Tuberkulose des Ösophagus

Eine Tuberkulose der Speiseröhre tritt äußerst selten auf, da der schnelle Durchgang von infiziertem Auswurf nicht zur Fixierung des Erregers in der Schleimhaut beiträgt; zudem ist die Schleimhaut der Speiseröhre arm an Lymphgefäßen, was ebenfalls nicht zu einer Infektion der letzteren beiträgt.

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Ursachen der Speiseröhrentuberkulose

In allen Fällen ist die Ösophagus-Tuberkulose eine Folgeerkrankung, die als Komplikation einer Lungentuberkulose oder als Folge einer Ausbreitung der Infektion von den peribronchialen oder trachealen Lymphknoten aus auftritt. Abschürfungen, Verbrennungen der Schleimhaut mit ätzenden Flüssigkeiten, Strikturen und Tumoren tragen zur Entstehung einer Ösophagus-Tuberkulose bei und schaffen günstige Bedingungen für die Fixierung einer Tuberkulose-Infektion in diesen Bereichen. Fälle einer primären Ösophagus-Tuberkulose wurden nicht beschrieben. Die Invasion der Tuberkulose-Infektion in die Speiseröhrenwand erfolgt auf verschiedene Weise: hämatogen, lymphogen und durch direkten Kontakt mit infiziertem Auswurf aus der Lunge.

Am häufigsten tritt die Tuberkulose der Speiseröhre auf Höhe der Trachealbifurkation (bis zu 50 %) auf, etwas seltener im oberen und am seltensten im unteren Drittel der Speiseröhre und wird makroskopisch in zwei Formen beschrieben:

1. oberflächliche oder tiefere Geschwüre kleiner Größe, ovaler Form mit dünnen, unebenen Rändern und einem mit blassen Körnungen bedeckten Boden;
2. sklerosierende Infiltrate begrenzter oder diffuser Natur, die die Wand der Speiseröhre verdicken und ihr Lumen verengen.

Pathologisch unterscheidet man miliare, ulzerative und proliferative Formen der Ösophagusstuberkulose.

Die Miliarform tritt äußerst selten auf und wird bei der generalisierten Miliarform der Tuberkulose beobachtet. Miliarausschläge sind unter der Schleimhaut lokalisiert und sind typische tuberkulöse Tuberkel von grauer Farbe.

Die ulzerative Form ist durch eine Lokalisation auf Höhe der Trachealbifurkation gekennzeichnet und kann auftreten:

1. in Form eines typischen einzelnen oberflächlichen tuberkulösen Geschwürs mit gezackten Rändern und einem schmutzig grauen Boden, der eitrige Flüssigkeit absondert; das Geschwür ist oft von kleinen gelblichen Knötchen in verschiedenen Entwicklungsstadien bis hin zu Geschwüren umgeben;
2. In Form mehrerer ineinander übergehender Geschwüre in unterschiedlichen Entwicklungsstadien, oval, deren Hauptachse mit der Achse der Speiseröhre übereinstimmt. Um das Geschwür herum ist die Schleimhaut hyperämisch und infiltriert. Geschwüre reichen nicht tiefer als die Submukosaschicht und beeinträchtigen die Muskelschicht nicht. In seltenen Fällen, insbesondere bei Patienten, die durch eine allgemeine Tuberkuloseinfektion mit geringem Immunschutz geschwächt sind, können Geschwüre alle Schichten der Speiseröhre befallen und zur Bildung von Ösophagus-Tracheal-Fisteln führen.

Bei der proliferativen Form der Speiseröhren-Tuberkulose befindet sich das tuberkulöse Granulom normalerweise oberhalb der Tracheagabelung, vergrößert sich schnell und verschließt das Lumen der Speiseröhre, wodurch es zu einer Obstruktion kommt. Bei dieser Form beträgt die Länge der tuberkulösen Granulome 1 bis 12 cm der inneren Oberfläche, ihre Lage ist regelmäßig und konzentrisch. Die Wände der Speiseröhre unter den Granulomen sind verdickt und sklerosiert (sklerotische Form), wodurch das Lumen der Speiseröhre vollständig unterbrochen wird. Der proliferative Prozess betrifft die gesamte Dicke der Speiseröhrenwand und erreicht die Trachea und das Mediastinum, wodurch auch diese anatomischen Strukturen betroffen sind. Oberhalb der durch das tuberkulöse Granulom verursachten Striktur ist die Schleimhaut normalerweise blass, geschmeidig und mit oberflächlichen Geschwüren bedeckt.

