Kehlkopfkrebs: Wer ist gefährdet, typische Symptome, Behandlungsmethoden

Obwohl der gebräuchliche Name „Hals“ in der Anatomie nicht vorkommt und die medizinische Bezeichnung „Kehlkopf“ verwendet wird, wird Kehlkopfkrebs oder Laryngopharynxkrebs diagnostiziert, wenn sich bösartige Tumoren im Rachen und Kehlkopf bilden.

Epidemiologie

Die von der onkologischen Statistik verwendeten Daten können einige Unterschiede aufweisen. So machen Kehlkopf-Rachen-Tumoren einigen Angaben zufolge etwa 4 % der Fälle aus, anderen Angaben zufolge bis zu 12–15 %.

Nach Angaben der American Cancer Society wird in 25–28 % der klinischen Fälle Kehlkopfkrebs diagnostiziert, und bei 90–95 % der Tumoren handelt es sich um Plattenepithelkarzinome.

In europäischen Ländern werden jährlich fast 50.000 Neuerkrankungen an dieser Krankheit gemeldet. Die Hauptaltersgruppe liegt zwischen 45 und 65 Jahren, obwohl laut der Internationalen Klassifikation von Krebs im Kindesalter (ICCC) Kehlkopfkrebs auch bei Kindern diagnostiziert werden kann, meist handelt es sich dabei um ein Rhabdomyosarkom.

Kehlkopfkrebs tritt bei Männern fünf- bis siebenmal häufiger auf als bei Frauen.

Das Nationale Krebsregister der Ukraine gibt an, dass Oropharynxkarzinome etwas mehr als 5 % der Krebsdiagnosen pro 100.000 Einwohner ausmachen (zum Vergleich: in den skandinavischen Ländern liegt dieser Wert bei 1,4 %).

Bei 43 % der Patienten mit Kehlkopfkrebs beträgt die Lebenserwartung nicht mehr als 12–15 Monate. Daher ist es sinnlos, die Frage zu stellen: Sterben Menschen an Kehlkopfkrebs?

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Ursachen Rachenkrebs

Die spezifischen Ursachen von Kehlkopfkrebs sind unbekannt, weitere Details - Ursachen von Krebs

Und die Pathogenese des malignen Tumorprozesses besteht aus DNA-Mutationen (fehlerhafte Replikation) in den Zellen der Gewebe, die den Kehlkopf-Rachenraum auskleiden, mit einer erhöhten Bildung des Polymeraseenzyms PARP-1 (Poly-ADP-Ribose Typ 1). Infolgedessen beginnt eine erhöhte unkontrollierte Proliferation von Zellen und Gewebewachstum, wodurch ein Fokus atypischer, d. h. strukturell abnormaler Zellen (die den Tumor selbst bilden) entsteht. Gleichzeitig kommt es in den Zellen zu einer Translokation des Apoptose-induzierenden Faktors (AIF) von den Mitochondrien in den Zellkern sowie zu einer Erschöpfung des Coenzyms der Oxidations-Reduktions-Reaktionen (NAD), was zum Zelltod führt.

Als Risikofaktoren für Kehlkopf- und Rachenkrebs identifizieren Ärzte Rauchen, Alkoholmissbrauch, Belastung mit Luftschadstoffen (Asbest, Blei, Nickel, Schwefelsäure, Formaldehyd usw.), gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) und Herpesvirus Typ IV (Epstein-Barr-Virus).

Das Risiko für Oropharynxkarzinome wird auch durch HPV erhöht – ein kontaktübertragbares humanes Papillomavirus (HPV), das durch Oralverkehr übertragen werden kann – und kann eine Papillomatose des Kehlkopfes oder der Stimmbänder verursachen. Onkogene HPV-Typen (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73) sind gefährlich. Laut Experten der American Cancer Society sind 60 % der Kehlkopfkrebsfälle bei Nichtrauchern auf eine Infektion mit diesem Virus zurückzuführen.

Auch bei Menschen mit dem vererbten Plummer-Vinson-Syndrom oder der genetisch bedingten Fanconi-Anämie ist die Wahrscheinlichkeit einer Kehlkopfkrebserkrankung höher.

