Genitourinäre Tuberkulose

Das Problem der extrapulmonalen Tuberkulose blieb stets in den "Nebenrollen". In regelmäßigen Abständen (sehr selten) wurden Monographien zu diesem oder jenem speziellen Thema veröffentlicht. Die Tuberkulose des Urogenitalsystems ist jedoch vielfältig und nach wie vor relevant, was größtenteils auf die Komplexität der Diagnose zurückzuführen ist, die hauptsächlich durch das Fehlen pathognomonischer Symptome verursacht wird.

Tuberkulose ist ein tödlicher Feind, und man muss sie „vom Sehen her kennen“, um diese heimtückische Krankheit rechtzeitig und gut erkennen zu können.

Epidemiologie

1960 gingen die WHO-Experten davon aus, dass die Tuberkulose in naher Zukunft vollständig ausgerottet sein würde, doch bereits 1993 sahen sie sich gezwungen, die Parole „Tuberkulose ist eine globale Gefahr“ auszurufen. Gleichzeitig erkannte die WHO Tuberkulose als globales Problem an und verwies auf die erschreckenden Fakten hinsichtlich Morbidität und Mortalität (alle 4 Jahre erkrankt ein Mensch an Tuberkulose und alle 10 Jahre stirbt er daran; bei Frauen im Alter von 15 bis 44 Jahren ist Tuberkulose in 9 % der Fälle die Todesursache, während Kriegshandlungen nur in 4 % der Fälle Frauenleben kosten, das erworbene Immunschwächesyndrom in 3 % und Herz-Kreislauf-Erkrankungen in 3 % der Fälle). Daher betrachtet die WHO nur die Lungentuberkulose als gefährlich und schenkt extrapulmonalen Lokalisationen keine Beachtung. Natürlich ist die Tuberkulose der Atmungsorgane manifester und gefährlicher für das Leben des Patienten selbst und die Gesundheit anderer. Eine Tuberkulose des Urogenitalsystems schränkt jedoch erstens die Lebensqualität des Patienten erheblich ein. Zweitens ist sie, wenn auch in geringerem Maße, ansteckend. In den letzten Jahren wurde zunehmend eine polyorganische, generalisierte Tuberkulose diagnostiziert, die einen speziellen Ansatz erfordert, der sich vom Standardansatz (einheitlich) unterscheidet.

78 % aller Tuberkulosepatienten leben in Rumänien, den baltischen Ländern, der GUS und Russland.

Der starke Rückgang der Inzidenzrate war auf die Einführung einer obligatorischen Impfung gegen Tuberkulose bei Kindern am 5.-7. Lebenstag sowie auf die Entwicklung grundlegender Medikamente gegen Tuberkulose (Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Prothionamid, Aminosalicylsäure, Ethambutol, Streptomycin) zurückzuführen.

Die Häufigkeit von Tuberkulose der Atmungsorgane und extrapulmonaler Lokalisationen variiert erheblich.

Urogenital-Tuberkulose steht nach Atemwegserkrankungen an zweiter Stelle der Gesamtinzidenzrate und ist die häufigste Form der extrapulmonalen Tuberkulose. In verschiedenen Ländern ist ein ähnliches Verhältnis zu beobachten: In den USA erkrankten 1999 1460 Menschen an Tuberkulose, von denen 17 (1,2 %) mit Urotuberkulose diagnostiziert wurden (Geng E. et al., 2002). Im Jahr 2006 wurde in Sibirien und im Fernen Osten bei 313 (0,9 %) der 34.637 an Tuberkulose erkrankten Menschen eine isolierte Urogenitalerkrankung festgestellt, obwohl generalisierte Formen um ein Vielfaches häufiger auftraten.

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Symptome urogenitale Tuberkulose

Urogenital-Tuberkulose weist keine charakteristischen klinischen Symptome auf. Bei Befall des Parenchyms klagen die Patienten in der Regel nicht. Eine aktive Diagnostik der Erkrankung ist notwendig: Untersuchung von Personen aus Risikogruppen, die an Tuberkulose anderer Lokalisation leiden oder mit Patienten in Kontakt stehen! Andere Formen der Nierentuberkulose können asymptomatisch, mit unklaren klinischen Symptomen oder heftig (unabhängig vom Grad der Harnwegsschädigung) verlaufen. Manchmal zwingt eine Papillitis eines einzelnen Kelches mit intensiven Schmerzen und Dysurie, wiederholten Koliken und Makrohämaturie den Patienten zu einem frühzeitigen Arztbesuch, und manchmal manifestiert sich eine bilaterale kavernöse Nierentuberkulose nur mit geringen Schmerzen, die der Patient jahrelang erträgt. In diesem Fall wird die Krankheit zufällig bei einer Untersuchung aus einem anderen Grund entdeckt.

Sowohl die tuberkulöse Papillitis als auch die kavernöse Nephrotuberkulose sind in der Regel durch eine subjektive Beschwerde gekennzeichnet: mäßig anhaltende, dumpfe Schmerzen in der Lendengegend. Dieses Symptom wird von bis zu 70 % der Patienten beobachtet. Weitere klinische Symptome (Dysurie, Nierenkolik ) werden durch die Entwicklung von Komplikationen verursacht. Schwere Intoxikationen und Fieber sind charakteristisch für den akuten Verlauf der Tuberkulose des Urogenitalsystems (mit einer gewissen Zyklizität).

Die Diagnose einer kavernösen und polykavernösen Nierentuberkulose bereitet keine großen Schwierigkeiten. Die Aufgabe des Arztes besteht darin, eine Nephrotuberkulose im Stadium einer Parenchymtuberkulose oder Papillitis zu erkennen, wenn der Patient ohne größere Restveränderungen geheilt werden kann.

Die Symptome der Urogenital-Tuberkulose haben sich in den letzten Jahren verändert. Ein akuter Krankheitsausbruch wird siebenmal seltener registriert, Patienten berichten deutlich häufiger von dumpfen, anhaltenden Schmerzen im Lendenbereich und Blut im Urin. Nach wie vor können bei der Urogenital-Tuberkulose subjektive Symptome fehlen.

Formen

Die Klassifizierung der Tuberkulose des Urogenitalsystems umfasst die folgenden klinischen Formen:

• Tuberkulose des Nierenparenchyms (Stadium I, nicht-destruktive Form);
• tuberkulöse Papillitis (Stadium II, begrenzte destruktive Form;
• kavernöse Nephrotuberkulose (Stadium III, destruktive Form);
• polykavernöse Nephrotuberkulose (Stadium IV, weit verbreitete destruktive Form).

Komplikationen der Tuberkulose des Urogenitalsystems:

• Tuberkulose des Harnleiters;
• Tuberkulose der Blase;
• Tuberkulose der Harnröhre;
• chronisches Nierenversagen;
• lumbale Fistel.

Mykobakteriurie tritt immer bei Tuberkulose des Nierenparenchyms auf und ist bei anderen Formen der Nephrotuberkulose möglich. Wenn Mykobakterien der Tuberkulose isoliert werden, wird bei der Diagnose zusätzlich zu ihrer Form „MBT+“ angegeben.

