Hepatitis E

Die Virushepatitis E ist eine akute Viruserkrankung mit fäkal-oralem Übertragungsmechanismus des Erregers, die durch einen zyklischen Verlauf und die häufige Entwicklung einer akuten Leberenzephalopathie bei Schwangeren gekennzeichnet ist.

Die Existenz von mindestens zwei Virushepatitisformen mit fäkal-oralem Übertragungsmechanismus des Erregers wurde in den 1950er Jahren bei der Analyse von Ausbrüchen viraler Hepatitis im Zusammenhang mit durch Wasser übertragenen Infektionen vermutet. Nach der Entdeckung des Hepatitis-A-Virus und der Möglichkeit, diese Krankheit nachzuweisen, wurde offensichtlich, dass während Epidemien neben Hepatitis A auch andere Hepatitis-Erkrankungen mit fäkal-oralem Übertragungsweg massenhaft auftreten. Dies wurde durch zahlreiche Studien in Indien, Nepal und zentralasiatischen Ländern bestätigt. Dabei wurde darauf hingewiesen, dass Hepatitis A hauptsächlich Kinder, vor allem Vorschulkinder, betrifft, während andere Virushepatitisformen mit fäkal-oralem Übertragungsweg vor allem Erwachsene und ältere Kinder betreffen. Durch experimentelle Studien an Affen konnte die nosologische Unabhängigkeit der neuen Virushepatitis nachgewiesen werden. Einen wichtigen Beitrag zur Entdeckung und Erforschung des Hepatitis-E-Virus leisteten russische Forscher unter der Leitung von Prof. M.S. Balayan. Diese Krankheit wird als Virushepatitis "non-A, non-B" mit einem fäkal-oralen Infektionsmechanismus bezeichnet und wird gemäß der WHO-Empfehlung als Hepatitis E klassifiziert.

ICD-10-Code

B17.2.

Epidemiologie der Hepatitis E

Die Infektionsquelle ist eine erkrankte Person mit einer typischen oder atypischen (anikterischen, latenten) Form der Erkrankung. Eine chronische Virusübertragung wurde nicht beobachtet. Das Virus wird zwei Wochen nach der Infektion im Blut des Patienten und eine Woche vor Krankheitsbeginn sowie während der ersten Krankheitswoche im Stuhl nachgewiesen. Die Virämie hält etwa zwei Wochen an. HEV wird auch von Tieren und Vögeln isoliert, die HEV-Reservoirs für den Menschen sein können. Es gibt Hinweise auf eine HEV-Übertragung während einer Bluttransfusion von einem Spender mit einer asymptomatischen Form der Erkrankung und Virämie.

Der Hauptübertragungsmechanismus ist fäkal-oral; wasserbedingte Ausbrüche im Zusammenhang mit mit Fäkalien kontaminiertem Trinkwasser wurden beschrieben. Es besteht eine Saisonalität, die mit der Zeit der erhöhten Inzidenz von Hepatitis A zusammenfällt. In unserem Land fällt die Saisonalität der Virushepatitis E auf die Herbst-Winter-Periode, in Nepal auf die Monsunregenzeit.

Die Krankheit betrifft hauptsächlich Erwachsene, wobei die Mehrheit der Infizierten zwischen 15 und 35 Jahre alt ist. So waren während des Hepatitis-E-Ausbruchs in Zentralasien 50,9 % der Patienten zwischen 15 und 29 Jahre alt, nur 28,6 % waren Kinder. Es ist nicht auszuschließen, dass die geringe Inzidenz dieser Hepatitis im Kindesalter hauptsächlich auf den subklinischen Verlauf der Erkrankung bei Kindern zurückzuführen ist.

Hepatitis E tritt häufig vor dem Hintergrund einer hohen Immunität gegen das Hepatitis-A-Virus auf.

Hepatitis E tritt hauptsächlich in Südostasien auf; Indien, Nepal, Pakistan und Zentralasien. Die Krankheit verläuft epidemisch und betrifft große Teile der Bevölkerung. Charakteristisch für diese Hepatitis ist das häufige Auftreten schwerer und bösartiger Formen bei Schwangeren. In den GUS-Staaten ist das Virus dieser Hepatitis auch im europäischen Teil und in Transkaukasien verbreitet, wie der Nachweis spezifischer Antikörper in γ-Globulinen aus der Serienproduktion dieser Regionen belegt. Gleichzeitig wurden in den in Sibirien und Fernost produzierten γ-Globulinen keine Antikörper gegen das Hepatitis-E-Virus nachgewiesen.

