Akute Cholezystitis

Eine akute Cholezystitis ist eine akute Entzündung der Gallenblasenwand, die sich über mehrere Stunden entwickelt und meist durch einen Verschluss des Gallenblasengangs durch einen Gallenstein verursacht wird. Zu den Symptomen einer Cholezystitis gehören Schmerzen im rechten Hypochondrium und Schwäche, manchmal begleitet von Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit und Erbrechen. Steine und die damit verbundene Entzündung werden mittels Ultraschall des Abdomens erkannt. Die Behandlung umfasst in der Regel eine Antibiotikatherapie und eine Cholezystektomie.

In den allermeisten Fällen entsteht eine akute Cholezystitis, wenn der Gallengang durch einen Stein verstopft ist, was zu einem Anstieg des intravesikalen Drucks führt. Somit ist die akute Cholezystitis die häufigste Komplikation einer Gallensteinerkrankung.

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Epidemiologie der akuten Cholezystitis

Frauen über 40, die fettleibig sind, erkranken häufiger. Eine akalkulöse Cholezystitis tritt häufiger bei Männern auf.

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Was verursacht eine akute Cholezystitis?

Die akute Cholezystitis ist die häufigste Komplikation einer Cholelithiasis. Umgekehrt haben mehr als 95 % der Patienten mit akuter Cholezystitis auch eine Cholelithiasis. Eine akute Entzündung entsteht, wenn ein Stein in den Gallenblasengang eindringt und diesen dadurch vollständig verstopft. Ein Gallenstau führt zur Produktion von Entzündungsenzymen (z. B. wandelt Phospholipase A Lecithin in Lysolecithin um, das wiederum eine Entzündung verursacht). Die geschädigte Schleimhaut sondert mehr Flüssigkeit in die Gallenblase ab. Durch die Blasenerweiterung werden noch mehr Entzündungsmediatoren (z. B. Prostaglandine) freigesetzt, die die Schleimhaut stärker schädigen und eine Ischämie verursachen, die wiederum zur chronischen Entzündung beiträgt. Bei einer bakteriellen Infektion können Nekrosen und Perforationen auftreten. Klingt der Prozess ab, entwickelt sich eine Fibrose der Gallenblasenwand, eine Störung ihrer Konzentrations- und Kontraktionsfunktionen, die zu einer unvollständigen Entleerung führt.

Fünf bis zehn Prozent der Cholezystektomien bei akuter Cholezystitis betreffen eine akute akalkulöse Cholezystitis (d. h. eine Cholezystitis ohne Steine). Zu den Risikofaktoren zählen kritische Erkrankungen (wiederholte Operationen, Verbrennungen, Sepsis oder schwere Traumata), längeres Fasten oder parenterale Ernährung (begünstigt Gallenstau), Schock und Vaskulitiden (z. B. systemischer Lupus erythematodes, Polyarteriitis nodosa). Der Mechanismus beruht wahrscheinlich auf der Freisetzung von Entzündungsmediatoren als Reaktion auf Ischämie, Infektion oder Gallenstau. Gelegentlich kann eine begleitende Infektion (z. B. durch Salmonellen oder Zytomegalievirus bei immungeschwächten Patienten) nachgewiesen werden. Bei Kindern kann eine akute akalkulöse Cholezystitis nach fieberhaften Erkrankungen auftreten, ohne dass eine spezifische Infektion nachgewiesen werden kann.

Was verursacht eine akute Cholezystitis?

Symptome einer akuten Cholezystitis

Die meisten Patienten haben in der Vergangenheit Anfälle von Gallenkoliken oder akuter Cholezystitis. In Art und Lokalisation der Schmerzen ähnelt die Cholezystitis einer Gallenkolik, ist jedoch schwerer und dauert länger (d. h. länger als 6 Stunden). Erbrechen tritt normalerweise auf, ebenso wie Schmerzen auf der rechten Seite und im rechten Oberbauch. Innerhalb weniger Stunden tritt das Murphy-Zeichen auf (beim Abtasten verstärkter Schmerz im rechten Hypochondrium bei tiefer Inspiration und Anhalten der Ausatmung) mit Anspannung der rechten Bauchmuskulatur. Normalerweise tritt Fieber auf, das aber normalerweise nicht ausgeprägt ist. Bei älteren Menschen kann Fieber fehlen oder die Manifestationen der Krankheit können nur allgemein und vage sein (z. B. Anorexie, Erbrechen, Unwohlsein, Schwäche, Fieber).

