Akute Pyelonephritis

Obwohl eine akute Pyelonephritis als Entzündung der Niere und des Nierenbeckens definiert ist, wird diese Diagnose klinisch gestellt. Der Begriff „Harnwegsinfektion“ wird verwendet, wenn eine Infektion zwar vorliegt, aber keine offensichtlichen Anzeichen einer direkten Nierenschädigung vorliegen. Der Begriff „Bakteriurie“ weist darauf hin, dass Bakterien nicht nur ständig im Harntrakt vorhanden sind, sondern sich auch aktiv vermehren.

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Ursachen akute Pyelonephritis

Akute Pyelonephritis ist eine akute bakterielle Infektion, die sich als Entzündung des Nierenbeckens und des Nierenparenchyms äußert. Harnwegsinfektionen werden am häufigsten durch Bakterien verursacht, die im Dickdarm leben. Escherichia coli, das in großen Mengen im Stuhl vorkommt, verursacht 80 bis 90 % der primären Harnwegsinfektionen.

Bei bakteriologischen Untersuchungen des Urins isolierte E. coli-Stämme finden sich auch auf der Haut um die äußere Harnröhrenöffnung, in der Vagina und im Rektum. Nicht alle E. coli-Stämme besitzen Virulenzfaktoren. Von den zahlreichen E. coli-Stämmen (über 150) sind nur einige uropathogen, insbesondere die Serotypen 01, 02, 04, 06, 07, 075 und 0150.

Zu den häufigen Erregern von Harnwegsinfektionen zählen auch andere gramnegative (Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes/agglomerans; Proteus spp.) und grampositive (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus) Bakterien der Familie Enterobacteriaceae. Anaerobe Bakterien, die im Darm in deutlich größeren Mengen vorkommen, befallen nur sehr selten die Nieren. Es ist zudem zu beachten, dass Chlamydien und Ureaplasma keine Erreger einer akuten Pyelonephritis sind. Erkrankungen wie atrophische Vaginitis, sexuell übertragbare Krankheiten (verursacht durch Chlamydien, Gonokokken, Herpesvirusinfektionen) sowie Candida- und Trichomonaden-Vaginitis, die ebenfalls häufiges Wasserlassen verursachen, werden nicht zu den Harnwegsinfektionen gezählt.

Unter den Krankheitserregern spielt Proteus mirabilis eine wichtige Rolle. Es produziert Urease, die Harnstoff in Kohlendioxid und Ammoniak zerlegt. Dadurch wird der Urin alkalisch und es bilden sich Dreifachphosphatsteine. Die darin siedenden Bakterien sind vor der Wirkung von Antibiotika geschützt. Die Vermehrung von Proteus mirabilis fördert die weitere Alkalisierung des Urins, die Ausfällung von Dreifachphosphatkristallen und die Bildung großer Korallensteine.

Zu den Urease-produzierenden Mikroorganismen zählen außerdem:

• Ureaplasma urealyticum:
• Proteus spp.
• Staphylococcus aureus;
• Klebsiella spp.
• Pseudomonas spp.
• E. coli.

Gemischte Harnwegsinfektionen, bei denen mehrere Krankheitserreger aus dem Urin isoliert werden, sind bei primärer akuter Pyelonephritis selten. Bei komplizierter akuter Pyelonephritis, die durch im Krankenhaus erworbene Mikroorganismenstämme verursacht wird, insbesondere bei Patienten mit verschiedenen Kathetern und Drainagen, Steinen in den Harnwegen, nach Darmplastik der Blase, wird jedoch häufig eine Mischinfektion isoliert.

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Pathogenese

Die Entwicklung einer akuten bakteriellen Pyelonephritis beginnt natürlich mit dem Eindringen von Bakterien in die Harnwege. Der Prozess verläuft dann in Abhängigkeit von Faktoren, die den Mikro- und Makroorganismen und ihren Wechselwirkungen innewohnen. Der Zustand der allgemeinen und lokalen Abwehrmechanismen bestimmt die Anfälligkeit für Harnwegsinfektionen. Die entsprechende anatomische Läsion in der Niere besteht aus einer signifikanten Anzahl polymorphkerniger Leukozyten im Interstitium der Niere und im Lumen der Tubuli, manchmal mit ausreichender Dichte, um einen Abszess zu bilden. Abszesse können multifokal sein, was auf eine metastatische Ausbreitung aus dem Blutkreislauf hindeutet (Bakteriämie), oder, häufiger, als fokale Infektion auftreten, die in der Nierenpapille innerhalb eines Nierensegments divergiert und eine keilförmige Läsion bildet, die sich bis zur Nierenrinde ausbreitet (aufsteigender Infektionsweg).

Bei schwerer akuter Pyelonephritis (akute Lobärnephroni) kann auf intravenösen Urogrammen, CT-Scans oder Ultraschalluntersuchungen eine lokalisierte, nährstofffreie Ausbuchtung eines oder mehrerer Nierenläppchen sichtbar sein. Die Läsion kann schwer von einem Tumor oder Abszess zu unterscheiden sein.

Es gibt drei bekannte Wege, auf denen pathogene Mikroorganismen in die Harnwege gelangen:

• aufsteigend (Besiedlung der äußeren Öffnung der Harnröhre mit Darmbakterien, von wo aus sie in die Harnröhre und die Blase eindringen);
• hämatogen (zum Beispiel die Ausbreitung des Erregers auf die Nieren mit der Bildung eines Abszesses bei Staphylokokken-Bakteriämie);
• Kontakt (Ausbreitung von Mikroorganismen aus benachbarten Organen, beispielsweise bei vesikointestinaler Fistel, Bildung der Blase aus einem Darmabschnitt).

Bakterien gelangen normalerweise nicht durch glomeruläre Filtration in die Harnwege.

Der häufigste Weg ist aufsteigend. Durch die kurze weibliche Harnröhre dringen uropathogene Mikroorganismen, die ihre äußere Öffnung besiedelt haben, leicht in die Blase ein, insbesondere beim Geschlechtsverkehr. Deshalb treten Harnwegsinfektionen häufiger bei sexuell aktiven Frauen auf. Bei Männern ist das Risiko aufsteigender Infektionen aufgrund der größeren Harnröhre, der Entfernung ihrer äußeren Öffnung vom Anus und der antimikrobiellen Eigenschaften des Prostatasekrets geringer. Bei Säuglingen mit unbeschnittener Vorhaut, bei jungen Männern, die sexuell aktiv sind, und bei älteren Männern tragen die Ansammlung von Bakterien in den Vorhautfalten, mangelnde Hygiene und Stuhlinkontinenz zur Besiedlung der Harnwege mit uropathogenen Bakterien bei. Eine Blasenkatheterisierung und andere endoskopische Eingriffe an den Harnwegen erhöhen das Infektionsrisiko bei beiden Geschlechtern. Nach einer einzigen Katheterisierung beträgt das Risiko 1–4 %. Bei ständiger Katheterisierung und der Verwendung offener Drainagesysteme kommt es innerhalb weniger Tage zwangsläufig zu Infektionen des Harns und der ableitenden Harnwege.

