Pyelonephritis bei Kindern

Pyelonephritis bei Kindern ist ein Sonderfall einer Harnwegsinfektion (HWI). Allen HWI ist das Wachstum und die Vermehrung von Bakterien in den Harnwegen gemeinsam.

Harnwegsinfektionen sind nach infektiösen Atemwegserkrankungen die zweithäufigste. Etwa 20 % der Frauen erkranken mindestens einmal im Leben daran. Die Erkrankung tritt häufig wieder auf (mehr als 50 % der Fälle bei Mädchen und etwa 30 % bei Jungen). Harnwegsinfekte zeichnen sich durch Schäden an folgenden Erkrankungen aus:

• untere Harnwege - Blasenentzündung, Urethritis;
• obere Pyelonephritis.

Bei der Pyelonephritis handelt es sich um eine unspezifische akute oder chronische mikrobielle Entzündung des Epithels des Nierenbeckens und des Nierenkelchsystems sowie des Interstitiums der Nieren mit sekundärer Beteiligung der Tubuli, Blut- und Lymphgefäße.

Pyelonephritis bei Kindern ist laut Prognose die schwerwiegendste Form der Harnwegsinfektion; sie erfordert eine rechtzeitige Diagnose und angemessene Behandlung, da bei Beteiligung des Niereninterstitiums am Entzündungsprozess das Risiko einer Sklerose und der Entwicklung schwerwiegender Komplikationen (Nierenversagen, arterielle Hypertonie) besteht.

Es ist schwierig, den wahren Anteil der Pyelonephritis bei Kindern an der Struktur aller Harnwegsinfekte zu bestimmen, da es bei fast einem Viertel der Patienten unmöglich ist, die Lokalisation des Entzündungsprozesses genau zu bestimmen. Pyelonephritis tritt, wie Harnwegsinfekte im Allgemeinen, in jeder Altersgruppe auf: In den ersten drei Lebensmonaten tritt sie häufiger bei Jungen auf, in höherem Alter etwa sechsmal häufiger bei Frauen. Dies liegt an den strukturellen Merkmalen des weiblichen Urogenitalsystems, die eine leichte Besiedlung der Harnröhre durch Mikroorganismen und eine aufsteigende Ausbreitung der Infektion ermöglichen: die Nähe der äußeren Harnröhrenöffnung zum Anus und zur Vagina, ihre kurze Länge und ihr relativ großer Durchmesser sowie die besondere Rotationsbewegung des Urins darin.

Die Häufigkeit der Pyelonephritis ist durch drei Altersgipfel gekennzeichnet:

• frühe Kindheit (bis etwa 3 Jahre) – die Prävalenz von Harnwegsinfektionen erreicht 12 %;
• junges Alter (18-30 Jahre) - hauptsächlich Frauen leiden darunter, die Krankheit tritt häufig während der Schwangerschaft auf;
• hohes und seniles Alter (über 70 Jahre) – die Häufigkeit der Erkrankung bei Männern nimmt zu, was mit einer größeren Prävalenz von Prostataerkrankungen sowie mit einer Zunahme der Häufigkeit chronischer Erkrankungen – Risikofaktoren (Diabetes mellitus, Gicht) – einhergeht.

Eine Pyelonephritis, die in der frühen Kindheit auftritt, wird häufig chronisch und verschlimmert sich während der Pubertät, zu Beginn der sexuellen Aktivität, während der Schwangerschaft oder nach der Geburt.

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Ursachen der Pyelonephritis bei Kindern

Pyelonephritis bei Kindern ist eine unspezifische Infektionskrankheit, d. h. sie ist nicht durch einen spezifischen Erreger gekennzeichnet. In den meisten Fällen wird sie durch gramnegative Bakterien verursacht; üblicherweise wird ein Typ im Urin nachgewiesen (das Vorhandensein mehrerer Typen deutet meist auf eine Verletzung der Urinsammeltechnik hin).

Escherichia coli (die sogenannten uropathogenen Stämme – 01, 02, 04, 06, 075) – in 50–90 % der Fälle.

Andere Darmmikroflora (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) - seltener. Unter den Proteus-Stämmen sind P. mirabilis, P. vulgaris, P. rettegri und P. morganii die pathogensten (sie werden bei etwa 8 % der Kinder mit Pyelonephritis nachgewiesen). Enterococcus und K. pneumoniae werden mit etwa der gleichen Häufigkeit nachgewiesen, Enterobacter und S. aeruginosa - in 5-6 % der Fälle (außerdem verursacht dieser Erreger anhaltende Formen der Pyelonephritis, er wird häufig im Urin von Menschen nachgewiesen, die sich einer Operation an den Harnwegen unterzogen haben). Enterobacter cloacae, Citrobacter und Serratia marcescens sind typische Erreger nosokomialer Formen der Erkrankung. Grampositive Bakterien – Staphylococcus epidermidis und aureus, Enterococcus – kommen nur bei 3–4 % der Patienten mit PN vor. Vor diesem Hintergrund wird bei der empirischen Verschreibung einer Behandlung davon ausgegangen, dass die Pyelonephritis durch gramnegative Bakterien verursacht wird.

Pilzpyelonephritis (z. B. verursacht durch Candida albicans) ist sehr selten und tritt hauptsächlich bei Personen mit Immunschwächezuständen auf. Nicht-colibazilläre Pyelonephritis tritt hauptsächlich bei Kindern mit groben anatomischen Anomalien des Harnsystems oder nach urologischen Operationen, Katheterisierung der Blase oder der Harnleiter auf. Für solche Fälle gibt es den Begriff "komplizierte" oder "problematische" Harnwegsinfektion. Die Hauptrolle bei der Entwicklung der Krankheit spielt daher die Autoinfektion mit einem Überwiegen der Darmflora, seltener - pyogene Kokken aus nahegelegenen oder entfernten Entzündungsherden.

Trotz der Vielzahl von Mikroorganismen, die an der Entstehung des Entzündungsprozesses in den Nieren beteiligt sein können, ist der Wirkungsmechanismus von Bakterien auf die Organe des Harnsystems am besten anhand von E. coli untersucht. Seine Pathogenität wird hauptsächlich mit K- und O-Antigenen sowie mit P-Fimbrien in Verbindung gebracht.

• Das K-Antigen (Kapselantigen) verhindert aufgrund der Anwesenheit einer anionischen Gruppe eine wirksame Phagozytose, weist eine geringe Immunogenität auf und wird daher vom Abwehrsystem schlecht erkannt (diese Faktoren tragen zur langfristigen Existenz von Bakterien im Körper bei).
• O-Antigen ist Teil der Zellwand, hat endotoxine Eigenschaften und fördert die Adhäsion von Mikroorganismen.
• P-Fimbrien sind die dünnsten beweglichen Fäden mit speziellen Adhäsinmolekülen. Mit ihrer Hilfe binden Bakterien an Glykolipidrezeptoren von Epithelzellen, wodurch sie auch ohne vesikoureteralen Reflux in die oberen Harnwege eindringen können (zum Beispiel E. coli mit
• P-Fimbrien finden sich bei 94 % der Patienten mit nachgewiesener Pyelonephritis und nur bei 19 % mit Zystitis).

Darüber hinaus wird die Virulenz des Mikroorganismus durch nicht-fimbrische Adhäsionsfaktoren (erleichtern den aufsteigenden Weg der Bakterienpenetration), Hämolysin (verursacht Hämolyse von Erythrozyten, fördert das Wachstum der Bakterienkolonie), Flagellen (sichern die Mobilität von Bakterien, spielen eine wichtige Rolle bei der Entwicklung von Harnwegsinfektionen im Krankenhaus, insbesondere im Zusammenhang mit der Katheterisierung der Blase) und bakterielle Glykokalyx bestimmt.

