Brustkrebs (Mammakarzinom)

Brustkrebs, auch Brustdrüsenkrebs genannt, tritt bei jeder zehnten Frau auf. Die Sterblichkeitsrate liegt bei etwa 50 %. Der Hauptgrund für die hohe Sterblichkeit ist das fortgeschrittene Stadium der Erkrankung. So beträgt der Anteil der Patientinnen im Stadium I und II, bei dem eine realistische Erfolgsaussicht für die Operation und günstige Langzeitergebnisse bestehen, in der Ukraine durchschnittlich nur 56 %.

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Symptome Brustkrebs

Die Anzeichen für Brustkrebs sind sehr unterschiedlich und können anderen Brustdrüsenerkrankungen ähneln. Zu den Hauptsymptomen dieser Erkrankung zählen erosive Formationen an und um die Brustwarze, blutiger Ausfluss aus der Brustwarze, eine Verletzung der Brustdrüsengrenzen und eine dauerhafte Verhärtung der Drüse. Auch das Zurückziehen der Brustwarze und die Faltenbildung der Haut, die Schwellung der Brust und ihre Deformation können Anzeichen für die Entwicklung eines Neoplasmas sein. Es ist zu beachten, dass nur ein qualifizierter Spezialist die Symptome differenzieren und eine Diagnose stellen kann. Wenn Sie also Symptome haben, die Sie stören, sollten Sie einen Mammologen aufsuchen.

Charakteristische klinische Symptome:

• der Tumor ist normalerweise einseitig;
• Tumorgrößen von wenigen Millimetern bis zu 10 cm oder mehr;
• die Tumorgrenzen sind unklar, die Oberfläche ist uneben, holprig, die Konsistenz hängt vom Histotyp ab;
• charakteristische Lokalisation - oberer äußerer Quadrant;
• Asymmetrie der Brustdrüsen;
• Veränderungen der Haut in Form von „Platte“, „Zitronenschale“;
• bei Morbus Paget - ekzem-, psoriasisähnliche Veränderungen am Warzenhof und an der Brustwarze;
• Brustwarzenretraktion;
• blutiger Ausfluss aus der Brustwarze;
• Palpation der axillären, sub- und supraklavikulären Lymphknoten.

Je nach Form und Art der Erkrankung differenziert der Onkologe-Mammologe den Brustkrebs und unterscheidet folgende Formen:

• Bei der nodulären Form der Erkrankung kann die Palpation eine harte, abgerundete Formation zeigen, die keine klaren Grenzen aufweist und in der Regel keine Schmerzen verursacht. Anschließend können Hauteinziehung und Faltenbildung, Bildung von Zitronenschalen, geringe Beweglichkeit oder völlige Immobilität des Neoplasmas, Veränderungen im Aussehen der Brustwarze und eine Vergrößerung der Lymphknoten im Achselbereich beobachtet werden.
• Bei der ödematösen Form ist das Schmerzsyndrom oft nicht ausgeprägt, der Knoten ist durch schnelles Wachstum gekennzeichnet, die Haut und das Gewebe der Brustdrüse schwellen an, werden rot, verdicken sich und es treten frühe Metastasen in den Achsellymphknoten auf.
• Die erysipelartige Form ist durch eine deutlich ausgeprägte Hyperämie der Haut und das Auftreten von flammenzungenähnlichen Formationen auf ihrer Oberfläche gekennzeichnet. Der Tumor ist beim Abtasten nicht tastbar, die Hautrötung kann den Brustbereich beeinträchtigen, die Körpertemperatur kann bis zu 40 Grad ansteigen und es kommt zu einer schnellen Metastasierung der Lymphknoten.
• Bei der mastitisähnlichen Form kommt es zu hohem Fieber, einer Vergrößerung der Brust oder einzelner Brustsegmente, Schwellungen, Hyperämie, einem schnellen Krankheitsverlauf und dem frühen Auftreten von Metastasen.
• Die Paget-Krankheit (Schädigung der Brustwarze und des Warzenhofs) ist durch die Trennung von Zellen im Gewebe und die Bildung von Geschwüren an der Brustwarze gekennzeichnet. Mit fortschreitender Krankheit wird die Brustwarze zerstört und an ihrer Stelle bildet sich ein Geschwür.
• Bei einem Panzerkrebs verkleinert sich die Brust, ihre Beweglichkeit ist eingeschränkt, die Haut verdickt und uneben wie ein Panzer und beide Brustdrüsen können betroffen sein.
• Die latente Form kann sich durch vergrößerte Lymphknoten in der Achselregion äußern, wobei die Neubildung selbst in der Regel nicht tastbar ist.

