Zwerchfellhernie

Eine Hernie der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells (Zwerchfellhernie) ist eine chronisch wiederkehrende Erkrankung des Verdauungssystems, die mit der Verlagerung der Speiseröhre, der Kardia, des oberen Magens und manchmal der Darmschlingen durch die Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells in den Brustkorb (hinteres Mediastinum) einhergeht. Es handelt sich um eine Vorwölbung des Magens durch die Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells. Die meisten Hernien verlaufen asymptomatisch, doch kann ein fortschreitender Säurereflux Symptome einer gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) verursachen. Die Diagnose wird durch eine Röntgenaufnahme mit Bariumschluck gestellt. Die Behandlung erfolgt symptomatisch, wenn Anzeichen einer GERD vorliegen.

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Epidemiologie

Die Hernie der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells (Zwerchfellhernie) ist eine sehr häufige Erkrankung. Sie tritt bei 0,5 % der gesamten erwachsenen Bevölkerung auf, zeigt bei 50 % der Patienten keine klinischen Manifestationen und wird daher nicht diagnostiziert.

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Ursachen Zwerchfellhernie

Die Ursache einer Zwerchfellhernie ist unbekannt. Man geht jedoch davon aus, dass eine Hiatushernie durch eine Überdehnung der Faszienbänder zwischen Speiseröhre und Hiatus diaphragmaticus (der Öffnung im Zwerchfell, durch die die Speiseröhre verläuft) entstehen kann. Bei einer gleitenden Hiatushernie treten der gastroösophageale Übergang und ein Teil des Magens oberhalb des Zwerchfells aus. Bei einer paraösophagealen Hiatushernie befindet sich der gastroösophageale Übergang in seiner normalen Position, ein Teil des Magens grenzt jedoch an die Speiseröhre. Hernien können auch durch andere Defekte im Zwerchfell austreten.

Eine gleitende Zwerchfellhernie ist häufig und wird bei über 40 % der Bevölkerung zufällig im Röntgenbild diagnostiziert. Daher ist der Zusammenhang zwischen Hernie und Symptomen unklar. Obwohl die meisten Patienten mit GERD einen gewissen Prozentsatz an Hiatushernien aufweisen, leiden weniger als 50 % der Patienten mit einer Hiatushernie an GERD.

Pathogenese

Bekanntlich verläuft die Speiseröhre durch die Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells, bevor sie in den Herzabschnitt des Magens eintritt. Die Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells und die Speiseröhre sind durch eine sehr dünne Bindegewebsmembran verbunden, die die Bauchhöhle hermetisch vom Brustkorb trennt. Der Druck in der Bauchhöhle ist höher als im Brustkorb, daher dehnt sich diese Membran unter bestimmten zusätzlichen Bedingungen, und der abdominale Teil der Speiseröhre kann sich mit einem Teil des Herzabschnitts des Magens in die Brusthöhle verschieben und einen Zwerchfellbruch bilden.

Bei der Entstehung einer Hernie der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells (Zwerchfellhernie) spielen drei Faktorengruppen eine entscheidende Rolle:

• Schwäche der Bindegewebsstrukturen, die die Speiseröhre an der Öffnung des Zwerchfells stärken;
• erhöhter intraabdominaler Druck;
• Aufwärtszug der Speiseröhre bei Dyskinesien des Verdauungstraktes und Erkrankungen der Speiseröhre.

Schwäche der Bindegewebsstrukturen, die die Speiseröhre an der Öffnung des Zwerchfells stärken

Eine Schwäche des Bandapparates und des Gewebes der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells entwickelt sich mit zunehmendem Alter aufgrund von Involutionsprozessen. Daher tritt eine Hernie der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells (Zwerchfellhernie) hauptsächlich bei Patienten über 60 Jahren auf. Es kommt zu dystrophischen Veränderungen der Bindegewebsstrukturen, die die Speiseröhre in der Zwerchfellöffnung stärken. Diese verlieren an Elastizität und verkümmern. Dieselbe Situation kann bei ungeübten, asthenischen Menschen sowie bei Menschen mit angeborener Schwäche der Bindegewebsstrukturen (z. B. Plattfüße, Marfan-Syndrom usw.) auftreten.