Die Tuberkulose des Nierenparenchyms ist eine minimale initiale, nicht destruktive Form der Nephrotuberkulose (Stadium I), bei der nicht nur eine klinische, sondern auch eine anatomische Heilung möglich ist. Gleichzeitig ist die Struktur des Nierenbeckens und der Kelche im Urogramm normal; Zerstörung und Retention fehlen. Bei Urintests bei Kindern können keine pathologischen Veränderungen auftreten, obwohl bei Erwachsenen in der Regel eine moderate Leukozyturie festgestellt wird.

Bei gesunden Nieren ist eine Mykobakteriurie ausgeschlossen – der Erreger der Tuberkulose wird nicht durch gesunde Glomeruli gefiltert, daher gilt der Nachweis von Mycobacterium tuberculosis im Urin immer als Krankheitssymptom. Der bakteriologische Nachweis einer Nierenparenchymtuberkulose ist obligatorisch, ein positives Urinkulturergebnis ist ausreichend, jedoch sind mindestens zwei Nachweise von Mycobacterium tuberculosis mittels Fluoreszenzmikroskopie erforderlich. Bei Parenchymtuberkulose ist eine Seitentrennung der Läsion nicht möglich, daher wird diese Erkrankung immer als bilateral angesehen. Komplikationen treten äußerst selten auf. Die Prognose ist günstig.

Die tuberkulöse Papillitis (Stadium II, begrenzt destruktive Form) kann ein- und beidseitig, einzeln oder mehrfach auftreten und wird in der Regel durch eine Tuberkulose des Urogenitalsystems kompliziert. Eine Mykobakteriurie kann nicht immer nachgewiesen werden. Eine konservative Behandlung wird empfohlen; bei unzureichender ätiopathogenetischer Therapie kann sich eine Harnleiterstriktur entwickeln, die eine chirurgische Korrektur erfordert. Die Prognose ist günstig.

Kavernöse Nephrotuberkulose kann einseitig oder beidseitig auftreten: Es ist möglich, dass in einer Niere eine tuberkulöse Papillitis und in der anderen eine Kaverne diagnostiziert wird. Bei mehr als der Hälfte der Patienten treten Komplikationen auf. In der Regel wird bei kavernöser Nephrotuberkulose eine chirurgische Behandlung verordnet. Eine vollständige Heilung ist nicht möglich, aber der Einsatz komplexer ätiopathogenetischer Behandlungsmethoden ermöglicht in einigen Fällen die Umwandlung der Nierenhöhle in eine sanitäre Zyste. Das übliche Ergebnis ist die Bildung einer posttuberkulösen Pyelonephritis.

Bei der polykavernösen Tuberkulose der Niere (Stadium IV, weit verbreitete destruktive Form) treten mehrere Kavernen auf, was zu einer starken Verschlechterung der Organfunktion führt. Als extreme Variante der Erkrankung ist eine Pyonephrose mit Fistelbildung möglich. Gleichzeitig ist auch eine Selbstheilung möglich, die sogenannte Autoamputation der Niere - Imbibition von Kavernen mit Calciumsalzen und vollständige Obliteration des Harnleiters. Komplikationen treten fast immer auf, die Bildung einer tuberkulösen Läsion in der kontralateralen Niere ist wahrscheinlich. Die Heilung wird in der Regel durch eine Organentnahme erreicht.

Die Uretertuberkulose entwickelt sich meist im unteren Drittel (mit Beteiligung der vesikoureteralen Anastomose). Möglich sind multiple Harnleiterschädigungen mit „Rosenkranz“-Deformation, Strikturbildung, die zum schnellen Nierentod führen (auch bei begrenzter Nephrotuberkulose).

Die Tuberkulose der Harnblase ist eine der schwerwiegendsten Komplikationen der Nephrotuberkulose. Sie verursacht dem Patienten das größte Leid, verringert seine Lebensqualität erheblich und spricht schlecht auf die Behandlung an. Bei 10-45,6 % der Patienten mit Tuberkulose des Urogenitalsystems erstreckt sich der spezifische Prozess auf die unteren Harnwege. Gezielte diagnostische Maßnahmen, einschließlich einer Biopsie der Blasenwand, erhöhen die Häufigkeit der Komplikationserkennung auf 80 %.

Formen der tuberkulösen Blasenentzündung:

• tuberkulös-infiltrativ:
• erosiv und ulzerativ;
• spastische Zystitis (falsche Mikrozystitis, aber tatsächlich GMP);
• echte Schrumpfung der Blase (bis hin zur völligen Obliteration).

Die oben genannten Formen können sich sequenziell oder unter Umgehung des Zwischenstadiums zu einer schwereren Form entwickeln. Wenn die tuberkulös-infiltrativen und erosiv-ulzerativen Formen konservativ behandelt werden können, wird bei echter Blasenfaltung ein chirurgischer Eingriff zur Schaffung einer künstlichen Blase durchgeführt. Spastische Mikrozystis ist eine Grenzerkrankung, die sehr anfällig für die Umwandlung in echte Mikrozystis ist, was eine Behinderung des Patienten bedeutet.

Im Anfangsstadium manifestiert sich die Blasentuberkulose mit paraspezifischen Veränderungen der Schleimhaut im Bereich der Mündung der am stärksten betroffenen Niere. Bei der tuberkulösen Zystitis nimmt die Kapazität der Blase bereits im Anfangsstadium der Erkrankung in der Regel ab. Das zystoskopische Bild ist durch einen großen Polymorphismus gekennzeichnet.

Es gibt mehrere mögliche Varianten der Entwicklung einer Blasentuberkulose.

• Option A – produktive Entzündung mit latentem Krankheitsbild. Im Anfangsstadium zeigen sich hirseartige Ausschläge (Tuberkel) auf der Schleimhautoberfläche. Ihre Lokalisation kann variieren, am häufigsten findet sich der Ausschlag jedoch an der Rück- oder Seitenwand gegenüber der Mündung der am stärksten betroffenen Niere. Der Ausschlag ist extrem instabil, daher sollte sofort nach der Entdeckung eine Biopsie der Blasenwand durchgeführt werden. Der Übergang der Entzündung in die interstitielle Schicht ohne frühzeitige, vollwertige Behandlung führt in der Regel zu einer unterschiedlich starken Faltenbildung der Blase.
• Option B – Hirseartige Hautausschläge sind von einer hyperämischen Zone umgeben, Ulzerationen sind möglich. Unbehandelt verschmelzen pathologische Herde, bis die Schleimhaut vollständig geschädigt ist.
• Option B – Bildung eines einzelnen Geschwürs mit unebenen, unterminierten Rändern, umgeben von einer hyperämischen Zone mit unklaren Konturen.
• Variante D – Bei einer exsudativen Entzündung liegt eine vollständige Schädigung der Blasenschleimhaut („brennende Blase“) vor, die durch bullöse Ödeme, das Auftreten von Kontaktblutungen und eine ausgeprägte Hyperämie gekennzeichnet ist, die eine Identifizierung der Öffnungen verhindert.