Eine Studie zum Zusammenhang zwischen E. coli-Pathogenitätsfaktoren und dem Verlauf von Harnwegsinfektionen bei Kindern zeigte, dass Bakterien mit mehreren Pathogenitätsfaktoren bei Pyelonephritis bei Kindern signifikant häufiger (in 88 % der Fälle) nachgewiesen werden als bei Blasenentzündung und asymptomatischer Bakteriurie (in 60 bzw. 55 %). Akute Pyelonephritis wird durch verschiedene E. coli-Stämme verursacht, chronisch rezidivierende Pyelonephritis hauptsächlich durch die Serogruppen 0b und 02.

Bakterien, die im menschlichen Körper lange überleben können, zeichnen sich durch folgende Eigenschaften aus:

• Antilysozymaktivität – die Fähigkeit, Lysozym zu inaktivieren (kommt in allen Arten von Enterobakterien und E. coli sowie in 78,5 % der Proteus-Stämme vor);
• Anti-Interferon-Aktivität – die Fähigkeit, bakterizide Leukozyten-Interferone zu inaktivieren;
• antikomplementäre Aktivität – die Fähigkeit, Komplement zu inaktivieren.

Darüber hinaus produzieren zahlreiche Mikroorganismen Beta-Lactamasen, die viele Antibiotika (insbesondere Penicilline sowie Cephalosporine der ersten und zweiten Generation) zerstören.

Bei der Untersuchung der Pathogenität von Mikroorganismen, die bei verschiedenen Formen von Harnwegsinfektionen isoliert wurden, wurde festgestellt, dass Kinder mit vorübergehender Bakteriurie Bakterien mit geringer Virulenz im Urin haben, während Kinder mit vorübergehender Bakteriurie hochvirulente Bakterien aufweisen.

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Wie entsteht eine Pyelonephritis bei einem Kind?

Die wichtigsten Wege der Infektionspenetration in die Niere sind:

• hämatogen - in seltenen Fällen beobachtet (häufiger bei Neugeborenen mit Sepsis durch Staphylococcus aureus, seltener bei älteren Kindern vor dem Hintergrund systemischer Infektionen mit Bakteriämie), ist die Entwicklung einer embolischen Nephritis (apostematöser oder Nierenkarbunkel) möglich, wenn zirkulierende Mikroorganismen in den Glomeruli zurückgehalten werden und zur Bildung von Abszessen in der Rinde führen;
• aufsteigend - Haupt.

Normalerweise sind die Harnwege, mit Ausnahme der distalen Harnröhre, steril. Eine Besiedlung der Schleimhaut der unteren Harnwege wird durch eine Reihe von Faktoren verhindert:

• hydrodynamischer Schutz (regelmäßige und vollständige Entleerung der Blase) – mechanische Entfernung von Bakterien;
• Glykoproteine, die die Anheftung von Bakterien an die Schleimhaut verhindern (Uromucoid, das mit E. coli-Fimbrien reagiert);
• humorale und zelluläre Immunität (IgA, IgG, Neutrophile und Makrophagen);
• niedriger pH-Wert des Urins und Schwankungen seiner Osmolarität.

Bei Jungen in der Pubertät spielt auch das Sekret der Prostata, das bakteriostatische Eigenschaften besitzt, eine schützende Rolle.

Eine vorübergehende Störung lokaler Schutzfaktoren kann eine Folge von Mikrozirkulationsstörungen in der Blasenwand während einer Hypothermie oder nach einer akuten respiratorischen Virusinfektion sein. Bei einer neurogenen Blasenfunktionsstörung stört die Ansammlung von Restharn den hydrodynamischen Schutz und fördert die Anhaftung von Bakterien an der Schleimhaut der Blase und der Harnleiter.

Die Quellen für Bakterien, die in die Harnwege gelangen, sind Dickdarm, Vagina oder Vorhaut. Daher steigt das Risiko einer Pyelonephritis bei Kindern mit Darmdysbakteriose und entzündlichen Erkrankungen der äußeren Geschlechtsorgane. Eine Antibiotikabehandlung (z. B. bei Atemwegsinfektionen) kann nicht nur zu einer Darmdysbakteriose führen, sondern auch zu einer Veränderung der Zusammensetzung der Vaginal- oder Vorhautmikroflora: zur Unterdrückung saprophytischer Stämme und zum Auftreten uropathogener Bakterien. Verstopfung prädisponiert auch zu einer Verletzung der Darmbiozönose bei einem Kind.

Eine wichtige Rolle bei der Entwicklung einer Pyelonephritis bei Kindern spielen:

• die anfänglich bestehende Behinderung des Harnabflusses ist mechanisch (angeboren – Hydronephrose, Harnröhrenklappe; erworben – Urolithiasis oder dysmetabolische Nephropathie mit Kristallurie, die auch ohne Steinbildung zu einer Mikroobstruktion auf Höhe der Tubuli führt) oder funktionell (neurogene Funktionsstörung der Blase);
• Beim vesikoureteralen Reflux (VPR) handelt es sich um einen retrograden Urinfluss in die oberen Harnwege aufgrund einer Störung der vesikoureteralen Verbindung.

Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung einer Pyelonephritis bei Kindern zählen daher anatomische Anomalien des Harnsystems, PLR, Stoffwechselstörungen (hauptsächlich anhaltende Oxalat- oder Uratkristallurie), Urolithiasis und Blasenfunktionsstörungen.

Für die Entwicklung eines mikrobiellen Entzündungsprozesses in den Nieren ist jedoch neben den aufgeführten Faktoren der Zustand des körpereigenen Immunsystems wichtig. Es wurde festgestellt, dass das Auftreten von Harnwegsinfektionen durch einen Mangel an sekretorischem IgA sowie durch Veränderungen des vaginalen pH-Werts, ein gestörtes Hormonprofil, kürzlich aufgetretene Infektionen und Intoxikationen begünstigt wird. Bei Kindern, die in der Neugeborenenperiode Harnwegsinfekte hatten, werden häufig begleitende eitrig-entzündliche Erkrankungen, Darmdysbakteriose, hypoxische Enzephalopathie und Anzeichen morphofunktioneller Unreife festgestellt. Häufige akute Virusinfektionen der Atemwege, Rachitis, Neurodermitis, Eisenmangelanämie und Darmdysbakteriose sind typisch für Kinder, die im Alter von 1 Monat bis 3 Jahren eine Pyelonephritis entwickelt haben.

Bei der Entwicklung einer Pyelonephritis mit aufsteigendem Penetrationsweg des Erregers werden mehrere Stadien unterschieden. Zunächst sind die distalen Teile der Harnröhre infiziert. Später breitet sich die Infektion auf die Blase aus, von wo aus die Bakterien in das Nierenbecken und das Nierengewebe eindringen (hauptsächlich aufgrund von PLR) und diese besiedeln. Mikroorganismen, die in das Nierenparenchym eingedrungen sind, verursachen einen Entzündungsprozess (dies hängt weitgehend von den Eigenschaften des körpereigenen Immunsystems ab). Dabei lassen sich folgende Punkte unterscheiden:

• Produktion von Interleukin-1 durch Makrophagen und Monozyten, was eine Akute-Phase-Reaktion bildet;
• die Freisetzung lysosomaler Enzyme und Superoxid durch Phagozyten, die das Nierengewebe schädigen (vor allem die strukturell und funktionell komplexesten Zellen des Tubulusepithels);
• Synthese spezifischer Antikörper in lymphozytären Infiltraten;
• Produktion von Serumimmunglobulinen gegen O- und K-Antigene von Bakterien;
• Sensibilisierung von Lymphozyten gegenüber bakteriellen Antigenen mit erhöhter proliferativer Reaktion darauf.