Mikroorganismen, darunter Mykobakterien und Pilze, können vom primären Infektionsherd in anderen Organen (z. B. Nierenabszess und Paranephritis durch Staphylokokken oder pyogene Streptokokken) auf hämatogenem Weg in Nieren, Blase und Prostata gelangen. Eine direkte Ausbreitung der Infektion vom Darm in die Blase erfolgt bei vesikointestinalen Fisteln (als Komplikation von Divertikulitis, Dickdarmkrebs, Morbus Crohn), während im Urin häufig eine Vielzahl verschiedener Enterobakterien (Mischinfektionen), Blähungen (Pneumaturie) und Fäkalien nachgewiesen werden.

Bisher wird in der einheimischen Literatur der hämatogene Infektionsweg der Niere als der wichtigste und fast einzige Infektionsweg der Niere angesehen. Diese Idee wurde künstlich geschaffen, seit Moskalov und andere Experimentatoren den Erreger intravenös an Tiere verabreichten und so durch Ligatur eine supravesikale Obstruktion des Harnleiters verursachten. Doch schon die Klassiker der Urologie zu Beginn des letzten Jahrhunderts unterteilten topische Formen akuter infektiöser und entzündlicher Prozesse in der Niere klar in „Pyelitis, akute Pyelonephritis und eitrige Nephritis“. Die meisten Autoren der modernen ausländischen Literatur sowie WHO-Experten betrachten in ihrer neuesten Klassifikation (ICD-10) den urinogenen Infektionsweg der Nieren als den wichtigsten.

Der aufsteigende (urinogene) Infektionsweg wurde in experimentellen Arbeiten zahlreicher in- und ausländischer Forscher bestätigt. Es zeigte sich, dass sich in die Harnblase eingebrachte Bakterien (Proteus, E. coli und andere Mikroorganismen der Familie Enterobacteriaceae) schnell vermehren und sich im Harnleiter bis zum Nierenbecken ausbreiten. Der aufsteigende Prozess im Harnleiterlumen wurde von Teplitz und Zangwill mittels Fluoreszenzmikroskopie an Bakterien nachgewiesen. Vom Nierenbecken aus gelangen die sich vermehrenden Mikroorganismen in die Medulla und breiten sich in Richtung Nierenrinde aus.

Durch die Einführung von Mikroorganismenkulturen in die Blutbahn wurde überzeugend nachgewiesen, dass Mikroorganismen bei intakter Niere nicht aus der Blutbahn in den Urin gelangen, d.h. die unter Ärzten allgemein akzeptierte Vorstellung, dass ein kariöser Zahn die Ursache einer akuten Pyelonephritis sein kann, hält aus diesem Grund und wegen der unterschiedlichen Erreger von akuter Pyelonephritis und Karies der Kritik nicht stand.

Der überwiegend aufsteigende Infektionsverlauf der Harnwege und der Niere steht im Einklang mit klinischen Daten: eine hohe Häufigkeit einer einseitigen unkomplizierten akuten Pyelonephritis bei Frauen, ein Zusammenhang mit einer Blasenentzündung, das Vorhandensein von P-Fimbrien bei E. coli, mit deren Hilfe es an der Urothelzelle haftet, und die genetische Identität von Bakterien, die aus Urin, Kot und Vagina bei Frauen mit primärer akuter Pyelonephritis isoliert wurden.

Verschiedene topische Formen der akuten Nierenentzündung sind durch unterschiedliche Infektionswege gekennzeichnet: Bei der Pyelitis ist der aufsteigende (urinogene) Infektionsweg üblich, bei der Pyelonephritis der urinogene und urinogen-hämatogene, bei der eitrigen Nephritis der hämatogenische.

Eine hämatogene Infektion oder Reinfektion der Niere kann den Verlauf einer unkomplizierten urinogenen akuten Pyelonephritis mit der Entwicklung einer Bakteriämie erschweren, wenn die betroffene Niere selbst als Infektionsquelle im Körper dient. Laut der internationalen Multicenter-Studie PEP-Studie wird bei akuter Pyelonephritis in verschiedenen Ländern in 24 % der Fälle eine Urosepsis diagnostiziert, laut Forschern jedoch nur in 4 %. Offenbar wird in der Ukraine der Schweregrad der durch Bakteriämie komplizierten eitrigen akuten Pyelonephritis unterschätzt, was ausländische Autoren als Urosepsis interpretieren.

Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung eines Nierenabszesses zählen eine Vorgeschichte von Harnwegsinfektionen, Urolithiasis, vesikoureteralem Reflux, neurogener Blasenfunktionsstörung, Diabetes mellitus und Schwangerschaft sowie die Eigenschaften der Mikroorganismen selbst, die Pathogenitätsgene, Gene mit hoher Virulenz und Resistenzen gegen antibakterielle Medikamente produzieren und erwerben. Die Lokalisation des Abszesses hängt vom Infektionsweg ab. Bei hämatogener Ausbreitung ist die Nierenrinde betroffen, bei aufsteigender Ausbreitung in der Regel das Nierenmark und die Nierenrinde.

Der Verlauf einer akuten Pyelonephritis und das Komplikationsrisiko hängen vom primären oder sekundären Charakter der Infektion ab. Eine primäre (unkomplizierte) akute Pyelonephritis spricht gut auf eine antibakterielle Therapie an und verursacht keine Nierenschäden. Eine schwere primäre akute Pyelonephritis kann zu einer Schrumpfung der Nierenrinde führen, deren langfristige Auswirkungen auf die Nierenfunktion jedoch unbekannt sind. Sekundäre Niereninfektionen können schwere Nierenparenchymschäden, Abszesse und Paranephritis verursachen.

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Symptome akute Pyelonephritis

Die Symptome einer akuten Pyelonephritis können von einer durch gramnegative Bakterien verursachten Sepsis bis hin zu Anzeichen einer Blasenentzündung mit leichten Schmerzen im Lendenbereich reichen.

Die Symptome einer akuten Pyelonephritis äußern sich meist in schwach ausgeprägten lokalen Entzündungszeichen. Der Zustand des Patienten ist mittelschwer oder schwer. Die Hauptsymptome einer akuten Pyelonephritis sind: Unwohlsein, allgemeine Schwäche, erhöhte Körpertemperatur auf 39–40 °C, Schüttelfrost, Schwitzen, Schmerzen in der Seite oder im Lendenbereich, Übelkeit, Erbrechen und Kopfschmerzen.

