Chronische Pyelonephritis

Bakterielle chronische Pyelonephritis beschreibt die Auswirkungen einer langwierigen Infektion auf die Niere. Es kann sich entweder um einen aktiven Prozess mit anhaltender Infektion oder um die Folgen einer früheren Niereninfektion handeln. Diese beiden Zustände, aktive oder inaktive (ausgeheilte) chronische Pyelonephritis, unterscheiden sich durch das Vorhandensein oder Fehlen morphologischer Infektionszeichen, Leukozyturie und Bakteriurie. Diese Unterscheidung ist wichtig, da bei einem inaktiven Prozess keine Behandlung indiziert ist.

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Ursachen chronische Pyelonephritis

Eine bakterielle Pyelonephritis tritt fast immer bei Patienten mit einer komplizierten Harnwegsinfektion oder Diabetes mellitus auf. Der Verlauf ist sehr variabel und hängt vom Zustand des Wirtsorganismus und dem Vorhandensein struktureller oder funktioneller Veränderungen der Harnwege ab. Der Prozess kann viele Jahre andauern, wenn der Schaden nicht behoben wird. Eine langfristige Infektion führt zur Schwächung des Organismus und zu Anämie. Es besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit für Komplikationen: renale Amyloidose, arterielle Hypertonie und terminales Nierenversagen.

Kaum eine Krankheit sorgt für so viel Diskussionsstoff wie die chronische Pyelonephritis. Das Wort „chronisch“ beschwört die Vorstellung eines anhaltenden, schwelenden Prozesses herauf, der unaufhaltsam zur Nierenzerstörung führt, wenn sein Verlauf nicht unterbrochen wird. Das bedeutet, dass die Krankheit zwangsläufig in Nephrosklerose und Nierenversagen enden muss. Tatsächlich entwickeln die meisten Patienten mit Harnwegsinfektionen, selbst bei häufig wiederkehrenden Anfällen, selten ein Nierenversagen im Spätstadium. Nach rezidivierenden Infektionen ohne organische oder funktionelle Veränderungen der Harnwege, wie auch nach der primären akuten Form der Erkrankung (zumindest bei Erwachsenen), treten Nephrosklerose und chronisches Nierenversagen nicht auf. Sie treten am häufigsten im Zusammenhang mit Diabetes mellitus, Urolithiasis, Analgetika-Nephropathie oder Harnwegsobstruktion auf. Deshalb ist es so wichtig, die Terminologie und die Risikofaktoren genau zu definieren.

Eine weitere Quelle der Verwirrung ist die Tendenz, fokale Nierennarben und missgebildete Nierenkelche im Ausscheidungsurogramm als „chronische Pyelonephritis“ zu interpretieren und nicht als alte, verheilte pyelonephritische Narben oder als Folge einer Refluxnephropathie. Bekanntlich sind Narben, die nach der akuten Form der Erkrankung und dem vesikoureteralen Reflux im Kindesalter entstanden sind, die Hauptursache für Befunde bei Erwachsenen. Die Schlüsselrolle des vesikoureteralen Refluxes bei der Entstehung von Nierennarben basiert auf den Arbeiten mehrerer Forscher.

Chronische Pyelonephritis ist das Ergebnis einer kombinierten Infektion und einer Beeinträchtigung der Urodynamik aufgrund organischer oder funktioneller Veränderungen der Harnwege.

Bei Kindern entwickelt sich Nephrosklerose häufig vor dem Hintergrund eines vesikoureteralen Refluxes (Refluxnephropathie). Eine sich noch unreif entwickelnde Niere wird durch eine bakterielle Infektion leichter geschädigt als ein gebildetes Organ. Generell gilt: Je jünger das Kind, desto höher das Risiko einer irreversiblen Schädigung des Nierenparenchyms. Bei Kindern über 4 Jahren mit vesikoureteralem Reflux bilden sich selten neue Skleroseherde, obwohl sich alte vermehren können. Neben dem Alter des Kindes hängt der Schweregrad der Refluxnephropathie direkt vom Schweregrad des vesikoureteralen Refluxes ab.