Die Folge der oben genannten Prozesse ist eine Entzündungsreaktion (eine neutrophile Infiltration mit unterschiedlich ausgeprägter exsudativer Komponente ist charakteristisch für die Anfangsstadien, in den Folgestadien überwiegen Lymphohistiozyten). Das Experiment zeigte, dass in den ersten Stunden nach dem Eindringen der Bakterien in die Niere ähnliche Prozesse wie in der Schocklunge auftreten: Aktivierung von Komplementkomponenten, die zur Thrombozyten- und Granulozytenaggregation führt; zytolytische Gewebeschädigung (direkt und vermittelt durch Entzündungsmediatoren). Die beschriebenen Prozesse führen in den ersten 48 Stunden der Erkrankung zu einer ischämischen Nekrose des Nierengewebes. Auf diese Weise geschädigtes Gewebe infiziert sich leicht mit Bakterien, und es entstehen schließlich Mikroabszesse. Ohne adäquate Behandlung nimmt der Nierenblutfluss ab und das Volumen des funktionierenden Parenchyms nimmt ab. Im chronischen Verlauf des Prozesses kommt es zur Synthese von „antirenalen“ Antikörpern und zur Bildung spezifischer, gegen Nierengewebe sensibilisierter T-Killer. Letztlich kann der fortschreitende Tod der Nephrone zu interstitieller Sklerose und der Entwicklung einer chronischen Nierenerkrankung (CKD) führen.

Pathologische Anatomie

Eine akute Pyelonephritis bei Kindern kann in Form einer eitrigen oder serösen Entzündung auftreten.

Eitrige Entzündung. Bakterien (meistens Staphylokokken), die in die Niere eingedrungen sind, finden in hypoxischen Zonen günstige Bedingungen zur Vermehrung. Die Produkte ihrer lebenswichtigen Aktivität schädigen das Gefäßendothel, es kommt zur Thrombusbildung, und infizierte Thromben in den Gefäßen der Rinde verursachen Infarkte mit anschließender Eiterung. Die Bildung von:

• mehrere kleine Herde - apostematöse (pustulöse) Nephritis;
• große Abszesse in irgendeinem Bereich der Nierenrinde – Nierenkarbunkel;
• perirenaler Abszess - Paranephritis.

Seröse Entzündung (die meisten Fälle von Pyelonephritis) – Ödeme und Leukozyteninfiltration des Interstitiums. Mehrkernige Zellen finden sich in ödematösen Bereichen und im Lumen der Tubuli. Die Glomeruli sind in der Regel unverändert. Die Entzündung betrifft die Niere ungleichmäßig, und die betroffenen Bereiche können an normales Gewebe angrenzen. Infiltrationszonen befinden sich hauptsächlich um die Sammelrohre, obwohl sie manchmal auch in der Rinde vorkommen. Der Prozess endet mit einer Narbenbildung, wodurch auch bei akuter Pyelonephritis von der Irreversibilität der Veränderungen gesprochen werden kann.

Chronische Pyelonephritis bei Kindern. Die Veränderungen äußern sich hauptsächlich in einer ungleichmäßig ausgeprägten mononukleären Zellinfiltration und einer fokalen Sklerose des Parenchyms. Während der Exazerbation findet sich im Interstitium Exsudat mit mehrkernigen Zellen. Der Prozess endet mit der Atrophie der Tubuli und deren Ersatz durch Bindegewebe. Bei chronischer Pyelonephritis sind auch die Glomeruli betroffen (Hauptursache für ihre Ischämie und ihren Tod sind Gefäßschäden während einer Entzündung im Interstitium).

Mit fortschreitender Pyelonephritis entwickelt sich eine interstitielle Sklerose, d. h. eine Proliferation des Bindegewebes im Interstitium, die auch zur Vernarbung der Glomeruli und einer fortschreitenden Abnahme der Nierenfunktion führt. Eines der Hauptsymptome der Pyelonephritis, das sie von anderen tubulointerstitiellen Läsionen unterscheidet, sind Veränderungen im Epithel der Kelche und des Beckens: Anzeichen einer akuten (Ödeme, gestörte Mikrozirkulation, Neutrophileninfiltration) oder chronischen Entzündung (lymphohistiozytäre Infiltration, Sklerose).

Symptome einer Pyelonephritis bei Kindern

Da es sich bei Pyelonephritis bei Kindern um eine Infektionskrankheit handelt, ist sie durch folgende Symptome gekennzeichnet:

• allgemeine Infektionskrankheit - Anstieg der Körpertemperatur auf 38 °C, Schüttelfrost, Rausch (Kopfschmerzen, Erbrechen, Appetitlosigkeit), mögliche Schmerzen in Muskeln und Gelenken;
• lokal - häufiges schmerzhaftes Wasserlassen bei aufsteigender Ausbreitung der Infektion (wenn die Blasenschleimhaut am Entzündungsprozess beteiligt ist), Schmerzen im Unterleib, an der Seite und im unteren Rücken (sie werden durch die Dehnung der Nierenkapsel mit Parenchymödem verursacht).

Im ersten Lebensjahr dominieren allgemeine Infektionssymptome das Krankheitsbild. Säuglinge mit PN leiden häufig unter Regurgitation und Erbrechen, Appetitlosigkeit, Stuhlverstimmung und blassgrauer Haut; Anzeichen einer Neurotoxikose und meningeale Symptome können mit hohem Fieber auftreten. Ältere Kinder klagen in zwei Dritteln der Fälle über Bauchschmerzen, meist im periumbilikalen Bereich (vom erkrankten Organ zum Solarplexus ausstrahlend). Die Schmerzen können entlang des Harnleiters in den Oberschenkel und die Leiste ausstrahlen. Das Schmerzsyndrom ist meist leicht bis mittelschwer ausgeprägt, seine Zunahme wird bei Beteiligung des perirenalen Gewebes am Entzündungsprozess (bei der relativ seltenen Staphylokokken-PN) oder bei eingeschränktem Harnabfluss beobachtet.

Eine Verschlimmerung der chronischen Pyelonephritis bei Kindern tritt manchmal mit spärlichen Symptomen auf. Im letzteren Fall können wir nur durch gezielte Anamnese Beschwerden über leichte Schmerzen im Lendenbereich, Episoden von "unmotiviertem" subfebrilem Fieber und latente Harnwegsstörungen (imperativer Drang, gelegentlich Enuresis) identifizieren. Oft sind die einzigen Beschwerden Manifestationen einer infektiösen Asthenie - blasse Haut, erhöhte Müdigkeit, verminderter Appetit, bei kleinen Kindern - Gewichtsverlust und Wachstumsverzögerung.

Das Ödemsyndrom ist nicht typisch für eine Pyelonephritis. Im Gegenteil, während Phasen der Exazerbation treten manchmal Anzeichen einer Exsikose auf, sowohl aufgrund von Flüssigkeitsverlust durch Fieber und Erbrechen als auch aufgrund einer verminderten Konzentrationsfunktion der Nieren und Polyurie. Trotzdem ist morgens manchmal eine leichte Pastosität der Augenlider erkennbar (diese tritt aufgrund von Störungen in der Regulierung des Wasser-Elektrolyt-Haushalts auf).

Der arterielle Druck bei akuter Pyelonephritis ändert sich nicht (im Gegensatz zum Beginn einer akuten Glomerulonephritis, die häufig mit einem Anstieg einhergeht). Arterielle Hypertonie (AH) ist ein Begleiter und eine Komplikation vor allem der chronischen PN bei Nephrosklerose und fortschreitendem Rückgang der Organfunktion (in solchen Fällen ist AH oft persistent und kann einen bösartigen Charakter annehmen).

Im Allgemeinen sind die Symptome einer Pyelonephritis bei Kindern nicht sehr spezifisch und Laborsymptome, insbesondere Veränderungen der allgemeinen Urinanalyse und die Ergebnisse der bakteriologischen Untersuchung, spielen bei der Diagnose eine entscheidende Rolle.

Klassifizierung der Pyelonephritis bei Kindern

Es gibt keine weltweit einheitliche Klassifikation der PN. Nach der 1980 in der häuslichen Pädiatrie übernommenen Klassifikation werden folgende Formen der Pyelonephritis unterschieden:

• primär;
• sekundär - entwickelt sich vor dem Hintergrund einer bestehenden Pathologie der Organe des Harnsystems (angeborene Anomalien, neurogene Dysfunktion der Blase, PLR), bei Stoffwechselstörungen mit Bildung von Kristallen oder Steinen im Urin (Oxalurie, Uraturie usw.) sowie bei angeborenen Immunschwächezuständen, Erkrankungen des endokrinen Systems. Ausländische Forscher unterscheiden zwischen obstruktiver und nicht-obstruktiver Pyelonephritis bei Kindern.