Symptome einer Blasenentzündung werden häufig beobachtet. Charakteristisch sind Palpations- und Klopfschmerzen im Rippenwinkel der betroffenen Seite, Gesichtsrötung und Tachykardie. Patienten mit unkomplizierter akuter Pyelonephritis haben in der Regel einen normalen Blutdruck. Patienten mit akuter Pyelonephritis vor dem Hintergrund von Diabetes mellitus, strukturellen oder neurologischen Anomalien können eine arterielle Hypertonie aufweisen. Mikro- oder Makrohämaturie ist bei 10–15 % der Patienten möglich. In schweren Fällen entwickeln sich eine durch gramnegative Bakterien verursachte Urosepsis, Nekrose der Nierenpapillen, akutes Nierenversagen mit Oligurie oder Anurie, Nierenabszess und Paranephritis. Eine Bakteriämie wird bei 20 % der Patienten festgestellt.

Bei einer sekundär komplizierten akuten Pyelonephritis, auch bei Krankenhauspatienten und Patienten mit permanenten Harnkathetern, reichen die klinischen Symptome einer akuten Pyelonephritis von asymptomatischer Bakteriurie über schwere Urosepsis bis hin zu infektiösem toxischem Schock. Eine Verschlechterung des Zustands kann mit einem starken Anstieg der Schmerzen im Lendenbereich oder einem Anfall einer Nierenkolik aufgrund eines gestörten Urinabflusses aus dem Nierenbecken beginnen.

Typisch ist hektisches Fieber, bei dem die Hyperthermie auf 39–40 °C durch einen kritischen Abfall der Körpertemperatur auf subfebrile Werte mit starkem Schwitzen und einer allmählichen Abnahme der Schmerzintensität bis hin zum vollständigen Verschwinden ersetzt wird. Wird die Behinderung des Harnabflusses jedoch nicht beseitigt, verschlechtert sich der Zustand des Patienten erneut, die Schmerzen im Nierenbereich nehmen zu und es treten erneut Fieber mit Schüttelfrost auf. Der Schweregrad des klinischen Bildes dieser urologischen Erkrankung variiert je nach Alter, Geschlecht, Vorzustand der Nieren und Harnwege, Krankenhausaufenthalten vor der aktuellen Aufnahme usw. Bei älteren und senilen Patienten, bei geschwächten Patienten sowie bei schweren Begleiterkrankungen vor dem Hintergrund eines immunsuppressiven Zustands sind die klinischen Manifestationen der Erkrankung ausgelöscht oder verzerrt.

Bei Kindern gehören Fieber, Erbrechen, Bauchschmerzen und manchmal weicher Stuhl zu den Symptomen einer akuten Pyelonephritis. Bei Säuglingen und Kleinkindern können die Symptome einer akuten Pyelonephritis vage sein und lediglich Erregbarkeit und Fieber umfassen. Die Mutter kann einen unangenehmen Geruch des Urins und Anzeichen von Harnnot bemerken. Die Diagnose wird gestellt, wenn bei der Analyse von frischem Urin Eiter, Leukozyten und Bakterien gefunden werden.

Die Erreger komplizierter Harnwegsinfektionen sind oft gemischt, schwieriger zu behandeln, virulenter und resistent gegen antibakterielle Medikamente. Entwickelt ein hospitalisierter Patient plötzlich Anzeichen eines septischen Schocks (insbesondere nach Blasenkatheterisierung oder endoskopischen Eingriffen an den Harnwegen), sollte auch ohne Symptome einer Harnwegsinfektion eine Urosepsis vermutet werden. Bei komplizierten (sekundären) Harnwegsinfektionen ist das Risiko für Urosepsis, renale Papillennekrose, Nierenabszess und Paranephritis besonders hoch.

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Diagnose akute Pyelonephritis

Die Diagnose einer unkomplizierten (nicht obstruktiven) akuten Pyelonephritis wird durch eine positive Urinkultur (Bakterienzahl über 10 ⁴ KBE/ml) in Verbindung mit Pyurie bestätigt. Dieses klinische Syndrom tritt praktisch ausschließlich bei Frauen auf, meist im Alter zwischen 18 und 40 Jahren. Etwa 50 % der Patienten mit Rückenschmerzen und/oder Fieber haben eine Bakteriurie der unteren Harnwege. Umgekehrt können die oberen Harnwege bei Patienten mit oder ohne Symptome einer Blasenentzündung häufig die Quelle einer Bakteriurie sein. Etwa 75 % der Patienten mit unkomplizierter akuter Pyelonephritis haben eine Vorgeschichte mit Infektionen der unteren Harnwege.

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Klinische Diagnostik der akuten Pyelonephritis

Die Diagnose einer akuten Pyelonephritis ist aufgrund der Schwere des Zustands des Patienten und der Feststellung einer Harnwegsobstruktion wichtig. Manchmal ist es schwierig, das Entwicklungsstadium des infektiösen und entzündlichen Prozesses in der Niere zu bestimmen, das nicht immer dem klinischen Bild der Erkrankung entspricht. Obwohl Infektionen der unteren und oberen Harnwege anhand klinischer Daten unterschieden werden, ist es unmöglich, den Infektionslokalisationsgrad dadurch genau zu bestimmen. Selbst Anzeichen wie Fieber und Seitenschmerzen sind nicht streng diagnostisch für eine akute Pyelonephritis, da sie bei Infektionen der unteren Harnwege (Zystitis) auftreten und umgekehrt. Ungefähr 75 % der Patienten mit akuter Pyelonephritis hatten in der Anamnese bereits Infektionen der unteren Harnwege.

Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich häufig eine Muskelspannung bei tiefer Palpation im Bereich des Kostovertebralwinkels. Eine akute Pyelonephritis kann gastrointestinale Symptome mit Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall simulieren. Bei Patienten mit Immunschwäche kann eine asymptomatische Entwicklung einer akuten Pyelonephritis zur Chronizität ohne offensichtliche Symptome auftreten.

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Labordiagnostik der akuten Pyelonephritis

Die Diagnose einer akuten Pyelonephritis basiert auf einer allgemeinen Urinanalyse und einer bakteriologischen Untersuchung des Urins auf Mikroflora und Empfindlichkeit gegenüber antibakteriellen Medikamenten. Bei Verdacht auf eine akute Pyelonephritis müssen neben den klinischen Symptomen auch Methoden zur Abklärung des Infektionsortes eingesetzt werden.

Eine allgemeine Blutuntersuchung zeigt in der Regel eine Leukozytose mit Linksverschiebung der Leukozytenzahl. Die Konzentrationen von Harnstoff und Kreatinin im Blutserum liegen meist im Normbereich. Patienten mit einer langwierigen, komplizierten Infektion können Azotämie und Anämie entwickeln, wenn beide Nieren am Entzündungsprozess beteiligt sind. Auch eine Proteinurie ist sowohl bei unkomplizierter als auch bei komplizierter akuter Pyelonephritis möglich. Eine verminderte Konzentrationsfähigkeit der Nieren ist das häufigste Anzeichen einer akuten Pyelonephritis.