Kann eine Schwangerschaft Kehlkopfkrebs auslösen? Das Wachstum bösartiger Neubildungen dieser Lokalisation steht nicht im Zusammenhang mit hormonell bedingten Prozessen, und ein ätiologischer Zusammenhang mit einer Schwangerschaft ist nicht bekannt (obwohl sich im Stimmbandgewebe Rezeptoren für Sexualhormone befinden). Es wurde eine Hypothese aufgestellt, wonach vor dem Hintergrund einer Schwächung des Immunsystems während der Schwangerschaft latente Papillomaviren (einschließlich onkogener Typen) aktiviert werden können.

Wird Kehlkopfkrebs von einer kranken Person auf eine gesunde Person übertragen? Wissenschaftliche Untersuchungen haben bisher gezeigt, dass Krebs eine nicht ansteckende Krankheit ist: Krebszellen können nicht übertragen werden. Das heißt, Krebs verbreitet sich nicht als Infektionskrankheit. Nur das oben erwähnte Herpesvirus und HPV sind ansteckend.

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Symptome Rachenkrebs

Das Anfangsstadium der Entwicklung eines malignen Kehlkopftumors kann asymptomatisch sein. Und die allgemein anerkannten ersten Anzeichen von Kehlkopfkrebs sind ein Unbehagen im Kehlkopf und Rachen sowie eine Veränderung des Timbres der Stimme (Heiserkeit oder Kratzen). Es sollte berücksichtigt werden, dass bei einer subglottischen Lokalisation des Neoplasmas dieses Symptom fehlt. Wenn der Tumor über den Stimmlippen wächst, treten Halsschmerzen und Schmerzen beim Schlucken sowie ein Fremdkörpergefühl im Hals auf.

Die weitere Entwicklung des pathologischen Prozesses mit dem Auftreten neuer Symptome erfolgt mit zunehmendem Krankheitsstadium, das gemäß der Internationalen Klassifikation von Krebserkrankungen (TNM) bestimmt wird. Typische Symptome von Kehlkopfkrebs im Frühstadium (Stadium I) sind daher ein unproduktiver (trockener) Husten paroxysmaler Natur.

In den Stadien II und III leiden die Patienten unter: einem ständigen Kloßgefühl im Hals und drückenden Schmerzen, Kopfschmerzen und Ohrenschmerzen; anhaltendem Husten und Schluckbeschwerden; leicht erhöhter Körpertemperatur; Schwellungen im Hals oder Nacken; Gewichtsverlust und allgemeiner Schwäche. Gleichzeitig ist Stadium III durch Dysphonie und Aphonie aufgrund der eingeschränkten Kehlkopfbeweglichkeit gekennzeichnet, und bei der Visualisierung werden Metastasen festgestellt.

Der Tumor wächst weiter und Stadium IV – mit starken Schmerzen, blutigem Auswurf beim Husten, Kurzatmigkeit, schwerer Dysphagie, Mundgeruch und vergrößerten regionalen Lymphknoten mit Metastasen (auch Fernmetastasen) – gilt als fortgeschrittene Form der Erkrankung.

Nützliche Informationen finden Sie auch im Material - Symptome von Kehlkopfkrebs

Formen

In der Onkologie werden folgende Arten bösartiger Neubildungen des unteren Rachenraums unterschieden: die retrokrikoide Region, die aryepiglottische Falte, Krebs der Rachenrückwand (Pharynx) und des lymphadenoiden Rachenrings. Weitere Einzelheiten finden Sie unter - Bösartige Tumoren des Rachenraums

Und Kehlkopfkrebs – der Teil des Rachens von der Zungenwurzel bis zur Luftröhre – wird durch die Lokalisation in Tumoren der Stimmlippen oder Krebs der Kehlkopfbänder (einschließlich falscher oder vestibulärer), sub- oder supraglottischer Tumoren (in 70 % der Fälle) sowie im Bereich der Epiglottis (supraglottischer Knorpel) unterschieden. Lesen Sie auch - Kehlkopfkrebs – Klassifizierung

Darüber hinaus werden Tumoren der Rachen- oder Gaumenmandeln aufgrund ihrer Lokalisation als Kehlkopfkrebs – Tonsillenkrebs – klassifiziert.

Wächst der Tumor nach innen und dringt in die Strukturen des Kehlkopfes ein, spricht man von endophytischem Kehlkopfkrebs, bei Gewebewachstum in Richtung des Lumens der Atemwege von exophytischem (52 %). Oft liegt eine Kombination aus beidem vor.