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Bühnen

• Das Stadium Null ist dadurch gekennzeichnet, dass sich der Tumor in seinem Erscheinungsbereich befindet und nicht über dessen Grenzen hinausragt.
• Das erste Stadium ist durch eine Schädigung des umliegenden Gewebes gekennzeichnet, die Größe des Neoplasmas überschreitet normalerweise nicht zwei Zentimeter, die Lymphknoten sind nicht betroffen.
• Im zweiten Stadium kann die Größe des Neoplasmas fünf Zentimeter erreichen, die Lymphknoten in der Achselregion auf der Seite des geschädigten Organs sind betroffen, in diesem Stadium verwachsen die Lymphknoten nicht miteinander und mit dem umgebenden Gewebe.
• Das dritte Stadium wird in zwei Typen unterteilt – A und B. Bei Typ A überschreitet die Tumorgröße fünf Zentimeter, die Lymphknoten sind stark vergrößert und miteinander oder mit benachbartem Gewebe verwachsen. Bei Typ B befällt der Tumor die Haut der Brustdrüsen, der Brust oder der Lymphknoten und kann unterschiedlich groß sein. Es kommt auch zu Hyperämie, Faltenbildung und Rötung der Haut, die Brust oder einzelne Segmente verdichten sich und nehmen an Größe zu. Ähnliche Symptome treten auch bei der Entwicklung einer Mastitis auf.
• Im vierten Stadium befällt der Tumor die Lymphknoten in den Achselhöhlen und im Brustkorb und breitet sich über den Brustkorb hinaus aus. Der Tumor kann sich auch auf die Lymphknoten oberhalb des Schlüsselbeins ausbreiten und Leber, Lunge, Gehirn usw. schädigen.

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Formen

Derzeit gibt es zwei anerkannte klinische Klassifikationen von Brustkrebs.

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Einteilung nach Stufen

• 1 - ein kleiner Tumor mit einem Durchmesser von bis zu 2 cm befindet sich in der Dicke des betroffenen Organs, breitet sich nicht auf das umgebende Gewebe und die Haut aus und weist keine histologisch nachgewiesene Schädigung des regionalen Lymphsystems auf
• 2a - Tumordurchmesser nicht > 5 cm, Ausdehnung ins Gewebe, Verklebung mit der Haut: Faltensymptom, ohne Metastasen
• 2b - Tumordurchmesser nicht > 5 cm, Ausdehnung ins Gewebe, Verklebung mit der Haut: Faltensymptom, mit Schädigung einzelner Achsellymphknoten
• 3a – Größe > 5 cm im Durchmesser. Fusion, Einwachsen und Ulzeration der Haut. Penetration des Neoplasmas in die darunterliegenden faszialen Muskelschichten, jedoch ohne regionale Metastasen
• 3b - Tumoren jeder Größe mit multiplen Achsel- oder Subclavia- und Subscapular-Metastasen
• 3c - Tumoren jeglicher Größe mit Metastasen in den supraklavikulären Lymphknoten oder identifizierten parasternalen Metastasen
• 4 – Ausgedehnte Organbeteiligung mit Ausbreitung durch die Haut oder ausgedehnter Ulzeration. Die Größe des/der Tumorknoten(s) ist beliebig, die Knoten sind fest mit der Brust verwachsen und weisen Metastasen in regionalen Lymphknoten auf. Fernmetastasen sind vorhanden.

