Gastroenteritis

Gastroenteritis ist eine Entzündung der Schleimhaut des Magens, des Dünndarms und des Dickdarms. In den meisten Fällen handelt es sich um eine Infektionskrankheit, obwohl sich eine Gastroenteritis auch nach der Einnahme von Medikamenten und chemisch-toxischen Substanzen (z. B. Metallen, Industriestoffen) entwickeln kann.

Zu den Symptomen einer Gastroenteritis zählen Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und Bauchschmerzen. Die Diagnose erfolgt durch klinische und bakteriologische Stuhluntersuchungen, zunehmend werden jedoch auch immunologische Tests eingesetzt. Die Behandlung der Gastroenteritis erfolgt symptomatisch, parasitäre und einige bakterielle Infektionen erfordern jedoch eine spezifische antibakterielle Therapie.

Gastroenteritis ist in der Regel unangenehm, kann aber auch ohne Behandlung abklingen. Der Elektrolyt- und Flüssigkeitsverlust durch Gastroenteritis ist für gesunde Menschen mittleren Alters kaum bedenklich, kann aber für Kinder und Jugendliche, ältere Menschen oder Menschen mit schweren Vorerkrankungen schwerwiegend sein. Weltweit sterben jährlich etwa 3 bis 6 Millionen Kinder an infektiöser Gastroenteritis.

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Was verursacht eine Gastroenteritis?

Eine infektiöse Gastroenteritis kann durch Viren, Bakterien oder Parasiten verursacht werden.

Viren

Viren sind in den USA die häufigste Ursache für Gastroenteritis. Sie infizieren die Enterozyten des Zottenepithels des Dünndarms. Dies führt zur Transsudation von Flüssigkeit und Salzen in das Darmlumen; manchmal verschlimmert eine Kohlenhydratmalabsorption die Symptome und verursacht osmotischen Durchfall. Der Durchfall ist wässrig. Die häufigste Form ist entzündlicher (exsudativer) Durchfall mit weißen und roten Blutkörperchen oder sogar erheblichen Mengen Blut im Stuhl. Vier Kategorien von Viren verursachen die meisten Gastroenteritiden: Rotaviren, Caliciviren [zu denen auch das Norovirus (früher Norwalk-Virus genannt) gehört], Astroviren und enterische Adenoviren.

Rotavirus ist die häufigste Ursache für sporadische, schwere Fälle von Dehydrationsdurchfall bei Kleinkindern (höchste Inzidenz bei Kindern im Alter von 3–15 Monaten). Rotavirus ist hoch ansteckend; die meisten Infektionen erfolgen fäkal-oral. Erwachsene können sich durch engen Kontakt mit einem infizierten Säugling anstecken. Bei Erwachsenen verläuft die Krankheit mild. Die Inkubationszeit beträgt 1–3 Tage. In gemäßigten Klimazonen treten die meisten Infektionen im Winter auf. In den USA beginnt jedes Jahr im November im Südwesten der USA eine Welle von Rotavirus-Fällen, die im März im Nordosten endet.

Caliciviren befallen typischerweise Jugendliche und Erwachsene. Die Infektion tritt ganzjährig auf. Caliciviren sind die Hauptursache für sporadische virale Gastroenteritis bei Erwachsenen und epidemische virale Gastroenteritis in allen Altersgruppen; die Infektion erfolgt in der Regel über Wasser oder Nahrungsmittel. Da das Virus hoch ansteckend ist, ist auch eine Mensch-zu-Mensch-Übertragung möglich. Die Inkubationszeit beträgt 24–48 Stunden.

Astroviren können Menschen jeden Alters infizieren, betreffen aber meist Säuglinge und Kleinkinder. Die Infektion erfolgt meist im Winter. Die Übertragung erfolgt fäkal-oral. Die Inkubationszeit beträgt 3–4 Tage.

Adenoviren sind die vierthäufigste Ursache für virale Gastroenteritis bei Kindern. Die Infektion tritt ganzjährig auf, mit einem leichten Anstieg im Sommer. Kinder unter 2 Jahren sind vor allem von einer Infektion betroffen. Die Übertragung erfolgt fäkal-oral. Die Inkubationszeit beträgt 3–10 Tage.

