Tuberkulose und Lebererkrankung

Störungen der Leberfunktion und -struktur bei Patienten mit Tuberkulose können eine Folge der Auswirkungen einer Tuberkuloseintoxikation, Hypoxämie, der Einnahme von Tuberkulosemedikamenten, Begleiterkrankungen und tuberkulösen Läsionen des hepatobiliären Systems sein.

Die Wirkung einer Tuberkuloseintoxikation beeinflusst die enzymatischen, proteinsynthetischen, gerinnungs- und ausscheidungsbezogenen Funktionen der Leber, führt zu einer Verringerung des volumetrischen Blutflusses im Organ und einer Verlangsamung der Eliminationsrate von Arzneimitteln. Häufige Formen der Tuberkulose können von Hepato- und Splenomegalie begleitet sein. Bei einer allgemeinen Amyloidose, die sich vor dem Hintergrund einer Tuberkulose entwickelt, werden in 70-85 % der Fälle Leberschäden festgestellt.

Auf zellulärer Ebene führt Hypoxie dazu, dass die Atmungskette auf einen kürzeren und energetisch günstigeren Weg der Bernsteinsäureoxidation umgestellt wird, das Monooxidasesystem gehemmt wird, was zu einer Schädigung der Struktur des endoplasmatischen Retikulums und einer Störung des zellulären Transports führt.

Der Ablauf des Leberfunktionsverlusts bei Hypoxie ist geklärt: Proteinsynthese; Pigmentbildung; Prothrombinbildung; Kohlenhydratsynthese; Ausscheidung; Harnstoffbildung; Fibrinogenbildung; Cholesterinveresterung; enzymatische Funktion. Die Ausscheidungsfunktion leidet zuerst; die Resorptionsfunktion ist erst im Stadium III der Ateminsuffizienz beeinträchtigt. Es besteht auch ein umgekehrter Zusammenhang: Kommt zu einer Lungenerkrankung eine Lebererkrankung hinzu, verschlimmert sich die Beeinträchtigung der Ventilation und des Gasaustausches, die durch Schädigungen der Zellen des retikuloendothelialen und kardiovaskulären Systems sowie eine beeinträchtigte Hepatozytenfunktion verursacht wird.

Kombination von Tuberkulose mit Leberschäden

Leberschäden sind aufgrund der führenden Rolle dieses Organs im Entgiftungssystem eine der Hauptursachen für Arzneimittelunverträglichkeiten bei Tuberkulose. Die Inzidenz einer durch toxische Medikamente induzierten Hepatitis beträgt 4–16 % der Komplikationen der medikamentösen Therapie und steigt mit der Dauer der Medikamenteneinnahme an. Die medikamenteninduzierte Hepatitis ist gekennzeichnet durch Dyspeptie, abdominale Schmerzen, Hepatomegalie, gelegentlich Ikterus der Schleimhäute und Sklera sowie Hautjucken; Prodromalstadium ist selten. Entzündliche und zytolytische Syndrome überwiegen bei mäßiger Cholestatik. Laboruntersuchungen zeigen einen Anstieg der Transaminasen, der alkalischen Phosphatase, der Cholinesterasen und seltener des Bilirubins. Bei der Anwendung von Tuberkulosemedikamenten kann sich eine fulminante Hepatitis entwickeln, die immunoallergisch und toxisch ist. Entwickelte Leberfunktionsstörungen persistieren 2–4 Monate nach Abklingen der klinischen Manifestationen. Es wurde ein Zusammenhang zwischen der Verträglichkeit der Behandlung und dem Alter des Patienten festgestellt. Bei älteren Patienten ist es aufgrund von Nebenwirkungen notwendig, das Behandlungsschema zu ändern und im Alter die Medikamentendosis zu reduzieren. Daten zur Hepatotoxizität von Tuberkulosemedikamenten sind ziemlich widersprüchlich, da diese Eigenschaft nicht nur mit der chemischen Struktur des Medikaments, sondern auch mit den Besonderheiten der Stoffwechselfähigkeiten der Leber jedes Patienten, dem Ausmaß des Leberblutflusses, dem Entwicklungsgrad portokavaler Anastomosen, dem Grad der Bindung von Medikamenten an Plasmaproteine usw. zusammenhängt.

