Gastroösophageale Refluxkrankheit und Schwangerschaft

Die gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) ist eine chronisch wiederkehrende Erkrankung, die durch eine Störung der motorischen Evakuierungsfunktion der Organe der gastroösophagealen Zone verursacht wird und durch einen spontanen oder regelmäßig wiederkehrenden Reflux von Magen- oder Zwölffingerdarminhalt in die Speiseröhre gekennzeichnet ist, was zu einer Schädigung der distalen Speiseröhre mit der Entwicklung von erosiv-ulzerativen, katarrhalischen und/oder funktionellen Störungen führt.

Epidemiologie

Sodbrennen, das Hauptsymptom der gastroösophagealen Refluxkrankheit, tritt bei etwa 50 % der schwangeren Frauen auf, einigen Studien zufolge sogar bei 80 %. [ 1 ] Etwa 25 % der schwangeren Frauen leiden täglich unter Sodbrennen. [ 2 ] Sodbrennen ist ein so häufiges Problem bei schwangeren Frauen, dass sowohl die Patientinnen selbst als auch viele Geburtshelfer es als normale Schwangerschaftserscheinung betrachten, die keiner besonderen Aufmerksamkeit bedarf.

Etwa 17 % aller schwangeren Frauen leiden gleichzeitig an Sodbrennen und Aufstoßen.[ 3 ] Kürzlich wurde berichtet, dass die Häufigkeit von Refluxsymptomen im dritten Trimester bei etwa 25 % liegt, wobei die Schwere des Sodbrennens im Verlauf der Schwangerschaft stetig zunimmt.[ 4 ],[ 5 ]

Der Body-Mass-Index vor der Schwangerschaft, die Gewichtszunahme während der letzten Schwangerschaft und die ethnische Zugehörigkeit haben keinen Einfluss auf die Häufigkeit und Schwere des Symptoms. Die Entwicklung von Sodbrennen in der ersten Schwangerschaft erhöht das Risiko eines erneuten Auftretens in nachfolgenden Schwangerschaften.

Sodbrennen ist oft die Folge einer Verschlimmerung einer bereits bestehenden Refluxösophagitis. Unsere Erfahrung zeigt, dass von 55 schwangeren Frauen mit endoskopisch bestätigter Refluxösophagitis nur 10 (18,2 %) die Krankheit erstmals während der Schwangerschaft entwickelten. Eine andere Ansicht ist, dass die meisten Frauen erst dann über Sodbrennen klagen, wenn es ihre Lebensqualität tatsächlich verschlechtert und erhebliche Ängste verursacht, also viel später, als es tatsächlich auftritt.

Ursachen GERD in der Schwangerschaft

GERD während der Schwangerschaft wird wahrscheinlich durch einen verminderten Druck im unteren Ösophagussphinkter aufgrund erhöhter mütterlicher Östrogen- und Progesteronspiegel während der Schwangerschaft verursacht. Hormonelle Veränderungen während der Schwangerschaft können auch die Magenmotilität verringern, was zu einer längeren Magenentleerungszeit und einem erhöhten GERD-Risiko führt.

Risikofaktoren

Zu den Faktoren, die einen pathologischen Reflux begünstigen, zählen Alter, Lebensstil, Konsum bestimmter Getränke und Nahrungsmittel, Übergewicht, Fettleibigkeit und Schwangerschaft. [ 6 ], [ 7 ]

Pathogenese

Das Auftreten von GERD während der Schwangerschaft ist multifaktoriell und umfasst sowohl hormonelle als auch mechanische Faktoren. Es ist häufig die Folge eines fortschreitenden Druckabfalls im unteren Ösophagussphinkter aufgrund eines allmählichen Anstiegs der zirkulierenden Östrogen- und Progesteronspiegel.[ 8 ] Der niedrigste Druck im unteren Ösophagussphinkter tritt in der 36. Schwangerschaftswoche auf.[ 9 ] Weitere Faktoren, die ebenfalls bei GERD eine Rolle spielen können, sind erhöhter intragastrischer Druck aufgrund einer vergrößerten Gebärmutter und Veränderungen der gastrointestinalen Motilität aufgrund ineffektiver Ösophagussphinkter mit verlängerten Entleerungszeiten.[ 10 ]

Symptome GERD in der Schwangerschaft

Die Symptome der gastroösophagealen Refluxkrankheit während der Schwangerschaft sind fast die gleichen wie außerhalb der Schwangerschaft. Das Hauptsymptom ist Sodbrennen, das normalerweise nach dem Essen auftritt, insbesondere nach dem Verzehr großer, fettiger, frittierter und scharfer Speisen, und sich durch ein brennendes Gefühl im Brustbereich und / oder Aufstoßen äußert. [ 11 ] Manche Frauen essen lieber einmal am Tag, um Sodbrennen zu vermeiden, was zu einem erheblichen Gewichtsverlust führen kann. Sodbrennen dauert einige Minuten bis Stunden, wiederholt sich mehrmals täglich und verstärkt sich in horizontaler Position, wenn man sich von einer Seite auf die andere dreht. Einige schwangere Frauen achten darauf, dass Sodbrennen auf der linken Seite stärker stört. Darüber hinaus provoziert das Vorwärtsbeugen des Körpers, beispielsweise um Schuhe anzuziehen oder zu befestigen (das „Schnür“-Symptom), sein Auftreten.