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Brustkrebsklassifizierung nach TNM

• T1 – Tumor kleiner als 2 cm ohne Beteiligung der Haut, der Brustwarze (außer Morbus Paget) und Fixierung an der Brustwand
• T2 – Tumor 2–5 cm mit eingeschränkter Retraktion, Hautfaltenbildung, Brustwarzenretraktion mit subarsolarer Tumorlokalisation, Morbus Paget, der sich über die Brustwarze hinaus ausdehnt
• TZ - Tumor 5-10 cm oder Hautläsionen in der einen oder anderen Form oder Fixierung am Brustmuskel
• T4 – Tumor größer als 10 cm oder Hautläsionen irgendeiner Art, die die Größe des Tumors überschreiten, sich aber innerhalb des betroffenen Organs befinden, oder Fixierung der Brustdrüse an der Brustwand

Regionale Lymphknoten

• N0 – Regionale Lymphknoten sind nicht tastbar
• N1 – Dichte, verlagerte Lymphknoten sind tastbar
• N2 - Achsellymphknoten sind groß, verschmolzen, organisch beweglich

Fernmetastasen

• M0 – Einseitige supraklavikuläre oder infraklavikuläre Lymphknoten- oder Armschwellung
• M1 – Keine Fernmetastasen

Das Vorhandensein von Fernmetastasen - Hautläsionen außerhalb der Brustdrüse, Metastasen in der gegenüberliegenden Achselhöhle, Metastasen in der anderen Brustdrüse, Metastasen in anderen Organen

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Klassifikation des Brustkrebses nach WHO (1981)

1. Präinvasiv (intraduktal und lobulär).
2. Invasiv (duktal, lobulär, mukös, medullär, tubulär, adenoid-zystisch, sekretorisch, apokrin, metaplastisch).
3. Morbus Paget (Brustwarzenkrebs).

Nach der histologischen Struktur unterscheidet man:

• Intraduktales und intralobuläres nicht-infiltrierendes Karzinom, das sogenannte Carcinoma in situ;
• Infiltrierendes Karzinom;
• Spezielle histologische Varianten von Karzinomen:
  • Mark;
  • papillär;
  • Gitter;
  • Schleim;
  • Plattenepithelkarzinom;
  • Morbus Paget.

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Klinische Formen von Brustkrebs

Die klinischen Formen von Brustkrebs sind sehr vielfältig. Oft werden die Symptome eines Fibroadenoms der Brustdrüse verwechselt, das eine schwerere Erkrankung imitieren kann. Es gibt knotige (die häufigsten), diffuse Formen bösartiger Neubildungen und Paget-Krebs. In der knotigen Form kann der Tumor kugelförmig, sternförmig oder gemischt sein. Der Tumorknoten hat eine dichte Konsistenz, ist meist schmerzlos und bewegt sich nur mit dem Brustdrüsengewebe. Oft wird bereits im Frühstadium ein Symptom der Hautfaltenbildung, ein Symptom einer Plattform oder ein Symptom der Retraktion darüber festgestellt. Eine signifikante lokale Ausbreitung des Prozesses wird durch Hautödeme (das Symptom der "Orangenhaut"), Hauteinwuchs, Ulzerationen, intradermale Disseminate und Brustwarzenretraktion belegt. Noduläre, begrenzt wachsende Krebsarten zeichnen sich durch einen langsameren Verlauf und eine geringere Metastasierungsintensität aus als diffuse.

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Komplikationen und Konsequenzen

Metastasen entwickeln sich praktisch ab dem Zeitpunkt des Auftretens eines bösartigen Tumors. Seine Zellen dringen in das Lumen von Blut- oder Lymphgefäßen ein und wandern in andere Bereiche. Dort beginnen sie zu wachsen und Metastasen zu bilden, die sich durch ein schnelles oder allmähliches Fortschreiten auszeichnen. Metastasen bei Brustkrebs treten in den Achselhöhlen, unter den Schlüsselbeinen und oberhalb der Schlüsselbeine auf (lymphogene Metastasierung). Hämatogene Metastasen bilden sich häufig in Knochen, Lunge, Leber und Nieren. Brustkrebs kann versteckte Metastasen verursachen, die sich erst sieben bis zehn Jahre oder später nach der Entfernung des Primärtumors manifestieren können.

Die Metastasierung erfolgt vorwiegend über das Lymphsystem.

Regionale Lymphknoten sind:

Axilläre (auf der betroffenen Seite) und interpektorale (Rotger-Lymphknoten); befinden sich entlang der Achselvene und ihrer Nebenflüsse und sind in die folgenden Ebenen unterteilt:

• Ebene 1 (untere Achselhöhle) – Lymphknoten seitlich des seitlichen Randes des Musculus pectoralis minor;
• Ebene 2 (mittlere Achselhöhle) – Lymphknoten zwischen den medialen und lateralen Rändern des Musculus pectoralis minor und interpektoral (Rotger-Lymphknoten);
• Ebene 3 (apikale Achsellymphknoten) – Lymphknoten medial zum medialen Rand des Musculus pectoralis minor, einschließlich des Musculus subclavia und des apikalen.