Infolge dystrophischer Involutionsprozesse im Bandapparat und Gewebe der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells kommt es zu dessen erheblicher Ausdehnung und zur Bildung einer „Bruchpforte“, durch die der abdominale Teil der Speiseröhre oder der angrenzende Teil des Magens in die Brusthöhle eindringen kann.

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Erhöhter intraabdominaler Druck

Erhöhter intraabdominaler Druck spielt eine große Rolle bei der Entstehung einer Zwerchfellhernie und kann in manchen Fällen als direkte Ursache der Erkrankung angesehen werden. Hoher intraabdominaler Druck trägt zur Schwächung des Bandapparates und des Gewebes der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells und zum Eindringen des abdominalen Teils der Speiseröhre durch die Bruchpforte in die Brusthöhle bei.

Erhöhter intraabdominaler Druck wird bei starken Blähungen, Schwangerschaft, unkontrollierbarem Erbrechen, starkem und anhaltendem Husten (bei chronischen unspezifischen Lungenerkrankungen), Aszites, dem Vorhandensein großer Tumoren in der Bauchhöhle, bei plötzlicher und anhaltender Anspannung der Muskeln der vorderen Bauchdecke und bei schwerer Fettleibigkeit beobachtet.

Unter den oben genannten Gründen spielt anhaltender Husten eine besonders wichtige Rolle. Es ist bekannt, dass 50 % der Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis einen Bruch der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells haben.

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Speiseröhrenzug nach oben bei gastrointestinalen Dyskinesien und Speiseröhrenerkrankungen

Dyskinesien des Verdauungstrakts, insbesondere der Speiseröhre, sind in der Bevölkerung weit verbreitet. Bei einer hypermotorischen Dyskinesie der Speiseröhre verursachen ihre Längskontraktionen eine Traktion (Ziehen) der Speiseröhre nach oben und können so zur Entstehung einer Hernie der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells beitragen, insbesondere bei Gewebeschwäche. Funktionelle Erkrankungen der Speiseröhre (Dyskinesien) werden sehr häufig bei Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren, chronischer Cholezystitis, chronischer Pankreatitis und anderen Erkrankungen des Verdauungssystems beobachtet. Vielleicht werden deshalb bei den oben genannten Erkrankungen häufig Hernien der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells beobachtet.

Bekannt sind die Kasten-Trias (Ösophagushernie des Zwerchfells, chronische Cholezystitis, Zwölffingerdarmgeschwür) und die Saint-Trias (Ösophagushernie des Zwerchfells, chronische Cholezystitis, Dickdarmdivertikel).

Der Traktionsmechanismus der Bildung einer Hernie der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells ist bei Erkrankungen der Speiseröhre wie chemischen und thermischen Geschwüren der Speiseröhre, Magengeschwüren der Speiseröhre, Refluxösophagitis usw. wichtig. In diesem Fall verkürzt sich die Speiseröhre infolge des narbigen Entzündungsprozesses und wird nach oben gezogen („in die Brusthöhle gezogen“).

Bei der Entwicklung einer Hernie der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells kommt es nacheinander zu einem Eindringen verschiedener Abschnitte der Speiseröhre und des Magens in die Brusthöhle - zuerst des abdominalen Abschnitts der Speiseröhre, dann der Kardia und dann des oberen Abschnitts des Magens. Im Anfangsstadium ist eine Hernie der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells gleitend (vorübergehend), d. h. der Übergang des abdominalen Teils der Speiseröhre in die Brusthöhle erfolgt periodisch, in der Regel im Moment eines starken Anstiegs des intraabdominalen Drucks. In der Regel trägt die Verlagerung des abdominalen Abschnitts der Speiseröhre in die Brusthöhle zur Entwicklung einer Schwäche des unteren Ösophagussphinkters und in der Folge zu gastroösophagealem Reflux und Refluxösophagitis bei.

Symptome Zwerchfellhernie

Die meisten Patienten mit einer gleitenden Hiatushernie sind asymptomatisch, können aber Brustschmerzen und andere Refluxsymptome aufweisen. Paraösophageale Hiatushernien sind in der Regel asymptomatisch, können aber im Gegensatz zu gleitenden Hiatushernien eingeklemmt und durch die Strangulation kompliziert werden. Okkulte oder massive gastrointestinale Blutungen können jede Art von Hernie komplizieren.