Im Anfangsstadium der tuberkulösen Urethritis bleiben die Münder äußerlich normal, aber der Katheter stößt beim Vorwärtsbewegen auf ein Hindernis (normalerweise 2–4 cm). Später entwickelt sich ein bullöses Ödem im Mund. Dessen Schwere kann so groß sein, dass, falls eine Katheterisierung des Mundes erforderlich ist, zunächst eine transurethrale Elektroresektion der Bullae durchgeführt wird. Wenn sich ein fibröser Prozess bildet, verformt sich der Mund, nimmt eine trichterförmige Form an und hört auf, sich zusammenzuziehen.

Das Vorhandensein pathologischer Elemente auf der Schleimhaut und (oder) Dysurie gelten als Indikation für eine Zangenbiopsie der Blasenwand mit Erfassung der submukösen Schicht. Die Biopsie wird pathomorphologisch und bakteriologisch untersucht. Bei einer vollständigen Schädigung der Blasenschleimhaut, schweren Kontaktblutungen und der Lokalisation pathologischer Elemente in unmittelbarer Nähe der Harnleiteröffnung ist eine Biopsie kontraindiziert.

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Diagnose urogenitale Tuberkulose

Die Diagnose einer urogenitalen Tuberkulose beginnt wie bei jeder anderen Krankheit mit der Untersuchung und Befragung des Patienten. Seit Hippokrates ist bekannt, dass die Krankheit das Aussehen des Patienten prägt. Der erste Blick darauf kann zu bestimmten Gedanken führen. So können eine Verkürzung der Gliedmaßen und ein Höcker auf eine Tuberkulose der Knochen und Gelenke in der Kindheit hinweisen, obwohl sie auch eine Folge einer Verletzung sein können. Raue sternförmige Narben am Hals bleiben nur nach einer schlecht behandelten tuberkulösen Lymphadenitis zurück. Neben dem klassischen Habitus phtisicus (Blässe, abgemagertes Gesicht mit fiebriger Röte und glänzenden Augen) gibt es auch eine andere Variante - einen jungen, abgemagerten Mann, oft mit zahlreichen Tätowierungen (es ist bekannt, dass Tuberkulose bei Gefangenen am bösartigsten ist). Im Gegenteil, Patienten mit urogenitaler Tuberkulose machen den Eindruck, absolut gesund zu sein; Frauen sind meist leicht überernährt und rötlich. Patienten nehmen oft eine Zwangshaltung ein – sie halten ihre Hand auf dem unteren Rücken (eine Ausnahme ist eine akute Tuberkulose des Urogenitalsystems).

Umfrage

Bei der Anamnese sollte besonders auf den Kontakt des Patienten mit an Tuberkulose erkrankten Menschen oder Tieren geachtet werden. Es ist notwendig, Dauer und Intensität festzustellen und zu klären, ob der Patient selbst an Tuberkulose litt. Besonders besorgniserregend im Hinblick auf spezifische Schäden des Urogenitalsystems ist die Tatsache einer im Kindesalter erlittenen Tuberkulose und (oder) einer disseminierten Lungentuberkulose.

Kinder werden jährlich einer Tuberkulindiagnostik unterzogen, um eine Tuberkulose-Infektion festzustellen und Indikationen für eine Wiederholungsimpfung mit dem Impfstoff zur Vorbeugung von Tuberkulose des Urogenitalsystems zu bestimmen, der lebende, abgeschwächte Mykobakterien enthält. Zu diesem Zweck werden 0,1 ml gereinigtes Tuberkulin mit 2 Tuberkulineinheiten intradermal (in den Unterarm) injiziert. Die Ergebnisse werden nach 24, 48 und 72 Stunden ausgewertet. Ein negatives Ergebnis liegt vor, wenn keine Hautreaktion vorliegt; zweifelhaft ist die Bildung eines Hyperämieherdes mit einem Durchmesser von bis zu 5 mm; ein positiver Test ist das Auftreten von Hyperämie und einer Papel mit einem Durchmesser von 5 bis 17 mm, was auf Immunität gegen Tuberkulose hinweist. Bildet sich nach der Gabe von gereinigtem Tuberkulin am Unterarm eine Papel mit einem Durchmesser von mehr als 17 mm (hypererge Reaktion) oder tritt nach einer negativen Reaktion erstmals eine positive Reaktion auf, gilt das Kind als infiziert: Es wird in einer Tuberkulose-Ambulanz beobachtet.

Eine hyperergische Reaktion oder eine Veränderung des Tuberkulintests bei einem Kleinkind ist ein Hinweis auf ein epidemisches Problem in der Familie.

Aus diesem Grund wird die Frage, ob es in der Familie Kinder mit einer Mantoux-Reaktion oder einem hyperergischen Test gibt, als informativ bedeutsam angesehen.

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Labordiagnostik der Tuberkulose des Urogenitalsystems

Routinemäßige Labortests sind bei der Diagnose einer urogenitalen Tuberkulose wenig hilfreich. Bei einem torpiden Verlauf des Prozesses bleiben die Hämogrammindizes im Normbereich, bei einem aktiven, schnell fortschreitenden Prozess treten für jede Entzündung charakteristische Veränderungen auf: ein Anstieg der BSG, Leukozytose und eine Bandenverschiebung in der Leukozytenformel.

Eine Urinanalyse auf Tuberkulose des Urogenitalsystems kann nur dann normal sein, wenn bei Kindern das Nierenparenchym betroffen ist. Als relativ spezifisches Symptom (auch in Kombination mit einer unspezifischen Pyelonephritis) gilt eine saure Urinreaktion (pH = 5,0–5,5). In einigen Regionen Russlands, in denen Urolithiasis endemisch ist, ist eine saure Urinreaktion typisch für die Bevölkerung. Dennoch ist dies ein wichtiges Symptom, und Labore sollten verpflichtet werden, die Urinreaktion quantitativ zu bestimmen.

Fast alle Patienten mit destruktiven Formen der Nephrotuberkulose leiden an Pyurie (Leukozyturie), obwohl in letzter Zeit zunehmend Patienten mit Nierentuberkulose beobachtet werden, die durch eine monosymptomatische Hämaturie (mit normalem Leukozytengehalt im Urinsediment) gekennzeichnet sind. AL Shabad (1972) betrachtete die Erythrozyturie als eines der Leitsymptome der Nierentuberkulose und fand sie bei 81 % der Patienten, obwohl einige Forscher dieses Symptom nur bei 3-5 % der Patienten mit Nephrotuberkulose feststellten.

Hämaturie ist Bestandteil der Trias der wichtigsten urologischen Symptome und das auffälligste und alarmierendste unter ihnen. Bei der Urinuntersuchung nach Nechiporenko gilt der Nachweis von 2.000 Erythrozyten in 1 ml Urin als normal. W. Hassen und MJ Droller (2000) stellten bei 9–18 % der gesunden Probanden eine Mikrohämaturie fest und kamen zu dem Schluss, dass bei der mikroskopischen Untersuchung des Urinsediments der Nachweis von nicht mehr als drei Erythrozyten im Sichtfeld als normal angesehen werden kann.