Je nach Prozessverlauf unterscheidet man zwischen:

• akute Pyelonephritis bei Kindern;
• Chronische Pyelonephritis bei Kindern ist eine langwierige (länger als 6 Monate) oder wiederkehrende Erkrankung.

Darüber hinaus werden bei chronischer PN die Exazerbationen durch denselben Bakterienstamm verursacht, und wenn ein anderer nachgewiesen wird, wird die Krankheit als wiederholte Episode einer akuten PN angesehen.

Phasen der Pyelonephritis:

• bei akutem Nierenversagen – Höhepunkt, Abklingen und Remission;
• bei chronischer PN - Exazerbation, unvollständige (klinische) Remission (es gibt keine klinischen und laborchemischen Anzeichen einer entzündlichen Aktivität, aber es gibt Veränderungen in den Urintests) und vollständige (klinische und laborchemische) Remission (keine Veränderungen in den Urintests).

Die Klassifizierung jeder Nierenerkrankung enthält eine Beschreibung ihres Funktionszustandes. Bei akutem Nierenversagen oder bei Verschlimmerung eines chronischen Nierenversagens kann die Nierenfunktion erhalten bleiben, manchmal kommt es zu partiellen Beeinträchtigungen (vor allem einer Veränderung der Konzentrationsfähigkeit), und es kann auch zu einem akuten oder chronischen Nierenversagen kommen.

Klassifikation der Pyelonephritis (Studenikin M.Ya., 1980, ergänzt durch Maidannik VG, 2002)

Form der Pyelonephritis	Fließen	Aktivität	Nierenfunktion
Primär. Sekundär.	Akut. Chronisch.	Höhepunkt. Absenkung. Unvollständige Remission. Vollständige Remission.	Konserviert. Teilstörungen . ARF. CRF
Obstruktiv. Stoffwechseldysfunktion. Obstruktiv-metabolisch.

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Fernfolgen der Pyelonephritis bei Kindern

Die Rezidivrate der Pyelonephritis bei Mädchen im nächsten Jahr nach Ausbruch der Krankheit beträgt 30 % und nach 5 Jahren bis zu 50 %. Bei Jungen ist diese Wahrscheinlichkeit geringer – etwa 15 %. Das Rezidivrisiko der Erkrankung steigt signifikant mit einer Verengung der Harnwege oder bei urodynamischen Störungen. Nephrosklerose tritt bei 10-20 % der Patienten mit Nierenversagen auf (das Risiko ihrer Entwicklung hängt direkt von der Rezidivhäufigkeit ab). Obstruktive Uropathie oder Reflux an sich können zum Absterben des Parenchyms der betroffenen Niere führen, und bei zusätzlicher Pyelonephritis steigt das Risiko. Zahlreichen Studien zufolge ist die Pyelonephritis bei Kindern vor dem Hintergrund schwerer angeborener Anomalien der Harnwege die Hauptursache für die Entwicklung einer terminalen CNI. Bei einseitiger Schädigung kann es durch die Nierenschrumpfung zur Entwicklung von Bluthochdruck kommen, die Gesamtglomerulärfiltration leidet jedoch nicht, da es zu einer kompensatorischen Hypertrophie des unbeschädigten Organs kommt (bei beidseitiger Schädigung ist das Risiko für die Entwicklung eines chronischen Nierenversagens höher).

Der Kinderarzt sollte bedenken, dass die Spätfolgen einer Pyelonephritis – Bluthochdruck und chronisches Nierenversagen – nicht unbedingt im Kindesalter auftreten, sondern sich im Erwachsenenalter (und bei jungen und gesunden Erwachsenen) entwickeln können. Frauen mit pyelonephritischer Nephrosklerose haben ein erhöhtes Risiko für Schwangerschaftskomplikationen wie Bluthochdruck und Nephropathie. Studien zufolge steigt das Risiko einer Nephrosklerose mit:

• Harnwegsobstruktion;
• vesikoureteraler Reflux;
• häufiges Wiederauftreten einer Pyelonephritis;
• unzureichende Behandlung von Exazerbationen.

Laborzeichen einer Pyelonephritis bei Kindern

Bakterielle Leukozyturie ist das wichtigste Laborsymptom einer Harnwegsinfektion (Nachweis von überwiegend neutrophilen Leukozyten und Bakterien im Urin). Bei den meisten Patienten während des Höhepunkts oder der Exazerbation einer PN zeigt die mikroskopische Untersuchung des Sediments >20 Leukozyten pro Gesichtsfeld, es besteht jedoch kein direkter Zusammenhang zwischen ihrer Anzahl und der Schwere der Erkrankung.

Eine Proteinurie ist entweder nicht vorhanden oder unbedeutend (<0,5–1 g/l). Bei der Pyelonephritis im Kindesalter ist sie nicht mit einer Verletzung der Durchlässigkeit der glomerulären Barriere verbunden, sondern wird durch eine Störung der Proteinreabsorption in den proximalen Tubuli verursacht.

Bei vielen Patienten kann eine Erythrozyturie in unterschiedlichem Schweregrad auftreten. Die Ursachen sind vielfältig:

• Beteiligung der Blasenschleimhaut am Entzündungsprozess;
• Urolithiasis;
• Störung des Blutabflusses aus den Venengeflechten und deren Ruptur, die als Folge einer Kompression der Nierengefäße auf dem Höhepunkt der Entzündungsaktivität auftritt;
• abnorme Nierenstruktur (polyzystische Erkrankung, Gefäßanomalien);
• Nierenpapillennekrose.

Eine Hämaturie ist kein Argument für die Diagnose einer PN, berechtigt aber auch nicht dazu, diese abzulehnen (in solchen Fällen sind zusätzliche Untersuchungen zur Ermittlung der Ursachen erforderlich).

Zylindrurie ist ein inkonstantes Symptom: Es werden eine kleine Anzahl hyaliner oder leukozytärer Zylinder nachgewiesen.

Veränderungen des pH-Werts des Urins

Normalerweise kann sich die saure Reaktion des Urins bei einer Harnwegsinfektion in eine stark alkalische Reaktion verwandeln. Eine ähnliche Veränderung ist jedoch auch bei anderen Erkrankungen zu beobachten: beim Verzehr großer Mengen an Milchprodukten und pflanzlichen Produkten, bei Nierenversagen und bei Schäden an den Nierentubuli.

Eine Abnahme des spezifischen Gewichts des Urins ist ein typisches Symptom einer tubulären Dysfunktion bei Pyelonephritis bei Kindern (verminderte Fähigkeit zur osmotischen Konzentration). Bei akuter Pyelonephritis bei Kindern sind solche Störungen reversibel, während sie bei chronischer Pyelonephritis persistieren und mit anderen Anzeichen einer tubulären Dysfunktion (Glukosurie vor dem Hintergrund normaler Glukosekonzentration im Blutplasma, Elektrolytstörungen, metabolische Azidose) kombiniert werden können.

Großes Blutbild

Pyelonephritis bei Kindern ist durch entzündliche Veränderungen gekennzeichnet - neutrophile Leukozytose und erhöhte BSG, Anämie ist möglich. Der Schweregrad dieser Erkrankungen entspricht dem Schweregrad der allgemeinen Infektionssymptome.

Biochemischer Bluttest

Seine Veränderungen (erhöhte Konzentration des C-reaktiven Proteins Seromucoid) spiegeln auch den Schweregrad der Entzündungsreaktion wider. Anzeichen einer beeinträchtigten Stickstoffausscheidungsfunktion der Nieren bei akuter Pyelonephritis bei Kindern werden selten festgestellt, bei chronischer Pyelonephritis hängen sie vom Schweregrad der Nephrosklerose ab.

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Studie zum Säure-Basen-Haushalt des Blutes

Manchmal besteht eine Tendenz zur metabolischen Azidose – eine Manifestation einer infektiösen Toxikose und ein Zeichen einer beeinträchtigten Nierentubulusfunktion.

