Bösartige arterielle Hypertonie

Bei der malignen arteriellen Hypertonie handelt es sich um eine schwere arterielle Hypertonie mit Ödemen der Sehnervenpapille oder ausgedehnten Exsudaten (häufig Blutungen) am Augenhintergrund, die frühzeitig und rasch fortschreitende Schäden an Nieren, Herz und Gehirn verursachen. Der Blutdruck liegt meist dauerhaft über 220/130 mmHg.

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Epidemiologie

Maligne arterielle Hypertonie als Form der arteriellen Hypertonie wird selten beobachtet (bis zu 1 % der Patienten). Primäre maligne Hypertonie ist derzeit äußerst selten (0,15–0,20 % aller Personen mit Hypertonie). Betroffen sind vor allem Männer unter 40 Jahren, nach 60 Jahren sinkt die Inzidenzrate stark, und mit 70 Jahren ist die Erkrankung äußerst selten.

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Ursachen maligne arterielle Hypertonie

Arterielle Hypertonie jeglicher Art (Hypertonie oder symptomatische Hypertonie) kann im Laufe der Entwicklung bösartige Merkmale annehmen. Die häufigsten Ursachen für maligne arterielle Hypertonie sind:

• Nierenparenchymerkrankungen (schnell fortschreitende Glomerulonephritis);
• terminales Nierenversagen;
• Nierenarterienstenose;
• arterielle Hypertonie bei Rauchern.

In einigen Fällen kann sich eine maligne arterielle Hypertonie im Rahmen endokriner Erkrankungen (Phäochromozytom, Conn-Syndrom, Renin-sezernierende Tumoren), bei Frauen in der Spätschwangerschaft und/oder in der frühen postpartalen Phase entwickeln. Eine solche Entwicklung wird vor allem bei unbehandelten oder unzureichend behandelten Patienten beobachtet.

Im Gegensatz zu anderen Formen der arteriellen Hypertonie, bei denen es zu einer allmählichen elastofibroplastischen Umstrukturierung der Arteriolen kommt, sind akute Veränderungen der Nierenarteriolen mit der Entwicklung einer Fibrinoidnekrose die Ursache der malignen arteriellen Hypertonie. Bei der malignen arteriellen Hypertonie kommt es häufig zu einer vollständigen Obliteration der Nierenarteriolen infolge von Intimaproliferation, Hyperplasie der glatten Muskulatur und Fibrinablagerung in der nekrotischen Gefäßwand. Diese Veränderungen führen zu einer Störung der lokalen Autoregulation des Blutflusses und zur Entwicklung einer totalen Ischämie. Eine renale Ischämie wiederum führt zur Entwicklung eines Nierenversagens.

Hormoneller Stress gilt als ein Faktor, der für akute Gefäßveränderungen bei maligner arterieller Hypertonie verantwortlich ist. Er führt zu einer unkontrollierten Synthese vasokonstriktorischer Hormone und äußert sich in:

• ein starker Anstieg der vasokonstriktorischen Hormone im Blut (Hormone des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems, endotheliale Pressorhormone, Vasopressin, Katecholamine, Pressorfraktionen von Prostaglandinen usw.);
• Wasser-Elektrolyt-Störungen mit der Entwicklung von Hyponatriämie, Hypovolämie und häufig Hypokaliämie;
• Entwicklung von Mikroangiopathien.

Häufig geht eine maligne arterielle Hypertonie mit einer Schädigung der Erythrozyten durch Fibrinfäden mit der Entwicklung einer mikroangiopathischen hämolytischen Anämie einher. Gleichzeitig sind morphologische Veränderungen der Gefäße bei maligner arterieller Hypertonie bei adäquater und konstanter antihypertensiver Behandlung potenziell reversibel.

