Kavernöse und fibrotische kavernöse Lungentuberkulose

Bei einem relativ günstigen Verlauf der Tuberkulose lösen sich Infiltrationen und frische Herde manchmal schnell auf, aber die Karieshöhle im Lungengewebe kann bestehen bleiben, sich abgrenzen und in eine Höhle verwandeln. Unter Bedingungen einer spezifischen Chemotherapie ist ein solcher Verlauf des Prozesses viel häufiger geworden, und die kavernöse Tuberkulose wurde als separate klinische Form isoliert. Eine tuberkulöse Höhle ist eine Höhle, die im Bereich einer tuberkulösen Schädigung gebildet wird und durch eine dreischichtige Wand vom angrenzenden Lungengewebe abgegrenzt ist.

Nach der Bildung einer Höhle verliert die ursprüngliche Form der Tuberkulose ihre typischen Erscheinungsformen und der weiterhin aktive Tuberkuloseprozess erhält neue Merkmale. Ein wichtiges Merkmal der kavernösen Tuberkulose ist die begrenzte und reversible Natur der morphologischen Veränderungen, die sich in Form einer dünnwandigen Höhle ohne ausgeprägte infiltrative, fokale und faserige Veränderungen im angrenzenden Lungengewebe manifestieren.

Die Kaverne ist eine ständige Infektionsquelle und bedroht das Fortschreiten des Tuberkuloseprozesses mit seiner Umwandlung in eine fibrös-kavernöse Lungentuberkulose. Die Entwicklung einer fibrös-kavernösen Tuberkulose kann durch rechtzeitige Ernennung und konsequente Umsetzung einer Reihe geeigneter Behandlungsmaßnahmen verhindert werden.

Die fibrokavernöse Tuberkulose ist durch das Vorhandensein einer oder mehrerer Kavernen mit einer gut ausgebildeten Faserschicht in den Wänden sowie ausgeprägten faserigen und polymorphen Herdveränderungen im Lungengewebe gekennzeichnet.

Die fibrokavernöse Tuberkulose ist typischerweise durch einen chronischen, wellenförmigen, meist progressiven Verlauf gekennzeichnet. Gleichzeitig schränkt eine schwere spezifische Schädigung des Lungengewebes mit grober Fibrose die Möglichkeiten einer wirksamen therapeutischen Beeinflussung des pathologischen Prozesses ein.

Es gibt drei Haupttypen der fibrokavernösen Tuberkulose:

• begrenzt und relativ stabil;
• progressiv:
• kompliziert.

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Epidemiologie der kavernösen und fibrokavernösen Lungentuberkulose

Kavernöse und fibrokavernöse Tuberkulose der Lunge betrifft hauptsächlich Erwachsene. Bei Kindern mit primären Formen der Tuberkulose: primärer Tuberkulosekomplex und Tuberkulose der intrathorakalen Lymphknoten – die Bildung von Hohlräumen wird selten beobachtet.

Bei 3 % der neu diagnostizierten Patienten wird eine kavernöse und eine faserig-kavernöse Tuberkulose diagnostiziert (davon nicht mehr als 0,4 %). Bei Patienten, die in Apotheken wegen aktiver Tuberkulose beobachtet werden, tritt eine kavernöse Tuberkulose bei etwa 1 % und eine faserig-kavernöse Tuberkulose bei 8–10 % auf.

Fibrokavernöse Tuberkulose und ihre Komplikationen sind die Haupttodesursache bei Patienten mit Lungentuberkulose. Bei 80 % der an Tuberkulose verstorbenen Patienten wurde eine fibrokavernöse Tuberkulose festgestellt.