In manchen Fällen wird der Patient gezwungen, aufzustehen, kurz im Zimmer umherzugehen und etwas Wasser zu trinken, um Sodbrennen zu lindern, das nachts im Schlaf auftritt. Manche Frauen müssen im Sitzen schlafen. Das Sodbrennen geht mit einem schmerzhaften Gefühl der Melancholie und depressiver Verstimmung einher. Bei anhaltendem Sodbrennen können Schmerzen hinter dem Brustbein, Schluckbeschwerden und Aufstoßen auftreten. Oft strahlen die Schmerzen in den Hinterkopf und den Interskapularraum aus und verstärken sich während oder unmittelbar nach dem Essen. Manchmal kommt es bei Patienten mit Sodbrennen zu vermehrtem Speichelfluss.

Daher sollte während der Schwangerschaft die primäre Diagnose der gastroösophagealen Refluxkrankheit auf den klinischen Manifestationen der Krankheit beruhen, da die Sensitivität und Spezifität eines Symptoms wie Sodbrennen, das nach dem Essen oder in Rückenlage der Patientin auftritt, 90 % erreicht.

Bei der körperlichen Untersuchung kann eine mäßige Druckempfindlichkeit im Oberbauch auftreten.

Eine Verschlimmerung der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) und eine Refluxösophagitis treten häufiger in der zweiten Schwangerschaftshälfte auf. Im ersten Trimester werden Sodbrennen und eine Verschlimmerung der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) häufig durch eine frühe Toxikose – Erbrechen der Schwangeren – hervorgerufen. Tritt Erbrechen am Ende der Schwangerschaft (in den letzten 6–7 Wochen) auf, sollte dieses Symptom daher nicht ignoriert werden, da Erbrechen ein Anzeichen für einen Bruch der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells oder sich entwickelnde Komplikationen sein kann.

Formen

Im Jahr 2002 wurde auf dem Weltkongress der Gastroenterologen in Los Angeles eine neue klinische Klassifikation der gastroösophagealen Refluxkrankheit verabschiedet, nach der unterschieden wird:

• nichterosive (oder endoskopisch negative) Form der Krankheit (NERD), d. h. GERD ohne Anzeichen einer Ösophagitis; diese Definition gilt für Fälle, in denen ein Patient mit Manifestationen der Krankheit, vor allem Sodbrennen, die die klinischen Kriterien für eine gastroösophageale Refluxkrankheit erfüllen, keine Schädigung der Speiseröhrenschleimhaut hatte;
• erosiv-ulzerative (oder endoskopisch positive) Form der Erkrankung, einschließlich Komplikationen in Form von Geschwüren und Ösophagusstrikturen;
• Barrett-Ösophagus (Metaplasie von mehrschichtigem Plattenepithel zu Zylinderepithel im distalen Ösophagus als Folge einer gastroösophagealen Refluxkrankheit. Die Isolierung dieser Krankheitsform ist darauf zurückzuführen, dass diese Form der Metaplasie als präkanzeröser Zustand gilt. Bislang sind in der Literatur keine Fälle dieser Erkrankung bei Schwangeren beschrieben).

Komplikationen und Konsequenzen

Komplikationen der GERD während der Schwangerschaft, einschließlich Geschwüren, Blutungen und Ösophagusstrikturen, sind selten, möglicherweise weil die Dauer der Ösophagitis bei schwangeren Frauen relativ kurz ist.

Diagnose GERD in der Schwangerschaft

Die Diagnose einer GERD während der Schwangerschaft wird anhand von Beschwerden, Anamnesedaten und den Ergebnissen der instrumentellen Untersuchung gestellt.

Aufgrund der möglichen Schädigung des Fötus wird bei Schwangeren keine Röntgenuntersuchung durchgeführt; die pH-Metrie kann zwar durchgeführt werden, ihre Notwendigkeit ist jedoch fraglich.

Ösophagogastroduodenoskopie

Die Ösophagogastroduodenoskopie (ÖGDS) ist die Methode der Wahl zur Diagnose von GERD (gastroösophageale Refluxkrankheit), insbesondere ihrer Komplikationen. Obwohl die Methode für die Mutter belastend ist, belegt sie aufgrund ihrer Sicherheit für den Fötus, ihres hohen Informationsgehalts, der Möglichkeit einer genauen Diagnose und Differentialdiagnose von Erkrankungen den ersten Platz unter den instrumentellen Methoden zur Diagnose von Erkrankungen des oberen Verdauungstrakts bei Schwangeren. Nachdem wir begonnen hatten, die Endoskopie in dringenden Situationen einzusetzen, kamen wir zu dem Schluss, dass sie bei entsprechender Indikation auch in der Routineuntersuchung schwangerer Frauen eingesetzt werden sollte.

Indikationen für EGDS:

• akute Speiseröhren-Magen-Blutung;
• Verdacht auf eine Verletzung oder Perforation der Speiseröhre, des Magens oder des Zwölffingerdarms; Verdacht auf das Vorhandensein eines Fremdkörpers;
• um einen Tumorprozess zu bestätigen oder auszuschließen;
• akute Bauchschmerzattacken, anhaltende dyspeptische Beschwerden in Kombination mit Schmerzen im Oberbauch mit negativem Ergebnis der Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane;
• Verdacht auf schwere peptische Ösophagitis, Ösophagusstriktur;
• bei schwangeren Frauen mit Leberzirrhose, um das Vorhandensein von Krampfadern der Speiseröhre auszuschließen oder zu bestätigen.