Ultraschalluntersuchung (Ultraschall)

Bei Patienten mit PN kommt es manchmal zu einer Erweiterung des Nierenbeckens, einer Vergröberung der Nierenkontur und einer Heterogenität des Nierenparenchyms mit Narbenbildung (bei chronischer Form der Erkrankung). Zu den Spätsymptomen einer Pyelonephritis bei Kindern zählen eine Deformation der Nierenkontur und eine Verkleinerung der Nieren. Im Gegensatz zur Glomerulonephritis verlaufen diese Prozesse bei der PN asymmetrisch.

Bei der Ausscheidungsurographie werden manchmal eine Abnahme des Tonus der oberen Harnwege, eine Abflachung und Abrundung der Gewölbewinkel sowie eine Verengung und Verlängerung der Kelche festgestellt. Bei einer geschrumpften Niere sind ihre Konturen ungleichmäßig, ihre Größe reduziert und das Parenchym verdünnt. Es ist zu beachten, dass diese Veränderungen unspezifisch sind: Sie werden auch bei anderen Nephropathien beobachtet. Die Hauptaufgabe der Visualisierungsmethoden bei der Untersuchung eines Patienten mit PN besteht darin, mögliche angeborene Anomalien des Harnsystems als Grundlage für die Entwicklung der Krankheit zu identifizieren.

Ultraschall-Dopplerographie (USDG)

Die Studie ermöglicht es, asymmetrische Störungen des Nierenblutflusses während der Entwicklung von Narbenveränderungen in den Organen zu identifizieren.

Die statische Nephroszintigraphie bei Pyelonephritis ermöglicht die Identifizierung von Bereichen nicht funktionierenden Gewebes (bei akuter Erkrankung sind die Veränderungen reversibel, bei chronischer Erkrankung stabil). Die Erkennung ungleichmäßiger asymmetrischer Veränderungen im Nierenparenchym mittels Ultraschall-Doppler-Bildgebung, Nephroszintigraphie oder Renographie bei PN ist für die Differentialdiagnose und Prognose wichtig.

Diagnose von Pyelonephritis bei Kindern

Pyelonephritis ist in erster Linie eine Labordiagnose. Sowohl die Beschwerden des Patienten als auch die objektiven Untersuchungsdaten zur PN sind unspezifisch und können sehr spärlich sein. Bei der Anamneseerhebung klären gezielte Fragen das Vorhandensein von Symptomen wie Temperaturanstieg ohne katarrhalische Symptome, Episoden von Harnstörungen sowie Bauch- und Seitenschmerzen. Bei der Durchführung einer Untersuchung ist Folgendes zu beachten:

• bei Anzeichen einer Vergiftung;
• auf Narben der Dysembryogenese (ihre große Anzahl sowie sichtbare Anomalien der äußeren Geschlechtsorgane weisen auf eine hohe Wahrscheinlichkeit angeborener Anomalien, einschließlich der Harnwege, hin);
• bei entzündlichen Veränderungen der äußeren Geschlechtsorgane (Möglichkeit einer aufsteigenden Infektion).

Bei Kindern mit Pyelonephritis können Schmerzen bei der Palpation des Abdomens entlang der Harnleiter oder bei der Perkussion im Rippenwirbelwinkel auftreten. Die oben genannten Symptome sind jedoch unspezifisch, und selbst das völlige Fehlen von Befunden bei der körperlichen Untersuchung erlaubt es nicht, die Diagnose vor Durchführung einer Laboruntersuchung abzulehnen.

Der Zweck der Untersuchung eines Patienten mit Verdacht auf Pyelonephritis:

• Bestätigen Sie eine Harnwegsinfektion mit einer allgemeinen Urinanalyse und bakteriologischen Untersuchung (dh
• Leukozyturie und Bakteriurie identifizieren, ihren Schweregrad und ihre Veränderungen im Laufe der Zeit klären);
• Beurteilung der Aktivität des Entzündungsprozesses – allgemeine und biochemische Blutuntersuchungen, Bestimmung von Proteinen der akuten Phase der Entzündung;
• Beurteilung der Nierenfunktion - Bestimmung der Harnstoff- und Kreatininkonzentration im Blutserum, Durchführung des Zimnitsky-Tests usw.;
• Identifizierung von Faktoren, die die Erkrankung begünstigen – Durchführung visueller Untersuchungen der Harnwege, Bestimmung der Salzausscheidung im Urin, Funktionsuntersuchungen der unteren Harnwege usw.

Obligatorische Untersuchungsliste für Personen mit Verdacht auf Pyelonephritis bei Kindern:

• allgemeine und quantitative Urinuntersuchungen (nach Kakovsky-Addis und/oder Nechiporenko); außerdem ist es ratsam, eine Untersuchung der Morphologie des Urinsediments (Uroleukozytogramm) durchzuführen, um den vorherrschenden Leukozytentyp zu identifizieren;
• Bestimmung einer Bakteriurie. Kolorimetrische Tests (mit Triphenyltetrazoliumchlorid, Nitrit) geben Aufschluss über das Vorhandensein von Bakteriurie, basierend auf dem Nachweis von Stoffwechselprodukten sich vermehrender Bakterien. Eine bakteriologische Untersuchung, vorzugsweise dreimal, ist jedoch von größter Bedeutung. Bei natürlicher Urinentnahme gilt der Nachweis von >100.000 mikrobiellen Körpern in 1 ml Urin als diagnostisch signifikant, bei Katheterisierung oder suprapubischer Blasenpunktion hingegen als beliebig viele.
• biochemischer Bluttest, Bestimmung der Kreatinin-Clearance;
• Zimnitsky-Test;
• Ultraschall der Nieren und der Blase mit Restharnbestimmung.

Zusätzliche Untersuchungsmethoden (je nach individueller Indikation):

• Ausscheidungsurographie – wenn aufgrund von Ultraschalldaten der Verdacht auf eine Nierenerkrankung besteht;
• Zystographie - in Situationen mit hoher Wahrscheinlichkeit, PLR zu erkennen (akute Pyelonephritis bei Kindern unter 3 Jahren; Erweiterung des Nierenbeckens gemäß Ultraschalldaten; wiederkehrender Verlauf der PN; Beschwerden über anhaltende Dysurie);
• Zystoskopie – wird nur nach einer Zystographie bei anhaltenden Beschwerden über Dysurie, im Falle von PLR durchgeführt;
• zusätzliche Untersuchung der Nierentubulusfunktion (Urinausscheidung von Ammoniak und titrierbaren Säuren, Elektrolyte, Trockenfutter- und Wasserbelastungstests, Bestimmung der Urinosmolarität);
• Bei anhaltender Dysurie werden funktionelle Untersuchungsmethoden der unteren Harnwege durchgeführt (Bestimmung des Harnrhythmus, Uroflowmetrie, Zystomanometrie usw.);
• Die Bestimmung der Salzausscheidung im Urin (Oxalate, Urate, Phosphate, Kalzium) wird durchgeführt, wenn darin große und aggregierte Kristalle oder Nierensteine festgestellt werden.
• Radionukliduntersuchungen (zur Abklärung des Ausmaßes der Parenchymschädigung: Szintigraphie mit 231-Natriumiodohippurat; statische Nephroszintigraphie mit 99mTc);
• Bestimmung der Harnausscheidung von Beta2-Mikroglobulin, einem Marker für Tubulusschäden.

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Differentialdiagnose der Pyelonephritis bei Kindern

Aufgrund der Unspezifität des klinischen Bildes der Pyelonephritis bei Kindern ist die Differentialdiagnostik im Anfangsstadium (vor Erhalt der Ergebnisse von Labortests) sehr schwierig. Bauchschmerzen in Kombination mit Fieber erfordern oft den Ausschluss einer akuten chirurgischen Pathologie (meistens einer akuten Blinddarmentzündung). Tatsächlich ist es bei jedem Fieber ohne Anzeichen einer Schädigung der Atemwege und in Ermangelung anderer offensichtlicher lokaler Symptome notwendig, eine Pyelonephritis bei Kindern auszuschließen.

