des Magens entfernt werden. [ 11 ] 1978 wurde diese Operation modifiziert, um die Funktion des Pylorus und des Antrum des Magens zu erhalten (pyloruserhaltende Pankreatikoduodenalresektion). Dadurch werden die klinischen Manifestationen des Postgastrektomiesyndroms und die Häufigkeit von Geschwüren reduziert und die Verdauung verbessert. Die Überlebenschancen unterscheiden sich nicht von denen nach der klassischen Operation. Um den Gallendurchgang wiederherzustellen, wird der Gallengang mit dem Jejunum anastomosiert. Der Gang des verbleibenden Teils der Bauchspeicheldrüse wird ebenfalls mit dem Jejunum anastomosiert. Die Durchgängigkeit des Darms wird durch eine Duodenojejunostomie wiederhergestellt.

Es ist unbedingt erforderlich, eine Untersuchung der Gefrierschnitte der Ränder resezierter Organe durchzuführen.

Die Prognose wird durch die Größe des Tumors, den histologisch nachgewiesenen Gefäßbefall und den Zustand der Lymphknoten bestimmt. Das histologische Bild ist bei der Untersuchung der Lymphknoten von größter Bedeutung. Liegen keine Metastasen vor, beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate 40–50 %, bei Nachweis 8 %. Die Prognose hängt auch von den histologischen Anzeichen eines Gefäßbefalls ab (bei Nachweis beträgt die durchschnittliche Lebenserwartung 11 Monate, bei Abwesenheit 39 Monate).

Die Methode der Wahl bei Ampullenkrebs ist ebenfalls die Pankreatoduodenalresektion. In manchen Fällen wird bei solchen Patienten eine lokale Entfernung des Tumors (Ampulektomie) durchgeführt. Bei inoperablen Patienten ist es manchmal möglich, durch endoskopische Photochemotherapie eine Remission oder eine Verkleinerung des Ampullenkrebses zu erreichen. Bei dieser Methode wird der durch intravenöse Gabe von Hämatoporphyrin sensibilisierte Tumor endoskopisch mit rotem Licht (Wellenlänge 630 nm) bestrahlt.

• Postoperative und Rehabilitationspflege

Bei Patienten mit metastasiertem Bauchspeicheldrüsenkrebs im Stadium IV ist es sehr wichtig, die Behandlung mit dem Patienten zu besprechen. Eine Chemotherapie ist möglich. Die Lebensverlängerung beträgt jedoch bestenfalls Monate, was jedoch die Toxizität und die Auswirkungen der Chemotherapie beeinflusst. Es ist wichtig, dass die Ernährung im Mittelpunkt steht, da sie die Wundheilung beeinflussen kann.

Palliative Interventionen bei Pankreaskopfkrebs

Zu den palliativen Eingriffen zählen die Anlage von Bypass-Anastomosen und die endoskopische oder perkutane transhepatische Endoprothetik (Stents).

Tritt Erbrechen vor dem Hintergrund einer Gelbsucht aufgrund einer Zwölffingerdarmobstruktion auf, werden eine Choledochojejunostomie und eine Gastroenterostomie durchgeführt. Bei isolierter Gallengangobstruktion empfehlen einige Autoren die prophylaktische Anwendung einer Gastroenteroanastomose während der Anlage einer biliodigestiven Anastomose. Die meisten Chirurgen entscheiden jedoch anhand der Tumorgröße und der Durchgängigkeit des Zwölffingerdarms während der intraoperativen Revision.

Die Wahl zwischen einer chirurgischen und einer nicht-chirurgischen Behandlung hängt vom Zustand des Patienten und der Erfahrung des Chirurgen ab.

Die endoskopische Stentimplantation ist in 95 % der Fälle erfolgreich (60 % beim ersten Versuch); die 30-Tage-Mortalität ist niedriger als bei der biliodigestiven Anastomose. Ist das endoskopische Verfahren nicht erfolgreich, kann eine perkutane oder kombinierte perkutane und endoskopische Stentimplantation durchgeführt werden.

Die Ergebnisse der perkutanen Stentimplantation, Mortalität und Komplikationsraten ähneln denen palliativer Operationen; die durchschnittliche Überlebenszeit der Patienten nach diesen Eingriffen beträgt 19 bzw. 15 Wochen. Zu den Komplikationen der Stentimplantation zählen Blutungen und Gallenlecks. Bei der endoskopischen Endoprothetik treten Komplikationen und Todesfälle seltener auf als bei der perkutanen Endoprothetik.

Bei 20–30 % der Patienten müssen Kunststoffstents aufgrund einer Verstopfung durch Gallengerinnsel innerhalb von 3 Monaten nach der Implantation ausgetauscht werden. Expandierbare Stents aus Metallgeflecht werden sowohl endoskopisch als auch perkutan eingesetzt. Diese Stents bleiben länger durchgängig als Kunststoffstents (durchschnittlich 273 bzw. 126 Tage). Angesichts der hohen Kosten solcher Stents werden sie jedoch hauptsächlich bei Patienten mit inoperablem periampullärem Karzinom eingesetzt, bei denen während des Austauschs eines Kunststoffstents aufgrund der Verstopfung ein langsames Tumorwachstum beobachtet wird und eine relativ längere Lebenserwartung angenommen wird.

