Lumbalpunktion

Lumbalpunktion (Lumbalpunktion, der Einstich Subarachnoidalraum des Rückenmarks, Lumbalpunktion, Lumbalpunktion), - die Nadel in den Subarachnoidalraum des Rückenmarks mit diagnostischen oder therapeutischen Zwecken eingesetzt wird.

Lumbalpunktion ist eine der weit verbreiteten Methoden der neurologischen Forschung. In einigen Fällen (Infektionskrankheiten des Zentralnervensystems, Subarachnoidalblutung) basiert die Diagnose vollständig auf den Ergebnissen der Lumbalpunktion. Ihre Daten ergänzen das klinische Bild und bestätigen die Diagnose von Polyneuropathien, Multipler Sklerose und Neiroleukämie. Es sollte beachtet werden, dass die weitverbreitete Einführung von bildgebenden Verfahren die Anzahl diagnostischer Lumbalpunktionen dramatisch reduziert hat. Die Punktion kann manchmal für therapeutische Zwecke zur intrathekalen Verabreichung von Antibiotika und Chemotherapeutika sowie zur Senkung des intrakraniellen Druckes bei benigner intrakranieller Hypertension und bei normotensivem Hydrocephalus verwendet werden.

Das Gesamtvolumen der Zerebrospinalflüssigkeit beträgt bei Erwachsenen etwa 120 ml. Wenn man über die Extraktion von kleinen Mengen (von 10 bis 20 ml) für diagnostische Zwecke spricht, sollte beachtet werden, dass das tägliche Sekretionsvolumen 500 ml beträgt. Eine vollständige Aktualisierung der zerebrospinalen Flüssigkeit tritt 5 Mal am Tag auf.

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Hinweise für das Verfahren

Die Lumbalpunktion wird zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken durchgeführt.

• Zu diagnostischen Zwecken wird die Punktion zur Untersuchung der Gehirn-Rückenmarksflüssigkeit durchgeführt. Bei der Analyse von CSF ist es notwendig, die Farbe, Transparenz, Zellzusammensetzung zu bestimmen. Es ist möglich, die biochemische Zusammensetzung des Liquors zu untersuchen, mikrobiologische Tests durchzuführen, einschließlich der Aussaat auf speziellen Medien. Während der Lumbalpunktion wird der Liquordruck gemessen, die Durchgängigkeit des Subarachnoidalraumes des Rückenmarks wird mit Hilfe von Kompressionstests untersucht.
• Mit dem Ziel der Einstichbehandlung durchgeführt zur Entfernung von lumbalen Liquor Flottenzirkulation und Normalisierung, Steuerzuständen , die mit kommunizierenden Hydrocephalus und für sanitäre Einrichtungen von Alkohol bei Meningitis verschiedenen Ätiologien und Verabreichung von Medikamenten (Antibiotika, Antiseptika, Zytostatika).

Vergeben Sie absolute und relative Indikationen für die Lumbalpunktion.

• Absolute Indikationen: Verdacht auf ZNS-Infektion ( Meningitis, Enzephalitis, Ventrikulitis), onkologische Schädigung der Gehirn- und Rückenmarkmembranen, normotensiver Hydrocephalus; Diagnostik von Liquorrhoe und Nachweis von Cerebrospinalfisteln durch Einführung von Farbstoffen, Fluoreszenz- und Radiokontrastmitteln in den Subarachnoidalraum; Diagnose von Subarachnoidalblutung, wenn CT nicht möglich ist.
• Relative Indikationen: Fieber unbekannter Herkunft bei Kindern unter 2 Jahren, septische Gefäßembolie, demyelinisierende Prozesse, entzündliche Polyneuropathien, paraneoplastische Syndrome, systemischer Lupus erythematodes, etc.