Unbehandelt entwickeln 10 % der Patienten eine begrenzte Perforation und 1 % eine Perforation in die freie Bauchhöhle und eine Bauchfellentzündung. Zunehmende Bauchschmerzen, deutlicher Anstieg der Körpertemperatur, Schüttelfrost, Muskelsteifheit, Peritonealsymptome oder Anzeichen eines Darmverschlusses weisen auf die Entwicklung eines Empyems (Eiter in der Gallenblase), einer Gangrän oder einer Perforation der Gallenblase hin. Wenn eine akute Cholezystitis von Gelbsucht oder Cholestase begleitet wird, ist eine teilweise Obstruktion des Hauptgallengangs durch einen Stein oder infolge einer Entzündung möglich. Aus der Gallenblase gewanderte Steine im Hauptgallengang können den Pankreasgang blockieren, verengen oder entzünden und so zu einer Pankreatitis (biliäre Pankreatitis) führen. Das Mirizzi-Syndrom ist eine seltene Komplikation, bei der ein im Gallenblasengang oder Hartmann-Tasche gelegener Gallenstein den Hauptgallengang komprimiert und blockiert. Manchmal durchdringt ein großer Stein die Gallenblasenwand und bildet eine zystoenterische Fistel. Der Stein kann durchfallen und einen Verschluss des Dünndarms (Cholelithileus) verursachen. Eine akute Cholezystitis bildet sich in der Regel innerhalb von 2–3 Tagen zurück und klingt innerhalb einer Woche ab.

Die akute akalkulöse Cholezystitis zeigt die gleichen Symptome wie die kalkulöse Cholezystitis, kann jedoch bei schwerkranken Patienten, zu denen der Kontakt schwierig ist, maskiert sein. Einziges Symptom können Blähungen oder unerklärliches Fieber sein. Unbehandelt kann die Erkrankung rasch zu Gangrän und Perforation der Gallenblase führen, was zu Sepsis, Schock und Peritonitis mit einer Mortalitätsrate von etwa 65 % führt. Auch Choledocholithiasis und Cholangitis können auftreten.

Akute Cholezystitis - Symptome

Klassifikation der akuten Cholezystitis

Eine gasbedingte Cholezystitis tritt üblicherweise bei Männern mit Diabetes mellitus auf und äußert sich in einem Bild einer schweren akuten Cholezystitis mit Toxämie, manchmal findet sich eine tastbare Formation in der Bauchhöhle.

Akute Cholezystitis - Klassifizierung

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Komplikationen einer akuten Cholezystitis

1. Ein Gallenblasenempyem ist eine eitrige Entzündung der Gallenblase, die mit der Ansammlung einer erheblichen Menge Eiter in ihrer Höhle einhergeht.
2. Perivesikaler Abszess.
3. Gallenblasenperforation. Eine akute kalkhaltige Cholezystitis kann zu einer transmuralen Nekrose der Gallenblasenwand und deren Perforation führen. Die Perforation entsteht durch den Druck des Steins auf die nekrotische Wand oder durch die Ruptur erweiterter, infizierter Rokitansky-Aschoff-Sinus.

Akute Cholezystitis - Komplikationen

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Diagnose einer akuten Cholezystitis

Eine akute Cholezystitis wird bei Patienten mit charakteristischen Symptomen vermutet. Die Diagnose basiert in der Regel auf Ultraschall, der Gallensteine und lokale Druckempfindlichkeit im Bereich der Gallenblase (Murphy-Ultraschallzeichen) zeigen kann. Eine pericholezystische Flüssigkeitsansammlung oder eine Verdickung der Gallenblasenwand weisen auf eine akute Entzündung hin. Bei zweifelhaften Ergebnissen wird eine Choleszintigraphie durchgeführt; das Fehlen von Radioaktivität bei vergrößerter Gallenblase deutet auf eine Obstruktion des Gallenblasengangs hin. Falsch-positive Symptome können bei schwerkranken oder nüchternen Patienten unter parenteraler Ernährung, bei Patienten mit schwerer Lebererkrankung oder bei Patienten nach einer Sphinkterotomie auftreten. Eine CT des Abdomens kann eine Cholezystitis sowie eine Gallenblasenperforation oder Pankreatitis aufdecken. Die Magnetresonanz-Cholangiographie ist eine informative, aber teurere Untersuchung als Ultraschall. Ein großes Blutbild, Leberfunktionstests sowie Amylase- und Lipasewerte werden üblicherweise durchgeführt, sind aber für die Diagnose selten hilfreich. Charakteristisch ist eine Leukozytose mit einer Linksverschiebung der Formel. Bei einer akuten unkomplizierten Cholezystitis werden in der Regel keine spezifischen biochemischen Anomalien der Leberfunktion oder erhöhte Lipasewerte beobachtet.