Eine geplante Fibroendoskopie ist kontraindiziert bei Schwangeren mit Deformation der Halswirbelsäule, ausgeprägter Kyphose, Skoliose oder Lordose; Ösophagusstenose, deren Größe kleiner ist als der Durchmesser des Endoskops; Rachensteifigkeit; großer Kropf; übermäßiges Erbrechen bei Schwangeren; Nephropathie, Eklampsie oder Präeklampsie; Placenta praevia, hohe Myopie. Als relative Kontraindikation kann eine Isthmisch-Zervikalinsuffizienz in Kombination mit einem drohenden Schwangerschaftsabbruch genannt werden.

Eine weitere sichere und sehr aussagekräftige instrumentelle Methode zur Diagnose von GERD bei schwangeren Frauen ist Ultraschall. Ein zuverlässiges echographisches Zeichen einer Hernie ist eine Vergrößerung des Durchmessers des Verdauungstrakts auf Höhe der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells um mehr als 1,58 ± 0,18 cm, und Ultraschallzeichen eines gastroösophagealen Refluxes sind eine Erweiterung der abdominalen Speiseröhre innerhalb von 9 Minuten nach Beginn der Echokontraststudie und eine Vergrößerung des Durchmessers der Speiseröhre um mehr als 0,35 ± 0,06 cm.

Behandlung GERD in der Schwangerschaft

Die Grundlage der Behandlung von GERD (Sodbrennen) ist die maximale Stärkung der Schutzfaktoren gegen Reflux und die Schwächung des aggressiven säurepeptischen Faktors, die mit der Befolgung von Empfehlungen zur Änderung des Lebensstils und der Ernährung beginnen sollte. [ 12 ]

Während der Schwangerschaft sollten Lebensstiländerungen (siehe Tabelle ) und Ernährungsumstellungen als erste Behandlungslinie in Betracht gezogen werden. Wenn das Sodbrennen jedoch stark genug ist, sollte die Behandlung nach Rücksprache mit einem Arzt begonnen werden (Empfehlungsgrad C). [ 13 ], [ 14 ]

Eine Frau sollte Positionen vermeiden, die Sodbrennen fördern. Wenn keine Kontraindikationen vorliegen, schlafen Sie mit erhöhtem Kopfende des Bettes (es sollte in einem Winkel von 15° angehoben werden, „hohe“ Kissen allein reichen nicht aus). [ 15 ] Es ist äußerst unerwünscht, lange Zeit in einer geneigten Position zu bleiben, gezwungen zu sein, mit abgesenktem Kopfende des Bettes im Bett zu liegen, gymnastische Übungen durchzuführen, die mit Bauchverspannungen verbunden sind, enge Gürtel oder Korsetts zu tragen. [ 16 ] Es ist notwendig, Verstopfung zu vermeiden, falls sie auftritt, da jede Anstrengung zu einem Anstieg des intraabdominalen Drucks, der Freisetzung von saurem Mageninhalt in die Speiseröhre und dem Auftreten von Sodbrennen führt.

Nach dem Essen sollten Sie sich nicht hinlegen, sondern besser sitzen oder sogar stehen: Dies fördert einen schnelleren Abtransport der Nahrung aus dem Magen.

Es werden Teilmahlzeiten (5-7 mal täglich) in kleinen Portionen empfohlen; eine Frau sollte übermäßiges Essen vermeiden. Es ist ratsam, alkalisch reagierende Lebensmittel in die Ernährung aufzunehmen („Nahrungsantazida“): Milch, Sahne, Sauerrahm, Hüttenkäse, gedämpfte Eiweißomeletts, gekochtes Fleisch, Fisch, Geflügel, Butter und Pflanzenöl, Weißbrot. Gemüsegerichte und Beilagen sollten gekocht oder püriert werden. Es ist besser, Äpfel zu backen. Es wird nicht empfohlen, fettes gebratenes Fleisch, Geflügel, Fisch, geräucherte Lebensmittel, scharfe Soßen und Gewürze, saure Fruchtsäfte und Kompotte, Gemüse mit groben Ballaststoffen (Weißkohl, Radieschen, Meerrettich, Zwiebeln, Knoblauch), Pilze, Schwarzbrot, Schokolade, kohlensäurehaltige und kohlensäurehaltige Getränke, heißen Tee, schwarzen Kaffee zu essen. [ 17 ]

Bei leichtem Sodbrennen können diese Maßnahmen völlig ausreichend sein. Bei starkem Sodbrennen und dem Auftreten anderer Symptome einer gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) ist es notwendig, mit dem Patienten alle positiven und möglichen negativen Aspekte der medikamentösen Therapie zu besprechen.