Je nach Histologie unterscheidet man:

• - Plattenepithelkarzinom des Rachens – verhornendes, nicht verhornendes und hochdifferenziertes Plattenepithelkarzinom – der Haupttumortyp bei erwachsenen Patienten;
• - Adenokarzinom oder Drüsenkrebs;
• - Lymphoepitheliom (Schminke-Tumor), das sich im Gewebe der Rachenmandeln bildet.

Bei Kindern ist der häufigste Halstumor eine bösartige Neubildung im Muskelgewebe der Rachen- und Kehlkopfwände – das Rhabdomyosarkom.

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Komplikationen und Konsequenzen

Zu den Komplikationen und Folgen von Krebstumoren des Kehlkopf-Rachenraums zählen Experten:

• schwere Atemprobleme, einschließlich einer anhaltenden Verengung des Kehlkopfes;
• Störung der Innervation des Kehlkopfes mit der Entwicklung seiner Lähmung;
• Metastasen in den Lymphknoten der Luftröhre, des Lungenhilus und des Jugularlymphsystems – mit retrograder Ausbreitung in weiter entfernte Strukturen.

Ein gemeinsamer Risikofaktor wie Rauchen erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass Lungen- und Kehlkopfkrebs gleichzeitig oder nacheinander auftreten. Daher sollten Patienten mit Kehlkopfkrebs regelmäßig Röntgen- oder CT-Untersuchungen des Brustkorbs durchführen lassen, um Lungenkrebs frühzeitig zu erkennen.

Studien europäischer Onkologen zufolge liegt die Rückfallrate bei Kehlkopfkrebs im Stadium I in den ersten drei Jahren nach Behandlungsbeginn bei 5–13 %, im Stadium II bei 25–27 %, im Stadium III bei knapp 36 % und im Stadium IV bei 21 %. Bei Patienten mit fortschreitendem Kehlkopfkrebs liegt die Rückfallrate bei etwa 30–50 %.

Ein Mandeltumor im Rachen kann die Wände der Blutgefäße zerstören, was sich durch starke Blutungen äußert; er kann in benachbarte Organe hineinwachsen und die anatomischen Strukturen des Gesichtsschädels (Nasennebenhöhlen) und seiner Basis beeinträchtigen.

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Diagnose Rachenkrebs

In der HNO-Onkologie wird die Diagnostik bösartiger Tumoren des Kehlkopf-Rachenraums umfassend durchgeführt.

Zunächst sind eine vollständige Anamnese und Blutuntersuchungen erforderlich, um Tumormarker für Kehlkopfkrebs zu identifizieren: SCC-Antigen, CYFRA 21-1, E6- und E7-Antikörper. Weitere Details finden Sie unter - Bluttest zum Nachweis von Krebszellen im Körper

Bei einer Laryngoskopie wird eine Biopsie (Entnahme einer Gewebeprobe) durchgeführt, um eine histologische Untersuchung der Neubildung durchzuführen.

Zur instrumentellen Diagnostik kommen Röntgen, Ultraschall, CT, MRT sowie Elektroglottographie und Stroboskopie der Stimmlippen zum Einsatz.

Die Richtigkeit der Diagnose und damit die richtige Behandlungsstrategie sollten durch eine Differentialdiagnostik bestätigt werden. Dabei unterscheiden HNO-Onkologen von Kehlkopfkrebs: Tuberkulose und Syphilis des Kehlkopfes; Papillome, Granulome oder Hämangiome des Kehlkopfes; Dyskeratose und Leukokeratose der Kehlkopfschleimhaut sowie gutartige Verdickung (Hyperplasie) bei der chronischen Form ihrer Entzündung (Laryngitis); atrophische oder phlegmonöse Laryngitis; Fibrome und Knötchen der Stimmlippen; subglottisches Sklerom usw. Lesen Sie auch: Kehlkopfkrebs. Diagnostik

Darüber hinaus muss eine entzündliche Ätiologie der Schwellung der Rachenschleimhaut und der Schmerzen im Kehlkopf ausgeschlossen werden. Wie kann man beispielsweise eine Pharyngitis von Kehlkopfkrebs und Kehlkopfkrebs von einer Mandelentzündung unterscheiden, obwohl viele Symptome offensichtlich ähnlich sind? Eine akute Entzündung der Rachenschleimhaut - Pharyngitis - ist durch ein brennendes Gefühl im Nasenrachenraum, eine verstopfte Nase und Ohren gekennzeichnet (letztere wird durch mehrmaliges Schlucken beseitigt). In der chronischen Form stört Schleim, der im Rachen hinunterfließt.