Bei Menschen mit Immunschwäche kann eine Gastroenteritis auch durch andere Viren (z. B. Zytomegalievirus, Enterovirus) verursacht werden.

Bakterien

Eine bakterielle Gastroenteritis ist seltener als eine virale Gastroenteritis. Bakterien verursachen Gastroenteritis durch verschiedene Mechanismen. Bestimmte Arten (z. B. Vibrio cholerae, enterotoxigene Stämme von Escherichia coli ) siedeln sich in der Darmschleimhaut an und sezernieren Enterotoxine. Diese Toxine stören die intestinale Resorption und verursachen durch Stimulierung der Adenylatcyclase die Sekretion von Elektrolyten und Wasser, was zu wässrigem Durchfall führt. Clostridium difficile produziert ein ähnliches Toxin, das durch Überwucherung der Mikroflora nach Antibiotikagabe entsteht.

Einige Bakterien (z. B. Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) produzieren ein Exotoxin, das beim Verzehr kontaminierter Lebensmittel aufgenommen wird. Das Exotoxin kann eine Gastroenteritis ohne bakterielle Infektion auslösen. Diese Toxine verursachen typischerweise innerhalb von 12 Stunden nach Verzehr der kontaminierten Lebensmittel akute Übelkeit, Erbrechen und Durchfall. Die Symptome einer Gastroenteritis klingen innerhalb von 36 Stunden ab.

Andere Bakterien (z. B. Shigella, Salmonellen, Campylobacter, einige E. coli-Stämme) dringen in die Schleimhaut des Dünndarms oder Dickdarms ein und verursachen mikroskopische Geschwüre, Blutungen, Ausscheidung proteinreicher Flüssigkeit sowie Elektrolyt- und Wassersekretion. Der Invasionsprozess kann mit der Synthese von Enterotoxin durch die Mikroorganismen einhergehen. Bei solchem Durchfall enthält der Stuhl Leukozyten und Erythrozyten, manchmal mit viel Blut.

Salmonellen und Campylobacter sind die häufigsten Ursachen für bakteriellen Durchfall in den USA. Beide Infektionen werden meist durch unsachgemäß behandeltes Geflügel übertragen; Quellen sind unter anderem Rohmilch, nicht durchgegarte Eier und Kontakt mit Reptilien. Campylobacter wird manchmal von Hunden oder Katzen mit Durchfall übertragen. Shigella-Arten sind die dritthäufigste Ursache für bakteriellen Durchfall in den USA und werden meist von Mensch zu Mensch übertragen, obwohl es auch lebensmittelbedingte Ausbrüche gab. Shigella dysenteriae Typ 1 (in den USA nicht verbreitet) produziert Shigatoxin, das ein hämolytisch-urämisches Syndrom auslösen kann.

Durchfall kann durch einige Subtypen von E. coli verursacht werden. Epidemiologie und klinische Manifestationen variieren je nach Subtyp.

1. Enterohämorrhagische E. coli sind der klinisch bedeutsamste Subtyp in den USA. Das Bakterium produziert Shiga-Toxin, das blutigen Durchfall verursacht. E. coli 0157:H7 ist der häufigste Stamm dieses Subtyps in den USA. Unzureichend gegartes Hackfleisch, nicht pasteurisierte Milch und Säfte sowie kontaminiertes Wasser sind mögliche Übertragungsquellen. Die Übertragung von Mensch zu Mensch kommt am häufigsten in der Patientenversorgung vor. Das Hämolytisch-urämische Syndrom ist eine schwere Komplikation, die in 2–7 % der Fälle auftritt, meist bei Kindern und älteren Menschen.
2. Enterotoxische E. coli-Bakterien produzieren zwei Arten von Toxinen (eines davon ähnelt dem Choleratoxin), die wässrigen Durchfall verursachen. Dieser Subtyp ist die häufigste Ursache für Reisedurchfall.
3. Enteropathogene E. coli verursachen wässrigen Durchfall. Dieser Subtyp war früher eine Hauptursache für Durchfallerkrankungen in Kindertagesstätten, ist heute aber selten. (4) Enteroinvasive E. coli kommen vor allem in Entwicklungsländern vor und verursachen blutigen oder unblutigen Durchfall. Vereinzelt wurden Fälle aus den USA gemeldet.