In 50 % der Fälle kann eine Zwerchfellhernie latent oder mit sehr geringen Symptomen verlaufen und lediglich ein Zufallsbefund bei einer Röntgen- oder endoskopischen Untersuchung der Speiseröhre und des Magens sein. Sehr häufig (bei 30-35 % der Patienten) treten Herzrhythmusstörungen (Extrasystole, paroxysmale Tachykardie) oder Schmerzen im Herzbereich (nicht-koronare Kardialgie) in den Vordergrund des Krankheitsbildes, was zu Diagnosefehlern und erfolgloser Behandlung durch einen Kardiologen führt.

Die charakteristischsten klinischen Symptome einer Zwerchfellhernie sind die folgenden.

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Schmerz

Am häufigsten ist der Schmerz im Oberbauch lokalisiert und breitet sich entlang der Speiseröhre aus. Seltener strahlt der Schmerz in den Rücken und die Interskapularregion aus. Manchmal werden Gürtelschmerzen beobachtet, die zu einer fehlerhaften Diagnose einer Pankreatitis führen.

Bei etwa 15–20 % der Patienten sind die Schmerzen im Herzbereich lokalisiert und werden mit Angina pectoris oder sogar einem Herzinfarkt verwechselt. Zu berücksichtigen ist auch, dass eine Kombination aus Zwerchfellhernie und koronarer Herzkrankheit möglich ist, zumal Zwerchfellhernien häufig im höheren Lebensalter auftreten, das ebenfalls durch eine koronare Herzkrankheit gekennzeichnet ist.

Bei der Differentialdiagnose von Schmerzen aufgrund eines Zwerchfellbruchs ist es sehr wichtig, folgende Umstände zu berücksichtigen:

• Schmerzen treten am häufigsten nach dem Essen auf, insbesondere bei großen Mahlzeiten, bei körperlicher Anstrengung, beim Heben von Gewichten, Husten, Blähungen und in horizontaler Position;
• der Schmerz verschwindet oder lässt nach Aufstoßen, Erbrechen, tiefem Einatmen, Aufrichten sowie nach der Einnahme von Laugen und Wasser nach;
• Die Schmerzen sind selten extrem stark; meistens sind sie mäßig und dumpf
• Beim Vorbeugen verstärkt sich der Schmerz.

Die Entstehung der Schmerzen bei Zwerchfellhernien beruht auf folgenden Hauptmechanismen:

• Kompression der Nerven- und Gefäßenden der Kardia und des Magenfundus im Bereich der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells beim Eindringen in die Brusthöhle;
• säurepeptische Aggression des Magen- und Zwölffingerdarminhalts;
• Dehnung der Speiseröhrenwände bei gastroösophagealem Reflux;
• hypermotorische Dyskinesie der Speiseröhre, Entwicklung eines Kardiospasmus;
• In einigen Fällen entwickelt sich ein Pylorospasmus.

Bei Komplikationen verändert sich die Art der Schmerzen bei Zwerchfellhernien. Beispielsweise werden mit der Entwicklung einer Solaritis die Schmerzen im Epigastrium anhaltend, intensiv, nehmen einen brennenden Charakter an, verstärken sich bei Druck auf den Projektionsbereich des Solarplexus, schwächen sich in der Knie-Ellenbogen-Position und beim Vorbeugen ab. Nach dem Essen ändert sich das Schmerzsyndrom nicht signifikant. Mit der Entwicklung einer Periviszeritis werden die Schmerzen dumpf, stechend, konstant und sind hoch im Epigastrium und im Bereich des Schwertfortsatzes des Brustbeins lokalisiert.

Bei einer Einklemmung des Bruchsacks in der Bruchpforte sind ständige, intensive Schmerzen hinter dem Brustbein charakteristisch, die manchmal stechend sind und in die Interskapularregion ausstrahlen.

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Herzinsuffizienz, gastroösophagealer Reflux, Refluxösophagitis

Bei einem Zwerchfellbruch entwickelt sich natürlicherweise eine gastroösophageale Refluxkrankheit.