Die inneren Brustlymphknoten (ipsilateral zur betroffenen Stelle) befinden sich in der endothorakalen Faszie in den Interkostalräumen entlang der Brustbeingrenze. Alle anderen von Metastasen betroffenen Lymphknoten, einschließlich supraklavikulärer, zervikaler oder kontralateraler innerer Brustlymphknoten, werden als Fernmetastasen (Ml) bezeichnet.

Zum Zeitpunkt der Diagnose werden bei 50 % der Patienten regionale Metastasen festgestellt.

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Diagnose Brustkrebs

Die Diagnose von Brustkrebs erfolgt weltweit nach festgelegten Standards:

• Inspektion, Palpation;
• Bei der Biopsie handelt es sich um eine Untersuchung der Drüsenzellen. Sie kann teilweise oder vollständig (bei Resektion des pathologischen Bereichs) erfolgen. Sie wird mit einer dünnen Nadel durchgeführt.
• Ultraschall – Ultraschalluntersuchung der Drüsen und Achselhöhlen;
• Die Mammographie ist der Hauptbestandteil der Diagnostik zur Bestimmung von Myomen, Zysten, Fibroadenomen und Tumorlokalisation. Diese Röntgenuntersuchung ist absolut schmerzfrei und sehr aufschlussreich;
• Immunhistochemische Analyse – Bestimmung von Rezeptoren für Östrogene, Progesteron, d. h. Resistenz des Neoplasmas gegen Hormontherapie. Das Untersuchungsmaterial ist durch Biopsie entnommenes Tumorgewebe;
• Analyse von Tumormarkern.

Ein Besuch beim Mammologen oder Gynäkologen sollte auch dann obligatorisch sein, wenn die Selbstuntersuchung keine besorgniserregenden Symptome einer bösartigen Neubildung zeigt. Eine solche Vorsorgeuntersuchung sollte mindestens einmal jährlich durchgeführt werden, bei Frauen über 50 Jahren sogar alle sechs Monate. Der Termin sollte zwischen dem 5. und 12. Tag des Menstruationszyklus liegen, beginnend mit dem ersten Tag. Die Untersuchung erfolgt visuell und palpatorisch. Auch die Symmetrie der Drüsen, mögliche Veränderungen der Haut, der Brustwarzen und der Achselhöhlen, wo sich die Lymphknoten befinden, werden untersucht.

Röntgen der Drüsen - Mammographie. Der Zeitraum zwischen dem 5. und 12. Tag des Zyklus wird ebenfalls ausgewählt. In der Regel wird am Tag der Untersuchung durch einen Arzt eine Mammographie verordnet. Für Frauen über 40 Jahre ist eine Mammographie obligatorisch.

Auch die Duktografie, die Kontrastmammografie, wird häufig verordnet. Dabei werden die Drüsengänge auf versteckte, möglicherweise asymptomatische Pathologien untersucht. Wenn sich in den Gängen Brustkrebs verbirgt, zeigt ihn das Röntgenbild als nicht kontrastmittelgefüllten Bereich.

Ultraschalluntersuchungen helfen, den Zustand und die Struktur der untersuchten Versiegelung zu bestimmen. Zysten, Adenome und gutartige Versiegelungen, die in ihren Symptomen bösartigen Neubildungen ähneln, können auf diese Weise unterschieden werden. Wenn die Diagnose mit den oben genannten Methoden immer noch nicht geklärt ist, wird eine Biopsie verordnet.

Eine Biopsie kann die Diagnose bestätigen oder ausschließen. Bei einer Biopsie wird Gewebe mit einer dünnen Nadel entnommen und anschließend mikroskopisch untersucht. In manchen Fällen ist eine Entnahme mit einer Nadel nicht möglich. In diesem Fall wird das Gewebe durch einen Einschnitt oder durch Exzision (Resektion) des erkrankten Drüsenbereichs gewonnen.