Bei einer durch einen bakteriellen Infekt verursachten Halsentzündung (Tonsillitis) ist der Rachen (Mandeln und Gaumenbögen) hyperämisch, häufig bildet sich ein eitriger Belag auf der Rachen- und Drüsenschleimhaut und bei einer lakunären Mandelentzündung bilden sich eitrige Pfropfchen auf den Mandeln.

Ärzte achten auch auf ein so unspezifisches Symptom wie das Gefühl eines Kloßes im Hals. Und sie weisen beispielsweise auf den Unterschied zwischen einem neurotischen Kloß im Hals und Krebs hin. Ein häufiges oder fast ständiges Fremdgefühl im Hals (obwohl dort nichts ist) wird als Globus pharyngis bezeichnet – ein Symptom, das bei anhaltender Neurose, emotionalen Störungen (erhöhte Angst, Phobien) und nervösen Anspannungszuständen auftritt. Von diagnostischer Bedeutung ist die Tatsache, dass dieses Gefühl beim Schlucken von fester Nahrung oder Flüssigkeit verschwindet.

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Behandlung Rachenkrebs

Die Hauptfrage, die Patienten beschäftigt, ist, ob Kehlkopfkrebs heilbar ist oder nicht. Dies hängt von einer Reihe von Faktoren ab, darunter Ort und Stadium des Tumorprozesses, die Art der betroffenen Zellen und der allgemeine Gesundheitszustand.

Onkologen wissen, was bei Kehlkopfkrebs zu tun ist. Unter Berücksichtigung dieser Faktoren und möglicher Risiken verschreiben sie eine Behandlung, darunter vor allem eine Strahlentherapie, die besonders im Frühstadium der Erkrankung wirksam ist. Alle Details finden Sie in der Publikation „Strahlentherapie bei Krebs“.

In späteren Stadien kann die Bestrahlung mit einer Chemotherapie oder einer Operation kombiniert werden.

Bei der Chemotherapie von Kehlkopfkrebs werden Medikamente eingesetzt, um Krebszellen zu eliminieren - Zytostatika: Carboplatin, Cisplatin, Paclitaxel, 5-Fluorouracil (Fluorouracil), Docetaxel, Epirubicin usw. Weitere Informationen - Chemotherapie bei Krebs; weitere Informationen über die Anwendungsmethoden und Nebenwirkungen dieser pharmakologischen Wirkstoffe - Chemotherapeutika

Die Operation bei Kehlkopfkrebs, der auf die Oberfläche des Kehlkopf-Rachenraums oder der Stimmbänder beschränkt ist, kann endoskopisch – mit einem Laser – erfolgen. Bei Kehlkopfkrebs im Stadium 0 kann die Operation die Stimmlippenentfernung (Entfernung der oberen Gewebeschichten der Stimmbänder) oder die Resektion der betroffenen Stimmbänder (Chordektomie) umfassen.

Bei ausgedehnteren Tumoren wird eine partielle oder vollständige Laryngektomie durchgeführt – die Entfernung des Kehlkopfteils oberhalb der Stimmlippen. Nach dieser Operation muss eine Tracheotomie durchgeführt werden, bei der ein Beatmungsschlauch eingesetzt wird.

Wenn der Tumor jedoch das Schlucken blockiert, wird nach der Entfernung eines Teils des betroffenen Rachens (Pharyngektomie) eine Gastrostomie-Sonde eingesetzt, um Nahrung in den Magen zu befördern. Zusätzlich werden die Lymphknoten, in die sich die Metastasen ausgebreitet haben, entfernt; diese Operation wird in der Regel gleichzeitig mit der Resektion des Tumors selbst durchgeführt.