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Technik lumbalpunktion

Lumbalpunktion kann in der Position des Patienten liegend oder sitzend durchgeführt werden. Letztere Bestimmung wird derzeit äußerst selten verwendet. Üblicherweise wird die Punktion in der Position des Patienten durchgeführt, der auf der Seite liegt, wobei der Kopf nach vorne geneigt ist und in den Hüft- und Kniegelenken mit seinen Beinen gebogen ist. Der Konus des Rückenmarks bei einem gesunden Erwachsenen befindet sich meistens zwischen den mittleren Teilen der Wirbel L ₁  und L ₂. Der Duralbeutel endet üblicherweise auf dem Niveau von S ₂. Die Linie, die die Kämme der Iliakalknochen verbindet, schneidet den Dornfortsatz L ₄  oder den Abstand zwischen den Dornfortsätzen L ₄  und L ₅  (die Jacobi-Linie).

Erwachsene Lumbalpunktion wird in der Regel in der L ₃ -L ₄ Intervall durchgeführt , Kinder sollten versuchen, den Eingriff durch die Lücke L ₄ -L ₅ durchzuführen . Führen Sie die Behandlung der Haut im Bereich der Punktion mit antiseptischer Lösung, dann Lokalanästhesie durch Injektion einer Anästhesie intradermal, subkutan und entlang der Punktion. Eine spezielle Nadel mit einem Dorn wird durch Punktieren des Subarachnoidalraums in der Sagittalebene parallel zu den Dornfortsätzen (in einem leichten Winkel) durchgeführt. Der Nadelschnitt muss parallel zur Körperlänge sein. Eine Knochenblockade tritt in der Regel auf, wenn die Abweichung von der Mittellinie vorliegt. Oft, wenn die Nadel die gelben Bänder und das feste Medulla passiert, wird ein Gefühl des Versagens bemerkt. In Ermangelung einer solchen Leitlinie kann die Position der Nadel durch das Auftreten der Cerebrospinalflüssigkeit im Nadelpavillon überprüft werden, dazu ist es notwendig, den Mandrin periodisch zu entfernen. Treten beim Einführen der Nadel typische radikuläre Schmerzen auf, sollte der Eingriff sofort abgebrochen, das Spiel in ausreichendem Abstand durchgeführt und eine Punktion mit einer bestimmten Neigung der Nadel zum kontralateralen Bein durchgeführt werden. Wenn die Nadel in den Wirbelkörper anliegt, ist es notwendig , es zu 0,5-1 cm zu straffen. Manchmal kann das Lumen der Nadel in die Wirbelsäule des Rückenmarks überdecken, in diesem Fall kann sich um seine Achse und sein Ziehen von 2-3 mm leichte Drehung der Nadel helfen. Manchmal, selbst wenn eine Nadel in den Duralsack eintritt, kann die Liquor cerebrospinalis aufgrund der ausgeprägten Liquor-Hypotonie nicht gewonnen werden. In diesem Fall hilft das Heben des Kopfendes, Sie können den Patienten bitten zu husten, wenden Sie Kompressionstests an. Bei Mehrfachpunktionen (insbesondere nach Chemotherapie ) entwickelt sich an der Punktionsstelle ein grober Klebeprozess. Wenn, wenn alle Regeln für die Entstehung von CSF nicht erfüllt wären, wäre es ratsam, eine Punktion auf einer anderen Ebene zu versuchen. Seltene Ursachen für die Unfähigkeit, eine Lumbalpunktion durchzuführen, umfassen einen Spinalkanal-Tumor und einen weit eitrigen Prozess.

Messung von Flüssigkeitsdruck- und Drucktests

Unmittelbar nach dem Auftreten der Flüssigkeit im Nadelpavillon ist es möglich, den Druck im Subarachnoidalraum zu messen, indem ein Plastikschlauch oder ein spezielles System an die Nadel angeschlossen wird. Der Patient sollte so entspannt wie möglich sein, um den Druck zu messen. Normaler Flüssigkeitsdruck in der sitzenden Position ist 300 mm Wasser, liegend - 100-200 mm Wasser. Indirekt kann das Druckniveau aus der Leckrate von CSF abgeschätzt werden (60 Tropfen pro Minute entsprechen bedingt normalem Druck). Der Druck erhöht sich mit entzündlichen Prozessen der Hirnhäute und Gefäßgeflechte, eine Verletzung des Abflusses von Flüssigkeit durch erhöhten Druck im venösen System (Venenstauung). Mit Hilfe von Liquiditätstests wird die Durchgängigkeit von Subarachnoidalräumen bestimmt.