Zu dieser Gruppe gehören folgende Symptome einer Zwerchfellhernie:

• Aufstoßen von saurem Mageninhalt, oft mit Galle vermischt, was einen bitteren Geschmack im Mund erzeugt. Aufstoßen von Luft ist möglich. Das Aufstoßen tritt kurz nach dem Essen auf und ist oft sehr ausgeprägt. Laut V. Kh. Vasilenko und AL Grebenev (1978) hängt die Schwere des Aufstoßens von der Art der Zwerchfellhernie ab. Bei einer fixierten Kardiofundalhernie ist das Aufstoßen sehr ausgeprägt. Bei einer unfixierten Kardiofundalhernie oder einer fixierten kardialen Zwerchfellhernie ist das Aufstoßen weniger ausgeprägt;
• Regurgitation (Aufstoßen) – tritt nach dem Essen auf, meist in liegender Position, oft nachts („nasses Kissensymptom“). Am häufigsten tritt Regurgitation bei kürzlich verzehrten Speisen oder bei saurem Mageninhalt auf. Manchmal ist das Volumen der regurgitierten Massen recht groß und kann zur Entwicklung einer Aspirationspneumonie führen. Regurgitation ist am typischsten bei kardiofundalen und kardialen Zwerchfellhernien. Regurgitation wird durch die eigenen Kontraktionen der Speiseröhre verursacht, Übelkeit geht ihr nicht voraus. Manchmal wird der regurgitierte Inhalt gekaut und erneut geschluckt;
• Dysphagie – Schwierigkeiten beim Passieren von Nahrung durch die Speiseröhre. Dysphagie ist kein Dauersymptom, sie kann auftreten und wieder verschwinden. Charakteristisch für eine Zwerchfellhernie ist, dass Dysphagie am häufigsten beim Verzehr flüssiger oder halbflüssiger Nahrung auftritt und durch zu heißes oder zu kaltes Trinken, zu schnelles Essen oder psychotraumatische Faktoren hervorgerufen wird. Feste Nahrung passiert die Speiseröhre etwas besser (Lichtenstern-Paradoxie). Wird die Dysphagie dauerhaft und verliert ihren „paradoxen“ Charakter, sollte eine Differentialdiagnose mit Speiseröhrenkrebs durchgeführt und Komplikationen einer Zwerchfellhernie (Strangulation der Hernie, Entwicklung eines Magengeschwürs der Speiseröhre, Striktur der Speiseröhre) vermutet werden.
• retrosternale Schmerzen beim Schlucken von Nahrung – treten auf, wenn eine Zwerchfellhernie durch eine Refluxösophagitis kompliziert wird; mit Abklingen der Ösophagitis nehmen die Schmerzen ab;
• Sodbrennen ist eines der häufigsten Symptome einer Zwerchfellhernie, insbesondere einer axialen Hernie. Sodbrennen tritt nach dem Essen in horizontaler Position auf und tritt besonders häufig nachts auf. Bei vielen Patienten ist Sodbrennen sehr ausgeprägt und kann zum Leitsymptom einer Zwerchfellhernie werden.
• Schluckauf – kann bei 3-4 % der Patienten mit Zwerchfellhernien auftreten, hauptsächlich bei axialen Hernien. Charakteristisch für Schluckauf ist seine Dauer (mehrere Stunden, in den schwersten Fällen sogar mehrere Tage) und die Abhängigkeit von der Nahrungsaufnahme. Die Entstehung von Schluckauf wird durch eine Reizung des Nervus phrenicus durch den Bruchsack und eine Entzündung des Zwerchfells (Diaphragmatitis) erklärt.
• Brennen und Schmerzen in der Zunge – ein seltenes Symptom einer Zwerchfellhernie. Ursache kann der Rückfluss von Magen- oder Zwölffingerdarminhalt in die Mundhöhle und manchmal sogar in den Kehlkopf sein (eine Art „peptische Verbrennung“ der Zunge und des Kehlkopfes). Dieses Phänomen verursacht Schmerzen in der Zunge und oft Heiserkeit;
• Häufige Kombination von Zwerchfellhernien mit Atemwegserkrankungen – Tracheobronchitis, obstruktive Bronchitis, Asthmaanfälle, Aspirationspneumonie (bronchoösophageales Syndrom). Unter den oben genannten Manifestationen ist die Aspiration von Mageninhalt in die Atemwege besonders wichtig. Dies wird in der Regel nachts im Schlaf beobachtet, wenn der Patient kurz vor dem Schlafengehen ein reichhaltiges Abendessen zu sich genommen hat. Es kommt zu einem anhaltenden Hustenanfall, oft begleitet von Erstickungsanfällen und Schmerzen hinter dem Brustbein.