Medikamentöse Behandlung von GERD während der Schwangerschaft

Es stehen verschiedene pharmakologische Interventionen zur Kontrolle der Symptome zur Verfügung, aber die potenziellen Risiken für Patientin, Fetus und Neugeborenes sollten mit der Patientin besprochen werden. Die kritische teratogene Phase während der Schwangerschaft erstreckt sich vom 31. Tag (in einem 28-tägigen Menstruationszyklus) bis zum 71. Tag nach der letzten Menstruation. Die Exposition gegenüber einem potenziellen Teratogen vor diesem Zeitraum führt üblicherweise zu einem Alles-oder-Nichts-Ergebnis (entweder fetaler Tod oder anomaliefreies Überleben). Daher sollten alle nicht unbedingt erforderlichen pharmakologischen Substanzen bis zum Ende des Zeitraums potenzieller Teratogenität aufgeschoben werden. Deshalb sollte die gewählte Behandlung von GERD während der Schwangerschaft die potenziellen Risiken minimieren. Die Behandlungsmöglichkeiten sollten daher schrittweise erfolgen (Empfehlungsgrad C). [ 18 ], [ 19 ] Bei diesem Ansatz besteht der erste Schritt in einer Änderung des Lebensstils. Wenn keine Reaktion erfolgt oder die störenden Symptome anhalten, wird eine pharmakologische Behandlung eingeleitet, beginnend mit Antazida, dann Histamin-2-Rezeptorantagonisten (H2RAs) und schließlich Protonenpumpenhemmern (PPIs) (Tabelle).[ 20 ]

Schrittweiser Ansatz zur Behandlung von GERD während der Schwangerschaft. GERD = gastroösophageale Refluxkrankheit, H2RA = Histamin-2-Rezeptorantagonist, PPI = Protonenpumpenhemmer.

Leider wurden die Medikamente zur Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) nicht in randomisierten kontrollierten Studien an schwangeren Frauen getestet. Die meisten Empfehlungen zu ihrer Anwendung basieren auf Fallberichten und Kohortenstudien von Pharmaunternehmen oder auf Empfehlungen der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA).

Zu den traditionellen Behandlungen der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) gehören Antazida, Sucralfat, Prokinetika, H2-Histaminrezeptorblocker und Protonenpumpenhemmer. Die FDA hat alle während der Schwangerschaft verwendeten Medikamente in fünf Sicherheitskategorien eingeteilt: A, stark, C, D und X, basierend auf ihrer systemischen Verfügbarkeit und Resorption sowie Berichten über angeborene Missbildungen bei Mensch und Tier.

Antazida

Antazida gehören nach Eisenpräparaten zu den am häufigsten verschriebenen Medikamenten für Schwangere. Etwa 30–50 % der Schwangeren nehmen sie zur Behandlung von Sodbrennen und anderen Refluxsymptomen ein.

Antazida mit Aluminium, Kalzium und Magnesium erwiesen sich in Tierstudien als nicht teratogen und werden als Erstlinientherapie bei Sodbrennen und saurem Reflux während der Schwangerschaft empfohlen.[ 21 ] Hohe Dosen und die längere Einnahme von Magnesiumtrisilikat wurden mit Nephrolithiasis, Hypotonie und Atemnot beim Fötus in Verbindung gebracht. Die Anwendung wird während der Schwangerschaft nicht empfohlen. Auch bikarbonathaltige Antazida werden aufgrund des Risikos einer metabolischen Azidose und Flüssigkeitsüberladung bei Mutter und Fötus nicht empfohlen. Es gibt auch Fallberichte über das Milch-Alkali-Syndrom bei Schwangeren, die täglich mehr als 1,4 g elementares Kalzium aus Kalziumkarbonat einnahmen.[ 22 ]

Die bevorzugte Wahl unter den Antazida zur Behandlung von GERD während der Schwangerschaft sind calciumhaltige Antazida in üblichen therapeutischen Dosen, da diese Behandlung einen positiven Effekt auf die Vorbeugung von Bluthochdruck und Präeklampsie hat (Empfehlungsgrad A). [ 23 ]

Eine systematische Übersichtsarbeit ergab, dass Kalziumpräparate Bluthochdruck und Präeklampsie wirksam vorbeugen können. Aufgrund der geringen Nebenwirkungen empfiehlt der Konsens die Einnahme kalziumhaltiger Antazida. Eine übermäßige Kalziumkarbonatzufuhr kann jedoch zum Milch-Alkali-Syndrom führen; es ist unwahrscheinlich, dass kalziumkarbonathaltige Antazida einen signifikanten Effekt auf das Neugeborene haben. [ 24 ] Ähnlich wie kalziumhaltige Antazida führte Magnesiumsulfat in einer randomisierten, placebokontrollierten Studie zu einer 50%igen Reduktion des Eklampsierisikos und damit zu einer Reduktion der Müttersterblichkeit. [ 25 ]

Die Einnahme von Antazida, die Magnesiumbicarbonat oder -trisilikat enthalten, wird während der Schwangerschaft nicht empfohlen (Empfehlungsgrad C).

Bicarbonathaltige Antazida können eine Flüssigkeitsüberladung des Fötus und der Mutter sowie eine metabolische Alkalose verursachen. Hohe Dosen und die langfristige Anwendung von Magnesiumtrisilikat wurden mit fetaler Atemnot, Hypotonie und Nephrolithiasis in Verbindung gebracht.[ 26 ]

Antazida werden üblicherweise in resorbierbare (systemische, lösliche) und nicht resorbierbare (nicht systemische, unlösliche) Medikamente unterteilt. Zu den resorbierbaren Medikamenten gehören Magnesiumoxid, Calciumcarbonat und Natriumbicarbonat. Letzteres wird im Alltag häufig zur Linderung von Sodbrennen eingesetzt, ist jedoch nicht für eine langfristige systematische Anwendung geeignet. Erstens ist die Wirkung von Natron trotz seiner Fähigkeit, Sodbrennen schnell zu lindern, nur von kurzer Dauer. Da bei der Wechselwirkung mit Magensaft Kohlendioxid entsteht, das eine ausgeprägte saftbildende Wirkung hat, werden neue Portionen Salzsäure freigesetzt und das Sodbrennen setzt bald mit neuer Kraft ein. Zweitens kann das im Soda enthaltene Natrium, das im Darm aufgenommen wird, zu Ödemen führen, was für schwangere Frauen äußerst unerwünscht ist.