Wenn ein bösartiger Tumor des Drüsengewebes der Brustdrüse diagnostiziert wird, können zusätzliche Untersuchungen verordnet werden. Abhängig von der Diagnose des Entwicklungsstadiums des onkologischen Prozesses werden eine Ultraschalluntersuchung der Bauchorgane, der Beckenorgane, eine MRT oder CT sowie eine Untersuchung des Skelettsystems verordnet.

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Behandlung Brustkrebs

Die wichtigsten therapeutischen Eingriffe werden in lokal-regionale (chirurgische Eingriffe, Strahlentherapie) und systemische (Chemotherapie, Hormontherapie) unterteilt.

Die Behandlung von Brustkrebs umfasst einen umfassenden Ansatz und beinhaltet chirurgische Eingriffe, Chemo- und Strahlentherapie sowie eine Hormonbehandlung. Die Wahl der Methode hängt von vielen Umständen ab, insbesondere von der Struktur des Tumors, seiner Entwicklungsgeschwindigkeit, dem Vorhandensein von Metastasen, dem Alter der Patientin, der Funktion der Eierstöcke usw. Das Behandlungsschema wird nur von einem erfahrenen Spezialisten nach einer vollständigen Untersuchung verordnet. Im Frühstadium kann eine bösartige Neubildung vollständig geheilt werden. Zur Behandlung werden folgende Methoden angewendet:

• Lumpektomie. Der Tumor wird zusammen mit angrenzendem, nicht betroffenem Gewebe entfernt, während die Brustdrüse teilweise erhalten bleibt. Dieser Eingriff wird ausschließlich im Stadium Null bösartiger Neubildungen durchgeführt und bei jungen Frauen mit Strahlentherapie kombiniert.
• Bei der sektoralen Resektion des betroffenen Organs werden die Brustdrüse teilweise und die Lymphknoten im Achselbereich vollständig entfernt. Sie wird im Null- und Anfangsstadium der Erkrankung durchgeführt und mit Strahlentherapiesitzungen kombiniert.
• Bei einer Mastektomie werden die Brustdrüse und einige Lymphknoten unter Erhalt des Brustmuskels entfernt. Bei einer erweiterten Mastektomie werden die Lymphknoten in der Subclavia- und Achselregion zusammen mit der Drüse entfernt. Bei einer erweiterten radikalen Mastektomie mit Brustdrüse und Lymphknoten werden Rippen, Brustbein und Brustmuskel teilweise entfernt. Dieser Eingriff wird durchgeführt, wenn der Tumor in das umliegende Gewebe hineinwächst.
• Chemotherapie bei Brustkrebs hilft, abnorme Zellen zu beseitigen, die sich möglicherweise in andere Bereiche ausgebreitet haben. Diese Behandlung wird in der Regel zwei Wochen bis zwei Monate nach der Operation für drei bis sechs Monate durchgeführt.
• Eine Hormontherapie ist notwendig, um den Einfluss von Sexualhormonen (hauptsächlich Östrogenen) auf bösartige Zellen zu stoppen, was zu deren Entwicklung beiträgt. Zu diesem Zweck wird Frauen Tamoxifen verschrieben, und in einigen Fällen werden die Eierstöcke entfernt.
• Die Strahlentherapie wirkt lokal und beeinflusst die Lymphdrainage. Vor der Operation wird eine Strahlentherapie verordnet, um den Tumor zu verkleinern und seine aggressivsten Zellen zu eliminieren. In der postoperativen Phase hilft die Strahlentherapie, Tumorzellen zu eliminieren, die sowohl im betroffenen Bereich als auch außerhalb davon verbleiben können. Zu den Nebenwirkungen der Strahlentherapie zählen Hautverbrennungen, Lungenentzündung und Rippenfrakturen.

Brustkrebsbehandlung in Stadien

Die Wahl der Behandlungsmethode hängt hauptsächlich vom Stadium der Erkrankung ab.

Im Stadium I und IIa ist eine operative Behandlung ohne Einsatz zusätzlicher Therapieverfahren angezeigt.

Umfang der chirurgischen Behandlung:

• Radikale Mastektomie nach Holstel-Mayer.
• Erweiterte radikale Mastektomie.
• Bei der Poeti-Operation handelt es sich um eine radikale Mastektomie unter Erhalt des Musculus pectoralis major.
• Mastektomie mit Entfernung der Achsellymphknoten.
• Mastektomie.
• Radikale Resektion der Brustdrüse in Kombination mit parasternaler Lymphadenektomie (endoskopische Variante).