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Objektive Untersuchung des Patienten

Liegt das Magengewölbe mit der darin befindlichen Luftblase im Brustraum, ist bei Perkussion ein Trommelfellgeräusch im linken Paravertebralraum wahrnehmbar.

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Anämisches Syndrom

Es ist ratsam, dieses Syndrom als das wichtigste im klinischen Bild hervorzuheben, da es oft in den Vordergrund tritt und andere Manifestationen einer Zwerchfellhernie maskiert. In der Regel ist eine Anämie mit wiederholten versteckten Blutungen aus der unteren Speiseröhre und dem Magen verbunden, die durch Refluxösophagitis, erosiver Gastritis und manchmal Magengeschwüre der unteren Speiseröhre verursacht werden. Anämie ist ein Eisenmangel und manifestiert sich mit allen dafür charakteristischen Symptomen. Die wichtigsten klinischen Anzeichen einer Eisenmangelanämie: Schwäche, Schwindel, Verdunkelung der Augen, blasse Haut und sichtbare Schleimhäute, Sideropenie-Syndrom (trockene Haut, trophische Veränderungen der Nägel, Perversion von Geschmack, Geruch), niedriger Eisengehalt im Blut, Hypochromie der Erythrozyten, Anisozytose, Poikilozytose, vermindertes Hämoglobin und Erythrozyten, niedriger Farbindex.

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Formen

Es gibt keine einheitliche Klassifikation von Hernien der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells (Zwerchfellhernien). Die wichtigsten sind die folgenden:

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Klassifizierung basierend auf anatomischen Merkmalen

Es gibt drei verschiedene Optionen:

1. Gleithernie (axiale Hernie). Sie ist dadurch gekennzeichnet, dass der abdominale Teil der Speiseröhre, die Kardia und der Magenfundus durch die erweiterte Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells ungehindert in die Brusthöhle eindringen und (bei Positionsänderung des Patienten) wieder in die Bauchhöhle zurückkehren können.
2. Paraösophageale Hernie. Bei dieser Variante verbleiben der terminale Teil der Speiseröhre und die Kardia unter dem Zwerchfell, ein Teil des Magenfundus dringt jedoch in die Brusthöhle ein und befindet sich neben dem thorakalen Teil der Speiseröhre (paraösophageal).
3. Gemischte Hernienvariante. Bei der gemischten Zwerchfellhernie kommt es zu einer Kombination axialer und paraösophagealer Hernien.

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Klassifizierung abhängig vom Volumen des Eindringens des Magens in die Brusthöhle

Diese Klassifizierung basiert auf radiologischen Manifestationen der Krankheit. Es gibt drei Grade der Zwerchfellhernie.

• Zwerchfellhernie ersten Grades – der abdominale Teil der Speiseröhre befindet sich in der Brusthöhle (über dem Zwerchfell), und die Kardia befindet sich auf Höhe des Zwerchfells, der Magen ist angehoben und grenzt direkt an das Zwerchfell.
• Zwerchfellhernie zweiten Grades - der abdominale Teil der Speiseröhre befindet sich in der Brusthöhle, und direkt im Bereich der Speiseröhrenöffnung befindet sich bereits ein Teil des Magens.
• Zwerchfellhernie Grad III - oberhalb des Zwerchfells liegen der abdominale Anteil der Speiseröhre, die Kardia und ein Teil des Magens (Fundus und Corpus, in schweren Fällen auch der Antrumanteil).

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Klinische Klassifikation

A. Art der Hernie

• fixiert oder nicht fixiert (für axiale und paraösophageale Hernien);
• axial - Ösophagus, Kardiofundal, subtotal und gesamtgastrisch;
• paraösophageal (fundal, antral);
• angeborene kurze Speiseröhre mit „Brustmagen“ (Entwicklungsanomalie);
• andere Arten von Hernien (Dünndarm-, Netzhernien usw.).