Mehrere andere Bakterien verursachen Gastroenteritis, sind aber in den USA selten. Yersinia enterocolitica kann Gastroenteritis oder ein Syndrom ähnlich einer Blinddarmentzündung auslösen. Die Infektion erfolgt durch nicht durchgegartes Schweinefleisch, nicht pasteurisierte Milch oder Wasser. Einige Vibrio-Arten (z. B. V. parahaemolyticus) verursachen Durchfall nach dem Verzehr von nicht durchgegarten Meeresfrüchten. V. cholerae verursacht in Entwicklungsländern gelegentlich schweren dehydrierenden Durchfall. Listeria verursacht Gastroenteritis nach dem Verzehr kontaminierter Lebensmittel. Aeromonas infiziert den Körper durch Schwimmen oder Trinken von kontaminiertem Wasser. Plesiomonas shigelloides kann bei Patienten Durchfall auslösen, die rohe Schalentiere gegessen oder in tropische Gebiete von Entwicklungsländern gereist sind.

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Parasiten

Bestimmte Darmparasiten, insbesondere Giardia lamblia, heften sich an die Darmschleimhaut und graben sich dort ein. Sie verursachen Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und allgemeines Unwohlsein. Giardiasis kommt in den USA und weltweit vor. Die Infektion kann chronisch verlaufen und ein Malabsorptionssyndrom verursachen. Die Übertragung erfolgt meist von Mensch zu Mensch (häufig in Kindertagesstätten) oder durch kontaminiertes Wasser.

Cryptosporidium parvum verursacht wässrigen Durchfall, manchmal begleitet von Bauchkrämpfen, Übelkeit und Erbrechen. Bei gesunden Personen kann die Erkrankung selbstlimitierend sein und etwa zwei Wochen dauern. Bei immungeschwächten Patienten kann die Erkrankung schwerwiegend sein und zu erheblichen Elektrolyt- und Flüssigkeitsverlusten führen. Cryptosporidium wird üblicherweise durch verunreinigtes Wasser übertragen.

Es gibt Parasitenarten wie Cyclospora cayetanensis, Isospora belli und einige Mikrosporidien (z. B. Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intesfmalis), die Symptome ähnlich denen einer Kryptosporidiose hervorrufen können, insbesondere bei immungeschwächten Patienten. Entamoeba histolytica (Amöbiasis) ist eine Hauptursache für subakuten blutigen Durchfall in Entwicklungsländern und wird gelegentlich auch in den USA diagnostiziert.

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Symptome einer Gastroenteritis

Art, Schweregrad und Symptome einer Gastroenteritis variieren. In der Regel entwickelt sich eine Gastroenteritis plötzlich mit Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Bauchkrämpfen und Durchfall (mit oder ohne Blut und Schleim). Manchmal treten Unwohlsein, Myalgie und starke Schwäche auf. Der Bauch kann angeschwollen und druckempfindlich sein; in schweren Fällen können Muskelverspannungen auftreten. Durch Gase angeschwollene Darmschlingen können ertastet werden. Bauchschmerzen können ohne Durchfall auftreten (ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal zum paralytischen Ileus). Anhaltendes Erbrechen und Durchfall können zu intravaskulärem Flüssigkeitsverlust mit Hypotonie und Tachykardie führen. In schweren Fällen kann sich ein Schock mit Gefäßinsuffizienz und oligurischem Nierenversagen entwickeln.

Ist Erbrechen die Hauptursache für Dehydratation, entwickeln sich metabolische Alkalose und Hypochlorämie. Bei starkem Durchfall kann sich eine Azidose entwickeln. Sowohl Erbrechen als auch Durchfall können eine Hypokaliämie verursachen. Werden hypotone Lösungen als Ersatztherapie eingesetzt, kann sich eine Hyponatriämie entwickeln.

