Hydrothorax

Als Hydrothorax wird eine pathologische Ansammlung seröser Flüssigkeit – Transsudat oder Exsudat – in der Pleurahöhle bezeichnet.

Epidemiologie

Klinischen Statistiken zufolge entwickeln Patienten mit Herzinsuffizienz in 81 % der Fälle einen beidseitigen Hydrothorax, in 12 % einen rechtsseitigen Hydrothorax und in 7 % einen linksseitigen Hydrothorax.

Bei Lungenkrebs tritt Hydrothorax bei 7-15% der Patienten auf, bei rheumatoider Arthritis bei 3-5%. Bei Leberzirrhose tritt diese Pathologie bei 5-6% der Patienten auf, wobei der Anteil des Hydrothorax in der rechten Seite der Pleurahöhle etwa 80% der Fälle ausmacht. Und bei Hypoalbuminämie und nephrotischem Syndrom in 90% der Fälle von bilateralem Hydrothorax.

Bei etwa 25 % der Patienten stellen Ärzte einen Hydrothorax im Zusammenhang mit einer Pankreatitis fest.

Ursachen Hydrothorax

Hydrothorax ist eine nicht-entzündliche Form des Pleuraergusses. Zu den häufigsten Ursachen für einen solchen Erguss seröser Flüssigkeit in die Zwischenräume zwischen den Schichten der umgebenden Pleura zählen chronische Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, maligne Erkrankungen und/oder Metastasen.

Ödeme der unteren Extremitäten und Hydrothorax bei Herzinsuffizienz sind Teil des Ödemsyndroms und treten bei dilatativer Kardiomyopathie und bei Funktionsstörungen der rechten Herzkammer auf. Bei dekompensierter Linksherzinsuffizienz kommt es auch zu einer Zunahme der Gewebeflüssigkeit (interstitielle Flüssigkeit), die durch die viszerale Pleura (das innere Segel) in die Pleurahöhle gelangt.

In der Regel entwickelt sich ein Hydrothorax bei Leberzirrhose als Komplikation pathophysiologischer Störungen im Endstadium der Erkrankung. In diesem Fall kann das Volumen des Pleuratranssudats 0,5 Liter überschreiten und bildet sich häufiger auf der rechten Seite der Pleurahöhle - rechtsseitiger Hydrothorax.

Bei Patienten mit Nierenversagen und nephrotischem Syndrom entwickelt sich ein kongestiver Hydrothorax vor dem Hintergrund einer schweren Hypoalbuminämie (verminderte Proteinkonzentration im Blut). Auch während der Nierenersatztherapie bei Patienten mit Peritonealdialyse wegen Nierenversagen kann sich ein akuter Hydrothorax entwickeln.

Ein rechtsseitiger oder linksseitiger Hydrothorax tritt auch in Fällen einer Lungenembolie – Lungenembolie (TELA); verminderter Schilddrüsenfunktion bei Patienten mit Hypothyreose, Autoimmunthyreoiditis oder Myxödem; pulmonaler Sarkoidose; Autoimmunerkrankungen (rheumatoide Arthritis oder Lupus) auf.

Bei einem Brusttrauma (traumatischer Hydrothorax) kommt es zu einem beidseitigen Hydrothorax (Erguss in beiden Pleurahöhlen). Bei geschlossenen Verletzungen kann sich auch bei Rippenfrakturen ein Hydrothorax entwickeln. Rippenfrakturen können jedoch zu einer Verletzung der Pleurahöhlenintegrität und einer Lungenruptur führen, was in solchen Fällen zu einem Pneumothorax führt.

Ein bilateraler Hydrothorax ist auch charakteristisch für eine exsudative Pleuritis und kann in Kombination mit einem Hydroperikard bei Patienten mit Herzinsuffizienz, Myokardentzündung, Lungensarkoidose und systemischem Lupus erythematodes beobachtet werden.

Ein exsudativer Hydrothorax entsteht bei einer exsudativen Pleuritis und einer Lungenembolie sowie, als eine der ungünstigen pulmonalen Komplikationen, bei einer akuten Pankreatitis.

Hydrothorax kann in der Onkologie bei jedem Tumor auftreten, der in die Pleura oder Lunge metastasiert. Am häufigsten tritt Hydrothorax jedoch bei Lungenkrebs, Pleuramesotheliom und Brustkrebs auf. Eine Ansammlung von Exsudat in der Pleurahöhle kann auch bei Patienten mit mediastinalem Non-Hodgkin-Lymphom, hepatozellulärem Karzinom und Meigs-Syndrom bei Eierstockkrebs auftreten.