Werden bei Urinuntersuchungen Veränderungen festgestellt, erfolgt eine Differentialdiagnostik mit den unten aufgeführten Erkrankungen.

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Akute Glomerulonephritis (AGN) mit nephritischem Syndrom

Leukozyturie ist ein häufiges Symptom dieser Erkrankung, in typischen Fällen jedoch unbedeutend und von kurzer Dauer. Manchmal, insbesondere zu Beginn einer AGN, übersteigt die Anzahl der Neutrophilen im Urin die Anzahl der Erythrozyten (mehr als 20 Zellen im Sichtfeld). Bakterien werden im Urin nicht nachgewiesen (abakterielle Leukozyturie). Typischerweise verschwinden Leukozyten schneller aus dem Urin als die Normalisierung der Proteinkonzentration und das Abklingen der Hämaturie. Fieber und Dysurie sind bei AGN seltener als bei PN. Beide Erkrankungen sind durch Beschwerden über Bauch- und Lendenschmerzen gekennzeichnet, im Gegensatz zur Pyelonephritis ist die AGN jedoch durch Ödeme und Bluthochdruck gekennzeichnet.

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Abakterielle interstitielle Nephritis (IN)

Die Immunschädigung der tubulären Basalmembran gilt als entscheidender Faktor ihrer Entstehung. Sie tritt aus verschiedenen Gründen auf – toxische Wirkungen (Medikamente, Schwermetalle, Strahlenschäden), Stoffwechselveränderungen (Störung des Harn- oder Oxalsäurestoffwechsels) usw. Eine Schädigung des Niereninterstitiums tritt sowohl bei Infektionskrankheiten (Virushepatitis, infektiöse Mononukleose, Diphtherie, hämorrhagisches Fieber) als auch bei rheumatoider Arthritis und Gicht, Bluthochdruck und nach Nierentransplantation auf. Bei IN ist das klinische Bild ebenfalls spärlich und unspezifisch, gekennzeichnet durch Veränderungen in Labortests: Leukozyturie und Anzeichen einer beeinträchtigten Tubulusfunktion. Im Gegensatz zur PN finden sich jedoch keine Bakterien im Urinsediment und es überwiegen Lymphozyten und/oder Eosinophile.

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Tuberkulose der Nieren

Bei leichter, aber anhaltender Leukozyturie, die durch die Anwendung standardmäßiger antibakterieller Medikamente nicht abnimmt (insbesondere bei wiederholten negativen Ergebnissen der bakteriologischen Urinuntersuchung), sollte die oben genannte Erkrankung ausgeschlossen werden. Nierenschäden sind die häufigste extrapulmonale Form der Tuberkulose. Sie sind, wie auch das Nierenversagen, durch Rückenschmerzen und Dysurie, Vergiftungserscheinungen, leichte Proteinurie und Veränderungen des Urinsediments (Auftreten von Leukozyten und einer geringen Anzahl von Erythrozyten) gekennzeichnet. Die Differentialdiagnose wird dadurch erschwert, dass in der frühen (parenchymatösen) Phase der Erkrankung noch keine spezifischen radiologischen Veränderungen vorliegen. Zur Diagnosestellung ist ein spezieller Urintest zur Bestimmung von Mykobakterien der Tuberkulose erforderlich (diese werden mit Standardmethoden nicht nachgewiesen).

Infektion der unteren Harnwege (Zystitis)

Laut Urinanalysebild und bakteriologischen Untersuchungsdaten sind die Erkrankungen nahezu identisch. Obwohl die Behandlungsansätze weitgehend ähnlich sind, ist eine Differentialdiagnose erforderlich, um erstens Dauer und Intensität der Antibiotikatherapie festzulegen und zweitens die Prognose zu klären (bei einer Blasenentzündung besteht kein Risiko einer Nierenschädigung). Akute Erkrankungen lassen sich anhand des klinischen Bildes unterscheiden: Bei einer Blasenentzündung ist Dysurie die Hauptbeschwerde ohne oder mit geringer Ausprägung allgemeiner Infektionssymptome (das Blasenepithel hat praktisch keine Resorptionskapazität), daher lassen Fieber über 38 °C und ein Anstieg der BSG um mehr als 20 mm/h eher an eine Pyelonephritis als an eine Blasenentzündung denken. Weitere Argumente für ein akutes Nierenversagen sind Beschwerden über Bauch- und Rückenschmerzen sowie vorübergehende Konzentrationsstörungen der Nieren.

Bei chronischen Harnwegsinfektionen ist das klinische Bild beider Erkrankungen asymptomatisch, was ihre Erkennung erschwert und das Problem der Überdiagnose schafft (jede wiederkehrende Infektion wird definitiv als chronische Pyelonephritis angesehen). Anzeichen einer Funktionsstörung der Nierentubuli spielen eine wichtige Rolle bei der Bestimmung des Schadensausmaßes. Zusätzlich zum standardmäßigen Zimnitsky-Test sind zu ihrem Nachweis Belastungstests für Konzentration und Verdünnung, die Bestimmung der Urinosmolarität und der Ausscheidung von Ammoniak, titrierbaren Säuren und Elektrolyten mit Urin angezeigt. Eine sehr aussagekräftige, aber teure Methode ist die Bestimmung des Beta2-Mikroglobulingehalts im Urin (dieses Protein wird normalerweise zu 99 % von den proximalen Tubuli rückresorbiert und seine erhöhte Ausscheidung weist auf deren Schädigung hin). Radionuklidstudien sind auch zum Nachweis fokaler Veränderungen im Nierenparenchym angezeigt. Es ist zu beachten, dass es selbst bei einer relativ vollständigen Untersuchung in fast 25 % der Fälle schwierig ist, das Schadensausmaß genau zu bestimmen.

Entzündliche Erkrankungen der äußeren Genitalien

Bei Mädchen lässt selbst eine signifikante Leukozyturie (mehr als 20 Zellen im Sichtfeld), jedoch ohne Fieber, Dysurie, Bauchschmerzen und ohne laborchemische Entzündungszeichen, immer vermuten, dass die Ursache für Veränderungen im Urinsediment eine Entzündung der äußeren Geschlechtsorgane ist. Bei der Bestätigung der Diagnose einer Vulvitis ist es in solchen Fällen ratsam, eine lokale Behandlung zu verschreiben und den Urintest nach Abklingen der Krankheitssymptome zu wiederholen und nicht überstürzt antibakterielle Medikamente einzunehmen. Bei den oben genannten Beschwerden sollte jedoch auch bei einer offensichtlichen Vulvitis die Möglichkeit einer aufsteigenden Infektion nicht ausgeschlossen werden. Ähnliche Taktiken sind bei entzündlichen Prozessen der Geschlechtsorgane bei Jungen gerechtfertigt.

Behandlung von Pyelonephritis bei Kindern

Behandlungsziele

• Entfernung von Bakterien aus den Harnwegen.
• Linderung klinischer Symptome (Fieber, Intoxikation, Dysurie).
• Korrektur urodynamischer Störungen.
• Vorbeugung von Komplikationen (Nephrosklerose, Bluthochdruck, chronisches Nierenversagen).

Die Behandlung von Pyelonephritis bei Kindern kann sowohl stationär als auch ambulant erfolgen. Absolute Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt sind das frühe Alter des Patienten (unter 2 Jahren), schwere Intoxikation, Erbrechen, Dehydrationssymptome, Bakteriämie und Sepsis sowie starkes Schmerzsyndrom. In den meisten Fällen ist der Hauptgrund für die stationäre Aufnahme eines Patienten mit Pyelonephritis jedoch die Unmöglichkeit, ambulant schnell genug eine ordnungsgemäße Untersuchung durchzuführen. Wenn eine solche Möglichkeit besteht, können ältere Kinder mit einem mittelschweren Krankheitsverlauf zu Hause behandelt werden.