Die ordnungsgemäße Entnahme von Urin für Untersuchungen ist von großer Bedeutung. Eine Kontamination des Urins mit der Mikroflora der Harnröhre kann nur durch eine suprapubische Blasenpunktion vermieden werden. Diese Methode kann zur Uringewinnung bei Säuglingen und Patienten mit Rückenmarksverletzungen eingesetzt werden. In anderen Fällen wird sie angewendet, wenn eine Uringewinnung mit anderen Methoden nicht möglich ist.

Für die Studie wird beim selbstständigen Wasserlassen ein Mittelstrahlurin entnommen. Bei Männern wird zunächst die Vorhaut zurückgezogen (bei unbeschnittenen Männern) und die Eichel mit Wasser und Seife gewaschen. Die ersten 10 ml Urin werden aus der Harnröhre entnommen, anschließend aus der Blase. Bei Frauen ist die Wahrscheinlichkeit einer Kontamination deutlich höher.

Leukozyturie und Bakteriurie werden nicht bei allen Patienten mit akuter Pyelonephritis in Urintests nachgewiesen. Bei der Untersuchung des Urins bei Patienten mit überwiegend kortikalen Infektionsherden (apostematöse akute Pyelonephritis, Nierenabszess, perinephritischer Abszess) oder mit obstruktiver akuter Pyelonephritis (wenn der Harnfluss aus der betroffenen Niere blockiert ist) können Leukozyturie und Bakteriurie fehlen.

Bei Urintests können Erythrozyten auf das Vorhandensein einer nekrotischen Papillitis, von Steinen in den Harnwegen, eines entzündlichen Prozesses im Blasenhals usw. hinweisen.

Bei Verdacht auf eine akute Pyelonephritis ist eine bakteriologische Urinanalyse auf Mikroflora und Antibiotikaempfindlichkeit obligatorisch. Es ist allgemein anerkannt, dass ein diagnostisch signifikanter mikrobieller Titer von 10 ⁴ KBE/ml zur Diagnose einer unkomplizierten akuten Pyelonephritis bei Frauen verwendet wird. Mit einer kulturellen Untersuchung des Urins ist die Identifizierung von Mikroorganismen nur in einem Drittel der Fälle möglich. In 20 % der Fälle liegt die Bakterienkonzentration im Urin unter 10 ⁴ KBE/ml.

Die Patienten werden außerdem einem bakteriologischen Bluttest auf Mikroflora unterzogen (das Ergebnis ist in 15-20 % der Fälle positiv). Eine Untersuchung der Kultur von Mikroorganismen im Blut, insbesondere beim Nachweis mehrerer Mikroorganismen, weist häufiger auf einen paranephrischen Abszess hin.

Daher wird eine antibakterielle Behandlung häufig empirisch verordnet, d. h. basierend auf Kenntnissen über bakteriologische Überwachungsdaten in der Klinik (Abteilung), Daten zur Resistenz von Krankheitserregern, basierend auf aus der Literatur bekannten klinischen Studien und eigenen Daten.

Instrumentelle Diagnostik der akuten Pyelonephritis

Die Diagnostik der akuten Pyelonephritis umfasst auch strahlendiagnostische Methoden: Ultraschall, Röntgen- und Radionuklidmethoden. Die Wahl der Methode, die Reihenfolge der Anwendung und der Umfang der Untersuchungen sollten ausreichen, um eine Diagnose zu stellen, das Stadium des Prozesses und seine Komplikationen zu bestimmen sowie den Funktionszustand und die Urodynamik der betroffenen und kontralateralen Nieren zu ermitteln. Unter den diagnostischen Methoden steht die Ultraschalluntersuchung der Nieren an erster Stelle. Falls erforderlich, beginnt die Untersuchung jedoch mit einer Chromozystoskopie zum Nachweis einer Harnwegsobstruktion oder mit einer Röntgenuntersuchung der Nieren und Harnwege.

Ultraschalldiagnostik der akuten Pyelonephritis

Das Ultraschallbild bei akuter Pyelonephritis verändert sich je nach Stadium des Prozesses und dem Vorhandensein oder Fehlen einer Harnwegsobstruktion. Eine primäre (nicht obstruktive) akute Pyelonephritis kann in der Anfangsphase, in der Phase der serösen Entzündung, von einem normalen Ultraschallbild bei der Nierenuntersuchung begleitet sein. Bei der sekundären (komplizierten, obstruktiven) akuten Pyelonephritis können in diesem Entzündungsstadium nur Anzeichen einer Harnwegsobstruktion festgestellt werden: eine Vergrößerung der Niere, eine Ausdehnung ihrer Kelche und ihres Beckens. Mit fortschreitendem Infektions- und Entzündungsprozess und zunehmendem interstitiellen Ödem nimmt die Echogenität des Nierenparenchyms zu, seine Rinde und Pyramiden werden besser differenziert. Bei apostematöser Nephritis kann das Ultraschallbild dasselbe sein wie in der Phase der serösen Entzündung. Allerdings ist die Beweglichkeit der Niere oft eingeschränkt oder fehlt ganz, manchmal sind die Grenzen der Niere undeutlich, die Rinden- und Markschichten sind weniger differenziert und manchmal zeigen sich unförmige Strukturen mit heterogener Echogenität.

Bei einem Nierenkarbunkel kann sich die äußere Kontur wölben, echoarme Strukturen können heterogen sein, und es besteht keine Differenzierung zwischen Rinde und Mark. Bei Abszessbildung werden echoarme Strukturen nachgewiesen, manchmal werden der Flüssigkeitsspiegel und die Abszesskapsel beobachtet. Bei einer Paranephritis, wenn der eitrige Prozess über die Bindegewebskapsel der Niere hinausgeht, zeigen die Echogramme ein Bild einer heterogenen Struktur mit überwiegend echonegativen Komponenten. Die äußeren Konturen der Niere sind uneben und undeutlich.

Bei verschiedenen Obstruktionen (Steinen, Strikturen, Tumoren, angeborenen Obstruktionen usw.) der oberen Harnwege kommt es zu einer Erweiterung der Kelche, des Beckens und manchmal des oberen Drittels des Harnleiters. In Gegenwart von Eiter, entzündlichem Detritus treten in ihnen heterogene und homogene echopositive Strukturen auf. Ultraschallüberwachung wird häufig zur dynamischen Beobachtung der Entwicklung einer akuten Pyelonephritis eingesetzt.

Röntgendiagnostik der akuten Pyelonephritis

Früher wurde vor allem die Ausscheidungsurographie eingesetzt. Diese Untersuchung zeigt jedoch nur bei 25–30 % der Patienten Veränderungen. Nur bei 8 % der Patienten mit unkomplizierter akuter Pyelonephritis wurden Auffälligkeiten festgestellt, die die Behandlung beeinflussten.