Bei einer akuten akalkulösen Cholezystitis sind die Laborwerte unspezifisch. Leukozytose und Veränderungen der Leberwerte sind häufig. Eine Cholestase kann direkt auf eine Sepsis, Choledocholithiasis oder Cholangitis zurückzuführen sein. Eine Ultraschalluntersuchung kann auf der Station durchgeführt werden. Gallensteine sind nicht darstellbar. Das Murphy-Sonographie-Zeichen und die perizystische Flüssigkeitsansammlung deuten auf eine Gallenblasenerkrankung hin, während eine vergrößerte Gallenblase, Gallenschlamm und eine verdickte Gallenblasenwand (aufgrund von niedrigem Albuminspiegel oder Aszites) einfach nur Folge des schweren Zustands des Patienten sein können. Eine CT ist ebenfalls hilfreich und kann extrabiliäre Anomalien aufdecken. Eine Choleszintigraphie ist aussagekräftiger; eine fehlende Blasenfüllung kann auf einen ödematösen Verschluss des Gallenblasengangs hinweisen. Eine Gallenstauung selbst kann jedoch die Ursache für eine gestörte Füllung sein. Die Gabe von Morphin, das den Tonus des Sphincter Oddi erhöht, verstärkt die Füllung und kann so ein falsch-positives Ergebnis differenzieren.

Akute Cholezystitis - Diagnose

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Screening auf akute Cholezystitis

Es wurden keine spezifischen Maßnahmen entwickelt. Bei Beschwerden im rechten Hypochondrium oder Oberbauch ist jedoch eine Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane ratsam, um Steine in der Gallenblase und/oder den Gallengängen rechtzeitig zu erkennen.

Behandlung einer akuten Cholezystitis

Die Behandlung umfasst Krankenhausaufenthalt, intravenöse Flüssigkeitsgabe und Opioide. Fasten sollte vermieden werden, eine nasogastrale Intubation ist angezeigt, und bei Erbrechen wird eine Aspiration durchgeführt. Um einer möglichen Infektion vorzubeugen, werden üblicherweise parenterale Antibiotika verabreicht, jedoch gibt es keine überzeugenden Belege für die Wirksamkeit einer Antibiotikatherapie. Die empirische Behandlung richtet sich gegen gramnegative Darmorganismen wie Escherichia coli, Enterococcus Klebsiella und Enterobacter. Dies kann mit verschiedenen Medikamentenkombinationen erreicht werden, z. B. mit Piperacillin/Tazobactam 4 g intravenös alle 6 Stunden, Ampicillin/Sulbactam 3 g intravenös alle 6 Stunden oder Ticarcillin/Clavulanat 4 g intravenös alle 6 Stunden.

Die Cholezystektomie dient der Behandlung einer akuten Cholezystitis und lindert Gallenschmerzen. Bei gesicherter Diagnose und geringem Operationsrisiko für den Patienten wird die Cholezystektomie am besten innerhalb der ersten 24 bis 48 Stunden durchgeführt. Bei Hochrisikopatienten mit schweren chronischen Erkrankungen (z. B. kardiopulmonal) sollte die Cholezystektomie verschoben und die medikamentöse Therapie so lange fortgesetzt werden, bis sich der Zustand des Patienten stabilisiert hat oder die Symptome der Cholezystitis zurückgehen. Bei Rückbildung der Cholezystitis kann die Cholezystektomie erst nach mehr als 6 Wochen durchgeführt werden. Empyem, Gangrän, Perforation und akalkulöse Cholezystitis erfordern eine dringende chirurgische Behandlung. Bei Patienten mit sehr hohem Operationsrisiko kann alternativ zur Cholezystektomie eine perkutane Cholezystostomie durchgeführt werden.