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Pathogenese der kavernösen und fibrokavernösen Lungentuberkulose

Der Zerfall des Lungengewebes mit anschließender Bildung einer Höhle ist mit dem Fortschreiten jeder Form von Lungentuberkulose möglich. Dies wird durch eine Abnahme der allgemeinen und immunologischen Resistenz vor dem Hintergrund zusätzlicher Sensibilisierung, massiver Superinfektion, Hinzufügung verschiedener Krankheiten und Arzneimittelresistenz von Mykobakterien erleichtert.

Eine geschwächte Immunität und der unvermeidliche Anstieg der Bakterienpopulation gehen mit erhöhter Exsudation, der Entwicklung von Mikrozirkulationsstörungen und einer Schädigung des Surfactant-Systems einher. Zerstörte Zellelemente bilden käsige Massen, die die Alveolen füllen. Unter der Einwirkung von proteolytischen Enzymen, die von Leukozyten sezerniert werden, schmelzen käsige Massen und werden teilweise von Makrophagen resorbiert. Wenn käsige Massen durch den drainierenden Bronchus abgestoßen werden, bildet sich eine pneumonogene Karieshöhle. In anderen Fällen kann der destruktive Prozess mit einer Schädigung des Bronchus und der Entwicklung einer Panbronchitis mit anschließender Zerstörung des angrenzenden Lungengewebes und der Bildung einer bronchogenen Karieshöhle beginnen. Eine andere Möglichkeit zur Bildung einer bronchogenen Höhle ist das Eindringen des Erregers in bereits gebildete Bronchiektasien.

Die Karieshöhle ist direkt von einer breiten Schicht käsig-nekrotischer Massen umgeben. Tuberkulöse Granulationen, die hauptsächlich aus Epithel- und Riesenzellen bestehen, grenzen außen daran an. Mit der Zeit bilden sich im äußeren Teil der Granulationsschicht Kollagenfasern, die eine dünne, faserige Schicht mit ungleichmäßiger Struktur bilden. Dadurch entsteht um die Höhle herum eine für eine Höhle charakteristische dreischichtige Wand. Die innere Schicht der Wand besteht aus käsig-nekrotischen Massen, die mittlere Schicht aus Granulationsgewebe und die äußere aus konzentrisch angeordneten Faserfasern. Die Bildung der Höhlenwand dauert in der Regel mehrere Monate. Ausnahmen treten auf, wenn käsig-nekrotische Massen von einem gekapselten Herd (Tuberkulom) abgestoßen werden. In diesem Fall entsteht eine Höhle mit einer dreischichtigen Wand, in der sich bereits eine zuvor gebildete Faserschicht befindet.

Eine frische (frühe, akute) Höhle hat eine runde oder ovale Form, umgeben von leicht verändertem Lungengewebe ohne signifikante entzündliche und fibröse Veränderungen. Eine solche Höhle ist typisch für eine kavernöse Lungentuberkulose.

Je nach Art und spezifischem Entstehungsmechanismus unterscheidet man proteolytische, sequestrierende, alterative und atheromatöse Kavernen. In Fällen, in denen das Schmelzen käsiger Massen im Zentrum des Lungenherdes beginnt und sich allmählich in die Peripherie ausbreitet, wird eine proteolytische Kaverne diagnostiziert. Das Schmelzen käsiger Massen in Randbereichen mit Bewegung zum Zentrum des käsigen Herdes ist ein Zeichen einer sequestrierenden Kaverne. Wenn käsige Massen in gekapselten Herden schmelzen, entstehen atheromatöse Kavernen. Manchmal ist die Hauptursache für Karies eine gestörte Mikrozirkulation und Gewebeernährung im Bereich tuberkulöser Läsionen mit anschließender Nekrose einzelner Bereiche. Ein solcher Entstehungsmechanismus ist charakteristisch für eine alterative Kaverne.