In späteren Stadien ist ein chirurgischer Eingriff möglicherweise nicht mehr möglich, sodass Bestrahlung und Chemotherapie zum Einsatz kommen. In einem Stadium der Krankheit, das einer Behandlung nicht mehr zugänglich ist, erhalten die Patienten Palliativversorgung. In diesem Stadium werden Schmerzmittel und Medikamente zur Linderung anderer Symptome benötigt.

Wie Kehlkopfkrebs in Israel behandelt wird, lesen Sie – Krebsbehandlung in Israel

Alternative Behandlung

Keine alternativen Behandlungsmethoden, vor allem keine Volksheilmittel, können Kehlkopfkrebs heilen. Einige zusätzliche, d. h. unterstützende Mittel können den Patienten jedoch helfen.

Natriumbicarbonat oder Backpulver bei Kehlkopfkrebs alkalisiert laut Neumyvakin Krebstumore, die im Vergleich zu gesundem Gewebe einen niedrigeren pH-Wert aufweisen. Und tatsächlich trägt der durch die Einnahme von Soda (zweimal täglich ein Glas der Lösung – ein halber Teelöffel pro 200 ml Wasser, eine halbe Stunde vor oder eine Stunde nach den Mahlzeiten) verursachte pH-Anstieg dazu bei, die therapeutische Wirksamkeit von Zytostatika zu verbessern und den Körper von Krebspatienten vor deren toxischen Nebenwirkungen zu schützen. Darüber hinaus wurde in vitro nachgewiesen, dass Natriumbicarbonat durch Erhöhung des pH-Werts eines Tumors dessen Wachstum und die Ausbreitung von Krebszellen hemmt.

Es ist klar, dass Vitamin C, ein Antioxidans, an dem Zitronen so reich sind, dazu beiträgt, die Immunität von Patienten zu stärken, die durch Chemotherapie geschwächt sind. Darüber hinaus enthält Zitronenschale eine ganze Reihe phenolischer Verbindungen. Und diese Phytophenole haben, wie Studien der letzten Jahre gezeigt haben, ein großes therapeutisches Potenzial für Krankheiten, die mit der Wirkung freier Radikale und Mutationen der zellulären DNA verbunden sind.

Wie nimmt man Zitrone bei Kehlkopfkrebs ein? Die Schale der gründlich gewaschenen Frucht wird mit einer feinen Reibe entfernt, der Saft aus dem Fruchtfleisch gepresst; Schale, Saft und Honig werden zu gleichen Teilen oder im Verhältnis 2:1 gemischt. Man kann diese Mischung einen Teelöffel täglich einnehmen (ohne sie herunterzuspülen) oder in ein Glas Wasser geben (und das Getränk trinken). Ein kleines „Aber“: Anschließend muss der Mund ausgespült werden, da Zitronensaft den Zahnschmelz angreift.

Die Homöopathie ist nicht zur Behandlung onkologischer Erkrankungen vorgesehen. Homöopathische Ärzte empfehlen jedoch als zusätzliche Mittel: Hepar Sulphur (200), Salpetersäure (30), Hydrastis Canadensis (200), Thuja, Kali Muriaticum, Mercurius Cyanatus.

Die Tinktur aus dem duftenden Sekret der Tysoniumdrüsen von Bibern, mit dem sie ihr Revier markieren, enthält Salicylsäure, das Alkaloid Nufaramin und Steroide. Früher wurde Bibergeil-Tinktur zur Behandlung von Krampfanfällen und Epilepsie, Menstruationsstörungen, Schlaflosigkeit, Kopfschmerzen und als Beruhigungsmittel eingesetzt. Im 19. Jahrhundert wurde diese Tinktur in Apotheken verkauft und bei Ohrenschmerzen, Zahnschmerzen, Koliken und Gicht empfohlen. Heute wird dieses Mittel nur noch von Homöopathen angewendet.

Onkologen verschreiben Dorogovs antiseptischen Stimulator oder die ASD-Fraktion nicht bei Kehlkopfkrebs, da es sich nicht um ein Mittel gegen Krebs handelt, sondern um ein Sublimat aus in Fraktionen aufgeteiltem und kondensiertem Fleisch- und Knochenmehl, das in der Tierhaltung verwendet wurde.

Bei dieser onkologischen Erkrankung kann (nach Rücksprache mit dem Arzt) eine pflanzliche Behandlung, insbesondere eine Krebsimmuntherapie mit adaptogenen Pflanzen, zum Einsatz kommen.