Bei Virusinfektionen ist wässriger Durchfall das Hauptsymptom einer Gastroenteritis; der Stuhl enthält selten Schleim oder Blut. Eine durch Rotaviren verursachte Gastroenteritis bei Säuglingen und Kleinkindern kann 5 bis 7 Tage andauern. Bei 90 % der Patienten kommt es zu Erbrechen, bei etwa 30 % zu Fieber über 39 °C. Caliciviren manifestieren sich in der Regel mit einem akuten Krankheitsbeginn, Erbrechen, krampfartigen Bauchschmerzen und 1-2 Tage anhaltendem Durchfall. Bei Kindern überwiegt Erbrechen den Durchfall, bei Erwachsenen hingegen meist Durchfall. Patienten können Fieber, Kopfschmerzen und Myalgie aufweisen. Das Symptom einer Adenovirus-Gastroenteritis ist 1-2 Wochen anhaltender Durchfall. Die Infektion bei Säuglingen und Kindern geht mit leichtem Erbrechen einher, das in der Regel 1-2 Tage nach Durchfallbeginn einsetzt. Bei etwa 50 % der Patienten tritt leichtes Fieber auf. Astroviren verursachen ein ähnliches Syndrom wie eine leichte Rotavirusinfektion.

Bakterien, die invasive Erkrankungen verursachen (z. B. Shigellen, Salmonellen), verursachen typischerweise Fieber, starke Schwäche und blutigen Durchfall. Bakterien, die Enterotoxin produzieren (z. B. S. aureus, B. cereus, C. perfringens), verursachen typischerweise wässrigen Durchfall.

Parasitäre Infektionen gehen meist mit subakutem oder chronischem Durchfall einher. In den meisten Fällen ist der Stuhl nicht blutig; eine Ausnahme bildet E. histolytica, der Erreger der Amöbenruhr. Bei anhaltendem Durchfall sind Unwohlsein und Gewichtsverlust charakteristisch.

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Diagnose einer Gastroenteritis

Andere Magen-Darm-Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen (z. B. Appendizitis, Cholezystitis, Colitis ulcerosa) sollten ausgeschlossen werden. Befunde, die auf eine Gastroenteritis hinweisen, sind starker wässriger Durchfall, der Verzehr potenziell kontaminierter Lebensmittel (insbesondere während eines bestehenden Ausbruchs), kontaminiertes Wasser oder bekannter Magen-Darm-Reizstoffe in der Anamnese, kürzlich erfolgte Reisen oder Kontakt mit Verdachtsfällen. E. coli 0157:1-17, der Durchfall verursacht, ist bekannt dafür, eher hämorrhagisch als infektiös zu sein, mit Symptomen von Magen-Darm-Blutungen und wenig oder keinem blutigen Stuhl. Ein hämolytisch-urämisches Syndrom kann durch Nierenversagen und hämolytische Anämie entstehen. Eine Vorgeschichte oraler Antibiotikaeinnahme (innerhalb der letzten 3 Monate) sollte den Verdacht auf eine C. difficile-Infektion zusätzlich wecken. Ein akutes Abdomen ist unwahrscheinlich, wenn keine abdominalen und lokalen Druckschmerzen vorliegen.

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Stuhluntersuchungen

Wird bei der rektalen Untersuchung okkultes Blut nachgewiesen oder hält wässriger Durchfall länger als 48 Stunden an, sind Stuhluntersuchungen auf okkultes Blut, Stuhluntersuchungen (Erythrozyten im Stuhl, Eier, Parasiten) und eine Stuhlkultur angezeigt. Der Stuhlantigennachweis mittels Enzymimmunoassay ist jedoch sensitiver für die Diagnose von Giardiasis oder Kryptosporidiose. Kits können Rotavirus- und enterische Adenovirus-Infektionen durch den Nachweis viraler Antigene im Stuhl diagnostizieren, diese Tests werden jedoch in der Regel nur durchgeführt, wenn ein Ausbruch dokumentiert wurde.