H. Sells und R. Cox (2001) beobachteten 146 Patienten zwei Jahre lang nach einer Makrohämaturie unbekannter Ätiologie. Alle wurden sorgfältig untersucht, aber weder Ultraschall noch Ausscheidungsurographie noch Zystoskopie ergaben Erkrankungen des Urogenitalsystems, die eine Makrohämaturie verursacht hätten. 92 Patienten zeigten keine weiteren Beschwerden des Urogenitalsystems, und ihre Urintests zeigten keine Veränderungen. Bei einem von ihnen wurden nach 7 Monaten Nierenbeckensteine festgestellt; fünf Patienten unterzogen sich einer TUR der Prostata (drei wegen eines Adenoms und zwei wegen Krebs). Fünfzehn Menschen starben während des Beobachtungszeitraums, aber bei keinem von ihnen war die Todesursache eine urologische oder onkologische Erkrankung. Nur 33 (22,6%) der 146 Patienten hatten wiederholte Episoden von Makrohämaturie.

H. Sells und R. Soh kamen zu dem Schluss, dass eine ursachenlose Makrohämaturie in der urologischen Praxis keine Seltenheit ist und nur dann einer eingehenden Untersuchung bedarf, wenn sie erneut auftritt, was bei 20 % dieser Patienten der Fall ist.

Laut Literatur ist Nephrotuberkulose in 4-20 % der Fälle mit Urolithiasis verbunden. Oft werden verkalkte Bereiche der käsigen Niere mit Steinen verwechselt. Der Abgang von Steinen in der Anamnese, das Fehlen von Pyurie, wiederholte Koliken und ein erhöhter Salzgehalt im Urin deuten eher auf eine Urolithiasis hin. In jedem Fall sollte jedoch eine aktive Suche nach Tuberkulose-Mykobakterien im Urin solcher Patienten durchgeführt werden.

Die Frage, was zuerst da war, bleibt offen. Einerseits trägt die Urogenitaltuberkulose als Erkrankung, die durch Vernarbung und Verkalkung heilt, zu Störungen der Harnpassage und des Kalziumstoffwechsels bei und schafft so günstige Bedingungen für die Steinbildung. Andererseits dient die Urolithiasis, die die Urodynamik bei einer infizierten Person stark stört, als pathogenetische Voraussetzung für die Entwicklung einer Nephrotuberkulose.

Nach einigen Daten wird in 4,6 % der Fälle eine Kombination von Urolithiasis und Nierentuberkulose beobachtet. Das wichtigste klinische Symptom bei solchen Patienten sind Schmerzen, die häufig bei kombinierten Läsionen auftreten und bei isolierter Nephrotuberkulose weniger ausgeprägt sind. Dieses Symptom bei Tuberkulose des Urogenitalsystems und Urolithiasis hat einen gemeinsamen Ursprung: chronische oder akute Harnretention oberhalb der Obstruktionsstelle (Stein, Striktur, Ödem). Die Schmerzursache kann erst nach Analyse aller Daten der klinischen und radiologischen Untersuchung festgestellt werden.

Es ist zu beachten, dass die Kombination von Urolithiasis und Nierentuberkulose den Krankheitsverlauf erheblich verschlimmert. Wenn also bei Patienten mit isolierter Nephrotuberkulose in 15,5 % der Beobachtungen ein chronisches Nierenversagen festgestellt wurde, führte die Entwicklung einer Urolithiasis bei 61,5 % der Patienten zu einer Nierenfunktionsstörung. Solche Patienten entwickelten häufiger eine Arzneimittelunverträglichkeit, die Intoxikation hielt länger an und die Wirksamkeit der Behandlung war geringer. Bei Patienten mit kombinierten Erkrankungen entwickelten 10,2 % einen frühen Rückfall der Nierentuberkulose, während in den Apothekenkontingenten die Rückfallrate derselben Lokalisation nur 4,8 % betrug.

Daher ist die Differentialdiagnose zwischen Urolithiasis und Nephrotuberkulose aufgrund der Ähnlichkeit der Hauptsymptome schwierig und erfordert vom Arzt, bei Patienten mit Urolithiasis ständig auf Tuberkulose zu achten. Patienten mit Nierentuberkulose in Kombination mit Urolithiasis unterliegen einer längeren Beobachtung in aktiven Gruppen der Ambulanzregistrierung, da bei ihnen ein höheres Risiko einer Verschlimmerung und eines Rückfalls der Krankheit besteht.

Ein erhöhter Proteingehalt im Urin ist nicht typisch für Nephrotuberkulose. In der Regel ist die Proteinurie bei dieser Erkrankung falsch, d. h. durch gleichzeitige Pyurie und Hämaturie verursacht.

Funktionstests von Leber und Nieren zeichnen sich lange Zeit durch normale Werte aus. Chronisches Nierenversagen entwickelt sich nur bei jedem dritten Patienten mit Nephrotuberkulose, in fortgeschrittenen Fällen oder in Kombination mit spezifischer Pyelonephritis und (oder) Urolithiasis.

Die wichtigste Methode zur Diagnose von Tuberkulose des Urogenitalsystems bleibt die bakteriologische Untersuchung. Urin wird durch Aussaat auf verschiedenen Nährmedien (Anikin, Finn-2, Levenshtein-Jensen, „Novaya“) untersucht. Dieselbe Urinmenge wird einer Fluoreszenzmikroskopie unterzogen. Solche Taktiken ermöglichen es, den Zeitpunkt des Lebensverlusts von Mykobakterien-Tuberkulose festzustellen (wenn der Erreger zwar noch durch Fluoreszenzmikroskopie nachgewiesen wird, aber nicht auf den Medien wächst).

Bei Nephrotuberkulose ist die Mykobakteriurie spärlich, intermittierend und daher schwer nachweisbar. Deshalb sind mindestens 3-5 aufeinanderfolgende bakteriologische Untersuchungen (Urinkulturen) notwendig. Dreimalige Durchführung an einem Tag erhöht die Ansteckung mit Mycobacterium tuberculosis um das 2,4-Fache.

Es ist notwendig, auf die Notwendigkeit einer sterilen Urinsammlung zu achten, da eine Kontamination der Probe mit unspezifischer Mikroflora zu einem falsch-negativen Ergebnis führen kann. Früher glaubte man, dass Mycobacterium tuberculosis die Entwicklung einer interkurrenten Mikroflora im Urin nicht zulässt, und es gab sogar ein Symptom der Nierentuberkulose - aseptische Pyurie, d. h. das Vorhandensein von Eiter im Urin ohne Wachstum unspezifischer Mikroflora. Derzeit haben bis zu 75 % der Patienten sowohl eine spezifische Tuberkulose als auch eine unspezifische Entzündung des Nierenbeckens und des Nierenparenchyms, was auch die Häufigkeit der Identifizierung von Mycobacterium tuberculosis verringert.

Darüber hinaus sollte zwischen der Urinsammlung und der Aussaat möglichst wenig Zeit vergehen (ca. 40-60 Minuten). Die Nichteinhaltung dieser Regeln verringert die Wirksamkeit bakteriologischer Tests erheblich.