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Symptome maligne arterielle Hypertonie

Die maligne arterielle Hypertonie ist durch einen plötzlichen Beginn und eine schnelle Progression aller Krankheitssymptome gekennzeichnet. Das Erscheinungsbild der Patienten ist charakteristisch: blasse Haut mit erdigem Farbton. Symptome der malignen arteriellen Hypertonie wie dyspeptische Beschwerden, schneller Gewichtsverlust bis hin zur Kachexie treten häufig auf. Der Blutdruck bleibt dauerhaft auf einem sehr hohen Niveau (200–300/120–140 mmHg). Es zeigt sich eine Tendenz zu einem Anstieg des Pulsdrucks; der zirkadiane Rhythmus des Blutdrucks verändert sich (Phasen nächtlichen Blutdruckabfalls verschwinden). Häufig entwickeln sich eine hypertensive Enzephalopathie und vorübergehende zerebrovaskuläre Ereignisse mit entsprechenden klinischen Symptomen.

Eine Herzinsuffizienz tritt meist als Linksherzinsuffizienz auf, häufig mit der Entwicklung eines Lungenödems. Echokardiographisch lassen sich Anzeichen einer linksventrikulären Hypertrophie und Dilatation erkennen.

Ein wichtiges klinisches und diagnostisches Kriterium für maligne arterielle Hypertonie sind Veränderungen im Augenhintergrund, die sich durch Blutungen, Exsudate und Ödeme des Sehnervs äußern. Charakteristisch ist ein plötzlicher Sehverlust auf einem oder beiden Augen, der infolge von Blutungen oder anderen Veränderungen der Netzhaut auftritt.

Formen

Gegenwärtig wird die maligne arterielle Hypertonie als eine Form der Hypertonie oder symptomatischen arteriellen Hypertonie angesehen, eine unabhängige nosologische Form der Krankheit, die erstmals 1914 von Volhard und Far beschrieben und Mitte des 20. Jahrhunderts von EM Tareev detailliert untersucht wurde.

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Diagnose maligne arterielle Hypertonie

Labordiagnostik der malignen arteriellen Hypertonie

Nierenschäden sind gekennzeichnet durch die Entwicklung einer Proteinurie (ein nephrotisches Syndrom tritt selten auf), eine Abnahme der relativen Dichte des Urins und Veränderungen des Harnsediments (häufig Erythrozyturie). Mit sinkendem arteriellen Blutdruck nimmt die Schwere des Harnsyndroms ab. Oligurie, zunehmende Azotämie und Anämie spiegeln die frühe und schnelle Entwicklung eines terminalen Nierenversagens wider, obwohl eine Nierenschrumpfung nur bei einigen Patienten festgestellt wird. Akutes Nierenversagen entwickelt sich häufig mit maligner arterieller Hypertonie.

Die Diagnose einer malignen arteriellen Hypertonie umfasst den Nachweis einer Anämie, häufig mit Hämolyse, Erythrozytenfragmentierung und Retikulozytose; einer disseminierten vaskulären Gerinnungsstörung mit Entwicklung einer Thrombozytopenie und dem Auftreten von Fibrinabbauprodukten in Blut und Urin; die BSG ist häufig erhöht. Die meisten Patienten weisen eine hohe Plasmareninaktivität und erhöhte Aldosteronwerte auf.

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Behandlung maligne arterielle Hypertonie

Maligne Hypertonie gilt als Notfall. Die initiale Behandlung besteht darin, den Blutdruck innerhalb von zwei Tagen um ein Drittel des Ausgangswertes zu senken, wobei der systolische Blutdruck nicht unter 170 mmHg und der diastolische Blutdruck nicht unter 95–110 mmHg gesenkt werden darf. Zu diesem Zweck werden über mehrere Tage intravenös schnell wirkende Antihypertensiva verabreicht. Eine weitere Blutdrucksenkung sollte langsam (über die nächsten Wochen) und vorsichtig erfolgen, um eine Organunterdurchblutung und eine weitere Verschlechterung der Organfunktionen zu vermeiden.