Die Infektion ist saisonabhängig: Der Anstieg der Inzidenz ist mit dem Beginn oder Ende der Regenzeit in Südostasien verbunden, und in zentralasiatischen Ländern tritt der Inzidenzgipfel im Herbst auf. In endemischen Gebieten werden alle 7-8 Jahre periodische Anstiege der Inzidenz verzeichnet. Es wurden wiederholt Fälle von Virushepatitis E beschrieben, die auf die antigenische Heterogenität des Virus zurückzuführen sein könnten. HEV kann im dritten Schwangerschaftstrimester von der Mutter auf den Fötus übertragen werden. In Europa und Nordamerika ist die Inzidenz von Virushepatitis E sporadisch und wird bei Personen registriert, die aus endemischen Gebieten zurückkehren. Es ist zu beachten, dass bei Patienten mit chronischer Hepatitis (viral, Autoimmun), Spendern, Patienten mit Hämophilie und Personen, die sich einer Nierentransplantation unterzogen haben, häufig Anti-HEV-IgG nachgewiesen wird, was die Hypothese des Risikos einer parenteralen Übertragung des Virus von Spendern bestätigt.

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Was verursacht Hepatitis E?

Das Hepatitis-E-Virus (HEV) ist kugelförmig, hat einen Durchmesser von etwa 32 nm und ähnelt in seinen Eigenschaften den Caliciviren (Familie Caliciviridae). Das Virusgenom besteht aus einzelsträngiger RNA. Das Virus wird durch chlorhaltige Desinfektionsmittel schnell zerstört. Es ist in der Umwelt weniger stabil als HAV.

Pathogenese der Hepatitis E

Die Pathogenese der Hepatitis E ist unzureichend erforscht. Es wird angenommen, dass HEV über kontaminiertes Wasser oder Nahrung in den menschlichen Körper gelangt. Vom Darm gelangt das Hepatitis-E-Virus über die Pfortader in die Leber, adsorbiert an der Membran hepatozellulärer Zellen und dringt in das Zytoplasma ein, wo es sich repliziert. HEV hat keine zytopathogene Wirkung. Viele glauben, dass Leberschäden bei Hepatitis E immunvermittelt sind. Nach dem Verlassen der infizierten Leberzellen gelangt das Hepatitis-E-Virus in Blut und Galle und wird anschließend mit dem Kot aus dem Darm ausgeschieden. Bei der Modellierung von Hepatitis E an Tieren (Affen, Schweinen) wurden Daten gewonnen, die darauf hindeuten, dass sich HEV in den Lymphknoten des Darms replizieren kann.

Die Virushepatitis E ist durch einen schweren Krankheitsverlauf im dritten Schwangerschaftstrimester gekennzeichnet, dessen Ursachen jedoch unbekannt sind. Grundlage des schweren Krankheitsverlaufs sind eine massive Nekrose der Hepatozyten, die Entwicklung eines thrombohämorrhagischen Syndroms aufgrund eines starken Mangels an Plasmahämostasefaktoren sowie eine Hämolyse, die zu akutem Leberversagen führt. In diesen Fällen können Hirnödem und DIC-Syndrom zum Tod führen.

Pathomorphologie

Das pathomorphologische Bild der Hepatitis E unterscheidet sich nicht von dem anderer Virushepatitis. Es werden fokale Nekrose mit Dämmerungsinfiltration von Kupffer-Zellen und Leukozyten, zytoplasmatische und lobuläre Cholestase festgestellt, und in der fulminanten Form wird eine konfluente Nekrose mit vollständiger Zerstörung der Struktur des Lebergewebes festgestellt.

Symptome von Hepatitis E

Die Inkubationszeit von Hepatitis E beträgt 15–40 Tage, im Durchschnitt etwa 1 Monat.

Es gibt ikterische und anikterische Formen der Erkrankung (Verhältnis 1:9).