DNA-Diagnostik hat sich in letzter Zeit weit verbreitet. In Indien beispielsweise wird bei 85 % der Patienten mit Nierentuberkulose die Diagnose durch den Nachweis von Mycobacterium tuberculosis im Urin mittels PCR-Methode gestellt. In Russland ist diese Methode aufgrund ihrer hohen Kosten und der nicht immer eindeutigen Korrelation mit den Ergebnissen der Kulturen nur begrenzt anwendbar. Generell ist der Nachweis von Mycobacterium tuberculosis mittels DNA-Diagnostik jedoch sehr vielversprechend, da er hypothetisch die Zeit bis zur Erkennung einer Tuberkulose des Urogenitalsystems deutlich verkürzen und die Empfindlichkeit von Mycobacterium tuberculosis gegenüber den wichtigsten Tuberkulosemedikamenten unmittelbar bestimmen kann.

Die Mikroskopie von nach Ziehl-Neelsen gefärbtem Urinsediment hat ihre Bedeutung nicht verloren, obwohl die Sensitivität dieser Methode nicht hoch ist.

Biologische Tests (Meerschweinchen werden mit pathologischem Material infiziert) werden derzeit nicht angewendet.

Die bakteriologische Untersuchung von Urin, Prostatasekret und Ejakulat zum Zeitpunkt der Verschlimmerung der Haupterkrankung oder einer Begleiterkrankung erhöht die Wahrscheinlichkeit, Mycobacterium tuberculosis zu erkennen, erheblich. Bei einem Patienten mit einer chronischen Erkrankung, der wiederholt viele Antibiotika (einschließlich Tetracycline, Aminoglykoside und Fluorchinolone) eingenommen hat, kann das Wachstum von Mycobacterium tuberculosis jedoch ohne Provokation mit Tuberkulin oder Laser nicht erreicht werden.

Instrumentelle Diagnostik der Tuberkulose des Urogenitalsystems

In den letzten Jahren hat sich die Ultraschalldiagnostik zu einer gängigen und allgemein zugänglichen Untersuchungsmethode entwickelt. Der Einsatz moderner Scanner hat zu einem starken Anstieg der Erkennungshäufigkeit verschiedener Erkrankungen, insbesondere von Tumoren und Nierenzysten, geführt. Manchmal ist es schwierig, zwischen einer zystischen Formation und einer Nierenhöhle zu unterscheiden. In diesem Fall kann ein pharmakologischer Test sinnvoll sein: Die intravenöse Gabe von 20 mg Furosemid fördert eine Verkleinerung oder umgekehrt eine Vergrößerung der Nierenzyste. Die Höhle verändert sich aufgrund der Steifheit der Wände nicht.

Die Röntgenuntersuchung des Urogenitalsystems ist eine der wichtigsten Methoden zur Diagnose aller urologischen Erkrankungen, einschließlich der Tuberkulose des Urogenitalsystems.

Die Untersuchung beginnt mit einer allgemeinen Röntgenaufnahme, die es ermöglicht, das Vorhandensein oder Fehlen von Schatten festzustellen, die auf einen Zahnstein, eine Verkalkung in der Niere oder in den mesenterialen Lymphknoten hinweisen, und weitere Vorgehensweisen festzulegen (beispielsweise die Notwendigkeit einer zusätzlichen Röntgenaufnahme im Stehen).

Zur Beurteilung der sekretorischen und exkretorischen Nierenfunktion wird eine Ausscheidungsurographie mit intravenöser Gabe von 20–40 ml RKB (Iopromil) und anschließender Bildserie durchgeführt. Bei fehlender oder eingeschränkter sekretorischer Funktion sowie bei Verdacht auf eine Entleerungsstörung werden zeitverzögerte Aufnahmen nach 30, 60–90 Minuten und bei Bedarf auch später durchgeführt.

Mithilfe von Urogrammen lässt sich die Struktur des Nierenbeckens und der Nierenkelche beurteilen, das Vorhandensein oder Fehlen ihrer Zerstörung oder Deformation feststellen und die Beziehung zwischen dem Schatten im Übersichtsröntgenbild und dem Nierenbecken-Kelch-System bestimmen. Beispielsweise sieht ein Schatten, der auf einem Übersichtsbild eindeutig als Konkrement in einer prolabierten Niere interpretiert wird, auf einem Ausscheidungsurogramm wie ein verkalkter Mesenteriallymphknoten aus. In den frühen Stadien der Nephrotuberkulose fehlen charakteristische Röntgenzeichen. Die Zerstörung wird umso deutlicher visualisiert, je größer das Volumen der Läsion ist.

Moderne digitale Röntgengeräte ermöglichen die Nachbearbeitung, die Auswahl optimaler physikalischer und technischer Parameter sowie das Zuschneiden. Die Bilder werden nicht zu Standardzeiten, sondern zum Zeitpunkt der besten Kontrastierung des Nierenbeckens und der Nierenkelche aufgenommen. Die Möglichkeit, die Urodynamik in Echtzeit zu beurteilen, ist wichtig: Nur mit Hilfe eines digitalen Röntgengeräts kann ein Urinrückfluss in den Nierenkelch während der Ausscheidungsurographie erkannt werden. Während der Untersuchung sind zudem mehrere tomographische Schnitte erforderlich, die eine erhöhte Pneumatisierung des Darms ausgleichen und zusätzliche Informationen über das Verhältnis der Bildung im Parenchym, Nierenbecken und den Nierenkelchen liefern.

Die CT ermöglicht die Aufnahme eines Bildes ohne Summationseffekt, was die Qualität der Nierenstrukturbeurteilung deutlich verbessert. Mit ihrer Hilfe ist es möglich, einen röntgendurchlässigen Konkrement darzustellen, die Dichte des pathologischen Fokus zu messen und so eine Differentialdiagnose zwischen einer Flüssigkeits- oder Weichteilbildung durchzuführen. Die tuberkulöse Papillitis in der Verkalkungsphase sieht auf Ausscheidungsurogrammen wie eine Verdichtung einer deformierten Papille aus, während sie auf CT-Scans deutlicher dargestellt wird.

Eine retrograde Pyelographie wird bei unklarem Kontrast des Nierenbeckens und der Nierenkelche im Ausscheidungsurogramm empfohlen (sie kann bei Nierentuberkulose sehr aufschlussreich sein). Dank dieser Untersuchungsmethode ist es nicht nur möglich, die oberen Harnwege und die gebildeten Hohlräume besser darzustellen, sondern auch eine Harnleiterobstruktion aufgrund einer gebildeten (oder sich bildenden) Striktur zu erkennen, was für die Festlegung der Behandlungstaktik von grundlegender Bedeutung ist.

Die Miktionszystographie ermöglicht die Bestimmung des Blasenvolumens, des Vorhandenseins von Deformationen und des vesikoureteralen Refluxes. Es besteht die Möglichkeit, dass Kontrastmittel in die Prostatahöhlen gelangt, was die Schädigung der Genitalien zusätzlich bestätigt. Angesichts der hohen Häufigkeit der Kombination von Nieren- und Prostatatuberkulose wird allen Männern mit Nephrotuberkulose eine Urethrographie empfohlen, die die Prostatahöhlen deutlich sichtbar macht.