Behandlung der malignen arteriellen Hypertonie: Medikamente zur intravenösen Verabreichung

Zur intravenösen Verabreichung können verschiedene Medikamente verwendet werden.

Natriumnitroprussid wird über einen längeren Zeitraum (3–6 Tage) tropfenweise mit einer Geschwindigkeit von 0,2–8 µg/kg pro Minute verabreicht, wobei die Dosis alle 5 Minuten titriert wird. Eine ständige und sorgfältige Überwachung des Blutdrucks und der Verabreichungsrate des Arzneimittels ist erforderlich.

Nitroglycerin (verabreicht mit einer Rate von 5–200 µg/min) ist das Medikament der Wahl zur Behandlung von arterieller Hypertonie im Zusammenhang mit Herzinfarkt, instabiler Angina pectoris und schwerer Koronar- und Linksherzinsuffizienz.

Diazoxid wird intravenös in einer Dosierung von 50–150 mg per Jetstream verabreicht. Die Gesamtdosis sollte 600 mg/Tag nicht überschreiten. Die Wirkung des Arzneimittels hält 4–12 Stunden an. Das Arzneimittel sollte nicht angewendet werden, wenn eine maligne arterielle Hypertonie durch einen Myokardinfarkt oder ein dissezierendes Aortenaneurysma kompliziert ist.

Der ACE-Hemmer Enalapril kann intravenös in einer Dosierung von 0,625–1,25 mg alle 6 Stunden angewendet werden. Bei Kombination mit einem Diuretikum oder bei schwerer Niereninsuffizienz wird die Dosis halbiert. Enalapril ist bei schwerer Herzinsuffizienz indiziert; bei Patienten mit beidseitiger Nierenarterienstenose kann es nicht angewendet werden.

Labetolol, das sowohl alpha- als auch beta-adrenerge Blockeraktivität besitzt, wird als Bolus von 20–40 mg alle 20–30 Minuten über 2–6 Stunden verabreicht. Die Gesamtdosis des Arzneimittels sollte 200–300 mg/Tag betragen. Während der Verabreichung können Bronchospasmen oder orthostatische Hypotonie auftreten.

Manchmal ist Verapamil wirksam, wenn es intravenös per Jetstream in einer Dosis von 5–10 mg verabreicht wird. Furosemid wird oral oder intravenös als Natriuretikum angewendet. Zusätzlich können Plasmapherese und Ultrafiltration eingesetzt werden.

Behandlung der malignen arteriellen Hypertonie: Medikamente zur oralen Verabreichung

Wenn die oben beschriebene intensive Behandlung der malignen arteriellen Hypertonie über 3–4 Tage den gewünschten Erfolg bringt, kann versucht werden, auf eine Behandlung mit oralen Medikamenten umzusteigen. Dabei werden in der Regel mindestens drei blutdrucksenkende Medikamente aus verschiedenen Gruppen eingesetzt und die Dosierungen angepasst, um den Blutdruck weiter langsam zu senken.

Bei der Verschreibung von blutdrucksenkenden Arzneimitteln müssen die Ursache für die Entwicklung einer malignen arteriellen Hypertonie (renoparenchymale, renovaskuläre, maligne arterielle Hypertonie aufgrund endokriner Pathologie, ischämischer Nierenerkrankung usw.), der Zustand der Nierenfunktion und Begleiterkrankungen eindeutig ermittelt werden, um die Vor- und Nachteile jeder Gruppe von blutdrucksenkenden Arzneimitteln zu berücksichtigen und die Möglichkeit ihrer kombinierten Anwendung zu bestimmen.

Prognose

Es muss berücksichtigt werden, dass eine wirksame blutdrucksenkende Behandlung der malignen arteriellen Hypertonie die Prognose von Patienten mit maligner arterieller Hypertonie bestimmt. Die Überlebensrate unbehandelter Patienten innerhalb eines Jahres beträgt nur 20 %, während bei adäquater Behandlung die 5-Jahres-Überlebensrate über 90 % liegt.

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