Zu den nicht resorbierbaren Antazida gehören basisches Magnesiumcarbonat, Aluminiumphosphat und Aluminiumhydroxid. Sie sind hochwirksam, haben wenige Nebenwirkungen und können schwangeren Frauen verschrieben werden, ohne dass Mutter und Fötus besonderen Risiken ausgesetzt werden. Tierstudien haben das Fehlen teratogener Effekte von magnesium-, aluminium- und calciumhaltigen Antazida nachgewiesen. Heute gelten die meisten von ihnen als sicher und können von schwangeren Frauen in durchschnittlichen therapeutischen Dosen eingenommen werden. Darüber hinaus gibt es Beobachtungen, die zeigen, dass Frauen, die Magnesiumoxid einnahmen, seltener an Schwangerschaftskomplikationen wie Nephropathie und Eklampsie litten. Es wurde jedoch festgestellt, dass Magnesiumsulfat zu verzögerter Wehentätigkeit und Wehenschwäche sowie zur Entwicklung von Krämpfen führen kann. Daher sollten magnesiumhaltige Antazida in den letzten Schwangerschaftswochen vermieden werden.

Wenn wir über Antazida sprechen, müssen wir die in unserem Land beliebten Medikamente erwähnen, darunter das wichtigste Wismutnitrat (Vikalin, Roter, Bismofalk) und kolloidales Wismutsubcitrat (De-Nol), die nicht nur eine säurebindende, sondern auch eine zytoprotektive Wirkung haben. Aufgrund fehlender Informationen über die möglichen negativen Auswirkungen von Wismutsalzen auf den Fötus sollten sie während der Schwangerschaft nicht angewendet werden. Wismutpräparate werden von der FDA in die Kategorie C eingestuft.

Medikamente, die eine schützende Wirkung auf die Schleimhaut haben

Sucralfat

Bei Patienten, die trotz der Einnahme von Antazida anhaltende GERD-Symptome haben, kann Sucralfat (3-mal täglich 1 g Tablette zum Einnehmen) die nächste pharmakologische Option sein (Empfehlungsgrad C).[ 27 ]

Sucralfat wird langsam resorbiert und ist daher für die Anwendung während der Schwangerschaft und Stillzeit unbedenklich. Tierstudien haben gezeigt, dass es bei 50-mal höheren Dosen als beim Menschen keine teratogenen Effekte aufweist. Die FDA hat es daher als „Klasse B“ eingestuft. [ 28 ]

Nur eine prospektive Studie untersuchte die Ergebnisse dieser Behandlung. In der Sucralfat-Gruppe linderten mehr Frauen Sodbrennen und Aufstoßen als in der Gruppe mit Lebensstiländerung (90 % vs. 43 %, P < 0,05).

H2-Histaminrezeptorblocker

Wenn die Symptome unter alleiniger Gabe von Antazida anhalten, können H2-Blocker mit Antazida kombiniert werden (Empfehlungsgrad B). Die kombinierte Gabe von H2-Blockern mit Antazida sollte als Drittlinientherapie bei GERD während der Schwangerschaft in Betracht gezogen werden.[ 29 ]

Obwohl H2-Blocker in den letzten Jahren zur Behandlung von GERD (gastroösophageale Refluxkrankheit) in der Allgemeinbevölkerung immer seltener eingesetzt werden, sind sie die am häufigsten verschriebene Medikamentenklasse zur Behandlung von Sodbrennen bei Schwangeren, die nicht auf Lebensstiländerungen und Antazida ansprechen. Alle vier Medikamentenklassen (Cimetidin, Ranitidin, Famotidin und Nizatidin) gehören zur FDA-Schwangerschaftskategorie B.

Cimetidin

Es wird seit über 25 Jahren in der klinischen Praxis eingesetzt. In dieser Zeit wurden umfangreiche Erfahrungen in der Anwendung bei verschiedenen Patientengruppen, einschließlich schwangerer Frauen, gesammelt. Gleichzeitig ist das Medikament laut FDA-Klassifizierung recht sicher, da es das Risiko angeborener Fehlbildungen nicht erhöht. Einige Experten sind jedoch der Meinung, dass es schwangeren Frauen nicht verschrieben werden sollte, da Cimetidin zur Feminisierung männlicher Neugeborener führen kann.