Radioisotopendiagnostik der Tuberkulose des Urogenitalsystems

Die Radioisotopen-Renographie spielt nur dann eine Rolle, wenn sie im Rahmen eines Provokationstests (Shapiro-Grund-Test) wiederholt wird, bei dem eine Verschlechterung der Nierenfunktionsparameter auf eine Verschlimmerung des Tuberkuloseprozesses durch die Tuberkulingabe hindeutet. Sie wird auch zur Bestimmung der Restfunktion der Niere und der Behandlungstaktik empfohlen.

Ureteropyeloskopie und Zystoskopie sind bei Patienten mit anhaltender Pyurie, Hämaturie oder Dysurie indiziert. Beschränkt sich die tuberkulöse Entzündung auf Nierenschäden, ohne die Harnwege zu beeinträchtigen, kann die Blasenschleimhaut völlig normal sein. Im Anfangsstadium der tuberkulösen Zystitis kann die Blasenkapazität ausreichend sein, obwohl in der Regel eine Abnahme beobachtet wird. Das zystoskopische Bild bei Blasentuberkulose wurde oben beschrieben.

Bei schweren Entzündungen der Blasenschleimhaut, bullösen Ödemen und Kontaktblutungen können diagnostische endovesikale Verfahren (z. B. Katheterisierung der Harnleiteröffnung) schwierig sein. In diesem Fall sollte unmittelbar nach einer Übersichtszystoskopie und dem Erkennen der oben genannten Anzeichen eine aseptische Lösung über das Abflusssystem des Zystoskops freigesetzt und 1–2 ml einer 0,1%igen Adrenalinlösung zusammen mit 5–10 ml einer 2%igen Trimecainlösung (Lidocain) in die leere Blase injiziert werden. Nach 2–3 Minuten Einwirkzeit wird die Blase wieder mit der aseptischen Lösung gefüllt. Adrenalin bewirkt eine Gefäßverengung und eine Verringerung des Schleimhautödems, was die Identifizierung und Katheterisierung der Harnleiteröffnung erheblich erleichtert. Durch die Lokalanästhesie kann eine größere Menge Lösung injiziert und somit die Blasenwände besser begradigt werden.

Es ist zu beachten, dass die oben beschriebene Methode bei primären, bisher nicht untersuchten Patienten nicht angewendet werden kann, da eine vorzeitige Verabreichung von Adrenalin und Trimecain keine zuverlässigen Informationen über die Kapazität der Blase und den Zustand ihrer Schleimhaut liefert.

Das Vorhandensein pathologischer Elemente auf der Schleimhaut und (oder) Dysurie gilt als Indikation für eine Zangenbiopsie der Blasenwand mit Erfassung der submukösen Schicht. Die Biopsie wird zur pathomorphologischen und bakteriologischen Untersuchung (Kultur) eingesandt. Es gibt Beobachtungen, bei denen der histologische Befund auf eine paraspezifische Entzündung hinwies und die Kultur das Wachstum von Mycobacterium tuberculosis zeigte.

Die urethroskopische Untersuchung liefert keine zusätzlichen Informationen; es ist kein Fall bekannt, in dem mit dieser Methode eine urogenitale Tuberkulose diagnostiziert wurde. Es gibt jedoch klinische Beobachtungen, bei denen Patienten aufgrund einer anhaltenden Prostatitis und Kollikulitis einer urethroskopischen Untersuchung mit Biopsie des Tuberculum seminalis unterzogen wurden. Dabei wurden pathomorphologisch Anzeichen einer chronischen Entzündung festgestellt. Später stellte sich jedoch heraus, dass es sich dabei um Masken einer Prostatatuberkulose handelte.

Provokationstests

Da die Diagnose derzeit bei weniger als der Hälfte der Patienten durch bakteriologische Untersuchung verifiziert werden kann, berücksichtigt die Differentialdiagnostik in der modernen klinischen Praxis eine Reihe epidemiologischer, klinisch-anamnestischer, laborchemischer und radiologischer Daten in Kombination mit den Ergebnissen von Provokationstests. Es wurden verschiedene Methoden entwickelt, die eine schnellere und präzisere Diagnose der Urogenital-Tuberkulose ermöglichen.

Indikationen zur Durchführung eines Provokationstests:

• epidemiologische Vorgeschichte: Kontakt mit an Tuberkulose erkrankten Menschen und Tieren, Vorhandensein von Kindern in der Familie mit einer virago- oder hyperergischen Reaktion auf Tuberkulintests, frühere Tuberkulose (insbesondere im Kindesalter oder disseminiert);
• langfristiger Verlauf einer Pyelonephritis mit klinischen Anzeichen einer Blasenentzündung, anfällig für häufige Rückfälle;
• Verdacht auf Kelchzerstörung laut Ausscheidungsurographie;
• Persistenz der Pyurie (Leukozyturie) nach einer Behandlung mit Uroantiseptika.

Kontraindikationen für die Durchführung eines Provokationstests:

• offensichtliche Zerstörung, die zu einer Verringerung oder einem Verlust der Nierenfunktion führt:
• massive Pyurie ohne Wachstum der üblichen Flora;
• schwere Vergiftung;
• Fieber;
• schwerer und mittelschwerer Zustand des Patienten, verursacht sowohl durch den Verdacht auf Nephrotuberkulose als auch durch interkurrente Erkrankungen;
• bösartiger Tumor jeglicher Lokalisation;
• Makrohämaturie.

Bei der Diagnose einer Tuberkulose des Urogenitalsystems werden zwei Arten von Provokationstests verwendet.

Kochs Tuberkulintest mit subkutaner Injektion von Tuberkulin

Die Anzahl der Leukozyten im Urinsediment wird nach Nechiporenko bestimmt, ein allgemeiner Bluttest durchgeführt und alle 2 Stunden eine Thermometrie durchgeführt. Anschließend wird gereinigtes Tuberkulin subkutan in das obere Drittel der Schulter injiziert. Tuberkulin ist ein Produkt der lebenswichtigen Aktivität von Mykobakterien – es provoziert die Aktivierung einer latenten Tuberkulose-Entzündung. Einige Studien empfehlen, Tuberkulin so nah wie möglich am vermuteten Fokus der Tuberkulose-Entzündung zu injizieren: bei Lungentuberkulose – unter dem Schulterblatt, bei Nierenschäden – in der Lendengegend usw. Studien haben jedoch bestätigt, dass die spezifische Reaktion nicht von der Stelle der Tuberkulin-Injektion abhängt, daher wird üblicherweise eine standardmäßige subkutane Injektion verwendet.

Ursprünglich wurde für den subkutanen Tuberkulintest die dritte Verdünnung (1:1000) des sogenannten Alt-Koch-Tuberkulins verwendet. Aufgrund der unzureichenden Reinheit des Tuberkulins traten jedoch allgemeine Reaktionen auf. Die aufwendige Zubereitung der Lösung erforderte zudem eine spezielle Schulung des Pflegepersonals und schloss Dosierungsfehler nicht aus. Derzeit wird gereinigtes Linnikova-Tuberkulin verwendet, das in Ampullenform als gebrauchsfertige Lösung erhältlich ist. Die biologische Aktivität von 1 ml dieser Lösung entspricht 20 Tuberkulineinheiten.