Während der aktiven Pyelonephritis bei Kindern wird Bettruhe oder eine sanfte Behandlung verordnet (je nach Allgemeinzustand). Die Diättherapie zielt darauf ab, den Nierentubulusapparat zu schonen - Begrenzung von Lebensmitteln mit überschüssigem Eiweiß und extraktiven Substanzen, ausgenommen Gurken, Gewürze und Essig, Salz nicht mehr als 2-3 g / Tag (im Krankenhaus - Tabelle Nr. 5 nach Pevzner). Bei Pyelonephritis (außer in Einzelfällen) ist es nicht erforderlich, Salz oder tierisches Eiweiß aus der Ernährung des Patienten auszuschließen. Es wird viel Flüssigkeit empfohlen (50 % mehr als die Altersnorm).

Die Hauptbehandlungsmethode für Pyelonephritis bei Kindern ist die antibakterielle Therapie. Die Wahl des Medikaments hängt vom isolierten Erreger, der Schwere des Zustands des Patienten, seinem Alter, der Nieren- und Leberfunktion, früheren Behandlungen usw. ab. Die Bestimmung der Empfindlichkeit von Bakterien gegenüber Antibiotika in jedem Einzelfall wird als ideal angesehen. In der Praxis wird die Behandlung bei klinisch ausgeprägten Harnwegsinfektionen jedoch in den meisten Fällen (zumindest im Anfangsstadium) empirisch verordnet. Es wird angenommen, dass bei einer akuten Pyelonephritis, die außerhalb des Krankenhauses auftritt, E. coli der wahrscheinlichste Erreger ist. Wenn sich die Krankheit nach einer Operation oder anderen Manipulationen an den Harnwegen entwickelt hat, steigt die Wahrscheinlichkeit, "problematische" Erreger (z. B. Pseudomonas aeruginosa) zu isolieren. Bei der Auswahl der Medikamente werden Antibiotika mit bakterizider statt statischer Wirkung bevorzugt. Der Urin sollte so früh wie möglich zur bakteriologischen Untersuchung gesammelt werden, da bei richtiger Arzneimittelwahl die Bakteriurie bereits am 2.-3. Behandlungstag verschwindet.

Zusätzlich zu den allgemeinen Anforderungen an ein Antibiotikum (Wirksamkeit gegen den vermuteten Erreger und Anwendungssicherheit) muss sich das Arzneimittel bei der Behandlung von Pyelonephritis bei Kindern in hohen Konzentrationen im Nierenparenchym anreichern können. Diese Anforderung wird durch Cephalosporine der Generationen II-IV, Amoxicillin + Clavulansäure, Aminoglykoside und Fluorchinolone erfüllt. Andere antibakterielle Mittel (Nitrofurantoin; nicht fluorierte Chinolone: Nalidixinsäure, Nitroxolin - 5-NOC; Pipemidsäure - Palin; Fosfomycin) werden in relativ hohen Konzentrationen mit dem Urin ausgeschieden und sind daher bei Blasenentzündung wirksam. Sie werden jedoch nicht als Ersttherapie bei Pyelonephritis bei Kindern eingesetzt. E. coli ist resistent gegen Aminopenicilline (Ampicillin und Amoxicillin), daher sind sie als Medikamente zur Ersttherapie unerwünscht.

Daher gelten zur Behandlung der ambulant erworbenen Pyelonephritis „geschützte“ Penicilline (Amoxicillin + Clavulansäure – Augmentin, Amoxiclav) und Cephalosporine der Generation II–IV (Cefuroxim – Zinacef, Cefoperazon – Cefobid, Ceftazidim – Fortum usw.) als Medikamente der ersten Wahl. Trotz ihrer potenziellen Nephro- und Ototoxizität behalten Aminoglykoside (Gentamicin, Tobramycin) ihre Position, aber die Anwendung dieser Medikamente erfordert eine Überwachung der Nierenfunktion, die nur in einem Krankenhaus möglich ist. Das Aminoglykosid der neuen Generation – Netilmicin – hat eine geringe Toxizität, wird aber aufgrund seiner hohen Kosten selten eingesetzt. In schweren Fällen von PN (Körpertemperatur 39–40 °C, schwere Intoxikation) werden Antibiotika zunächst parenteral verabreicht, und wenn sich der Zustand verbessert, wird auf die orale Einnahme von Medikamenten derselben Gruppe umgestellt („Stufentherapie“). In leichten Fällen, insbesondere bei älteren Kindern, kann sofort ein Antibiotikum oral verschrieben werden. Wenn innerhalb von 3-4 Tagen kein klinischer oder laborchemischer Effekt der Behandlung eintritt, wird das Medikament gewechselt.

Antibakterielle Medikamente der ersten Wahl zur oralen Verabreichung im ambulanten Bereich

Vorbereitung	Tagesdosis, mg/kg	Häufigkeit der Anwendung, einmal täglich
Amoxicillin + Clavulansäure	20-30	3
Cefixim	8	2
Ceftibuten40	9	2
Cefaclor	25	3
Cefuroxim	250-500	2
Cephalexin	25	4

Antibiotika der ersten Wahl zur parenteralen Anwendung

Vorbereitung	Tagesdosis, mg/kg	Häufigkeit der Anwendung, einmal täglich
Amoxicillin + Clavulansäure	2-5	2
Ceftriaxon	50-80	1
Cefotaxim	150	4
Cefazolin	50	3
Gentamicin	2-5	2

Behandlung der akuten ambulant erworbenen Pyelonephritis bei Kindern

Kinder unter 3 Jahren. Verschrieben werden Amoxicillin + Clavulansäure, Cephalosporin der zweiten oder dritten Generation oder Aminoglykosid. Das Antibiotikum wird parenteral verabreicht, bis das Fieber verschwindet, danach wird das Medikament oral eingenommen. Die Gesamtdauer der Therapie beträgt bis zu 14 Tage. Nach Abschluss der Hauptbehandlung und vor der Zystographie wird eine Erhaltungstherapie mit Uroseptika verordnet. Eine Zystographie wird bei allen Patienten unabhängig von Ultraschalldaten 2 Monate nach Erreichen der Remission durchgeführt, da die Wahrscheinlichkeit einer PLR in jungen Jahren sehr hoch ist. Die Urographie wird nach individueller Indikation durchgeführt (Verdacht auf Harnwegsobstruktion laut Ultraschalldaten).

Kinder über 3 Jahre. Es werden Amoxicillin + Clavulansäure, Cephalosporin II-III oder Aminoglykoside verschrieben. Bei schwerem Allgemeinzustand wird das Antibiotikum parenteral verabreicht, gefolgt von einer Umstellung auf per os; bei leichtem Zustand ist eine sofortige orale Einnahme zulässig. Bei unveränderten Sonographiedaten ist die Behandlung nach 14 Tagen abgeschlossen. Zeigt die Ultraschalluntersuchung eine Erweiterung des Nierenbeckens, wird nach Abschluss der Hauptbehandlung eine Erhaltungstherapie mit Uroseptika verordnet, bis eine Zystographie durchgeführt wird (diese wird 2 Monate nach Erreichen der Remission durchgeführt). Eine Urographie ist indiziert, wenn aufgrund der Ultraschalldaten der Verdacht auf eine Nierenanomalie besteht.

Medikamente zur Erhaltungstherapie (einmal abends eingenommen):

• Amoxicillin + Clavulansäure – 10 mg/kg;
• Cotrimoxazol [Sulfamethoxazol + Trimethoprim] – 2 mg/kg;
• Furazidin (Furagin) – 1 mg/kg.

Behandlung einer akuten, im Krankenhaus erworbenen Pyelonephritis bei einem Kind

Es werden Medikamente eingesetzt, die gegen Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter und Klebsiella wirksam sind (Aminoglykoside, insbesondere Netilmicin; Cephalosporine der III-IV-Generation). Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Ofloxacin, Norfloxacin), die häufig bei der Behandlung von Erwachsenen eingesetzt werden, haben zahlreiche Nebenwirkungen (einschließlich negativer Auswirkungen auf Knorpelwachstumszonen), sodass sie Kindern unter 14 Jahren in Ausnahmefällen verschrieben werden. Je nach Indikation werden in schweren Fällen auch Carbapeneme (Meropenem, Imipenem), Piperacillin + Tazobactam, Ticarcillin + Clavulansäure eingesetzt.