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Entwicklung der Speiseröhrentuberkulose

Die Ösophagus-Tuberkulose entwickelt sich ohne rechtzeitige ätiologische Behandlung in Richtung Ausbreitung und Vertiefung pathomorphologischer Veränderungen in der Speiseröhrenwand, häufig mit Schäden an benachbarten Organen mit erheblicher und schneller Verschlechterung des Allgemeinzustands aufgrund von Dysphagie (alimentäre Dystrophie) und allgemeiner toxischer Schädigung des Körpers. Die klinische Entwicklung der Ösophagus-Tuberkulose wird durch Komplikationen wie die Bildung von Ösophagus-Tracheal-Fisteln, Erosion der Aortenwand (deren Perforation zum sofortigen Tod des Patienten führt), hämatogene tuberkulöse Meningitis usw. verschlimmert.

Die Prognose für anfängliche Formen der Speiseröhrentuberkulose ist vorsichtig und hängt weitgehend von der Schwere, dem Schweregrad und der Lokalisation der primären Tuberkulose ab. In fortgeschrittenen Formen, die sich durch ausgedehnte und tiefe Läsionen der Speiseröhre manifestieren, begleitet von Kachexie des Patienten und Fortschreiten des primären Prozesses, ist es ungünstig.

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Symptome und klinischer Verlauf der Tuberkulose der Speiseröhre

Die Ösophagutuberkulose selbst ist nicht durch so ausgeprägte Symptome wie beispielsweise eine akute oder chronische unspezifische Ösophagitis gekennzeichnet und wird hauptsächlich durch die Form der Speiseröhrenschädigung bestimmt. So geht das Vorhandensein von Geschwüren mit einem Brennen und Schmerzen beim Schlucken von Nahrung einher, die in den Intervallen zwischen den Schluckvorgängen verschwinden. Bei der sklerotischen Form überwiegt Dysphagie, die den Allgemeinzustand des Patienten verschlechtert, da der primäre Prozess (in Lunge, Lymphknoten) aufgrund der Unmöglichkeit einer ausreichenden Ernährung verschlimmert wird, was zu einem Kraftverlust und einer Abnahme der allgemeinen Widerstandskraft des Körpers führt. Im Anfangsstadium der proliferativen Form bleibt der Allgemeinzustand des Patienten jedoch einige Zeit zufriedenstellend, das Schlucken ist schmerzlos, aber dann, wenn sich das Lumen der Speiseröhre verengt und insbesondere Ulzerationen und Zerfall von Granulomen auftreten, treten starke spontane Schmerzen und eine schnelle Verschlechterung des Allgemeinzustands auf.

Das Fortschreiten des ulzerativen Prozesses in der Speiseröhre bei gleichzeitiger Tuberkuloseinfektion des Rachens führt zu einer starken Störung des Schluckvorgangs und dem Auftreten starker spontaner Schmerzen, insbesondere nachts, die durch herkömmliche Analgetika nicht gelindert werden. Diese Schmerzen strahlen in ein oder beide Ohren aus, begleitet von einem brennenden Gefühl hinter dem Brustbein, das sich beim Schlucken verstärkt.