Radiologische Symptome bei nicht-obstruktiver akuter Pyelonephritis im Frühstadium (seröse Entzündung) sind schwach ausgeprägt. Eine intravenöse Urographie wird in den ersten Tagen nach Beginn einer akuten Pyelonephritis aus folgenden Gründen nicht empfohlen:

• die Niere ist nicht in der Lage, das Kontrastmittel zu konzentrieren;
• ein erweiterter Abschnitt des proximalen Harnleiters kann mit einer Harnleiterobstruktion verwechselt werden;
• RVC kann bei einem dehydrierten Patienten ein akutes Nierenversagen verursachen.

Eine intravenöse Urographie ist als Routineuntersuchung bei Frauen mit symptomatischer Harnwegsinfektion nicht angezeigt.

Nierenfunktion und Urodynamik im Ausscheidungsurogramm können im Normbereich liegen. Eine leichte Vergrößerung der Nierenkonturen und eine Einschränkung ihrer Beweglichkeit sind möglich. Geht der Prozess jedoch in eine eitrige Phase mit Bildung von Karbunkeln oder Abszessen über, entwickelt sich eine Paranephritis, und das Röntgenbild nimmt charakteristische Veränderungen an.

Auf allgemeinen Urogrammen sind eine Vergrößerung der Nierenkonturen, eingeschränkte oder fehlende Beweglichkeit (beim Ein- und Ausatmen), ein verdünnter Hof um die Niere aufgrund von ödematösem Gewebe, eine Vorwölbung der Nierenkonturen aufgrund eines Karbunkels oder Abszesses, das Vorhandensein von Steinschatten, verschwommene und geglättete Konturen des großen Lendenmuskels, eine Krümmung der Wirbelsäule aufgrund der Starrheit der Lendenmuskulatur und manchmal eine Verschiebung der Niere zu erkennen. Durch die Ausscheidungsurographie lassen sich wichtige Informationen zur Nierenfunktion, Urodynamik und Röntgenanatomie der Nieren und Harnwege gewinnen. Aufgrund von Entzündungen und Ödemen des interstitiellen Gewebes ist bei 20 % der Patienten die Niere oder ein Teil davon vergrößert. In der nephrographischen Phase ist eine Streifenbildung der Nierenrinde zu sehen. Eine durch Ödeme und Verengung der Nierengefäße bedingte Harnstagnation in den Tubuli verlangsamt die Ausscheidung des Kontrastmittels. Bei Harnwegsobstruktion zeigen sich Blockadesymptome: „stumme oder weiße“ Niere (Nephrogramm), vergrößerte Nierenkonturen, eingeschränkte oder fehlende Beweglichkeit. Bei partieller Harnwegsobstruktion sind auf Ausscheidungsurogrammen nach 30–60 Minuten erweiterte Nierenkelche, Nierenbecken und Harnleiter bis zur Höhe der Obstruktion sichtbar. Eine Retention des RVC in erweiterten Nierenhöhlen kann über einen langen Zeitraum beobachtet werden.

Bei akuter nekrotischer Papillitis (mit Harnwegsobstruktion oder vor dem Hintergrund von Diabetes mellitus) kann es zu einer Zerstörung der Papillen, einer Erosion ihrer Konturen, einer Deformation der Fornixbögen und einem Eindringen des Kontrastmittels in das Nierenparenchym in Form eines tubulären Refluxes kommen.

Computertomographie

Die CT mit Ultraschallsonographie ist die spezifischste Methode zur Beurteilung und Lokalisierung von Nieren- und perinephritischen Abszessen, ist jedoch teuer. Auf den Scans ist häufig ein keilförmiger, dichter Bereich zu erkennen, der nach mehreren Wochen erfolgreicher Behandlung verschwindet. Bei akuter Pyelonephritis verengen sich die Arteriolen, was zu einer Ischämie des Nierenparenchyms führt.

Ischämische Bereiche werden durch CT mit Kontrastmittel nachgewiesen. Auf Tomogrammen erscheinen sie als einzelne oder multiple Herde geringer Dichte. Auch diffuse Nierenschäden sind möglich. Die CT zeigt Nierenverlagerungen sowie Flüssigkeit oder Gas im perirenalen Raum im Zusammenhang mit einem perinephrischen Abszess. Die CT ist derzeit eine sensitivere Methode als der Ultraschall. Sie ist indiziert bei Patienten mit obstruktiver akuter Pyelonephritis, Bakteriämie, Paraplegie, Diabetes mellitus oder Patienten mit Hyperthermie, die nicht innerhalb weniger Tage durch medikamentöse Therapie gelindert wird.

Andere Röntgendiagnostikmethoden – Kernspintomographie, angiographische Methoden bei akuter Pyelonephritis – werden selten und nach besonderen Indikationen eingesetzt. Sie können in der Differentialdiagnose von späten eitrigen Manifestationen oder Komplikationen von Karbunkeln, Abszessen, Paranephritis, eitrigen Zysten mit Tumoren und anderen Erkrankungen indiziert sein, wenn die aufgeführten Methoden keine genaue Diagnose ermöglichen.

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Radionukliddiagnostik der akuten Pyelonephritis

Diese Forschungsmethoden zur Notfalldiagnostik einer akuten Pyelonephritis werden selten eingesetzt. Sie liefern wertvolle Informationen über die Funktion, Durchblutung der Nieren und die Urodynamik, jedoch in den Phasen der dynamischen Beobachtung und Erkennung von Spätkomplikationen.

Die Nierenszintigraphie hat die gleiche Sensitivität wie die CT zum Nachweis von Ischämien bei akuter Pyelonephritis. Radioaktiv markiertes 11Tc lokalisiert sich in proximalen Tubuluszellen der Nierenrinde und ermöglicht so die Visualisierung des funktionierenden Nierenparenchyms. Die Nierenszintigraphie ist besonders hilfreich beim Nachweis einer Nierenbeteiligung bei Kindern und hilft bei der Differenzierung zwischen Refluxnephropathie und fokaler akuter Pyelonephritis.

In Renogrammen einer primären nichtobstruktiven akuten Pyelonephritis sind die Gefäß- und Sekretionssegmente abgeflacht und um das 2- bis 3-fache verlängert, die Ausscheidungsphase ist schwach ausgeprägt oder nicht erkennbar. In der Phase der eitrigen Entzündung ist aufgrund von Durchblutungsstörungen der Kontrast des Gefäßsegments deutlich reduziert, das Sekretionssegment ist abgeflacht und verlangsamt, das Ausscheidungssegment ist schwach ausgeprägt. Im Falle einer vollständigen Schädigung der Niere durch den eitrigen Prozess kann eine obstruktive gekrümmte Linie erhalten werden, wenn keine Obstruktion der oberen Harnwege vorliegt. Bei sekundärer (obstruktiver) akuter Pyelonephritis kann in Renogrammen in allen Stadien der Entzündung eine obstruktive Kurve erhalten werden, das Gefäßsegment ist niedrig, das Sekretionssegment ist verlangsamt und das Ausscheidungssegment fehlt auf der betroffenen Seite.