B. Komplikationen der Zwerchfellhernie

1. Refluxösophagitis
   1. morphologische Merkmale - katarrhalisch, erosiv, ulzerativ
   2. Magengeschwür der Speiseröhre
   3. entzündlich-narbige Stenose und/oder Verkürzung der Speiseröhre (erworbene Speiseröhrenverkürzung), deren Schweregrad
2. Akute oder chronische Speiseröhrenblutung (ösophagogastrische Blutung)
3. Retrograder Prolaps der Magenschleimhaut in die Speiseröhre
4. Intussuszeption der Speiseröhre in den Bruchteil
5. Ösophagusperforation
6. Reflexangina
7. Eingeklemmte Hernie (bei paraösophagealen Hernien)

B. Vermutete Ursache einer Zwerchfellhernie

Dyskinesien des Verdauungstrakts, erhöhter intraabdominaler Druck, altersbedingte Schwächung der Bindegewebsstrukturen usw. Mechanismus der Hernienentstehung: Pulsation, Traktion, gemischt.

G. Begleiterkrankungen

D. Schweregrad der Refluxösophagitis

• Leichte Form: schwache Symptome, manchmal deren Fehlen (in diesem Fall wird das Vorliegen einer Ösophagitis anhand von Röntgendaten der Speiseröhre, Ösophagoskopie und gezielter Biopsie bestätigt).
• Mittlerer Schweregrad: Die Krankheitssymptome sind deutlich ausgeprägt, es kommt zu einer Verschlechterung des Allgemeinbefindens und einer Abnahme der Arbeitsfähigkeit.
• Schwerer Grad: ausgeprägte Symptome einer Ösophagitis und zusätzliche Komplikationen – vor allem peptische Strukturen und narbige Verkürzung der Speiseröhre.

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Komplikationen und Konsequenzen

• Chronische Gastritis und Magengeschwüre entwickeln sich bei einer langjährigen Zwerchfellhernie. Die Symptome dieser Komplikationen werden natürlich durch die Manifestationen der Hernie selbst maskiert. Die Diagnose wird abschließend durch Gastroskopie und Röntgenuntersuchung der Speiseröhre und des Magens bestätigt. Bekannt ist das Kay-Syndrom – Hernie der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells, Gastritis und Geschwür im Magenteil, der sich in der Brusthöhle befindet.
• Blutungen und Anämie. Schwere akute Magenblutungen treten in 12–18 % der Fälle auf, latente in 22–23 % der Fälle. Blutungen werden durch Magengeschwüre, Erosionen der Speiseröhre und des Magens verursacht. Chronischer latenter Blutverlust führt meist zur Entwicklung einer Eisenmangelanämie. Seltener entwickelt sich _{eine B12} -Mangelanämie aufgrund einer Atrophie des Magenfundus und einer Einstellung der Gastromukoproteinproduktion.
• Die Inkarzeration einer Hernie der Ösophagusöffnung des Zwerchfells ist die schwerwiegendste Komplikation. Das klinische Bild der Inkarzeration einer Zwerchfellhernie weist folgende Symptome auf:
  • starke krampfartige Schmerzen im Oberbauch und im linken Hypochondrium (die Schmerzen lassen beim Liegen auf der linken Seite etwas nach);
  • Übelkeit, Erbrechen mit Blut;
  • Kurzatmigkeit, Zyanose, Tachykardie, Blutdruckabfall;
  • Vorwölbung des unteren Brustbereichs, Zurückbleiben beim Atmen;
  • ein Boxgeräusch oder eine Tympanitis und eine starke Schwächung oder Abwesenheit der Atmung in den unteren Teilen der Lunge auf der betroffenen Seite; manchmal wird das Geräusch der Darmperistaltik festgestellt;
  • Radiologisch lässt sich eine Verschiebung des Mediastinums zur gesunden Seite feststellen.

Bei der Strangulation einer paraösophagealen Hernie entwickelt sich das Borri-Syndrom: ein tympanischer Ton bei der Perkussion des paravertebralen Raums links auf Höhe der Brustwirbel, Kurzatmigkeit, Dysphagie und verzögerte Kontrastierung beim Durchgang durch die Speiseröhre.

• Refluxösophagitis ist eine natürliche und häufige Komplikation einer Zwerchfellhernie.