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Symptome chronische Pyelonephritis

Die Symptome einer chronischen Pyelonephritis äußern sich meist in Form unspezifischer Infektionszeichen wie Fieber, Anämie und Azotämie. Eine chronische Pyelonephritis kann asymptomatisch verlaufen oder es können wiederkehrende Episoden der akuten Form der Erkrankung oder Manifestationen auftreten.

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Komplikationen und Konsequenzen

Eine unkontrollierte Infektion in den Nieren kann sich auf das umliegende Gewebe ausbreiten und einen perinephrischen Abszess bilden. Das Ausmaß der Infektion ist ohne radiologische Untersuchungen schwer zu bestimmen. Ein perinephrischer Abszess sollte bei anhaltenden Flankenschmerzen, Fieber und Leukozytose trotz laufender antibakterieller Chemotherapie vermutet werden. In der Regel ist eine chirurgische Drainage erforderlich. Der Patient kann eine Urosepsis entwickeln, oft begleitet von Bakteriämie und Endotoxämie.

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Diagnose chronische Pyelonephritis

Labordiagnostik der chronischen Pyelonephritis

Die Laborbefunde ähneln denen bei der akuten Form der Erkrankung. Patienten mit langjähriger Infektion können eine normozelluläre, normochrome Anämie mit normalem Eisenbindungsprotein und Ferritin aufweisen.

Bei Patienten mit aktiver Infektion ist das C-reaktive Protein in der Regel erhöht. Bei Patienten mit schwerer bilateraler Infektion sind Serumharnstoff und Kreatinin erhöht. Die Konzentrationsfähigkeit der Nieren ist deutlich reduziert, eine übermäßige Proteinurie ist jedoch selten, außer bei terminaler Niereninsuffizienz.

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Instrumentelle Diagnostik der chronischen Pyelonephritis

Radiologische Befunde bestehen hauptsächlich aus anatomischen Veränderungen, die mit zugrunde liegenden strukturellen Veränderungen und den Folgen des Infektionsprozesses zusammenhängen. Die Nierenrinde kann aufgrund multipler, unregelmäßiger Narben mit fokaler Faltung des Nierenbeckens faltig sein. Diese Veränderungen können mit denen bei vesikoureteralem Reflux und renaler arterieller Hypertonie verwechselt werden. Die CT kann einen Abszess zeigen, der Gas enthalten kann (emphysematöse chronische Pyelonephritis) oder einem Tumor ähneln kann (xanthogranulomatöse Form der Erkrankung).

Differenzialdiagnose

Die klinische Diagnose einer aktiven, bakteriellen chronischen Pyelonephritis basiert auf Anamnese, klinischen, laborchemischen und radiologischen Befunden. Bei Patienten mit rezidivierender, komplizierter Infektion oder Diabetes mellitus, bei denen die Krankheitssymptome mit Bakteriurie und Pyurie einhergehen, ist die Diagnosestellung unkompliziert. Das Hauptproblem besteht darin, die nicht mehr aktiven Residualläsionen des vorherigen Infektionsprozesses von anderen Erkrankungen mit ähnlichen radiologischen Befunden zu unterscheiden.

Nachfolgend sind Erkrankungen aufgeführt, die einer chronischen Pyelonephritis ähneln können:

Klinisch:

• Nierensteine und Harnleiterobstruktion;
• Nierentumor;
• subphrenischer und lumbaler Abszess;
• Fieber unbekannter Ätiologie.

Radiologisch:

• Refluxnephropathie;
• arterielle Hypertonie renalen Ursprungs;
• Nierenarterienstenose:
• diabetische Nephropathie;
• interstitielle Nephritis;
• Analgetika-Nephritis.

Behandlung chronische Pyelonephritis

Die Behandlung der chronischen Pyelonephritis erfolgt mit chirurgischen und antibakteriellen Behandlungsmethoden.

Wenn der Prozess nicht behandelt wird oder die chronische Pyelonephritis unzureichend behandelt wird, kann er viele Jahre anhalten und durch allgemeine Schwäche und Anämie kompliziert werden und allmählich zu renaler Amyloidose, arterieller Hypertonie und terminalem Nierenversagen fortschreiten.