Bei bösartigen Neubildungen im Stadium III, IIIa und IIIb ist eine kombinierte Behandlung angezeigt – radikale Mastektomie mit präoperativer Bestrahlung oder Chemotherapie.

Bei der Strahlentherapie werden die Brustdrüse und Bereiche mit regionalen Metastasen bestrahlt.

Bei der Durchführung einer Chemotherapie wird empfohlen, die folgenden Schemata anzuwenden:

• CMF (Cyclophosphamid, Methotrexat, 5-Fluorouracil);
• AC (Doxorubipin, Cyclophosphamid);
• RAS (5-Fluorouracil, Doxorubipin, Cyclophosphamid);
• ICE (Ifosfamid, Carboplatin, Etoposid);
• Paclitaxel.

Bei bösartigen Neubildungen im Stadium IIIb wird eine komplexe Behandlung angewendet: präoperative Strahlentherapie, radikale Mastektomie und Hormontherapie.

Das Prinzip der hormonellen Wirkung besteht darin, die Entwicklung von Tumorzellen zu verlangsamen oder ihre Regression durch Einwirkung auf Hormonrezeptoren zu bewirken. Die Hormontherapie kann mit folgenden Methoden durchgeführt werden:

• chirurgische Entfernung der Hormonquelle (Ovarektomie, Adrenalektomie, Hypophysektomie) oder Unterdrückung der Organfunktion durch Strahlenexposition;
• Verabreichung von Hormonen zur Unterdrückung der Funktion der endokrinen Drüsen (Östrogene, Androgene, Kortikosteroide);
• Einführung von Antagonisten von Hormonen, die auf zellulärer Ebene konkurrieren (Antiöstrogene – Tamoxifen, Bromocriptin).

Im Stadium IV, insbesondere beim Vorliegen mehrerer Fernmetastasen, umfasst die Behandlung eine Hormon- und Chemotherapie.

In den letzten Jahren konzentrierte sich die Behandlung von Brustkrebs weltweit zunehmend auf organerhaltende Operationen.

Es gilt als erwiesen, dass Patienten im Krankheitsstadium T1-2, N0-1 für eine organerhaltende Behandlung geeignet sind.

Das Operationsvolumen sollte den ablastischen Techniken entsprechen, d. h. ausreichend sein, um den gesamten Tumor mit angrenzendem Gewebe zu entfernen. Die Vorgehensweise hinsichtlich regionaler Lymphknoten bleibt umstritten. Eine adjuvante Polychemotherapie in der postoperativen Phase erhöht die Chancen auf einen rezidivfreien Verlauf.

Verhütung

Im Komplex der präventiven Maßnahmen zur Früherkennung von Brustkrebs spielt die Selbstuntersuchung eine wichtige Rolle. Es ist ratsam, dass eine Frau einmal im Monat in der ersten Phase des Menstruationszyklus ihre Brustdrüsen abtastet. Während der Untersuchung ist es notwendig, auf das Vorhandensein von Formationen in der Dicke der Drüse zu achten und schmerzhafte Bereiche zu identifizieren.

Von den instrumentellen Methoden zur vorbeugenden Untersuchung der Brustdrüsen werden Röntgenmammographie und Sonomammographie verwendet. Die Mammographie sollte am 5. bis 12. Tag nach Beginn des Menstruationszyklus durchgeführt werden. Die Studie ist für Frauen über 40 Jahre angezeigt - regelmäßig alle 2 Jahre, nach 50 Jahren - jährlich.

Eine Sonomammographie sollte durchgeführt werden:

• bei der Untersuchung der Brustdrüsen von Frauen unter 30 Jahren;
• wenn radiologisch dichte Brustdrüsenbildungen festgestellt werden und der Verdacht auf eine bösartige Neubildung besteht;
• wie indiziert bei Kindern und Jugendlichen, schwangeren und stillenden Frauen.

Brustkrebs ist heute eine der gefährlichsten Frauenkrankheiten. Die Besonderheit dieser Pathologie liegt in der Möglichkeit, dieser Krankheit vorzubeugen und sie bei frühzeitiger Diagnose zu stoppen. Deshalb ist eine regelmäßige Selbstabtastung der Drüsen notwendig, und noch sinnvoller sind regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen durch einen Spezialisten.

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