Zur Durchführung eines Provokationstests werden in der Regel 50 Tuberkulineinheiten verabreicht. Eine Injektion von 20 Tuberkulineinheiten ist möglich, wenn in der Anamnese eine ausgeprägte Reaktion aufgetreten ist, oder von 100 Tuberkulineinheiten, wenn in der Vergangenheit keine Reaktion auf die Standard-Tuberkulindiagnostik aufgetreten ist. 48 Stunden nach der Tuberkulingabe wird die Thermometrie alle 2 Stunden fortgesetzt, der allgemeine Bluttest und der Nechiporenko-Test zweimal wiederholt und zusätzlich eine bakteriologische Untersuchung von Urin und Ejakulat durchgeführt. Bei der Auswertung des Tuberkulintests werden folgende Indikatoren berücksichtigt:

• Allgemeine Reaktion: Verschlechterung des Gesundheitszustands, Anstieg der Körpertemperatur, Zunahme der Dysurie. Veränderungen im klinischen Bluttest werden als wichtig erachtet: Bei einem positiven Tuberkulintest nimmt die Leukozytose zu oder tritt auf. Die ESR steigt, die absolute Anzahl der Lymphozyten nimmt ab:
• Injektionsreaktion: An der Injektionsstelle des Tuberkulins können sich Hyperämie und Infiltrat bilden;
• Herdreaktion: Zunahme oder Auftreten von Leukozyturie, Hämaturie, Mykobakteriurie.

Bei Vorhandensein von fokalen und mindestens zwei weiteren Reaktionen – Prick- und/oder Allgemeinreaktion – kann Tuberkulose diagnostiziert werden. Eine bakteriologische Bestätigung der Diagnose ist deutlich später möglich, manchmal erst nach 3 Monaten. Dennoch erhöht die subkutane Gabe von Tuberkulin die Isolierung von Mycobacterium tuberculosis bei Tuberkulose des Urogenitalsystems um 4–15 %.

Eine Laserprovokation ist in der Differentialdiagnose bei einem Tumorprozess kontraindiziert.

Bei der Aufnahme wird der Patient nach einer klinischen Untersuchung und der Feststellung der Indikationen für einen Provokationstest allgemeinen Urin- und Blutuntersuchungen, einem Nechiporenko-Test, einer Urinkultur auf Mycobacterium tuberculosis und einer Fluoreszenzmikroskopie eines Urinsedimentausstrichs unterzogen.

Anschließend erfolgt täglich eine transkutane lokale Bestrahlung mit einem Infrarotlaser, der eine Dauerstrahlung mit einer Wellenlänge von 1,05 µm erzeugt.

Eine Kombination aus Laserprovokation und Ex-juvantibus-Therapie ist möglich. Bei unspezifischen Entzündungen verbessert die Lasertherapie beispielsweise die Urodynamik, die Nierendurchblutung und die Konzentration von Arzneistoffen im Organ, was sich positiv auf die Behandlungsergebnisse auswirkt. Bei einer tuberkulösen Entzündung wird diese im Rahmen der Lasertherapie aktiviert und durch Kontrolllaboruntersuchungen dokumentiert.

Die Dauer der Ex-juvantibus-Therapie des ersten Typs beträgt zehn Tage. Wenn nach einer komplexen unspezifischen ätiopathogenetischen Behandlung die Beschwerden über Schmerzen im Nierenbereich und häufiges, schmerzhaftes Wasserlassen aufhören und sich die Urinwerte wieder normalisieren, kann die Diagnose einer Tuberkulose des Urogenitalsystems verworfen werden. Ein solcher Patient wird von einem Urologen des allgemeinen medizinischen Netzwerks beobachtet. Sollten sich die Laborparameter nicht vollständig bessern und die Beschwerden bestehen bleiben, wird eine weitere Untersuchung empfohlen.

Ex-Juvantibus-Therapie des zweiten Typs - die Ernennung von 3-4 Anti-Tuberkulose-Medikamenten mit enger Wirkung. Für die Ex-Juvantibus-Therapie des zweiten Typs sind nur folgende Medikamente geeignet: Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol, Ethionamid (Prothionamid) und Aminosalicylsäure.

Algorithmus zur Diagnose von Tuberkulose des Harnsystems

Ein Allgemeinmediziner sollte bei Verdacht auf eine Tuberkulose des Urogenitalsystems die in solchen Fällen empfohlenen Mindestuntersuchungen durchführen, die Diagnosestellung liegt in der Kompetenz eines Phthisiourologen (ausgenommen hiervon sind Fälle pathomorphologischer Diagnoseüberprüfung nach einer Biopsie oder Operation, aber auch in dieser Situation ist eine Überprüfung der Mikropräparate durch einen Pathologen einer Tuberkulose-Einrichtung mit umfangreicher Erfahrung in der Tuberkulosediagnose erforderlich).

Ein Patient (oder in drei von fünf Fällen eine Patientin) kommt zu einer Konsultation zu einem Phthisiourologen. Der Patient ist in der Regel mittleren Alters und leidet seit langem an einer Pyelonephritis mit häufigen Exazerbationen.

Die erste Phase umfasst eine gründliche Untersuchung, Befragung des Patienten und Analyse der vorhandenen medizinischen Unterlagen. Für die weitere Entwicklung gibt es verschiedene Möglichkeiten.

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Erste Option

Der Patient hat "Narben der Tuberkulose" - eingezogene sternförmige Narben am Hals nach einer tuberkulösen Lymphadenitis; es gibt andere Hinweise auf die Krankheit in der Anamnese oder das Fluorogramm zeigt Verkalkungsherde des Lungengewebes usw.; in den Tests - Pyurie und (oder) Hämaturie; auf den Urogrammen - destruktive Veränderungen. Dieser Patient hat in der Regel eine fortgeschrittene kavernöse Nierentuberkulose, und ihm sollte sofort eine komplexe Chemotherapie und pathogenetische Behandlung verschrieben werden, vor deren Hintergrund eine vollständige klinische, labormäßige, bakteriologische und radiologische Untersuchung durchgeführt wird, um das Ausmaß der Läsion zu bestimmen.

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Zweite Option

Derselbe Patient, aber laut Urogrammdaten ist die Nierenfunktion nicht bestimmt. Bei polykavernöser Nephrotuberkulose wird eine ätiopathogenetische Behandlung verordnet, und eine Radioisotopen-Renographie wird dynamisch durchgeführt. Wenn die Nierenfunktion nach 3-4 Wochen nicht wiederhergestellt ist, wird eine Nephrektomie durchgeführt. Ist die Diagnose pathomorphologisch bestätigt, wird die Behandlung fortgesetzt; liegen keine Anzeichen einer aktiven tuberkulösen Entzündung vor, wird der Patient unter Aufsicht eines Urologen am Wohnort entlassen.