Die Stent-Implantation der Gallengänge ohne Bauchschnitt ist insbesondere bei älteren Patienten aus Risikogruppen mit einem großen, nicht resektablen Pankreastumor oder ausgedehnten Metastasen indiziert. Bei jüngeren Patienten mit nicht resektablen Tumoren und einer voraussichtlich höheren Lebenserwartung kann eine biliodigestive Anastomose eingesetzt werden.

Nach modernen Ansätzen zur Behandlung von Bauchspeicheldrüsenkrebs im Kopfbereich sollte der Patient nicht an einer nicht abgeheilten Gelbsucht oder an unerträglichem Juckreiz sterben.

Adjuvante Behandlungen bei Pankreaskopfkrebs

Die Ergebnisse der präoperativen Chemo- und Strahlentherapie sind enttäuschend. In einigen Fällen kann durch eine kombinierte Strahlen- und Chemotherapie nach radikaler Resektion eine Verbesserung erzielt werden. Bei nicht resektablen Tumoren haben weder Strahlen- noch Chemotherapie-Therapien positive Ergebnisse gebracht.

Eine Blockade des Plexus coeliacus (perkutan unter Röntgenkontrolle oder intraoperativ) kann die Schmerzen für mehrere Monate lindern, in mehr als der Hälfte der Fälle treten sie jedoch erneut auf.

Die meisten Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs, die als potenziell resektabel gelten, sollten eine neoadjuvante Chemotherapie erhalten. Die beiden wichtigsten Behandlungsschemata sind FOLFIRINOX und Gemcitabin plus proteingebundenes Paclitaxel.[ 12 ] Vielen jüngeren, gesünderen Patienten mit minimalen Komorbiditäten wird FOLFIRINOX (eine Kombination aus 5-Fluorouracil, Oxaliplatin und Irinotecan) angeboten. Dieses Behandlungsschema ist hochgiftig und nur für jüngere Patienten geeignet. Älteren und/oder weniger gesunden Patienten können Gemcitabin und proteingebundenes Paclitaxel angeboten werden. Proteingebundenes Paclitaxel ist ein Taxan, das an Albumin konjugiert ist und ein geringeres Risikoprofil als FOLFIRINOX aufweist. Es ist zu beachten, dass diese beiden Behandlungsschemata ursprünglich für die postoperative Anwendung vorgesehen waren. Mittlerweile werden diese Behandlungsschemata jedoch auch prä- und postoperativ in Betracht gezogen. Die typische Dauer jedes Behandlungsschemas beträgt 4 bis 6 Monate.[ 13 ]

Schmerzlinderung ist äußerst wichtig. Bauchspeicheldrüsenkrebs ist eine der schmerzhaftesten Krebserkrankungen. Opioide, Antiepileptika und Kortikosteroide lindern Schmerzen wirksam.

Prognose

Die Prognose des Pankreaskarzinoms ist ungünstig. Nach Anlage einer biliodigestiven Anastomose beträgt die durchschnittliche Überlebenszeit etwa 6 Monate. Die Prognose des Azinuszellkarzinoms ist schlechter als die des duktalen Karzinoms, da die regionalen Lymphknoten früher befallen sind. Der Tumor ist nur bei 5–20 % der Patienten resektabel.

Die Sterblichkeitsrate nach radikalen Operationen liegt bei 15–20 %, konnte aber in spezialisierten Zentren, wo deutlich mehr Operationen durchgeführt werden und die Chirurgen über mehr Erfahrung verfügen, in letzter Zeit auf 5 % gesenkt werden. Einem aktuellen Bericht eines spezialisierten Zentrums zufolge gab es nach 145 Pankreatoduodenalresektionen keine Todesfälle. Dies ist jedoch ein Ausnahmefall.

Parallel zur Senkung der postoperativen Mortalität stieg die Fünfjahresüberlebensrate auf 20 %. Dies könnte auf eine frühere Diagnose durch den Einsatz moderner bildgebender Verfahren oder auf die Auswahl von Patienten mit weniger ausgedehnten Läsionen für die Operation zurückzuführen sein. Das Problem der Bekämpfung von Tumorrezidiven bleibt jedoch ungelöst. Die totale Pankreatektomie bietet im Vergleich zur kleineren Whipple-Pankreatoduodenalresektion keine längere Lebenserwartung und verursacht exokrine Pankreasinsuffizienz und schweren Diabetes.

Insgesamt sind die Aussichten bei Bauchspeicheldrüsenkrebs schlecht: In einer Studie mit 912 Patienten waren nach drei Jahren noch 23 am Leben und nur zwei Patienten konnten als geheilt gelten.

Die Prognose für Ampullenkrebs ist günstiger. Die 5-Jahres-Überlebensrate nach radikaler Operation bei einem Tumor, der nicht über den Schließmuskel von Oddi hinausreicht, betrug 85 % und bei schwererer Invasion 11–25 %. Die Methode der Wahl ist die Pankreatoduodenalresektion. In einigen Fällen kann eine lokale Entfernung des Tumors durchgeführt werden.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]