Alle Patienten mit blutigem Durchfall sollten auf E. coli 0157:1-17 getestet werden, ebenso wie Patienten mit nicht-blutigem Durchfall bei einem bekannten Ausbruch. Es sollten spezifische Kulturen angelegt werden, da dieser Organismus durch Routinekulturen nicht nachgewiesen wird. Alternativ kann ein dringender ELISA-Test auf Shiga-Toxin im Stuhl durchgeführt werden; ein positiver Test weist auf eine Infektion mit E. coli 0157:1-17 oder einem anderen Serotyp enterohämorrhagischer E. coli hin. (Hinweis: Shigella-Arten in den USA sezernieren kein Shiga-Toxin.)

Bei Erwachsenen mit schwerem blutigem Durchfall sollte eine Sigmoidoskopie mit Kultur und Biopsie durchgeführt werden. Befunde der Kolonschleimhaut können bei der Diagnose von Amöbenruhr, Shigellose und E. coli 0157:1-17-Infektionen hilfreich sein, obwohl bei Colitis ulcerosa ähnliche Befunde auftreten können. Bei Patienten, die kürzlich Antibiotika eingenommen haben, sollte eine Stuhlprobe auf C. difficile-Toxin untersucht werden.

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Allgemeine Tests

Bei schwerkranken Patienten sollten Serumelektrolyte, Harnstoffstickstoff und Kreatinin gemessen werden, um den Flüssigkeitshaushalt und den Säure-Basen-Haushalt zu beurteilen.Blutbildwerte sind unspezifisch, Eosinophilie kann jedoch auf eine parasitäre Infektion hinweisen.

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Behandlung von Gastroenteritis

Bei den meisten Patienten ist eine unterstützende Behandlung der Gastroenteritis alles, was sie brauchen.

Bettruhe mit leichtem Zugang zu Toilette oder Bettpfanne wird empfohlen. Die orale Gabe von Glukose-Elektrolyt-Lösung, flüssiger Nahrung oder Brühe beugt einer Dehydratation vor und wird zur Behandlung mittelschwerer Dehydratation eingesetzt. Auch bei Erbrechen sollten diese Flüssigkeiten schluckweise eingenommen werden; das Erbrechen kann mit abnehmender Dehydratation abnehmen. Kinder entwickeln schneller eine Dehydratation, daher sollten geeignete Reparationslösungen (einige sind im Handel erhältlich) gegeben werden. Kohlensäurehaltige Getränke und Sportgetränke haben ein unzureichendes Glukose-Natrium-Verhältnis und werden daher für Kinder unter 5 Jahren nicht empfohlen. Falls das Kind gestillt wird, sollte weiter gestillt werden. Bei anhaltendem Erbrechen oder schwerer Dehydratation sind eine intravenöse Volumenexpansion und Elektrolytsubstitution angezeigt.

Wenn kein Erbrechen auftritt, der Patient die Flüssigkeitsaufnahme gut verträgt und Appetit einsetzt, kann allmählich mit dem Essen begonnen werden. Es besteht keine Notwendigkeit, die Ernährung auf leichte Kost (Weißbrot, Grießbrei, Gelatine, Bananen, Toast) zu beschränken. Bei manchen Patienten kann eine vorübergehende Laktoseintoleranz auftreten.

Antidiarrhoika sind bei Patienten ab 5 Jahren mit wässrigem Durchfall (nachweisbar durch Häm-negativen Stuhl) unbedenklich. Bei Patienten mit einer Infektion mit C. difficile oder E. coli 0157:1-17 können sie jedoch den Zustand verschlechtern und sollten daher nicht an Patienten verabreicht werden, die Antibiotika erhalten haben oder Häm-positiven Stuhl ohne eindeutige Diagnose haben. Wirksame Antidiarrhoika sind Loperamid 4 mg oral initial, gefolgt von 2 mg oral bei jeder Durchfallepisode (maximal 6 Dosen/Tag oder 16 mg/Tag); Diphenoxylat 2,5–5 mg 3- bis 4-mal täglich in Tabletten- oder flüssiger Form; oder Wismutsubsalicylat 524 mg (zwei Tabletten oder 30 ml) oral alle 6–8 Stunden täglich.