Die zunehmende Inzidenz kombinierter Pathologien (Tuberkulose und chronische unspezifische Lungenerkrankungen, Magen-Darm-Erkrankungen, hepatobiliäres System, Diabetes mellitus) führt zu einer zunehmenden Inzidenz von Leberschäden. In den letzten Jahrzehnten hat sich die Inzidenz kombinierter Lungentuberkulose und Lebererkrankungen um das 23-fache erhöht und machte 16-22 % der neu diagnostizierten Tuberkulosepatienten und 38-42 % der chronischen Patienten aus. Bei phthisiopulmonalen Patienten werden in 1 % der Fälle unabhängige Lebererkrankungen diagnostiziert, sekundäre Hepatitis macht 10-15 % aller Komplikationen der medikamentösen Therapie aus. Die Struktur der sekundären Hepatitis: 36-54 % – unspezifische reaktive Hepatitis. 16-28 % – medikamenteninduziert. 3-8 % – spezifische Tuberkulose. 2 % – Alkoholiker. Die Kombination von Lungentuberkulose mit einer Lebererkrankung nicht-viraler Ätiologie verläuft ungünstig und tendiert zum Fortschreiten.

Bei einer Kombination aus Virushepatitis B und Tuberkulose ist die ikterische Phase schwerer, es kommt häufiger zu einer Vergrößerung der Leber und Abweichungen der biochemischen Parameter, Blutbildveränderungen, einer Verlangsamung der Neutralisation und Inaktivierung von Isonicotinsäurehydrazid (IAH), einer Zunahme der Hepatotoxizität von Rifampicin und Pyrazinamid und einer dreimal häufigeren protrahierten Hepatitis. Bei Patienten mit Lungentuberkulose, die Hepatitis-B-Marker tragen, treten in 85 % der Fälle hepatotoxische Reaktionen auf Tuberkulostatika auf, die Erkrankung ist durch einen akuteren Beginn, ein ausgeprägtes Krankheitsbild und eine geringe Wirksamkeit der Behandlung gekennzeichnet. Die Ausscheidungsfunktion der Leber ist bei solchen Patienten bereits vor Behandlungsbeginn beeinträchtigt und normalisiert sich während der Tuberkulosetherapie nicht. Hepatitis-C-Schäden sind am typischsten bei Patienten mit chronischer Lungentuberkulose. Eine positive Reaktion auf Antikörper gegen Hepatitis C gilt bei der Verschreibung von Tuberkulosemedikamenten als Risikofaktor für die Entwicklung hepatotoxischer Reaktionen.

Menschen mit Leberzirrhose haben ein erhöhtes Risiko, an Tuberkulose zu erkranken, und Patienten mit akuter Tuberkulose und Leberzirrhose haben eine schlechte Prognose.

Bei gleichzeitiger Lungentuberkulose und Alkoholismus sind eine schlechte Verträglichkeit von Tuberkulosemedikamenten (bis zu 60 %) und Leberschäden (bis zu 80 %) möglich. Alkohol stört den Fettstoffwechsel, verursacht eine Fettinfiltration der Leber, verringert die Stoffwechselintensität biologisch aktiver Substanzen, hemmt die Proteinsynthese in Hepatozyten und deren Regenerationsfähigkeit. Eine direkte nekrobiotische Wirkung von Ethanol auf die Leber ist möglich. Solche Patienten sind durch toxische, toxisch-allergische und nichtallergische Reaktionen gekennzeichnet. Bei einer hohen Prävalenz von Toxikomanie und Drogenabhängigkeit ist mit einer Zunahme hepatotoxischer Reaktionen zu rechnen.

Die Tuberkulose-Inzidenz bei Patienten mit Diabetes mellitus ist fünfmal höher als in der Allgemeinbevölkerung. Bei Patienten mit Hyperglykämie, Hyperlipidämie und Ketoazidose in Kombination mit einer Tuberkuloseintoxikation zeigt die Punktionsbiopsie in 100 % der Fälle eine Pathologie in Form von Protein- und Fettdystrophie, entzündlichen und zirrhotischen Veränderungen. Dies verhindert eine wirksame Chemotherapie der Lungentuberkulose und ist einer der Gründe für die häufige Unverträglichkeit der Behandlung. Die Kombination von Lungentuberkulose und Diabetes mellitus wird bei Patienten mit ausgedehnten destruktiven Veränderungen der Lunge dreimal häufiger diagnostiziert als bei lokalen Formen der Tuberkulose ohne Verbreitung und Zerstörung.