Akute Cholezystitis - Behandlung

Klinische Leitlinien zur Behandlung einer akuten Cholezystitis

Akute Cholezystitis ist eine Entzündung der Gallenblase, die meist durch eine Blockade der Gallengänge durch Gallensteine verursacht wird. Die Behandlung einer akuten Cholezystitis erfordert ärztliche Hilfe und kann eine Operation erforderlich machen. Die folgenden klinischen Richtlinien gelten für die akute Cholezystitis:

1. Suchen Sie einen Arzt auf: Bei starken Oberbauchschmerzen, insbesondere im rechten Oberbauch, begleitet von Übelkeit, Erbrechen und möglicherweise Fieber, ist es wichtig, so schnell wie möglich einen Arzt aufzusuchen. Diagnose und Behandlung einer akuten Cholezystitis erfordern eine ärztliche Untersuchung.
2. Verschreibung von Medikamenten: Ihr Arzt kann Ihnen Antibiotika verschreiben, um Infektionen zu bekämpfen, die sich aufgrund der Entzündung entwickeln können. Er oder sie kann Ihnen auch Schmerzmittel und Antiemetika verschreiben.
3. Nichts essen und trinken: Bei Verdacht auf eine akute Cholezystitis ist es wichtig, auf Essen und Trinken zu verzichten, um eine weitere Reizung der Gallenblase zu vermeiden und das Risiko von Gallensteinen zu verringern.
4. Fasten: Ihr Arzt kann Ihnen Fasten empfehlen, bei dem Sie für eine bestimmte Zeit (normalerweise 12 bis 24 Stunden) auf Nahrung verzichten. Dies kann dazu beitragen, die Belastung Ihrer Gallenblase zu verringern.
5. Operation: Bei schweren Symptomen oder Komplikationen, wie z. B. einer Gallenblasenperforation oder einem Gallengangsverschluss, kann eine operative Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie) notwendig sein. Diese wird in der Regel durchgeführt, nachdem sich der Zustand des Patienten stabilisiert hat.
6. Postoperative Empfehlungen: Nach der Operation ist es wichtig, die Empfehlungen Ihres Arztes bezüglich der postoperativen Pflege, Ernährung und körperlichen Aktivität zu befolgen.
7. Ärztliche Untersuchung: Nach der Entlassung aus dem Krankenhaus sollten Sie Ihren Arzt aufsuchen und die Empfehlungen zur Behandlung und Überwachung des Zustands befolgen.

Es ist wichtig zu verstehen, dass eine akute Cholezystitis eine ernste Erkrankung ist und unter ärztlicher Aufsicht behandelt werden sollte. Versuchen Sie nicht, eine akute Cholezystitis selbst zu behandeln. Wenn Sie Symptome haben, die auf eine akute Cholezystitis hindeuten, suchen Sie einen Arzt auf, um eine professionelle Untersuchung und Behandlung zu erhalten.

Prävention einer akuten Cholezystitis

Im Falle der Entwicklung klinischer Manifestationen, die mit dem Vorhandensein von Steinen in der Gallenblase verbunden sind, muss die Möglichkeit einer geplanten Cholezystektomie (optimalerweise unter Verwendung endoskopischer Techniken) in Betracht gezogen werden, um die Entwicklung einer Gallenkolik und einer akuten Cholezystitis zu verhindern.

Prognose einer akuten Cholezystitis

Im natürlichen Verlauf einer akuten Cholezystitis, die durch das Vorhandensein von Steinen in der Gallenblase verursacht wird, kommt es in 85 % der Fälle zu einer spontanen Genesung, aber bei 1/3 der Patienten entwickelt sich innerhalb von 3 Monaten ein neuer Anfall. Bei 15 % der Patienten schreitet die Krankheit fort und führt oft zu schweren Komplikationen, was bei jeder akuten Cholezystitis eine frühzeitige Entscheidung über eine chirurgische Behandlung erforderlich macht. Eine schnelle Progression der Cholezystitis zu Gangrän oder Empyem der Gallenblase, die Bildung von Fisteln, intrahepatischen Abszessen und die Entwicklung einer Peritonitis sind möglich. Die Mortalität bei komplizierter Cholezystitis erreicht 50-60 %. Die Mortalität bei akalkulöser Cholezystitis ist doppelt so hoch wie bei kalkulöser Cholezystitis, und Gangrän und Perforation entwickeln sich häufiger.