Bei starkem Erbrechen und nach Ausschluss chirurgischer Pathologien können Antiemetika wirksam sein. Zu den bei Erwachsenen eingesetzten Medikamenten gehören Prochlorperazin (5–10 mg intravenös 3–4-mal täglich oder 25 mg rektal 2-mal täglich) und Promethazin (12,5–25 mg intramuskulär 2–3-mal täglich oder 25–50 mg rektal). Diese Medikamente sollten bei Kindern aufgrund unzureichender Wirksamkeitsnachweise und einer hohen Neigung zur Entwicklung dystoner Reaktionen vermieden werden.

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Antibakterielle Medikamente gegen Gastroenteritis

Empirische Antibiotika werden im Allgemeinen nicht empfohlen, außer in einigen Fällen von Reisedurchfall oder bei starkem Verdacht auf eine Shigella- oder Campylobacter-Infektion (z. B. Kontakt mit einem bekannten Träger). Andernfalls sollte mit der Antibiotikagabe das Ergebnis der Stuhlkultur abgewartet werden, insbesondere bei Kindern, bei denen eine höhere Inzidenz einer E. coli 0157:1-17-Infektion besteht (Antibiotika erhöhen das Risiko eines hämolytisch-urämischen Syndroms bei Patienten, die mit E. coli 0157:1-17 infiziert sind).

Antibiotika sind bei nachgewiesener bakterieller Gastroenteritis nicht immer indiziert. Sie sind gegen eine Salmonelleninfektion unwirksam und verlängern den Stuhlflüssigkeitsverlust. Ausnahmen sind immungeschwächte Patienten, Neugeborene und Patienten mit Salmonellenbakteriämie. Antibiotika sind auch bei toxischer Gastroenteritis (z. B. S. aureus, B. cereus, C. perfringens) unwirksam. Der wahllose Einsatz von Antibiotika trägt zur Entstehung medikamentenresistenter Mikroorganismenstämme bei. Bestimmte Infektionen erfordern jedoch Antibiotika.

Die Einnahme von Probiotika wie Laktobazillen ist im Allgemeinen unbedenklich und kann die Symptome einer Gastroenteritis wirksam lindern. Sie können in Form von Joghurt mit aktiver Kultur eingenommen werden.

Bei Kryptosporidiose bei immungeschwächten Kindern kann Nitazoxanid wirksam sein. Die Dosis beträgt 100 mg oral zweimal täglich für Kinder von 12–47 Monaten und 200 mg oral zweimal täglich für Kinder von 4–11 Jahren.

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Wie kann man einer Magen-Darm-Grippe vorbeugen?

Eine Gastroenteritis lässt sich aufgrund des asymptomatischen Verlaufs der Infektion und der leichten Übertragung vieler Krankheitserreger, insbesondere Viren, von Mensch zu Mensch nur schwer verhindern. Generell sollten beim Umgang mit Lebensmitteln und bei der Zubereitung von Lebensmitteln entsprechende Vorsichtsmaßnahmen getroffen werden. Reisende sollten den Verzehr potenziell kontaminierter Speisen und Getränke vermeiden.

Stillen bietet Neugeborenen und Säuglingen einen gewissen Schutz. Betreuungspersonen sollten sich nach jedem Windelwechsel die Hände mit Wasser und Seife waschen und den Arbeitsbereich mit einer frisch zubereiteten 1:64-Lösung eines Haushaltsdesinfektionsmittels (1/4 Tasse verdünnt in 1 Gallone Wasser) desinfizieren. Kinder mit Durchfall sollten von der Kindertagesstätte ferngehalten werden, bis die Symptome abgeklungen sind. Kinder, die mit enterohämorrhagischen E. coli- oder Shigella-Stämmen infiziert sind, sollten zwei negative Stuhlkulturen aufweisen, bevor sie die Kindertagesstätte besuchen dürfen.

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