Differenzialdiagnose

Gelegentlich klagt ein Patient mit akuter Pyelonephritis über Unterleibsschmerzen anstelle der charakteristischen Flanken- oder Nierenschmerzen. Eine akute Pyelonephritis kann mit einer akuten Cholezystitis, Appendizitis oder Divertikulitis verwechselt werden und kann gelegentlich eine Bakteriurie und Pyurie aufweisen. Appendix-, Tuboovarial- oder Divertikelabszesse in der Nähe des Harnleiters oder der Blase können mit einer Pyurie assoziiert sein. Schmerzen beim Abgang eines Steins durch den Harnleiter können eine akute Pyelonephritis vortäuschen, der Patient hat jedoch in der Regel weder Fieber noch Leukozytose. Im Urin sind häufig Erythrozyten ohne Bakteriurie oder Pyurie nachweisbar, es sei denn, es liegt eine begleitende Harnwegsinfektion vor.

Behandlung akute Pyelonephritis

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt

In Abwesenheit von Übelkeit, Erbrechen, Dehydration und Symptomen einer Sepsis (systemische generalisierte Reaktion des Körpers) erfolgt die Behandlung einer akuten Pyelonephritis ambulant, jedoch unter der Bedingung, dass der Patient den Anweisungen des Arztes folgt. In anderen Fällen werden Patienten mit primärer Pyelitis und akuter Pyelonephritis (sowie schwangere Frauen) ins Krankenhaus eingeliefert.

Medikamentöse Behandlung der akuten Pyelonephritis

Bei allen Formen einer akuten Pyelonephritis ist Bettruhe angezeigt.

Die antibakterielle Behandlung der akuten Pyelonephritis wird ambulant für einen Zeitraum von zwei Wochen verordnet. Die Leitlinien der Europäischen Urologischen Gesellschaft (2006) empfehlen die orale Gabe von Fluorchinolonen über sieben Tage als Erstlinientherapie bei leichter akuter Pyelonephritis in Regionen mit anhaltend geringer E. coli-Resistenz gegen Fluorchinolone (<10 %). Wird im mikroskopischen Gram-gefärbten Ausstrich ein grampositiver Mikroorganismus nachgewiesen, kann eine Therapie mit inhibitorgeschützten Aminopenicillinen empfohlen werden.

In schwereren Fällen einer unkomplizierten akuten Pyelonephritis sind je nach Zustand des Patienten und unter Berücksichtigung lokaler Daten zur Antibiotikaempfindlichkeit des Erregers ein Krankenhausaufenthalt des Patienten und eine parenterale Behandlung der akuten Pyelonephritis mit Fluorchinolonen (Cilrofloxacin oder Levofloxacin), Cephalosporinen der dritten Generation oder inhibitorgeschützten Amino-/Acylaminopenicillinen angezeigt. Wenn sich der Zustand des Patienten verbessert, können orale Fluorchinolone verwendet werden, um eine 1- bzw. 2-wöchige Behandlung abzuschließen. In Regionen mit beobachteter Zunahme der E. coli-Resistenz gegen Fluorchinolone sowie bei Patienten mit Kontraindikationen dafür (z. B. Schwangerschaft, Stillzeit, Kindheit) werden orale Darreichungsformen von Cephalosporinen der zweiten oder dritten Generation empfohlen.

Bei fehlenden Krankheitssymptomen ist eine Urinkultur nach der Behandlung nicht angezeigt; zur späteren Überwachung reicht eine regelmäßige Urinuntersuchung mit Teststreifen aus. Bei Frauen mit einem Rückfall der Symptome einer akuten Pyelonephritis innerhalb von 2 Wochen nach der Behandlung sollte eine erneute Urinkultur durchgeführt werden, um die Empfindlichkeit des isolierten Erregers gegenüber Antibiotika zu bestimmen und zusätzliche Untersuchungen durchzuführen, um strukturelle Erkrankungen der Harnwege auszuschließen.

Bei wiederkehrenden Infektionen wird die antibakterielle Behandlung einer akuten Pyelonephritis bis zu 6 Wochen fortgesetzt. Wenn Fieber und Schmerzen im Lendenbereich und im seitlichen Bauch länger als 72 Stunden nach Beginn der Behandlung einer unkomplizierten akuten Pyelonephritis anhalten, sind wiederholte bakteriologische Tests von Urin und Blut sowie Ultraschall und CT der Nieren angezeigt, um komplizierende Faktoren auszuschließen: Harnwegsobstruktion, anatomische Anomalien, Nierenabszess und Paranephritis. Die bakteriologische Analyse des Urins wird 2 Wochen nach der Behandlung wiederholt. Im Falle einer Verschlimmerung einer Harnwegsinfektion vor dem Hintergrund von Urolithiasis, Nephrosklerose, Diabetes mellitus, Nekrose der Nierenpapillen ist normalerweise eine 6-wöchige antibakterielle Therapie erforderlich, obwohl eine 2-wöchige Kur begrenzt und nur im Falle einer wiederkehrenden Infektion fortgesetzt werden kann.

Alle schwangeren Frauen mit akuter Pyelonephritis werden stationär aufgenommen und erhalten mehrere Tage lang parenterale Antibiotika (inhibitorgeschützte Beta-Lactame, Cephalosporine, Aminoglykoside), bis sich die Körpertemperatur normalisiert. Anschließend können orale Antibiotika eingesetzt werden. Die Behandlungsdauer beträgt zwei Wochen. Nach Erhalt der Ergebnisse der bakteriologischen Urinanalyse wird die Behandlung angepasst.

Fluorchinolone sind während der Schwangerschaft kontraindiziert. Es ist zu beachten, dass die Anwendung von Sulfamethoxazol/Trimethoprim bei Harnwegsinfektionen und akuter Pyelonephritis aufgrund der hohen Häufigkeit resistenter Stämme von Mikroorganismen, die Harnwegsinfektionen verursachen (über 20–30%), nicht empfohlen wird. Bei schwangeren Frauen stören Sulfonamide die Bindung von Bilirubin an Albumin und können bei Neugeborenen eine Hyperbilirubinämie hervorrufen. Gentamicin sollte aufgrund des Risikos einer Schädigung des Vestibulocochlearis-Nervs beim Fötus mit Vorsicht verschrieben werden.

Die korrekte Behandlung einer akuten Pyelonephritis führt zu einer vollständigen Genesung und hinterlässt keine Folgen. Bei Kindern, bei denen die Nierenbildung noch nicht abgeschlossen ist, kann eine akute Pyelonephritis zu Nephrosklerose und Nierenversagen führen. Die gefährlichsten Komplikationen einer akuten Pyelonephritis sind Sepsis und infektiös-toxischer Schock. Es kann sich ein Nierenabszess bilden, der drainiert werden muss.