Ein Hydrothorax in der Schwangerschaft ist bei schwerer Präeklampsie, Burhave-Syndrom (spontane Perforation der Speiseröhre aufgrund von Hyperemesis (unbezwingbares Erbrechen schwangerer Frauen) sowie bei der Anwendung von IVF (In-vitro-Fertilisation) möglich – aufgrund der Entwicklung eines ovariellen Überstimulationssyndroms, das nach Stimulation der Entwicklung der Eierstockfollikel (Ovulationsinduktion) – Injektionen von hCG (humanes Choriongonadotropin) – auftreten kann.

In den meisten Fällen entwickelt sich ein Hydrothorax bei Kindern im Rahmen diffuser Nierenerkrankungen: akute und chronische Nephritis, Lipoidnephrose, Anomalien und Erkrankungen der Nierenarterien, Nierenversagen und nach Peritonealdialyse.

Da Hydrothorax nicht mit einer infektiösen Entzündung assoziiert ist, definieren kompetente Pneumologen einen serösen Flüssigkeitserguss bei einer Lungenentzündung mit viraler oder bakterieller Ätiologie als parapneumonischen Pleuraerguss und nicht als Hydrothorax bei einer Lungenentzündung. Ein solcher Erguss tritt in fast der Hälfte der Fälle einer Pneumokokken-Pneumonie auf. [ 1 ], [ 2 ]

Risikofaktoren

Risikofaktoren für die Entstehung eines Hydrothorax sind neben dem Vorliegen ätiologisch bedingter Erkrankungen:

• Rauchen und Alkoholmissbrauch;
• Gutartige Asbestpleuritis;
• Dressler-Syndrom;
• Polyzystische Nierenerkrankung;
• Gelbes Zehennagelsyndrom, auch als primäres Lymphödem bekannt;
• Bindegewebserkrankungen, einschließlich systemischer Sklerose, Granulomatose mit Polyangiitis, Still-Syndrom (juvenile rheumatoide Arthritis);
• Erhöhte Kapillardurchlässigkeit;
• Ambulante Peritonealdialyse;
• Koronarbypass;
• Strahlentherapie im Brustbereich;
• Langfristige Einnahme von Arzneimitteln mit Mutterkornalkaloiden sowie Methotrexat (ein Antimetabolikum), dem Antiarrhythmikum Amiodaron und dem Antiseptikum Nitrofurantoin (Furodonin).

Pathogenese

Bei Herzinsuffizienz beruht der Mechanismus der Hydrothoraxbildung auf der Pathogenese der Herzinsuffizienz, insbesondere auf einer Abnahme des Herzzeitvolumens und des Nierenblutflusses, Veränderungen des Wasser-Elektrolyt-Gleichgewichts (Natriumretention und Hypernatriämie aufgrund einer Zunahme seiner Rückresorption), einem erhöhten Volumen der extrazellulären Flüssigkeit, Hypervolämie (erhöhtes Volumen des zirkulierenden Blutes), einer erhöhten Gefäßwandpermeabilität und einem hydrostatischen Druck in beiden Kreisläufen.

Die Pathogenese des Hydrothorax bei Patienten mit Leberzirrhose wird durch die Entwicklung von Aszites aufgrund von erhöhtem Druck in der Pfortader erklärt - portale Hypertonie. Durch die Kombination von erhöhtem intraabdominalem Druck und negativem intrathorakalen Druck (der beim Einatmen entsteht) kommt es durch kleine Defekte des Zwerchfells (in der Nähe ihrer Sehnen) zu einer Bewegung von Flüssigkeit aus der Bauchhöhle in die Pleurahöhle.

Darüber hinaus spielt eine signifikante Verringerung der Produktion des globulären Serumproteins Albumin durch die Leber – eine Hypoalbuminämie – eine entscheidende Rolle. Dabei wird das Gleichgewicht der extrazellulären Flüssigkeitsverteilung zwischen Blutplasma und außerhalb des Blutflusses gestört und der intravaskuläre onkotische (kolloidosmotische) Druck verringert, was zu einem Eindringen intravaskulärer Flüssigkeit in das Gewebe führt.