Eine Behandlung mit mehreren Antibiotika ist in folgenden Fällen angezeigt:

• schwerer septischer Verlauf einer mikrobiellen Entzündung (apostematöse Nephritis, Nierenkarbunkel);
• schwerer Verlauf einer Pyelonephritis durch mikrobielle Assoziationen;
• Überwindung der Mehrfachresistenz von Mikroorganismen gegen Antibiotika, insbesondere bei „problematischen“ Infektionen durch Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella und Citrobacter.

Folgende Medikamentenkombinationen kommen zum Einsatz:

• „geschützte“ Penicilline + Aminoglykoside;
• Cephalosporine der III-IV-Generation + Aminoglykoside;
• Vancomycin + Cephalosporine der III.–IV. Generation;
• Vancomycin + Amikacin.

Vancomycin wird hauptsächlich dann verschrieben, wenn bestätigt ist, dass die Krankheit Staphylokokken- oder Enterokokken-Ursprungs ist.

Die Behandlung der Verschlimmerung einer chronischen Pyelonephritis bei einem Kind erfolgt nach den gleichen Grundsätzen wie bei einer akuten. Bei einer leichten Verschlimmerung kann die Behandlung ambulant mit der Verschreibung von geschützten Penicillinen, Cephalosporinen der dritten Generation, durchgeführt werden. Nach Beseitigung der Symptome einer Verschlimmerung einer chronischen sowie einer akuten Pyelonephritis ist bei Diagnose einer Harnwegsobstruktion die Verschreibung einer Anti-Rückfall-Behandlung für 4-6 Wochen oder länger (bis zu mehreren Jahren) angezeigt, deren Dauer individuell festgelegt wird.

Die Normalisierung der Urodynamik ist der zweitwichtigste Punkt bei der Behandlung einer Pyelonephritis bei Kindern. Bei Kindern über 3 Jahren wird eine Zwangsbehandlung mit Blasenentleerung alle 2-3 Stunden (unabhängig vom Harndrang) empfohlen. Bei obstruktiver Pyelonephritis oder PLR erfolgt die Behandlung gemeinsam mit einem Urologen (dieser entscheidet über eine Blasenkatheterisierung und eine chirurgische Behandlung). Bei einer neurogenen Blasenfunktionsstörung (nach Klärung des Typs) erfolgt eine entsprechende medikamentöse und physiotherapeutische Behandlung. Werden Steine entdeckt, werden gemeinsam mit dem Chirurgen die Indikationen für deren chirurgische Entfernung festgelegt und Stoffwechselstörungen mithilfe von Diät, Trinkschema und Medikamenten (Pyridoxin, Allopurinol, Magnesium- und Citratpräparate usw.) korrigiert.

Eine antioxidative Therapie ist in der akuten Phase kontraindiziert; sie wird erst nach Abklingen der Prozessaktivität (5–7 Tage nach Beginn der Antibiotikabehandlung) verschrieben. Vitamin E wird in einer Dosis von 1–2 mg/(kg/Tag) oder Beta-Carotin, 1 Tropfen pro Lebensjahr, über 4 Wochen verabreicht.

Bei der PN kommt es zu einer sekundären mitochondrialen Dysfunktion der tubulären Epithelzellen, daher ist die Gabe von Levocarnitin, Riboflavin und Liponsäure angezeigt.

Die immunkorrektive Therapie wird nach strengen Indikationen verordnet: schwere PN bei Kleinkindern; eitrige Läsionen mit Multiorganversagensyndrom; anhaltend wiederkehrende obstruktive PN; Resistenz gegen Antibiotikatherapie; ungewöhnliche Zusammensetzung der Erreger. Die Behandlung erfolgt nach Abklingen der Prozessaktivität. Verwendet werden Urovaxom, Interferon-Alpha-2-Präparate (Viferon, Reaferon), Bifidobacteria bifidum + Lysozym, Purpur-Echinacea-Kraut (immunal), Likopid.

Die Phytotherapie wird während der Remissionsphasen durchgeführt. Verschriebene Kräuter wirken entzündungshemmend, antiseptisch und regenerierend: Petersilienblätter, Nierentee, Knöterichgras (Knöterich4), Preiselbeerblätter usw.; sowie Fertigpräparate auf Pflanzenbasis (Phytolysin, Canephron N). Es ist jedoch zu beachten, dass die Wirksamkeit der Phytotherapie bei PN nicht bestätigt ist.

Eine Kurbehandlung ist nur bei erhaltener Nierenfunktion und frühestens 3 Monate nach Beseitigung der Exazerbationssymptome möglich. Sie wird in lokalen Sanatorien oder Kurorten mit Mineralwasser (Schelesnowodsk, Essentuki, Truskawez) durchgeführt.

Ambulante Beobachtung und Prävention

Primäre Präventionsmaßnahmen gegen Pyelonephritis bei Kindern:

• regelmäßige Entleerung der Blase;
• regelmäßiger Stuhlgang;
• ausreichende Flüssigkeitsaufnahme;
• Hygiene der äußeren Genitalien, rechtzeitige Behandlung ihrer entzündlichen Erkrankungen;
• Durchführung einer Ultraschalluntersuchung der Harnwege bei allen Kindern unter einem Jahr zur rechtzeitigen Erkennung und Korrektur von Anomalien. Ähnliche Maßnahmen sind als vorbeugende Maßnahme bei Exazerbationen einer Pyelonephritis gerechtfertigt.

Alle Kinder, die mindestens einen Anfall von Harninkontinenz erlitten haben, unterliegen 3 Jahre lang einer ambulanten Beobachtung durch einen Nephrologen, und wenn eine Obstruktion der Harnwege festgestellt wird oder die Krankheit erneut auftritt, dann dauerhaft.

Nach akutem nicht-obstruktivem Nierenversagen werden Urinuntersuchungen in den ersten drei Monaten alle 10–14 Tage, bis zu einem Jahr monatlich und danach vierteljährlich sowie nach interkurrenten Erkrankungen durchgeführt. Der Blutdruck wird bei jedem Arztbesuch kontrolliert. Die Nierenfunktion wird einmal jährlich (Zimnitsky-Test und Bestimmung der Serumkreatininkonzentration) sowie Ultraschall der Harnwege überprüft. Sechs Monate nach der Erkrankung empfiehlt sich eine statische Nephroszintrigraphie, um mögliche narbige Veränderungen im Nierenparenchym zu erkennen.

Wenn sich die Pyelonephritis vor dem Hintergrund einer PLR oder einer Harnwegsobstruktion entwickelt hat, wird der Patient gemeinsam von einem Nephrologen und einem Urologen beobachtet. In solchen Fällen werden zusätzlich zu den oben genannten Untersuchungen Urographie und/oder Zystographie, Nephroszintigraphie, Zystoskopie usw. wiederholt (ihre Häufigkeit wird individuell festgelegt, im Durchschnitt jedoch alle 1–2 Jahre). Solche Patienten und Menschen mit Pyelonephritis einer einzelnen Niere stellen eine Risikogruppe für die Entwicklung einer CNI dar und benötigen eine besonders sorgfältige und regelmäßige Überwachung der Organfunktion. Wenn eine fortschreitende Verschlechterung festgestellt wird, werden die Patienten gemeinsam mit Hämodialyse- und Transplantationsspezialisten weiter beobachtet.

Eine wichtige Aufgabe des Kinderarztes ist die Aufklärung des Patienten und seiner Eltern. Sie sollten auf die Bedeutung regelmäßiger Kontrollen der Blasen- und Darmentleerung, die Notwendigkeit einer langfristigen präventiven Behandlung (auch bei normalen Urinwerten) und die Möglichkeit einer ungünstigen Prognose einer Pyelonephritis bei Kindern hingewiesen werden. Darüber hinaus ist es notwendig, die Bedeutung regelmäßiger Urinuntersuchungen und deren Dokumentation sowie das rechtzeitige Erkennen von Symptomen einer Verschlimmerung und/oder eines Fortschreitens der Erkrankung zu erläutern.