Ikterische Formen sind durch einen akuten zyklischen, überwiegend milden Krankheitsverlauf gekennzeichnet (60 % aller Fälle). Man unterscheidet zwischen akutem und schleichendem Krankheitsbeginn. Die präikterische Phase ist oft kurz und dauert 2–5 Tage, wobei die Manifestationen des dyspeptischen Syndroms überwiegen. Symptome einer Hepatitis E wie kurzfristiges Fieber (meist subfebril) treten bei 10–20 % der Patienten auf. Bei etwa 20 % der Patienten beginnt die Hepatitis E mit einer Veränderung der Urinfarbe und der Entwicklung von Gelbsucht. Die Dauer der ikterischen Phase reicht von mehreren Tagen bis zu einem Monat (durchschnittlich 2 Wochen), und die Entwicklung einer cholestatischen Form mit anhaltender Gelbsucht und Hautjucken ist möglich.

Bei 1 % der Patienten mit ikterischen Formen der Virushepatitis E entwickelt sich eine fulminante Hepatitis. Ein schwerer Verlauf der Virushepatitis E wird bei schwangeren Frauen (insbesondere im dritten Trimester) sowie bei Frauen in den Wehen in der ersten Woche nach der Geburt beobachtet. Vorboten eines solchen Verlaufs können bereits in der präikterischen Phase der Erkrankung ausgeprägte Symptome der Hepatitis E sein: Intoxikation, Fieber, dyspeptisches Syndrom, Schmerzen im rechten Hypochondrium. Nach Auftreten der Gelbsucht nehmen die Symptome einer hepatischen Enzephalopathie rapide zu, bis hin zum Koma. In diesem Fall werden schwere Hämolyse, Hämoglobinurie, Oligurie sowie ein stark ausgeprägtes hämorrhagisches Syndrom festgestellt, verursacht durch eine Abnahme der Aktivität (bis zu 2-7 % der Normalwerte) der im Prothrombinkomplex enthaltenen Hämostasefaktoren (II, VII, X). Mit der Entwicklung eines hämorrhagischen Syndroms treten massive Magen-Darm-, Gebärmutter- und andere Blutungen auf, die häufig zum Tod führen. Die Schwangerschaft endet in den meisten Fällen mit dem intrauterinen Tod des Fötus, einer Fehlgeburt oder einer Frühgeburt. Von den Lebendgeborenen stirbt jeder Zweite innerhalb eines Monats. In Endemiegebieten verläuft die Virushepatitis E bei Schwangeren in 70 % der Fälle fulminant. Die Sterblichkeit liegt bei über 50 %, insbesondere im dritten Schwangerschaftstrimester.

Diagnose von Hepatitis E

Bei der Diagnosestellung müssen eine Reihe epidemiologischer Daten und klinischer Symptome in der präikterischen und ikterischen Phase berücksichtigt werden.

Das Vorliegen einer Virushepatitis E kann durch Folgendes angezeigt werden:

• Annahme über die Übertragung der Krankheit durch Wasser:
• Besuch eines Landes, in dem die Virushepatitis E endemisch ist;
• klinische Manifestationen ähnlich denen der Virushepatitis A;
• Erkennung schwerer Formen mit Symptomen einer hepatischen Enzephalopathie, insbesondere bei Schwangeren in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft, im frühen Wochenbett oder bei stillenden Müttern.

Zur Diagnose einer Hepatitis E wird Anti-HEV-IgM im Blutserum nachgewiesen. Dieses erscheint 3–4 Wochen nach der Infektion im Blut und verschwindet nach einigen Monaten.

Von entscheidender Bedeutung sind die Ergebnisse serologischer Untersuchungen auf Marker der Virushepatitis A, B und C. Bei fehlenden Antikörpern gegen das Hepatitis-A-Virus (Anti-HAV-IgM), Markern des Hepatitis-B-Virus (HBsAg-Anti-HBcore-IgM), Hepatitis-C-Virus (Anti-HCV) im Blutserum und bei fehlender parenteraler Anamnese (in den nächsten 6 Monaten vor der aktuellen Erkrankung) ist die Annahme einer Hepatitis E gerechtfertigt.