Die Kräutersammlung gegen Kehlkopfkrebs umfasst auch Pflanzen mit immunstimulierenden Eigenschaften und der Fähigkeit, die pathologische Proliferation mutierter Zellen durch Aktivierung proteinspaltender Cystein-proteolytischer Enzyme zu hemmen. Dies sind das Kraut des Gefleckten Berufkrauts (Pulicaria crispa), verschiedene Arten von Wermut (Artemisia species), Calotropis procera, Koloquinte (Citrullus colocynthis), Schwarzkümmel (Nigella sativa) und die bekannte ayurvedische Pflanze Ashwagandha (Withania somnifera).

Sie können Weidenröschen (Chamerion angustifolium) verwenden, das antioxidative Flavonoide, Phenolsäuren und Tannine enthält, oder Ivan-Tee gegen Kehlkopfkrebs: Ein Sud aus den Blüten dieser Pflanze hilft, freie Radikale zu entfernen, lindert Entzündungen und lindert Schmerzen.

Ärzte empfehlen, täglich mindestens drei Tassen grünen Tee zu trinken. Es gibt keine wissenschaftlichen Studien zu den Auswirkungen von grünem Tee auf Kehlkopfkrebs, aber eine 2003 in Folia Histochemica et Cytobiologica veröffentlichte Laborstudie zeigte, dass Epigallocatechin-3-Gallat aus grünem Tee das Wachstum von Krebszellen hemmte. Nachfolgende Studien (veröffentlicht 2009 in den Archives of Pharmaceutical Research) bestätigten diesen Effekt.

Ernährung und Diät bei Kehlkopfkrebs

Die Behandlung von Kehlkopfkrebs hat Nebenwirkungen wie Gewichtsverlust, Anämie, Müdigkeit, Übelkeit, Durchfall oder Verstopfung. Sie sollten daher die allgemeinen Grundsätze der Krebsdiät befolgen: Die Nahrung sollte reich an Kalorien, Proteinen und Mikronährstoffen sein.

Es kann notwendig sein, für einige Zeit eine Gastrostomiesonde zum Essen zu verwenden. In solchen Fällen sollten der Patient und seine Angehörigen wissen, dass die folgenden Lebensmittel bei Kehlkopfkrebs nicht gegessen werden sollten: scharfe, fettige, harte und frittierte Speisen; rohes Gemüse und Obst; würziger Käse und Wurst; Vollkornbrot; sehr heiße oder sehr kalte Gerichte; Alkohol, saure Säfte und kohlensäurehaltiges Wasser.

Diese Diät wird als weich bezeichnet und umfasst abgeseifte Suppen und Brühen, gekochten Getreidebrei, Hüttenkäse und Sauerrahm, Joghurt und Butter, Pflanzenöl, gedünstetes oder gekochtes (und abgeseiftes) Gemüse und Obst. Zarte Fleisch- und Fischgerichte, gekochtes und gehacktes Hühnchen und anderes mageres Geflügel sind erlaubt.

Experten raten, beim Essen aufrecht zu sitzen und den Kopf nicht nach vorne zu neigen: Das erleichtert das Schlucken und kann den Hals entlasten. Flüssigkeiten können durch einen Strohhalm getrunken werden.

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Verhütung

Bei jeder Krankheit ist Vorbeugen besser als Heilen. Es gibt jedoch keine bewährte Methode, Kehlkopfkrebs vorzubeugen. Um das Risiko seiner Entwicklung zu verringern, ist es jedoch notwendig, alle bekannten Karzinogene (vor allem Rauchen) zu meiden; sich ausgewogen zu ernähren und pflanzliche Lebensmittel zu bevorzugen; das Immunsystem zu stärken; sich vor einer HPV-Infektion zu schützen.

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Prognose

Das Überleben hängt vom Stadium der Krebserkrankung und dem betroffenen Bereich ab. Eine frühzeitige Diagnose – im Stadium I – und eine entsprechende Behandlung geben 85 % der Patienten die Chance, mindestens weitere fünf Jahre zu leben.

Die Prognose für das Fünfjahresüberleben sinkt im Stadium III auf 30–32 % der Patienten, und im letzten Stadium sind die Aussichten äußerst ungünstig.

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