Diagnose von Speiseröhrentuberkulose

Die Diagnose einer Speiseröhrenröhren-Tuberkulose ist sehr schwierig, insbesondere bei latenten Formen einer primären Tuberkulose, die die Ursache der Speiseröhrenschädigung ist. Im Anfangsstadium kann man das Vorhandensein dieser Krankheit nur vermuten. Sie kann mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit nur durch eine Ösophagoskopie festgestellt werden, die bei allen Patienten mit Lungentuberkulose durchgeführt werden muss, die über Schluckbeschwerden klagen. Eine Ösophagoskopie muss, auch bei Verwendung eines Fibroskops, mit großer Vorsicht durchgeführt werden, insbesondere bei ulzerativ-nekrotischen Formen von Speiseröhrenschädigungen und bei Schwierigkeiten beim Vorschieben des Instruments, da aufgrund tiefer Verletzungen der Speiseröhrenwand eine Perforation und tödliche Blutungen möglich sind. Bei solchen Schwierigkeiten sollte keine Ösophagoskopie durchgeführt werden, und der Grund für die Unmöglichkeit der Durchführung dieses Verfahrens muss in der Anamnese belegt werden.

Bei erfolgreicher Ösophagoskopie zeigen sich makroskopische Anzeichen einer Schädigung der Speiseröhrenwand und eine vermutete Form der Ösophagus-Tuberkulose. Anschließend wird eine Biopsie der tuberkulösen Infiltrate durchgeführt. Der Nachweis von Epitheloid- und Riesenzellen in der Biopsie zwischen käsigem Zerfall, Speiseröhrengeweberesten und Eiterneutrophilen macht die Diagnose einer Ösophagus-Tuberkulose zuverlässig.

Bei ulzerativen Formen ist der pathologische Prozess meist im mittleren und oberen Teil der Speiseröhre lokalisiert, während er bei infiltrativ-sklerotischen Formen im unteren Drittel des Organs liegt. Hier werden eine deutliche Verdickung der Speiseröhrenwand, charakteristische tuberkulöse Granulome und eine Stenosen festgestellt, bei denen das Lumen der Speiseröhre einige Millimeter nicht überschreitet und deren Länge 10-12 cm erreichen kann. Die Biopsie zeigt eine erhebliche Dichte proliferativ-sklerotischer Formationen. Oberhalb der Stenose findet sich meist ein erweiterter Bereich der Speiseröhre, der mit Speiseresten und einer eitrigen Masse gefüllt ist. Manchmal kommt es bei einem tuberkulösen Prozess in der Lunge, der sich in unmittelbarer Nähe der Speiseröhre entwickelt und sich dorthin ausbreitet, zu sekundären Verschiebungen und Deformationen, die durch den primären Prozess verursacht werden.

Die Differentialdiagnose erfolgt bei Syphilis und Neoplasien.

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Behandlung von Tuberkulose der Speiseröhre

Die Behandlung der Speiseröhrentuberkulose wird in allgemeine und lokale Behandlungen unterteilt. Die allgemeine Behandlung umfasst die Verschreibung spezifischer Medikamente gegen Tuberkulose, wie bei anderen Formen der Tuberkulose (Aminoglykoside Kanamycin, Streptomycin, Rifabutin, Rifamycin, Rifampicin, PAS), sowie unspezifischer Mittel (biologisch aktive Nahrungsergänzungsmittel Vetoron, Vetoron-E, Vetoron TK) und Vitamine und vitaminähnliche Mittel (Retinol, Ergocalciferol). Möglich sind auch die Verwendung von Glykopeptiden (Capriomycin) und Glukokortikoiden (Hydrocortison, Dexamethason, Methylprednisolon) sowie Medikamenten, die die Immunität stärken.

Eine lokale Behandlung mittels Ösophagoskopie führt in der Regel nicht zu positiven Ergebnissen. Die Kauterisation von Geschwüren mit Silbernitrat oder Milchsäure verschlimmert den destruktiven Prozess, und eine langfristige Anwendung dieser Behandlung kann zur Malignität der betroffenen Bereiche führen. Bei starken Schmerzen werden Novocain, Anästhesin und Kokain oral verschrieben. Bei sklerotischen Formen führt eine Bougierung im Rahmen einer intensiven Tuberkulosebehandlung zu positiven Ergebnissen. In einigen Fällen wird eine temporäre Gastrostomie durchgeführt, um die Speiseröhre vom Schluckvorgang auszuschließen und eine ausreichende Ernährung sicherzustellen.