Andere Komplikationen einer Zwerchfellhernie – retrograder Prolaps der Magenschleimhaut in die Speiseröhre, Intussuszeption der Speiseröhre in den Bruchteil – werden selten beobachtet und durch Röntgen und Endoskopie der Speiseröhre und des Magens diagnostiziert.

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Diagnose Zwerchfellhernie

Die Diagnostik basiert auf dem Einsatz instrumenteller Methoden, Methoden der klinischen Untersuchung des Patienten und der Differentialdiagnostik dieser Erkrankung.

Röntgendiagnostik der Zwerchfellhernie

Eine große fixierte Zwerchfellhernie weist die folgenden charakteristischen radiologischen Merkmale auf:

• Vor der Kontrastmittelentnahme wird eine Gasansammlung im hinteren Mediastinum festgestellt, die von einem schmalen Streifen der Bruchsackwand umgeben ist;
• nach der Einnahme von Bariumsulfat wird die Füllung des in die Brusthöhle gefallenen Magenteils bestimmt;
• Die Stelle, an der sich das Zwerchfell zur Speiseröhre öffnet, bildet „Kerben“ in den Konturen des Magens.

Eine kleine axiale Zwerchfellhernie wird vor allem dann festgestellt, wenn der Patient horizontal auf dem Bauch liegt. Die Hauptsymptome sind:

• hohe Lokalisation des oberen Ösophagussphinkters (die Stelle, an der der röhrenförmige Teil der Speiseröhre in ihre Ampulle übergeht);
• die Lage der Kardia oberhalb der Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells; das Vorhandensein mehrerer gewundener Falten der Magenschleimhaut in der supradiaphragmatischen Formation (die Speiseröhrenfalten sind schmaler und es gibt weniger von ihnen);
• Füllung einer axialen Hernie mit Kontrastmittel aus der Speiseröhre.

Die paraösophageale Zwerchfellhernie weist folgende charakteristische Merkmale auf:

• die Speiseröhre ist gut mit Kontrastmittel gefüllt, dann passiert das Kontrastmittel den Bruch und erreicht die Kardia, die sich auf Höhe der Speiseröhrenöffnung oder darunter befindet;
• die Bariumsuspension gelangt aus dem Magen in die Hernie (Teil des Magens), also aus der Bauchhöhle in den Brustkorb, was bei vertikaler und insbesondere horizontaler Lage des Patienten deutlich sichtbar ist;
• Bei der Strangulation einer paraösophagealen Fundushernie vergrößert sich die Gasblase im Mediastinum stark und vor dem Hintergrund erscheint ein horizontaler Spiegel des flüssigen Hernieninhalts.

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FEGDS

Bei der Ösophagoskopie zeigt sich eine Insuffizienz der Kardia, die Bruchhöhle ist deutlich sichtbar, ein Zeichen für einen Zwerchfellbruch ist auch eine Verringerung des Abstandes der vorderen Schneidezähne zur Kardia (weniger als 39-41 cm).

Die Schleimhaut der Speiseröhre ist meist entzündet, es können Erosionen und Magengeschwüre auftreten.

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Ösophagomanometrie

Axiale Zwerchfellhernien sind durch die Ausdehnung der unteren Zone erhöhten Drucks oberhalb des Zwerchfells gekennzeichnet; die untere Zone erhöhten Drucks ist proximal zur Ösophagusöffnung des Zwerchfells verlagert. Die Lokalisierung der Ösophagusöffnung des Zwerchfells wird durch das Phänomen der Umkehrung der Atemwellen festgestellt, d. h. durch die Änderung der Richtung der Spitzen der Atemzähne von positiv nach negativ (V. Kh. Vasilenko, AL Grebenev, 1978).

Bei großen kardiofundalen und subtotalen Magenhernien gibt es zwei Zonen erhöhten Drucks: Die erste befindet sich dort, wo der Ballon durch die Speiseröhrenöffnung des Zwerchfells gelangt; die zweite entspricht der Stelle des unteren Ösophagussphinkters, der nach proximal verlagert ist.