Durch die Bildung eines Hohlraums breitet sich eine tuberkulöse Entzündung meist auf die Schleimhaut des drainierenden Bronchus aus. Tuberkulöse Granulationen verengen das Lumen und behindern den Luftstrom aus dem Hohlraum. Dadurch kann sich sein Volumen deutlich vergrößern und der Hohlraum „schwillt“ an. Eine Verschlechterung der Bronchialdrainage erschwert die Evakuierung des Hohlrauminhalts, verstärkt die Entzündungsreaktion und die allgemeine Intoxikation.

Während der Behandlung sind folgende Varianten der Rückbildung einer frischen Höhle möglich:

• Abstoßung käsig-nekrotischer Massen, Umwandlung der Granulationsschicht in eine faserige und Heilung der Kavität unter Bildung einer Narbe. Dies ist die perfekteste Version der Kavitätenheilung;
• Füllen der Höhle mit Granulationsgewebe und Lymphe, die teilweise absorbiert werden und dann zu Bindegewebe heranwachsen. Dadurch entsteht eine Läsion oder ein Fokus;
• Bei der Beseitigung einer tuberkulösen Entzündung im drainierenden Bronchus und seiner narbigen Obliteration wird Luft aus der Höhle gesaugt und sie kollabiert. Es werden Bedingungen für Reparaturprozesse und die Bildung einer Läsion oder eines Fokus an der Stelle der Höhle geschaffen.
• Unter Beibehaltung der normalen Struktur und Funktion des drainierenden Bronchus kommt es zu einer allmählichen Epithelisierung der Innenwand der Kaverne. Das aus dem Bronchus wachsende Epithel kleidet die Kaverne jedoch nicht immer vollständig aus. Diese Heilungsoption ist nicht ganz zuverlässig;
• eine Kombination verschiedener Wege der Kaverneninvolution ist möglich.

Mit fortschreitender kavernöser Tuberkulose breitet sich die käsig-nekrotische Entzündung über die Kavernenwand hinaus aus, es kommt zu käsiger Lymphangitis und Endobronchitis, und es bilden sich neue Herde spezifischer Entzündungen in der perikavitären Zone. Die bronchogene Verbreitung von Mykobakterien führt zur Bildung tuberkulöser Herde und Herde in bisher nicht betroffenen Lungenanteilen. Die fibröse Schicht der Kavernenwand wird allmählich dicker und dichter, und es entwickeln sich fibröse Veränderungen im angrenzenden Lungengewebe. Die Kavernenwand wird deformiert, und die Form der Höhle wird unregelmäßig.

Mit der Zeit wird die äußere Faserschicht der Höhlenwand dick und durchgehend. Die Innenfläche der Höhlenwand ist oft uneben, die Höhle kann eine geringe Menge schleimig-eitrigen Inhalts mit Krümeln käsiger Massen enthalten. Eine solche Höhle wird als faserig oder alt bezeichnet. Ihre Entstehung weist auf die Umwandlung der kavernösen Tuberkulose in eine faserig-kavernöse Tuberkulose der Lunge hin.

Die fibrös-kavernöse Tuberkulose kann zunächst ein relativ begrenztes Ausmaß haben und keine offensichtliche Tendenz zum Fortschreiten zeigen (begrenzte und relativ stabile fibrös-kavernöse Tuberkulose). Später vergrößert sich die fibröse Kaverne, die Trennwände zwischen eng beieinander liegenden Kavernen werden zerstört und es bilden sich mehrkammerige, oft riesige tuberkulöse Kavernen. In den Trennwänden der Kaverne befinden sich Blutgefäße, deren Zerstörung oft zu Lungenblutungen führt. Herde bronchogener Aussaat in der Lunge neigen dazu, sich unter allmählicher Bildung neuer Kavernen zu Herden zu verschmelzen. Mit der Zeit bilden sich in den Wänden der Kavernen, im Lungengewebe und in der Pleura grobe destruktive, fibröse und degenerative Veränderungen irreversibler Natur. Durch Deformation und Zerstörung der Bronchien bilden sich zylindrische und sackförmige Bronchiektasien, die oft mit eitrigem Inhalt gefüllt sind. Die Äste der Lungenarterie verengen sich und veröden teilweise, und die Bronchialarterien dehnen sich aus, insbesondere in der Nähe der Kavernenwände. Diese klinische Form wird als weit verbreitete progressive fibrös-kavernöse Lungentuberkulose bezeichnet. Bei dieser Form werden häufig ein Empyem der Pleura und tuberkulöse Läsionen anderer Organe festgestellt, insbesondere eine Sputum-kavernöse Tuberkulose des Kehlkopfes oder des Darms. Die fibrös-kavernöse Tuberkulose kann von einer Amyloidose der Nieren, Leber und Milz begleitet sein. Ein komplizierter Verlauf der fibrös-kavernösen Tuberkulose mit der Entwicklung einer käsigen Pneumonie führt häufig zum Tod.