Die zuverlässigste ätiologische Diagnose dieser Erkrankung basiert auf dem Nachweis von Viruspartikeln mittels Immunelektronenmikroskopie in Stuhlproben. Viruspartikel können ab der letzten Woche der Inkubationszeit bis zum zwölften Tag nach Beginn der klinischen Manifestation der Erkrankung im Stuhl nachgewiesen werden. Es gibt jedoch auch eine serologische Diagnose der Hepatitis E durch den Nachweis spezifischer Antikörper (Anti-HEV und IgG) im Blutserum mittels ELISA. Bei Bedarf wird die Bestimmung von HEV-RNA im Blutserum mittels PCR durchgeführt.

Die Entdeckung verschiedener Marker einer HEV-Infektion hat die modernen Diagnosemöglichkeiten erweitert. Je nach Nachweis bestimmter Marker im Blutserum kann das Vorhandensein oder die vergangene Hepatitis E beurteilt werden.

Spezifische Marker einer Hepatitis-E-Virusinfektion und Interpretation ihres Nachweises (Mikhailov MI et al., 2007)

Marker für eine Infektion mit dem Hepatitis-E-Virus	Interpretation der Ergebnisse des Nachweises von Markern der Virushepatitis E
IgM Anti-HEV	Akute Hepatitis E
IgG Anti-HEV (Gesamtantikörper gegen HEV)	Vorherige Hepatitis E, Schutz vor Hepatitis E
IgA Anti-HEV	Frühere Hepatitis E
HEV-Antigen	Virusreplikation
RNA-HEV	Virusreplikation

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Differentialdiagnose der Hepatitis E

Die Differentialdiagnose der Hepatitis E erfolgt zwischen Virushepatitis E und anderen Virushepatitis-Symptomen sowie akuter Fetthepatose (bei Schwangeren). Im Gegensatz zur akuten Fetthepatose ist die Virushepatitis E durch einen signifikanten (mehr als 20 Normen) Anstieg der ALT- und AST-Aktivität gekennzeichnet. Bei akuter Fetthepatose werden eine nahezu normale Transaminaseaktivität, ein niedriger Gesamtproteinspiegel und ein negatives Testergebnis für Anti-HEV-IgM festgestellt.

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Behandlung von Hepatitis E

Es gibt keine etiotrope Behandlung für Hepatitis E.

Bei Virushepatitis E wird derselbe therapeutische Maßnahmenkomplex angewendet wie bei anderen akuten Virushepatitis-Verläufen mit leichtem und mittelschwerem Schweregrad. Bei schwerem Krankheitsverlauf erfolgt die Behandlung der Hepatitis E auf Intensivstationen (Stationen) mit allen Mitteln und Methoden zur Vorbeugung und Behandlung von Leberenzephalopathie und thrombohämorrhagischem Syndrom, einschließlich der Verwendung von Kortikosteroiden, Proteaseinhibitoren, Sauerstofftherapie, Entgiftungstherapie, Kryoplasma und extrakorporalen Entgiftungsmethoden.

Die Patienten werden nach Normalisierung der klinischen und biochemischen Parameter aus dem Krankenhaus entlassen, gefolgt von einer ambulanten Beobachtung für 1–3 Monate nach der Entlassung.

Wie kann man Hepatitis E vorbeugen?

Spezifische Prävention von Hepatitis E

Ein Impfstoff gegen Virushepatitis E befindet sich in der klinischen Erprobung. Schwangeren in Endemiegebieten wird zur Prophylaxe die Gabe spezifischer Immunglobuline empfohlen.

Unspezifische Prophylaxe der Hepatitis E

Maßnahmen zur Verbesserung der Wasserversorgung der Bevölkerung und die Umsetzung hygienischer Maßnahmen zur Verringerung der Fälle von Virushepatitis A sind auch gegen Virushepatitis E wirksam. Hepatitis E kann durch Gesundheitserziehung in der Bevölkerung verhindert werden, die darauf abzielt, die Gefahren der Verwendung von Wasser aus offenen Gewässern (Kanälen, Bewässerungsgräben, Flüssen) zum Trinken, zum Waschen von Gemüse ohne Wärmebehandlung usw. aufzuklären.