Bei der Auswahl eines antibakteriellen Medikaments für die empirische Therapie einer klinisch ausgeprägten, komplizierten sekundären akuten Pyelonephritis müssen die relativ große Anzahl möglicher Erreger und der Schweregrad der Erkrankung berücksichtigt werden. Stationären Patienten mit akuter Pyelonephritis und Sepsis werden zunächst empirisch Breitbandantibiotika verschrieben, die gegen Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae und Enterococcus spp. wirksam sind (Ticarcillin/Clavulanat oder Amoxicillin/Clavulanat + Gentamicin oder Amikacin; Cephalosporine der dritten Generation, Aztreonam, Ciprofloxacin, Levofloxacin oder Carbapeneme). Nach bakteriologischen Analysen von Urin und Blut wird die Therapie entsprechend den Ergebnissen angepasst.

Bei sekundärer, komplizierter akuter Pyelonephritis wird die Behandlung je nach Krankheitsbild 2-3 Wochen fortgesetzt. 1-2 Wochen nach Therapieende wird die bakteriologische Urinanalyse wiederholt. Bei klinisch ausgeprägter rezidivierender Infektion wird eine längere antibakterielle Therapie von bis zu 6 Wochen verordnet.

Bei der Behandlung einer komplizierten oder sekundären akuten Pyelonephritis ist zu beachten, dass die akute Pyelonephritis rezidiviert, wenn anatomische oder funktionelle Störungen der Harnwege, Steine und Drainagen nicht beseitigt werden. Patienten mit permanenter Drainage in den Harnwegen leiden trotz erfolgreicher Behandlung an ständiger Bakteriurie und einer Verschlimmerung der Harnwegsinfektion. Das Risiko solcher Infektionen kann durch die Einhaltung aseptischer Regeln und die Verwendung geschlossener Drainagesysteme reduziert werden. Es wird dringend empfohlen, die Drainage nicht zu spülen, um das Einspülen von Biofilmen in das Nierenbecken mit nachfolgender Bakteriämie und erneuter Niereninfektion zu vermeiden! Eine periodische intermittierende Katheterisierung der Blase verursacht seltener eine Bakteriurie als die Anlage von Dauerkathetern. Eine medikamentöse Prophylaxe von Harnwegsinfektionen bei Patienten mit Dauerkathetern und Drainagen ist nicht wirksam.

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Chirurgische Behandlung der akuten Pyelonephritis

Obwohl antibakterielle Medikamente zur Kontrolle von Sepsis und Infektionsausbreitung notwendig sind, ist bei der Diagnose eines Nierenabszesses oder perinephrischen Abszesses die Drainage der erste Schritt. Bei Patienten, die nur mit Medikamenten behandelt werden, ist eine Verbesserung der Gesamtprognose (65 %) im Vergleich zu Patienten mit chirurgischem Nierenabszess (23 %) zu beobachten. Chirurgie oder Nephrektomie sind klassische Behandlungsmethoden bei nicht funktionierenden oder schwer infizierten Nieren. Einige Autoren halten eine perkutane Aspiration und Drainage des Abszesses unter Ultraschall- und CT-Kontrolle für möglich. Bei großen, mit zähem Eiter gefüllten Abszessen ist eine perkutane Drainage jedoch kontraindiziert.

Die chirurgische Behandlung einer akuten eitrigen Pyelonephritis erfolgt in der Regel aus Notfallgründen. Die Katheterisierung des Harnleiters im Falle eines Verschlusses ist nicht immer eine geeignete Methode zur Drainage der Harnwege. Sie ist jedoch bei obstruktiver akuter Pyelonephritis aufgrund eines Steins, einer Harnleiterstriktur, eines Tumors usw. angezeigt.

Sie kann während der Operationsvorbereitung sowie bei schweren Begleiterkrankungen durchgeführt werden, wenn eine chirurgische Behandlung nicht möglich ist. Der Einsatz von Ureterstents (selbsthaltenden Kathetern) zur Wiederherstellung der Harnpassage bei akuter Pyelonephritis ist eingeschränkt, da die Stentfunktion nicht überwacht und die renale Diurese nicht bestimmt werden kann und ein möglicher Urinreflux in die Niere möglich ist. Die perkutane Punktionsnephrostomie kann je nach Indikation bei obstruktiver akuter Pyelonephritis angewendet werden. Bei Verschlechterung des Zustands des Patienten oder ersten Anzeichen einer eitrigen Entzündung in der Niere trotz funktionierender Nephrostomie wird eine offene Operation zur Drainage eitriger Herde (Nierenabszess, paranephrischer Abszess) durchgeführt.

Vor der Operation muss der Patient über mögliche Komplikationen, insbesondere bei einer Nephrektomie, aufgeklärt werden und sein schriftliches Einverständnis geben.

Es ist wichtig zu bedenken, dass eine Verzögerung der Diagnose eines Nierenabszesses und eines perinephrischen Abszesses von großer Bedeutung für die Prognose der Erkrankung ist. Die Differenzialdiagnose zwischen akuter Pyelonephritis und Nierenabszess bzw. perinephrischen Abszesses ist von grundlegender Bedeutung. Zwei Faktoren können bei der Differenzialdiagnose hilfreich sein:

• Bei den meisten Patienten mit unkomplizierter akuter Pyelonephritis entwickelten sich die klinischen Symptome der Krankheit weniger als 5 Tage vor der Krankenhauseinweisung, während bei den meisten Patienten mit perinephrischem Abszess das klinische Bild der Krankheit länger als 5 Tage anhielt;
• Bei Patienten mit akuter Pyelonephritis hält die fieberhafte Körpertemperatur nicht länger als 4 Tage nach Beginn der antibakteriellen Therapie an; bei Patienten mit perinephrischem Abszess hält das Fieber länger als 5 Tage an, im Durchschnitt etwa 7 Tage.

Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz oder polyzystischer Nierenerkrankung ist die Entwicklung einer akuten Harnwegsinfektion zu perinephrischen Abszessen besonders wahrscheinlich.

Vor einer Operation sind neben EKG, Röntgen-Thorax, Puls und Blutdruck auch Informationen über die Funktion der Gegenniere notwendig.

Die wichtigsten Schritte und Optionen für organerhaltende Operationen sind folgende: Nach der Lumbotomie wird das paranephrische Gewebe geöffnet und auf Ödeme und Entzündungszeichen untersucht. Anschließend werden das Nierenbecken und der ureteropelvine Übergang isoliert. Bei Pedunkulitis, pararenaler und paraurethraler Sklerose wird das veränderte Gewebe entfernt. Das Nierenbecken wird am häufigsten in Form einer posterioren transversalen intrasinus Pyelotomie geöffnet.