• Der Québecstedt-Test. Nach Bestimmung des Anfangsdruckes der Zerebrospinalflüssigkeit werden die Jugularvenen nicht länger als 10 s zusammengedrückt. Zur gleichen Zeit steigt der normale Druck im Durchschnitt um 10-20 cm Wasser. Und es wird nach 10 Sekunden nach Beendigung der Kompression normalisiert.
• Wenn die Probe für 10 Stukeya mit der Faust gedrückt gegen den Bauch in den Nabel, Staus in dem System der unteren Hohlvene zu schaffen, wo das Blut von der Brust- und Rückenmark lumbosakralen abfließt, epidurale Venen. Normalerweise steigt auch der Druck, aber langsamer und nicht so stark wie beim Quégenstedt-Test.

Die Beimischung von Blut in der Flotte

Die Beimischung von Blut in die Zerebrospinalflüssigkeit ist am typischsten für  Subarachnoidalblutungen. In einigen Fällen kann das Gefäß bei einer Lumbalpunktion geschädigt werden, und in der Zerebrospinalflüssigkeit tritt eine Beimischung von "gemahlenem Blut" auf. Im Falle einer intensiven Blutung und wenn es unmöglich ist, den Liquor zu bekommen, müssen Sie die Richtung ändern oder eine andere Ebene durchstechen. Bei der Entnahme eines Liquor cerebrospinalis mit Blut sollte eine Differentialdiagnose zwischen Subarachnoidalblutung und einer Beimischung von "gemahlenem Blut" gestellt werden. Zu diesem Zweck wird die Flotte in drei Reagenzgläsern gesammelt. Bei Subarachnoidalblutung hat die Flüssigkeit in allen drei Reagenzgläsern fast die gleiche Farbe. Im Falle einer traumatischen Punktion wird die Flüssigkeit vom ersten bis zum dritten Reagenzglas allmählich gereinigt. Eine andere Methode besteht darin, die Farbe des Überstands zu bewerten: Gelblauge (Xantochromie) ist ein zuverlässiges Anzeichen von Blutung. Xanthochromie tritt nur 2-4 Stunden nach Subarachnoidalblutung auf (das Ergebnis des Abbaus von Hämoglobin aus zersetzten roten Blutkörperchen). Eine kleine Subarachnoidalblutung kann schwierig von entzündlichen Veränderungen visuell zu unterscheiden sein, in diesem Fall sollten Sie auf die Ergebnisse einer Laboruntersuchung warten. Selten kann Xanthrochromie eine Folge von Hyperbilirubinämie sein.

Kontraindikationen für das Verfahren

In Gegenwart von Volumengehirnbildung, Verschlusshydrozephalus, Hinweise auf eine signifikante Hirnödem und intrakranielle Hypertension ein Risiko besteht , von axialen Herniation während Lumbalpunktion, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit , eine dicke Nadel und die Ausscheidung von großen Mengen von Alkohol zu verwenden. Unter diesen Bedingungen wird eine Lumbalpunktion nur in Fällen absoluter Notwendigkeit durchgeführt, und die Menge an entnommenem Liquor sollte minimal sein. Wenn die Symptome der Herniation bei Einstich (jetzt eine äußerst seltene Situation) empfohlen dringend endolyumbalnoe erforderliche Mengen an Flüssigkeit zu verabreichen. Andere Kontraindikationen für die Lumbalpunktion gelten nicht als absolut. Dazu gehört infektiöse Prozesse im Lumbosakralregion, Verletzungen der Blutgerinnung, Gerinnungshemmung und die gerinnungshemmende Therapie Technik (Gefahr der epiduralen oder subduralen Blutung sekundärer Kompression des Rückenmarks). Vorsicht während einer Lumbalpunktion (Entfernen minimale Anzahl CSF) , die für mutmaßliche Blutung aus gerissenen Aneurysmen der zerebralen Blutgefäße (das Risiko einer erneuten Bruch) und die Blockade des Rückenmarks Subarachnoidalraum (Risiko der Entwicklung oder neurologische Defizit steigernde).