Der Mechanismus der Bildung eines exsudativen Hydrothorax in der Onkologie und bei Autoimmunerkrankungen wird entweder auf eine erhöhte Kapillardurchlässigkeit oder eine unzureichende Lymphresorption zurückgeführt.

Die Entwicklung eines nichtentzündlichen Pleuraergusses bei Nierenversagen im Rahmen des nephrotischen Syndroms ist auf eine Abnahme des onkotischen Drucks aufgrund einer erhöhten Ausscheidung von Albumin mit dem Urin und einer Abnahme seines Spiegels im Blutplasma zurückzuführen.

Bei Verwachsungen (Adhäsionen) in der Pleurahöhle sowie bei der Ansammlung seröser Flüssigkeit in den viszeralen Pleurafalten entsteht ein begrenzter oder drainierter Hydrothorax. Je nach Lokalisation wird mediastinaler, paramediastinaler, interradialer (lobärer), costo-diaphragmatischer (peri-costaler), diaphragmatischer oder basaler Hydrothorax unterschieden. [ 3 ]

Symptome Hydrothorax

Hydrothorax ist Teil des Pleurasyndroms, dessen erste Anzeichen ein Schwere- und Druckgefühl in der Brust sind, obwohl bei geringen Ergussmengen in der Pleurahöhle möglicherweise keine offensichtlichen Symptome auftreten.

Eine signifikante Flüssigkeitsansammlung verursacht typische Atemwegssymptome. So ist die unterschiedlich starke inspiratorische Dyspnoe bei Hydrothorax eine Folge der Lungenkompression durch überschüssige intrapleurale Flüssigkeit.

Bei einem Hydrothorax kommt es zu erhöhter Müdigkeit, feuchtem Keuchen beim Atmen, Zyanose der Haut, Schwellung der Halsvenen und unproduktivem Husten. Tiefe Atemzüge können Schmerzen im Mediastinum verursachen.

Die klinischen Manifestationen eines Hydrothorax bei Leberzirrhose variieren von einem asymptomatischen Verlauf bis hin zu schwerem Atemversagen. Bei einem zirrhosebedingten Hydrothorax kann auch eine subfebrile Temperatur auftreten, in anderen Fällen kommt es jedoch zu einem leichten Abfall der Körpertemperatur.

Komplikationen und Konsequenzen

Was ist die Gefahr eines Hydrothorax? Die Folge eines erheblichen Ergussvolumens in der Pleurahöhle kann eine Verlagerung des Herzens sowie eine Kompression des Lungengewebes sein, was zu einer Verdichtung führt - Atelektase der Lunge (oder ihrer einzelnen Segmente) mit restriktiver Ateminsuffizienz und der Entwicklung einer Ateminsuffizienz.

Dadurch verringert sich das Atemminutenvolumen, es kommt zu Hypoxie (Sauerstoffmangel im arteriellen Blut) und Hyperkapnie (Anstieg des Kohlendioxidspiegels im Blut), was zu systemischen Multiorgankomplikationen führt.

Darüber hinaus kann es in vielen Fällen zu einer erneuten Ansammlung seröser Flüssigkeit im Pleuraraum kommen, so dass es erneut zu einem Hydrothorax kommen kann.

Diagnose Hydrothorax

Bei der Diagnose einer pathologischen Ansammlung seröser Flüssigkeit in der Pleurahöhle verwenden Lungenärzte verschiedene Methoden:

• Lungenpalpation;
• Auskultation der Lunge; Auskultation auf Hydrothorax zeigt vesikuläre Atmung – signifikante Verringerung der Atemgeräusche;
• Lungenperkussion, die beim Klopfen einen dumpfen Ton erkennen lässt, d. h. der Ton bei Perkussion im Hydrothorax ist durch einen dumpf-tympanischen Ton gekennzeichnet, der für eine Flüssigkeitsansammlung im Pleuraraum charakteristisch ist.

Es wird eine Punktion bei Hydrothorax durchgeführt – diagnostische Thorakozentese, weitere Informationen finden Sie unter – Punktion der Pleurahöhle.

Außerdem wird eine allgemeine klinische Untersuchung der Pleuraflüssigkeit durchgeführt, es werden Blutuntersuchungen (allgemein und biochemisch) und eine allgemeine Urinanalyse durchgeführt.