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Differenzialdiagnose

Zwerchfellhernien unterscheiden sich von allen Erkrankungen der Verdauungsorgane und äußern sich in Schmerzen im Oberbauch und hinter dem Brustbein, Sodbrennen, Aufstoßen, Erbrechen und Dysphagie. Daher sollte eine Zwerchfellhernie von chronischer Gastritis, Magengeschwüren, chronischer Pankreatitis, Erkrankungen des Dickdarms und entzündlichen Erkrankungen der Gallenwege unterschieden werden. In diesem Fall ist es notwendig, die Symptome dieser Erkrankungen sorgfältig zu analysieren (sie werden in den entsprechenden Kapiteln beschrieben) und eine FGDS und eine Röntgenaufnahme des Magens durchzuführen, die es fast immer ermöglichen, eine Zwerchfellhernie sicher zu diagnostizieren oder auszuschließen.

Manchmal muss eine Zwerchfellhernie von einer Erschlaffung oder Lähmung des Zwerchfells (Morbus Petit) unterschieden werden. Erschlafft das Zwerchfell, nimmt sein Widerstand ab und die Bauchorgane verlagern sich in den Brustkorb. Im Gegensatz zu einer Zwerchfellhernie befinden sie sich jedoch nicht oberhalb, sondern unterhalb des Zwerchfells.

Die Entspannung des Zwerchfells kann angeboren oder erworben, rechts- oder linksseitig, partiell oder vollständig sein. Bei einer Zwerchfellhernie ist es in der Regel notwendig, die Entspannung der linken Zwerchfellkuppel zu differenzieren. In diesem Fall bewegen sich Magen und Dickdarm (Milzwinkel, manchmal Teil des Querkolons) nach oben, und der Magen ist deutlich deformiert, seine Biegung ähnelt einem Kaskadenmagen.

Die Hauptsymptome einer Erschlaffung der linken Zwerchfellkuppel sind folgende:

• ein Schweregefühl im Oberbauch nach dem Essen;
• Dysphagie;
• Aufstoßen;
• Übelkeit, manchmal Erbrechen;
• Sodbrennen;
• Herzklopfen und Kurzatmigkeit;
• trockener Husten;
• Die Röntgenuntersuchung zeigt einen anhaltenden Anstieg der linken Zwerchfellkuppel. Während der Atmung führt die linke Zwerchfellkuppel sowohl normale Bewegungen (senkt sich beim Einatmen, hebt sich beim Ausatmen) als auch paradoxe Bewegungen (hebt sich beim Einatmen, senkt sich beim Ausatmen) aus. Der Bewegungsumfang ist jedoch eingeschränkt.
• es kommt zu einer Verdunkelung des unteren Feldes der linken Lunge und einer Verschiebung des Herzschattens nach rechts;
• Die Gasblase des Magens und die linke Kolonflexur liegen, obwohl in den Brustraum verlagert, unterhalb des Zwerchfells.

Sehr oft wird eine Zwerchfellhernie von einer ischämischen Herzkrankheit unterschieden (bei Brustschmerzen, Herzrhythmusstörungen). Charakteristische Merkmale einer ischämischen Herzkrankheit (im Gegensatz zur Zwerchfellhernie) sind das Auftreten von Schmerzen auf dem Höhepunkt der körperlichen oder psychoemotionalen Belastung, häufige Schmerzausstrahlung in den linken Arm, das linke Schulterblatt und ischämische Veränderungen im EKG. Retrosternale Schmerzen durch eine Zwerchfellhernie sind gekennzeichnet durch ihr Auftreten in horizontaler Position, Schmerzlinderung in vertikaler Position und nach Einnahme von Alkalien, starkes Sodbrennen nach dem Essen und das Fehlen ischämischer Veränderungen im EKG. Man sollte jedoch nicht vergessen, dass eine Kombination aus ischämischer Herzkrankheit und Zwerchfellhernie möglich ist und dass eine Zwerchfellhernie eine Verschlimmerung der ischämischen Herzkrankheit verursachen kann.

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Behandlung Zwerchfellhernie

Eine asymptomatische Gleithernie der Speiseröhrenöffnung (Zwerchfellhernie) erfordert keine spezifische Therapie. Patienten mit begleitender gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD) benötigen eine Behandlung. Eine paraösophageale Hernie der Speiseröhre erfordert aufgrund der Strangulationsgefahr eine chirurgische Behandlung.