Dritte Option

Der Patient erhielt in einer medizinischen Einrichtung eine gute antibakterielle Behandlung, ergänzt durch eine komplexe pathogenetische Therapie. In den Tests blieb jedoch eine moderate Leukozyturie (bis zu 30 Zellen im Sichtfeld) bestehen. Urogramme zeigen eine rechtzeitige Kontrastierung des Nierenbeckens und der Nierenkelche, es besteht der Verdacht auf Zerstörung; eine Retention ist möglich. In diesem Fall wird der Patient einem Lasertest unterzogen.

Wenn nach Abschluss der Behandlung ein Anstieg der Leukozyturie und Erythrozyturie, eine Abnahme der absoluten Lymphozytenzahl im peripheren Blut und eine Mykobakteriurie festgestellt werden, wird eine Tuberkulose des Urogenitalsystems diagnostiziert. Art und Ausmaß der Schädigung werden nach einer detaillierten Röntgen- und instrumentellen Untersuchung festgestellt. Sollten sich die Laborwerte nicht verbessern, wird eine Ex-juvantibus-Therapie der ersten Art durchgeführt. Tritt nach zehn Tagen eine signifikante Besserung ein, kann die Nephrotuberkulose ausgeschlossen werden; der Patient wird zur Beobachtung durch einen Urologen oder Therapeuten am Wohnort überwiesen. Bleiben pathologische Veränderungen im Urintest bestehen, wird die fünfte Option gewählt.

Die vierte Option

Bei einem Patienten mit mäßigen röntgenologischen Veränderungen der Nieren wird Pyurie diagnostiziert. In einer allgemeinmedizinischen Einrichtung wurde eine unzureichende Therapie der chronischen Pyelonephritis durchgeführt. In diesem Fall wird eine Ex-juvantibus-Typ-I-Therapie verordnet, ergänzt durch eine simultane Laserprovokation.

Bei einer ausgeprägten positiven klinischen und Labordynamik wird die Diagnose aufgehoben und der Patient unter Aufsicht eines Urologen oder Therapeuten an den Wohnort verlegt.

Option fünf

Bei anhaltender Pyurie wird ein subkutaner Tuberkulin-Provokationstest durchgeführt. Ein positives Provokationsergebnis in Kombination mit klinischen und anamnestischen Daten ermöglicht die Diagnose einer Tuberkulose des Urogenitalsystems und den Beginn einer komplexen Behandlung: Das Ausmaß der Läsion wird durch weitere Röntgen- und instrumentelle Untersuchungen bestimmt.

Option sechs

Ein negatives Koch-Testergebnis gilt als Indikation für eine Ex-juvantibus-Therapie des zweiten Typs. In diesem Fall sind zwei Ergebnisse möglich. Eine Verbesserung des Zustands des Patienten und eine Hygiene seines Urins weisen auf eine Tuberkulose-Ätiologie hin und dienen als Grundlage für die entsprechende Diagnose.

Siebte Option

Wenn die Leukozyturie nach Einnahme von Tuberkulosemedikamenten 2 Monate lang anhält, leidet der Patient höchstwahrscheinlich an einer unspezifischen Pyelonephritis. Ein solcher Patient wird von einem allgemeinmedizinischen Netzwerkurologen engmaschig beobachtet, mit einer Kontrolluntersuchung, einschließlich Urinkulturen auf Mycobacterium tuberculosis alle 3 Monate sowie im Falle einer Verschlimmerung der Haupt- oder Begleiterkrankungen.

Die Differentialdiagnostik der Tuberkulose des Urogenitalsystems umfasst somit vier Ebenen:

• Laserprovokation;
• Versuchsbehandlung des ersten Typs;
• Tuberkulin-Provokationstest;
• Versuchsbehandlung des zweiten Typs.

Die erste Forschungsstufe dauert 10–14 Tage, die zweite Stufe 2 Wochen, die dritte 1 Woche und die vierte Stufe 2 Monate. Im Allgemeinen kann die Diagnosestellung etwa 3 Monate dauern. Die Diagnose einer Urogenital-Tuberkulose ist offensichtlich ein arbeitsintensiver und langwieriger Prozess, der eine sorgfältige Zusammenarbeit mit dem Patienten in einer spezialisierten Einrichtung erfordert. Gleichzeitig ist klar: Je früher ein Phthisiourologe mit dem Patienten beginnt, desto größer sind die Chancen auf ein positives Ergebnis.

Differenzialdiagnose

Die Differentialdiagnose der Urogenitaltuberkulose ist äußerst schwierig, vor allem aufgrund des Fehlens pathognomonischer Symptome und charakteristischer Röntgenbilder. Die moderne Phthisiourologie verfügt über alles, was für eine vollständige Heilung eines Patienten mit Urogenitaltuberkulose erforderlich ist, vorausgesetzt, die Krankheit wird frühzeitig erkannt. Das Hauptproblem liegt nicht einmal in der Differentialdiagnose der Krankheit, sondern in der Auswahl von Patienten mit Verdacht auf Urotuberkulose, da manchmal die Voraussetzungen dafür fehlen. Urogenitaltuberkulose kann asymptomatisch, latent, chronisch oder akut unter dem Deckmantel einer urologischen Erkrankung verlaufen. Die Diagnose ist besonders schwierig, wenn Nephrotuberkulose mit chronischer unspezifischer Pyelonephritis (Wahrscheinlichkeit: 75 %), Urolithiasis (bis zu 20 % der Beobachtungen), Nierenfehlbildungen (bis zu 20 % der Fälle) oder Nierenkrebs kombiniert wird.

Die Diagnosesicherung erfolgt mittels bakteriologischer und pathomorphologischer Untersuchungen sowie anhand klinischer, laborchemischer, radiologischer und anamnestischer Daten (einschließlich Provokationstests und Testtherapie).

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Behandlung urogenitale Tuberkulose

Das Erhalten einer klaren positiven Dynamik des klinischen Bildes und der Laborparameter weist auf eine tuberkulöse Ätiologie des Prozesses hin und erfordert eine Umstellung des Behandlungsschemas auf ein Standardschema und die Durchführung einer ganzen Reihe ätiopathogenetischer Maßnahmen.

Zur Klärung der Diagnose ist eine offene oder Punktionsbiopsie der Niere zulässig. Nach Ansicht vieler Autoren übersteigt das Risiko dieses Eingriffs den möglichen Nutzen. Das Fehlen einer Nierenfunktion, bestätigt durch Ausscheidungsurographie und Radioisotopenrenographie, gilt als Indikation für eine Nephrektomie.

Bei Verdacht auf Tuberkulose empfiehlt sich die Durchführung der Operation in einer phthisiourologischen Klinik mit der obligatorischen Verschreibung einer Anti-Tuberkulose-Polychemotherapie für 2-3 Wochen als präoperative Vorbereitung und mit Fortsetzung der Behandlung nach der Nephrektomie bis zum Vorliegen der Ergebnisse der pathomorphologischen Untersuchung. Ist eine Tuberkulose des Urogenitalsystems ausgeschlossen, setzt der Patient die Einnahme der Medikamente ab und wird zur Beobachtung durch den Urologen der Poliklinik überstellt. Bestätigt sich die Diagnose, erhält der Patient eine vollständige Anti-Tuberkulose-Behandlung.