Zur instrumentellen Diagnostik zur Darstellung des Pleuraraums gehören die Röntgenaufnahme der Lunge, die endoskopische Untersuchung des Pleuraraums – Thorakoskopie, die Kontrast-Sonographie – Pleuraultraschall und die CT – Computertomographie des Brustkorbs und CT-Pulmonalisangiographie.

Eine Röntgenaufnahme bei Hydrothorax zeigt eine Verdunkelung des Lungenfeldes oder eines Teils davon.

Der Hydrothorax sieht im Ultraschall wie ein homogener echofreier Bereich aus, dessen Grenzen zwei echofreie horizontale Schatten der hinteren Rippen und der Lungenlinie sind – parietale und viszerale Pleura.

Die Computertomographie ermöglicht die Visualisierung von Lunge, Pleura und Pleurahöhle. Ein Hydrothorax wird im CT als homogene, wasserähnliche Flüssigkeit in der Pleurahöhle dargestellt. Die CT liefert auch Informationen zur Quantifizierung eines Pleuraergusses.

Differenzialdiagnose

Zur Verifizierung eines Hydrothorax ist eine Differentialdiagnose erforderlich, vor allem die Differentialdiagnose von Exsudat und Transsudat.

Es ist notwendig, zwischen Hydrothorax und viszeraler Pleuraverdickung zu unterscheiden, da diese ähnliche Symptome hervorrufen: exsudative Pleuritis und Hydrothorax, Hydrothorax und Ödem bei Mediastinitis (aufgrund einer Infektion, nach Endoskopie des oberen Mediastinums oder nach Thoraxoperation); Luft in der Pleurahöhle – Pneumothorax und Hydrothorax; Verdickung des Lungengewebes – Atelektase und Hydrothorax; Vorhandensein von Blut in der Pleurahöhle – Hämatothorax und Hydrothorax. Außerdem ist eine Differenzierung zwischen Hydrothorax und Lungenemphysem erforderlich.

Behandlung Hydrothorax

Bei der Behandlung eines Hydrothorax sollte auch die Grunderkrankung behandelt werden, d. h. die Grunderkrankung sollte behandelt werden:

• Behandlung von Herzinsuffizienz
• Behandlung der chronischen Pankreatitis
• Behandlung von Eierstockkrebs usw.

Die Behandlung eines hepatischen Hydrothorax kann in einer Salz- und Wasserrestriktion mit der Gabe von Diuretika bestehen. Die medikamentöse Behandlung eines Hydrothorax bei Leberzirrhose kann Medikamente zur Senkung der portalen Hypertonie umfassen: Betablocker (Propranolol, Nadolol usw.) und Statine (z. B. Simvastatin).

Die Entfernung seröser Flüssigkeit aus der Pleurahöhle erfolgt mittels perkutaner Thorakozentese (Pleurozentese), d. h. Drainage der Pleurahöhle im Hydrothorax unter Ultraschallkontrolle mittels eines Trokars – einer festen Kanüle, durch die der Drainageschlauch an der richtigen Stelle platziert wird.

Der transjuguläre intrahepatische portosystemische Shunt (TIPS), eine Niederdruckverbindung der Pfortader mit benachbarten Gefäßen, die den intrahepatischen Blutflussdruck und den Flüssigkeitsabfluss in die Pleurahöhle reduziert, hat positive Ergebnisse bei hepatischem Hydrothorax. [ 4 ]

Aufgrund der nichtinfektiösen Ursache des Hydrothorax werden keine Antibiotika verschrieben.

Alternative – Volksheilmittel gegen Hydrothorax – Anwendung der Phytotherapie: Abkochungen und/oder Aufgüsse aus Wurzeln und Rhizomen von Pflanzen wie Discurenia (Descurainia sophia), Knollenflosse (Asclepias tuberosa), Kansui-Tränenwicke (Euphorbia kansui) oder Peking-Tränenwicke (Euphorbia pekinensis), Laconos (Phytolacca americana), Wald-Engelsblume (Angelica sylvestris), Arznei-Rhabarber (Rheum officinale).

Verhütung

Die Vorbeugung eines Hydrothorax wird durch die rechtzeitige Behandlung ätiologisch bedingter Erkrankungen erleichtert.

Prognose

Eine erfolgreiche Thorakozentese und eine korrekte ätiologische Behandlung der zugrunde liegenden Pathologie schaffen Voraussetzungen für eine günstige Prognose des Hydrothorax, mit Ausnahme des Endstadiums der Leberzirrhose und von Autoimmunerkrankungen.