Befindet sich ein Stein im Nierenbecken oder im oberen Drittel des Harnleiters, wird dieser entfernt. Steine, die tiefer im Harnleiter liegen, werden in späteren Behandlungsphasen nach Abklingen des Entzündungsprozesses entfernt, meist durch DLT. Bei einer Revision der Niere werden deren Vergrößerung, Ödeme, venöse Stauung, Ansammlung serös-eitriger Flüssigkeit unter der Bindegewebskapsel, Abszesse, Karbunkel, Aposteme, Infarkte und Paranephritis festgestellt. Das weitere Vorgehen hängt von den festgestellten Veränderungen ab. Ist eine Nierendrainage notwendig, ist es besser, vor dem Öffnen der Bindegewebskapsel eine Nephrostomie durchzuführen. Eine gebogene Klemme wird durch eine Inzision in das Becken eingeführt und das Nierenparenchym durch die mittlere oder untere Nierenschale perforiert. Eine Nephrostomiedrainage wird so in das Becken eingeführt, dass die Spitze frei in ihrem Lumen liegt und sie zusammen mit der Bindegewebskapsel am Nierenparenchym fixiert. Nach dem Vernähen des Nierenbeckens werden die Nieren bei Bedarf dekapsuliert (zur Linderung von Ödemen und Ischämien des Nierengewebes, zur Drainage eitriger Herde). Teile des entzündlich veränderten Nierenparenchyms werden sowohl zur histologischen als auch zur bakteriologischen Untersuchung eingesandt. Falls Karbunkel vorhanden sind, werden diese exzidiert, der Nierenabszess wird entweder geöffnet oder mit der Kapsel exzidiert. Die Operation wird mit einer breiten Drainage des perirenalen Raums, der Exzisionsbereiche von Karbunkeln, Abszessen und paranephrischen eitrigen Hohlräumen abgeschlossen. Sicherheitsdrainagen werden installiert. Salben und Antibiotika sollten nicht lokal angewendet werden.

Die Entscheidung für eine Nephrektomie bei eitriger akuter Pyelonephritis ist schwierig und erfordert eine ärztliche Konsultation. Es gibt keinen Konsens und keine evidenzbasierten Studien zum Ausgang der eitrigen akuten Pyelonephritis. Es liegen keine Daten zu Nephrosklerose und Nierenschrumpfung nach organerhaltenden Operationen vor. Es gibt keine klaren Kriterien zur Beurteilung der anatomischen und funktionellen Nierenerkrankungen bei akuter Pyelonephritis, um über eine Nephrektomie zu entscheiden.

In jedem Einzelfall sollten die Indikationen für eine Nephrektomie streng individuell festgelegt werden, wobei morphologische und funktionelle Störungen der Niere, der Zustand des Körpers, der Zustand der anderen Niere, das Alter des Patienten (insbesondere bei Kindern), das Vorhandensein von Begleiterkrankungen, die Art des Entzündungsprozesses, einschließlich der Möglichkeit einer Sepsis und anderer Komplikationen in der postoperativen Phase, zu berücksichtigen sind. Eine Nephrektomie kann unbedingt angezeigt sein bei eitrig-destruktiven Veränderungen der Niere mit Anzeichen einer Thrombose und Beteiligung von mehr als 2/3 der Nierenmasse am eitrigen Prozess, bei multiplen konfluierenden Karbunkeln, einem langfristigen eitrigen Prozess in einer blockierten und nicht funktionierenden Niere.

Indikationen für eine Nephrektomie bei eitriger akuter Pyelonephritis können bei geschwächten Patienten aufgrund von Begleiterkrankungen im Sub- und Dekompensationsstadium, bei älteren und senilen Patienten sowie bei Urosepsis und nach infektiös-toxischem Schock bei instabilem Zustand lebenswichtiger Organe auftreten. Manchmal wird während einer Operation aufgrund einer lebensbedrohlichen Blutung aus einer von einem eitrigen Prozess betroffenen Niere eine Nephrektomie durchgeführt. Manchmal wird die Niere im zweiten Stadium bei geschwächten Patienten entfernt, bei denen in der akuten Phase aus lebenswichtigen Gründen nur eine Drainage eines perirenalen Abszesses oder eines Nierenabszesses, einschließlich einer perkutanen Punktionsnephrostomie, durchgeführt werden konnte. Wenn eine antibakterielle Entgiftungstherapie oder eine lokale Behandlung in der postoperativen Phase unwirksam sind, wird eine Wiederholung der Operation entschieden - Nephrektomie mit weiter Exzision des perirenalen Gewebes und Drainage der Wunde.

Es ist zu beachten, dass laut internationalen Studien die nosokomiale akute Pyelonephritis in 24 % durch eine Urosepsis kompliziert wird. Bei Verdacht auf septische Komplikationen, zu denen Anzeichen einer systemischen Entzündungsreaktion bei mindestens einem eitrigen Infektionsherd gehören, muss über den Einsatz extrakorporaler Methoden der Blutreinigung und -entgiftung entschieden werden.

Prognose

Eine unkomplizierte akute Pyelonephritis spricht in der Regel gut auf eine Antibiotikatherapie an, wobei nur minimale Nierenschäden zurückbleiben. Rezidive Episoden sind selten. Bei Kindern sind die akuten Veränderungen einer akuten Pyelonephritis in der Regel reversibel und führen in den meisten Fällen nicht zu neuer Nierenvernarbung oder zum Verlust der Nierenfunktion. Kleine Narben, die in der dynamischen Nierenszintigraphie nachgewiesen werden, reduzieren die glomeruläre Filtrationsrate nicht, und es gibt keinen Unterschied in der Nierenfunktion zwischen Kindern mit und ohne vernarbte Nieren. Kinder mit wiederholten Episoden einer akuten Pyelonephritis und großen Narben weisen im Ausscheidungsurogramm eine niedrigere glomeruläre Filtrationsrate auf als gesunde Kinder.

Bei erwachsenen Patienten kommt es nach einer unkomplizierten akuten Pyelonephritis selten zu einem Restverlust der Nierenfunktion oder zu Vernarbungen. Die Nierenvernarbung ist meist auf eine Refluxnephropathie im Kindesalter zurückzuführen. Trotz des gutartigen Verlaufs der unkomplizierten akuten Pyelonephritis wurden vereinzelt Fälle von akutem Nierenversagen im Zusammenhang mit dieser klinischen Form der akuten Pyelonephritis beschrieben, sei es bei Patienten mit Einzelniere, bei Analgetikamissbrauch oder bei Schwangeren. Alle Patienten erholten sich ohne Hämodialyse.

Das septische Syndrom, das durch Hypotonie und disseminierte intravaskuläre Gerinnung gekennzeichnet ist, ist bei Patienten mit akuter Pyelonephritis ebenfalls relativ selten. Bei Patienten mit Diabetes mellitus kommt es häufiger vor.

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