Lebertuberkulose kann die einzige Manifestation der Erkrankung oder Teil eines disseminierten Prozesses sein. Morphologisch unterscheidet man drei Hauptformen von Leberschäden: die miliare disseminierte, die großknotige und die tumorartige Lebertuberkulose. Der Hauptweg der Leberschädigung ist hämatogen. Bei der Miliartuberkulose ist die Leber fast immer an einer akuten granulomatösen Entzündung beteiligt; Lebertuberkulose erfordert eine standardmäßige systemische Tuberkulosetherapie.

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Behandlung von Lebererkrankungen bei Tuberkulose

Die Vorbeugung von Leberfunktionsschäden bei Tuberkulose und die rechtzeitige Korrektur von Störungen sind von entscheidender Bedeutung, da sie die Möglichkeit einer angemessenen Chemotherapie, Manipulationen und Operationen unter Anästhesie bestimmen.

Der Prozess der Lipidperoxidation ist bei infiltrativen Formen der Lungentuberkulose intensiver als bei chronischen, weit verbreiteten destruktiven Formen. Dies erfordert die Einbeziehung von Arzneimitteln mit antioxidativer und antihypoxischer Wirkung, die das Leberparenchym schützen, in den üblicherweise verwendeten Komplex therapeutischer Maßnahmen. Sie haben entzündungshemmende, antifibrotische, antitoxische Eigenschaften, hemmen die Kollagenbildung und aktivieren dessen Resorption. Hepatoprotektoren werden empfohlen, um die Lipidperoxidation zu reduzieren und Hepatozytenmembranen zu stabilisieren. Metaboliten des Krebs-Zyklus werden als Korrektor der oxidativen Phosphorylierung verwendet. Bei ausgeprägten toxischen Reaktionen sind ein Absetzen der spezifischen Therapie und eine intravenöse Tropfinfusion von Proteaseinhibitoren angezeigt. Glukokortikoide reduzieren die toxische Wirkung antibakterieller Arzneimittel und senken, integriert in eine komplexe Therapie, zuverlässig das Auftreten von Leberfunktionsstörungen. Methoden der Sorptionsentgiftung und der hyperbaren Sauerstoffsättigung finden breite Anwendung bei Leberfunktionsstörungen.

Von großer praktischer Bedeutung ist die medikamentenfreie Korrektur von Leberschäden bei Tuberkulose. In diesem Fall ist es notwendig, die Art der Acetylierung zu bestimmen – je schneller sie verläuft, desto größer ist die schädigende Wirkung der GINK-Metaboliten. Wahl der parenteralen Applikationsart, intermittierende Verabreichungsmethode. Einnahmepausen von GINK-Medikamenten für 1-2 Tage reduzieren deren Hepatotoxizität signifikant. Dystrophische Veränderungen der Leber werden seltener beobachtet, wenn die gesamte Tagesdosis Isoniazid einmal täglich, insbesondere parenteral, verabreicht wird. Die Wechselwirkung der Medikamente kann durch eine Änderung des Behandlungsschemas korrigiert werden. Wenn Rifampicin, Pyrazinamid und Streptomycin zweimal wöchentlich verschrieben werden, verringert sich die Hepatotoxizität dieser Kombination. Bei einer Polychemotherapie mit 4 bis 7 Tuberkulosemedikamenten sind verschiedene Behandlungsschemata akzeptabel, jedoch unter der Bedingung, dass nicht mehr als 3–4 Medikamente pro Tag eingenommen werden und die gleichzeitige Anwendung von Rifampicin und Isoniazid, Prothionamid, Ethionamid und Pyrazinamid ausgeschlossen ist.

Es sollte berücksichtigt werden, dass Gastro- und Hepatoprotektoren selbst den Stoffwechsel von Arzneimitteln beeinflussen können. Insbesondere beschleunigt Allochol den Stoffwechsel von Isoniazid, erhöht dessen Hepatotoxizität und verringert die therapeutische Wirkung. Aluminiumhaltige Antazida können Isoniazid und Fluorchinolone absorbieren und deren Absorption und Konzentration im Blut verringern.

So hängt der Zustand der Leberfunktion bei Tuberkulose von vielen endogenen und exogenen Faktoren ab, die ein Arzt bei seiner Arbeit berücksichtigen muss.