Ranitidin

Die Wirksamkeit des Medikaments bei Schwangeren wurde speziell untersucht. Eine doppelblinde, placebokontrollierte Crossover-Studie [10] verglich die Wirksamkeit von Ranitidin, einmal oder zweimal täglich eingenommen, mit Placebo bei schwangeren Frauen mit GERD-Symptomen (gastroösophageale Refluxkrankheit), bei denen eine Behandlung mit Antazida versagt hatte. Zwanzig Frauen erhielten nach der 20. Schwangerschaftswoche zweimal täglich 150 mg Ranitidin oder einmal täglich 150 mg abends oder Placebo. Die zweimal tägliche Gabe war wirksam, und es wurden keine Nebenwirkungen oder unerwünschten Schwangerschaftsausgänge beobachtet. [ 30 ]

Es gibt auch bestimmte Statistiken, darunter Materialien, die auf der Verallgemeinerung einzelner Fälle von Ranitidin-Einnahme in verschiedenen Stadien der Schwangerschaft basieren. Gleichzeitig wurden keine Nebenwirkungen des Arzneimittels registriert.

Experimentelle Studien an Ratten und Kaninchen ergaben keine Hinweise auf eine Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit oder Fetotoxizität, selbst wenn Ranitidin in einer 160-mal höheren Dosis als der für Menschen empfohlenen verabreicht wurde.

Mehrere Studien befassten sich mit der Sicherheit der Anwendung von Ranitidin im ersten Schwangerschaftstrimester. Eine prospektive Kohortenstudie aus dem Jahr 1996, an der 178 Frauen teilnahmen, die H2-Blocker einnahmen (71 % erhielten Ranitidin, 16 % Cimetidin, 8 % Famotidin und 5 % Nizatidin) und 178 Frauen aus der Kontrollgruppe, die keine Medikamente einnahmen (gleichen Alters, mit ähnlichen Angaben in der Anamnese bezüglich Alkoholkonsum und Rauchen), bewiesen die Sicherheit der Medikamente. So wurden bei Patienten, die H2-Blocker einnahmen, in 2,1 % der Fälle angeborene Fehlbildungen beobachtet, gegenüber 3 % in der Vergleichsgruppe.

Ähnliche Daten wurden 1998 in der schwedischen Studie zum medizinischen Stärkeregister erhoben: Bei 156 Neugeborenen, deren Mütter während der Schwangerschaft Ranitidin einnahmen, wurden 6 (3,8 %) Fälle von angeborenen Fehlbildungen registriert. Die kombinierten Zahlen für Großbritannien und Italien ergeben ein Risiko für angeborene Fehlbildungen im Zusammenhang mit der Einnahme des Medikaments von 1,5.

Das Fehlen teratogener oder toxischer Wirkungen unter experimentellen Bedingungen und die in der Klinik erhaltenen Daten zeigen, dass Ranitidin während der Schwangerschaft, sogar während des ersten Trimesters, sicher ist und dass es der einzige H2-Blocker mit nachgewiesener Wirksamkeit bei schwangeren Frauen ist.

Famotidin

Es gibt nur wenige Studien zur Anwendung von Famotidin während der Schwangerschaft. Experimentelle Studien an Ratten und Kaninchen weisen nicht auf fetotoxische oder teratogene Wirkungen hin. In der zuvor zitierten Michigan-Medicaid-Studie wurden bei zwei (6,1 %) von 33 Neugeborenen, deren Mütter im ersten Trimenon der Schwangerschaft Famotidin einnahmen, angeborene Fehlbildungen festgestellt (im Vergleich zu dem vorhergesagten einen Fall). Die Anzahl der derzeit verfügbaren Beobachtungen ist jedoch zu gering, um endgültige Schlussfolgerungen zu ziehen.

Nizatidin

Sicherheitsdaten zu Nizatidin während der Schwangerschaft sind ebenfalls begrenzt. Experimentelle Studien stützen keine mögliche embryo- oder fetotoxische Wirkung, und der einzige Bericht in der Literatur betrifft einen erfolgreichen Schwangerschaftsverlauf bei einer Frau, die Nizatidin von der 14. bis zur 16. Schwangerschaftswoche einnahm. Es ist zu beachten, dass Nizatidin von der FDA zunächst in Kategorie C eingestuft wurde, kürzlich jedoch in Kategorie B umklassifiziert wurde.

Prokinetika

Prokinetika (Metoclopramid, Domperidon, Cisaprid) bieten eine signifikante Linderung der Symptome, vergleichbar mit der Anwendung von H2-Blockern bei leichten Formen der gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD), sind jedoch bei der Heilung erosiver und ulzerativer Läsionen der Speiseröhrenschleimhaut deutlich weniger wirksam. Metoclopramid wird von der FDA in die Kategorie B und Cisaprid in die Kategorie C eingestuft. Bei Schwangeren wird ausschließlich Metoclopramid angewendet.

Metoclopramid

Metoclopramid ist ein Dopaminrezeptorblocker, der den Tonus des unteren Ösophagussphinkters erhöht und dadurch den gastroösophagealen Reflux reduziert, die Kinetik und dadurch die Selbstreinigung der Speiseröhre verbessert und die Entleerungsfunktion des Magens verbessert. Bei schwangeren Frauen sind Übelkeit und Erbrechen während der Schwangerschaft die Hauptindikationen für die Anwendung. Experimentelle Studien haben die Sicherheit der Anwendung während der Schwangerschaft bei Labortieren gezeigt. Beim Menschen wurden keine angeborenen Fehlbildungen oder toxischen Läsionen bei Neugeborenen infolge der Anwendung von Metoclopramid festgestellt. Gleichzeitig wurden in einer Medicaid-Studie in Michigan 10 Fälle von angeborenen Fehlbildungen (8 davon erwartungsgemäß) (5,2 %) bei 192 Neugeborenen festgestellt, deren Mütter im ersten Trimester Metoclopramid einnahmen. Metoclopramid wird von der FDA in die Kategorie B eingestuft.