Symptome der kavernösen und fibrokavernösen Lungentuberkulose

Eine kavernöse Lungentuberkulose entwickelt sich häufig vor dem Hintergrund einer unzureichend erfolgreichen Behandlung anderer Formen von Tuberkulose. Patienten können durch Husten mit wenig schleimigem Auswurf gestört werden; manchmal bemerken sie erhöhte Müdigkeit, verminderten Appetit und instabile Stimmung. Solche Beschwerden werden oft durch eine längere Behandlungsdauer und eine hohe Medikamentendosis erneuert. Bei Patienten mit neu diagnostizierter kavernöser Tuberkulose fehlen in der Regel Beschwerden. Durch Klopfen des Brustkorbs über dem Hohlraumbereich kann eine Verkürzung des Klopfgeräuschs aufgrund der Verdichtung der Pleura und des Lungengewebes um den Hohlraum herum festgestellt werden. Nach Husten und tiefem Einatmen ist manchmal isoliertes feuchtes und trockenes Keuchen über dem betroffenen Bereich zu hören. Bei den meisten Patienten sind die Hohlräume „stumm“, d. h. sie werden durch körperliche Untersuchungsmethoden nicht erkannt.

Patienten mit fibrös-kavernöser Lungentuberkulose sind durch Vergiftungssymptome, Husten mit Auswurf, manchmal mit Blutbeimischung, Kurzatmigkeit gekennzeichnet. Sie können Brustdeformationen, eine Verschiebung der Mediastinalorgane in Richtung der Läsion sowie ausgeprägte und vielfältige stethoakustische Symptome aufweisen. Der Schweregrad der klinischen Manifestationen der fibrös-kavernösen Tuberkulose verändert sich wellenförmig in Abhängigkeit von der Phase des Tuberkuloseprozesses: eine Fülle von Beschwerden während einer Exazerbation und ein relativ zufriedenstellender Zustand während kurzfristiger Remissionen.

Eine adäquate Behandlung der fibrös-kavernösen Tuberkulose trägt bei den meisten Patienten zur Stabilisierung und Begrenzung der Läsion bei. Durch eine Langzeitbehandlung nimmt die perikavitäre Entzündung ab, die Granulationsschicht wird teilweise desinfiziert und tuberkulöse Herde werden resorbiert. Eine solche Dynamik wird häufiger bei begrenzter fibrös-kavernöser Tuberkulose beobachtet.

Röntgenbild der kavernösen und fibrokavernösen Tuberkulose der Lunge

Bei der Röntgenuntersuchung finden sich tuberkulöse Hohlräume am häufigsten in den oberen Teilen der Lunge, wo sich in vielen klinischen Formen Karieshöhlen vor der Entwicklung einer kavernösen Tuberkulose lokalisieren. Die CT gilt als die aussagekräftigste Methode zur Diagnose einer Höhle und der damit einhergehenden Veränderungen in der Lunge.