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Normale Leistung

Für eine Standardstudie wird der Liquor in drei Reagenzgläsern genommen: für allgemeine, biochemische und mikrobiologische Analysen.

Klinische Standardanalyse beinhaltet eine Bewertung der CSF Dichte, pH-Wert, Farbe und Transparenz der Flüssigkeit vor und nach der Zentrifugation, wobei die Gesamtauswertung cytosis (normalerweise nicht mehr als 5 Zellen pro 1 L), die Bestimmung des Proteingehalts. Je nach Bedarf und Labor ist auch die Möglichkeiten der Anzahl der Lymphozyten zu erforschen, Eosinophilen, Neutrophilen, Makrophagen, modifizierten Zellen polyblasts, Plasmazellen, arahnoendoteliya Zellen, epidermalen Zellen, granulare Sphären von Tumorzellen.

Die relative Dichte der Zerebrospinalflüssigkeit beträgt normalerweise 1,005-1,008, sie ist bei entzündlichen Prozessen erhöht, vermindert durch übermäßige Flüssigkeitsbildung. Normalerweise ist der pH 7,35-7,8, sinkt mit Meningitis, Enzephalitis, Lähmungen, erhöht sich mit Lähmung (vor der Behandlung), Syphilis des Gehirns, Epilepsie, chronischer Alkoholismus.

Gelbe Farbe des Liquors ist möglich mit hohem Proteingehalt, im Falle von Subarachnoidalblutung und mit Hyperbilirubinämie. Bei Metastasen des Melanoms und der Gelbsucht kann die Rückenmarksflüssigkeit dunkel sein. Signifikante neutrophile Zytose ist charakteristisch für bakterielle Infektion, lymphozytäre - für virale und chronische Erkrankungen. Eosinophile sind charakteristisch für parasitäre Erkrankungen. Wenn 200-300 Leukozyten in 1 μl vorhanden sind, wird der Liquor trüb. Zur Unterscheidung von Leukozytose Subarachnoidalblutung resultierenden erfordert Zählen von Leukozyten in Anbetracht der Tatsache , dass das Blut Erythrozyten durch 700 für etwa eine Leukozyten. Der Proteingehalt der Regel nicht überschreiten 0,45 g / l und erhöht sich mit Meningitis, Encephalitis, Tumore des Gehirns und des Rückenmarks, und verschiedene Formen von Hydrozephalus, Rückenmark Subarachnoidalraum Block, Karzinomatose, Neurosyphilis, GBS, Entzündungskrankheiten. Es spielt eine wichtige Rolle als kolloidale Reaktion - Reaktion Lange ( „golden - Reaktion“), kolloidales Mastix Reaktion, die Reaktion Takata-Ara et al.

In biochemischer Analyse der cerebrospinalen Flüssigkeit beurteilen Glukose (normalerweise im Bereich von 2,2-3,9 mmol / L) und Lactat (normalerweise im Bereich von 1,1-2,4 mmol / l). Die Bewertung sollte unter Berücksichtigung der Tatsache erfolgen, dass der Glukoseglukosegehalt von der Konzentration der Blutglukose abhängt (40-60% dieses Wertes). Reduzierte Glukose - ein häufiges Zeichen von Meningitis verschiedener Genese ( in der Regel von bakteriellem Ursprung, einschließlich tuberkulösen), ist die Konzentration von Glukose Lauge Erhöhung möglich mit ischämischen und hämorrhagischen Schlaganfall.