Protonenpumpenhemmer

Wenn H2-Blocker in Kombination mit Antazida die Schwere der Symptome nicht ausreichend kontrollieren, wird empfohlen, PPIs mit zusätzlichen Antazida als Notfallmedikamente bei Durchbruch-GERD einzusetzen (Empfehlungsgrad C). [ 31 ]

Protonenpumpenhemmer (PPI) sind die wirksamste Medikamentenklasse zur Behandlung sowohl der endoskopisch negativen als auch der positiven gastroösophagealen Refluxkrankheit. Obwohl PPI bei der Behandlung von GERD wirksamer sind als H2-Blocker, werden sie bei Schwangeren seltener eingesetzt. Daher sind die Sicherheitsdaten für diese Wirkstoffklasse während der Schwangerschaft noch eingeschränkter. Es herrscht die Meinung vor, dass PPI während der Schwangerschaft nur bei Patientinnen mit endoskopisch bestätigter schwerer oder komplizierter GERD angewendet werden sollten, die nicht auf H2-Blocker ansprechen.

Zu den verfügbaren PPI-Medikamenten gehören Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol, Dexlansoprazol, Rabeprazol und Pantoprazol. Aus Sicherheitsgründen stuft die FDA Omeprazol aufgrund potenzieller fetaler Toxizität (basierend auf Tierstudien) als Medikament der Klasse C ein, während andere PPI der Klasse B zugeordnet werden.[ 32 ]

Omeprazol

Omeprazol wird von der FDA in die Arzneimittelkategorie C eingestuft, da es in für Menschen zugelassenen Dosen bei Ratten und Kaninchen dosisabhängig zum Tod von Embryonen/Föten führt, ohne teratogene Wirkungen zu haben.

Andererseits gibt es in der Literatur Informationen zur Sicherheit von Omeprazol.

Darüber hinaus gibt es mehrere prospektive Studien, die die Sicherheit von PPI und insbesondere Omeprazol bei schwangeren Frauen bestätigen.

Aufgrund der weltweiten Erfahrung konnte AstraZeneca die Anwendung des Originalpräparats Omeprazol (Losec MAPS) während der Schwangerschaft genehmigen. In der Gebrauchsanweisung heißt es: „Studienergebnisse zeigten, dass Omeprazol keine Nebenwirkungen auf die Gesundheit schwangerer Frauen, auf den Fötus oder das Neugeborene hat. Losek MAPS kann während der Schwangerschaft angewendet werden.“

Lansoprazol

Experimentelle Studien an trächtigen Ratten und Kaninchen haben gezeigt, dass Lansoprazol in 40- bzw. 16-fach höheren Dosen als den für Menschen empfohlenen keinen negativen Einfluss auf die Fruchtbarkeit hat und nicht fetotoxisch ist.

Daten zur Sicherheit der klinischen Anwendung des Arzneimittels bei Frauen während der Schwangerschaft sind begrenzt. Die sicherste Lösung des Problems besteht darin, die Anwendung des Arzneimittels während der Schwangerschaft, insbesondere im ersten Trimester, zu vermeiden. Wenn jedoch eine Lansoprazol-Therapie erforderlich ist oder eine solche Therapie in den frühen Stadien der Schwangerschaft durchgeführt wurde, scheint das Risiko für den Fötus sehr gering zu sein.

Rabeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol

Nach Angaben der Hersteller deuten experimentelle Daten an Ratten und Kaninchen auf die Sicherheit der Anwendung dieser Medikamente während der Schwangerschaft hin. In der Literatur finden sich jedoch keine Informationen zur Anwendung dieser Medikamente beim Menschen. Daher ist es besser, die Anwendung von Rabeprazol, Pantoprazol und Esomeprazol bei der Behandlung von GERD (gastroösophageale Refluxkrankheit) bei Schwangeren zu vermeiden.

Die Anwendung von Rabeprazol während der Schwangerschaft wurde beim Menschen nicht untersucht. Basierend auf Daten aus Tierstudien mit Rabeprazol und Daten aus Humanstudien mit anderen PPIs kann jedoch davon ausgegangen werden, dass die Anwendung von Rabeprazol während der Schwangerschaft sicher ist.[ 33 ]

Prävention des Aspirationssyndroms während der Geburt

Bei schwangeren Frauen ist das Risiko einer Magenaspiration während der Wehen erhöht, insbesondere wenn diese unter Narkose erfolgen. Das Mendelson-Syndrom (Säureaspirationssyndrom) ist die häufigste Ursache für geburtshilfliche Morbidität und Mortalität durch Narkose. Deshalb ist die Vorbeugung dieser Komplikation während der Wehen so wichtig. Fasst man die von verschiedenen Forschern erhaltenen Daten zusammen, kann man schlussfolgern, dass aus Sicht der Sicherheit für das Kind die Gabe von H2-Histaminrezeptorblockern, insbesondere Ranitidin, die gerechtfertigtste Methode zur Vorbeugung eines Säureaspirationssyndroms während der Wehen oder zur chirurgischen Lösung ist. Zahlreiche Studien, die diese Tatsache belegen, deuten darauf hin, dass bei der Verschreibung des Medikaments an Frauen während der Wehen keine negativen Auswirkungen auf Häufigkeit und Stärke der Wehen, fetale Herzfrequenz oder Apgar-Score festgestellt wurden. Außerdem wurden innerhalb von 24 Stunden nach der Geburt keine negativen Auswirkungen auf den Magensaftgehalt des Neugeborenen festgestellt. Zur Vorbeugung eines Säureaspirationssyndroms während der Wehen oder eines Kaiserschnitts ist die Verschreibung von PPIs ebenfalls zulässig, wie die Schlussfolgerungen der FDA-Experten belegen.