Bei kavernöser Tuberkulose wird üblicherweise ein abgerundeter Hohlraum mit einem Durchmesser von nicht mehr als 4 cm nachgewiesen. Die Dicke der Hohlraumwand beträgt 2-3 mm. Die innere Kontur der Wand ist klar, die äußere oft uneben und unscharf, insbesondere bei anhaltender perifokaler Entzündung. Wenn sich ein Hohlraum aus fokaler Tuberkulose oder Tuberkulom bildet, sind Veränderungen im umgebenden Lungengewebe unbedeutend. Schatten von fibrösen Narben und Herden werden am häufigsten um Hohlräume herum nachgewiesen, die sich aus infiltrativer oder disseminierter Lungentuberkulose entwickelt haben. Der vernarbende Hohlraum hat eine unregelmäßige Form mit Strängen zur Lungenwurzel und Pleura.

Bei der fibrokavernösen Lungentuberkulose ist das Röntgenbild vielfältig und hängt von der ursprünglichen Form der Tuberkulose, der Dauer der Erkrankung, der Prävalenz der Läsion und ihren Merkmalen ab. Es werden ein oder mehrere ringförmige Schatten, eine fibröse Verkleinerung der betroffenen Lungenteile und polymorphe fokale Schatten bronchogener Aussaat festgestellt. Der Durchmesser der ringförmigen Schatten variiert von 2–4 cm bis zur Größe eines Lungenlappens, die Form kann abgerundet sein, ist aber häufiger unregelmäßig oder polyzyklisch (mit der Kombination mehrerer Hohlräume). Die Umrisse der inneren Kontur der Hohlraumwand sind scharf, die äußere Kontur vor dem Hintergrund des verdichteten Lungengewebes ist weniger deutlich. Manchmal wird ein Sequester oder ein Flüssigkeitsspiegel im Lumen des Hohlraums festgestellt.

In der Oberlappenlokalisation der Höhle finden sich polymorphe Herde und bronchogene Aussaatherde in den unteren Teilen der Lunge. Im betroffenen Bereich findet sich eine lokale oder diffuse fibröse Kordigkeit mit Bereichen erhöhter Transparenz. Eine Volumenverringerung der betroffenen Lunge führt zu einer Verschiebung der Mediastinalorgane zur betroffenen Seite. Die Interkostalräume verengen sich, die Kuppel des Zwerchfells hebt sich. Im mittleren und unteren Teil beider Lungen sind Herde bronchogener Aussaat sichtbar, die sich mit fortschreitender Entwicklung in Fäulnisherde und -höhlen verwandeln.

Bei der bilateralen fibrokavernösen Tuberkulose, die aus hämatogen disseminierten, kavernösen Veränderungen entsteht, sind die Kavernen und fibrotischen Veränderungen relativ symmetrisch in den oberen Lungenabschnitten lokalisiert. In den unteren Abschnitten ist die Transparenz der Lungenfelder erhöht.

Bei der Behandlung der fibrokavernösen Tuberkulose gelten positive Veränderungen als Resorption infiltrativer und fokaler Veränderungen in der Lunge sowie als Abnahme der Kavernenwanddicke. Kavernen bleiben jedoch in der Regel bestehen und sind auf Röntgen- und CT-Aufnahmen gut sichtbar.

Behandlung von Tuberkulose

• Chemotherapie bei Tuberkulose
• Medikamente gegen Tuberkulose
• Künstlicher Pneumothorax
• Pneumoperitoneum
• Chirurgische Methoden zur Behandlung von Tuberkulose
• Behandlung der extrapulmonalen Tuberkulose
• Pathogenetische Therapie der Tuberkulose
• Immuntherapie bei der Behandlung von Tuberkulose
• Physikalische Methoden zur Behandlung von Tuberkulose
• Methoden der extrakorporalen Hämokorrektur bei Tuberkulose
• Vorbeugung von Tuberkulose (BCG-Impfung)
• Chemoprophylaxe der Tuberkulose
• Sanitäre und soziale Prävention von Tuberkulose