Der verringerte Chloridgehalt in der Gehirn-Rückenmarksflüssigkeit ist für die Meningitis, besonders die Tuberkulose, für die Neurosyphilis, die Brucellose, den Aufstieg - für die Hirntumoren, den Abszess des Gehirns, die Echinokokkose charakteristisch .

Das Labor der Mikrobiologie kann Abstrich oder Cerebrospinalflüssigkeit Sediment gefärbt werden, abhängig von der angenommenen Ätiologie der Erreger: Gram - bei Verdacht auf eine bakterielle Infektion, für die saure Mikroorganismen - bei Verdacht auf Tuberkulose, Tinte - bei Verdacht auf Pilzinfektion. Zerebrospinalflüssigkeit wird auf speziellen Medien, einschließlich auf Medien, sorbierenden Antibiotika (im Falle einer massiven Antibiotikatherapie) durchgeführt.

Es gibt eine große Anzahl von Tests für den Nachweis von spezifischen Krankheiten, wie p eaktsiya Wasserman, RIF und RIBT zu Neurosyphilis, Tests für verschiedene Antigene , für die Typisierung von Tumorantigenen, die Bestimmung von Antikörpern gegen verschiedene Viren auszuschließen usw. Bakteriologische Untersuchung kann Meningokokken, Pneumokokken, Haemophilus, Streptococcus, Staphylococcus, Listeria, Mycobacterium tuberculosis unterschieden werden. Bakteriologische Studien zur Lauge Erreger von verschiedenen Infektionen zu identifizieren: Kokkenbildungen Gruppe (meningo, pneumatisch, Staphylo- und Streptococcus) , wie Meningitis und Hirnabscess, Treponema pallidum - Neurosyphilis, Mycobacterium tuberculosis - in tuberkulöser Meningitis, Toxoplasma - mit Toxoplasmose, Cysticerken Blasen - mit Zystizerkose. Virologische Untersuchungen darauf abzielen, die CSF viralen Erkrankungen (einige Formen von Enzephalitis) zu etablieren.

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Komplikationen nach dem Eingriff

Das Gesamtrisiko für Komplikationen wird auf 0,1-0,5% geschätzt. Mögliche Komplikationen sind folgende.

• Axialkeil:
  • akute Verkeilung mit Punktion bei intrakranieller Hypertonie;
  • chronische Injektion als Folge wiederholter Lumbalpunktionen;
• Meningismus.
• Infektiöse Komplikationen.
• Kopfschmerzen, meist in der liegenden Position.
• Hämorrhagische Komplikationen, die normalerweise mit Blutgerinnungsstörungen einhergehen.
• Epidermoidzysten als Folge der Verwendung von minderwertigen Nadeln oder Nadeln ohne Mandril.
• Schädigung der Wurzeln (mögliche Entwicklung des persistenten Schmerzsyndroms).
• Schäden an der Bandscheibe zur Bildung einer Diskushernie.

Die Einführung von Kontrastmitteln, Anästhetika, Chemotherapeutika, antibakteriellen Medikamenten in den Subarachnoidalraum kann zu einer meningealen Reaktion führen. Es ist gekennzeichnet durch einen Anstieg des ersten Zytosetages auf 1000 Zellen, einen Anstieg des Proteingehalts bei normalem Glukosegehalt und eine sterile Aussaat. Diese Reaktion bildet sich normalerweise schnell zurück, kann aber in seltenen Fällen zu Arachnoiditis, Radikulitis oder Myelitis führen.

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Pflege nach dem Eingriff

Nach der Lumbalpunktion wird eine Bettruhe für 2-3 Stunden genommen, um ein Postpunktionssyndrom zu vermeiden, das durch die Fortsetzung des Austretens von Cerebrospinalflüssigkeit durch einen Defekt in der Dura mater verursacht wird.

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