Abschluss

Unter Berücksichtigung aller in diesem Kapitel vorgestellten Informationen kann der folgende Algorithmus zur Behandlung von GERD (gastroösophageale Refluxkrankheit) bei Schwangeren vorgeschlagen werden. In leichten Fällen können eine Diät und die Einhaltung von Lebensstilempfehlungen ausreichend sein.

Wenn keine Wirkung eintritt, sollte eine medikamentöse Therapie mit der Gabe von Antazida (1 therapeutische Dosis 3-mal täglich 1 Stunde nach den Mahlzeiten und das 4. Mal nachts) oder Sucralfat (1 g 3-mal täglich) begonnen werden.

Wenn dieser Therapieansatz wirkungslos ist, können nach einer umfassenden Besprechung des Problems mit dem Patienten, einschließlich des Sicherheitsprofils der empfohlenen Medikamente, H2-Histaminrezeptorblocker verschrieben werden (einmal täglich abends nach dem Abendessen). Nach Ansicht der meisten Forscher ist Ranitidin in einer Dosis von 150 mg/Tag (einmal abends nach den Mahlzeiten) sicher.

PPI sind Reservemedikamente zur Behandlung schwerer und komplizierter Fälle von GERD (gastroösophageale Refluxkrankheit) nach vorläufiger EGDS. Offensichtlich sollte dem Originalpräparat Omeprazol der Vorzug gegeben werden, da es das beste Sicherheitsprofil aller PPI aufweist. Natürlich ist es vorzuziehen, im ersten Trimenon der Schwangerschaft keine antisekretorischen Medikamente zu verschreiben.

Eine chirurgische Behandlung der GERD (gastroösophageale Refluxkrankheit) wird während der Schwangerschaft nicht durchgeführt.

Behandlung von GERD während des Stillens

Obwohl die Hauptsymptome der Refluxkrankheit in der Regel bald nach der Entbindung verschwinden, leiden manche Frauen auch in der Zeit nach der Entbindung noch immer unter Refluxsymptomen, insbesondere Sodbrennen, und benötigen eine medizinische Therapie.

Es wurde festgestellt, dass die meisten systemischen Medikamente zur Behandlung von GERD (gastroösophageale Refluxkrankheit) in die Muttermilch übergehen und die Entwicklung des Kindes beeinträchtigen können. Die Sicherheit der Anwendung von Medikamenten während der Stillzeit sowie bei Schwangeren basiert auf experimentellen Daten und Literatur zur Anwendung bei stillenden Müttern.

Nicht resorbierbare Antazida (Aluminiumhydroxid, Magnesiumtrisilikat) reichern sich nicht in der Muttermilch an und gelten daher als sicher.

Alle H2-Blocker gehen in die Muttermilch über und können daher theoretisch den Säuregehalt des Mageninhalts von Neugeborenen negativ beeinflussen, den Arzneimittelstoffwechsel hemmen und das zentrale Nervensystem stimulieren. 1994 stufte die American Academy of Pediatrics Ranitidin und Famotidin als sichere Medikamente für die Stillzeit ein, wobei Famotidin aufgrund seiner geringeren Anreicherungsfähigkeit in der Muttermilch vorzuziehen ist. Es ist besser, Frauen während der Stillzeit kein Nizatidin zu verschreiben, da seine Wirkung schlecht untersucht ist.

Ebenso wenig ist über den Übergang von PPI in die Muttermilch und ihre Sicherheit für den Säugling bekannt. PPI scheinen aufgrund ihres relativ niedrigen Molekulargewichts in die Muttermilch überzugehen. Die einzige veröffentlichte Studie zur Anwendung von Omeprazol während der Stillzeit legt nahe, dass es für den Menschen unbedenklich ist. Eine experimentelle Studie an Ratten zeigte, dass das Medikament die Gewichtszunahme von Rattenjungen verlangsamte. Aufgrund der begrenzten Anzahl von Beobachtungen wird die Anwendung von PPI während der Stillzeit daher nicht empfohlen. Frauen mit schwerer GERD, die eine chronische antisekretorische Therapie benötigen, sollten entweder das Stillen abbrechen und die Behandlung fortsetzen oder Medikamente anderer Klassen einnehmen.

Daher ist es während der Schwangerschaft und Stillzeit zur Behandlung von GERD besser, Medikamente, deren Wirkung seit vielen Jahren gut untersucht ist, neuen Medikamenten vorzuziehen. Nur eine strenge Kontrolle des Arztes über die Einnahme von Medikamenten durch Schwangere und eine umsichtige Therapie reduzieren das Risiko möglicher Nebenwirkungen auf ein Minimum.

Verhütung

Besteht aus der Befolgung allgemeiner „Regime“ und diätetischer Maßnahmen, die für Patienten mit GERD entwickelt wurden.