Akute Bauchspeicheldrüsenentzündung bei Erwachsenen

Akute Pankreatitis ist eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse (und manchmal des umliegenden Gewebes), die durch die Freisetzung aktivierter Pankreasenzyme verursacht wird. Hauptauslöser der Erkrankung sind Gallenwegserkrankungen und chronischer Alkoholmissbrauch.

Der Krankheitsverlauf variiert von mittelschwer (Bauchschmerzen und Erbrechen) bis schwer (Pankreasnekrose und systemische Entzündung mit Schock und Multiorganversagen). Die Diagnose einer akuten Pankreatitis basiert auf klinischen Symptomen sowie der Bestimmung der Serumamylase- und Lipasewerte. Die Behandlung der akuten Pankreatitis erfolgt symptomatisch und umfasst intravenöse Flüssigkeitsgabe, Analgetika und Fasten.

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Was verursacht eine akute Pankreatitis?

Gallenwegserkrankungen und Alkoholismus machen mehr als 80 % der ätiologischen Faktoren einer akuten Pankreatitis aus. Die restlichen 20 % sind das Ergebnis verschiedener anderer Ursachen.

Der genaue Mechanismus einer Pankreatitis bei Verschluss des Sphincter Oddi durch Gallensteine oder Mikrolithiasis (Sludge) ist noch nicht vollständig geklärt, steht aber wahrscheinlich mit erhöhtem intraduktalen Druck in Zusammenhang. Langfristiger Alkoholkonsum (> 100 g/Tag über > 3–5 Jahre) kann zu einer beschleunigten Ausfällung von Pankreasenzymproteinen im Lumen der kleinen Pankreasgänge führen. Ein Gangverschluss durch diese Proteinpfropfen kann die Ursache für eine frühzeitige Aktivierung von Pankreasenzymen sein. Alkoholmissbrauch kann bei solchen Patienten die Ursache einer akuten Pankreatitis durch Aktivierung von Pankreasenzymen sein.

Es wurden zahlreiche Mutationen identifiziert, die eine Pankreatitis begünstigen. Die erste ist eine autosomal-dominante Mutation im kationischen Trypsinogen-Gen, die in 80 % der Fälle eine Pankreatitis verursacht; eine entsprechende Familienanamnese ist vorhanden. Andere Mutationen weisen eine geringere Penetranz auf und sind klinisch nur durch genetische Tests nachweisbar. Genetische Anomalien sind für Mukoviszidose verantwortlich, die das Risiko einer wiederkehrenden akuten Pankreatitis erhöht.

Unabhängig von der Ätiologie werden Pankreasenzyme (einschließlich Trypsin, Phospholipase A2 und Elastase) direkt in der Drüse aktiviert. Die Enzyme schädigen das Gewebe, aktivieren das Komplement und lösen eine Entzündungskaskade unter Bildung von Zytokinen aus. Dies führt zu Entzündungen, Ödemen und manchmal Nekrosen. Bei mittelschwerer Pankreatitis beschränkt sich die Entzündung auf die Bauchspeicheldrüse; die Mortalität liegt unter 5 %. Bei schwerer Pankreatitis kommt es zu einer ausgeprägten Entzündung mit Nekrose und Blutungen in die Drüse sowie einer systemischen Entzündungsreaktion; die Mortalität liegt bei 10–50 %. Nach 5–7 Tagen kann sich zur Nekrose des Pankreasgewebes eine Darminfektion gesellen.

Aktivierte Enzyme und Zytokine, die in die Bauchhöhle freigesetzt werden, verursachen eine chemische Peritonitis und Flüssigkeitsaustritt in die Bauchhöhle. Enzyme, die in den systemischen Kreislauf gelangen, verursachen eine systemische Entzündungsreaktion, die zu akutem Atemnotsyndrom und Nierenversagen führen kann. Systemische Effekte sind in erster Linie auf eine erhöhte Kapillarpermeabilität und einen verminderten Gefäßtonus zurückzuführen. Phospholipase A2 schädigt vermutlich die Alveolarmembranen der Lunge.

Bei etwa 40 % der Patienten bildet sich in und um die Bauchspeicheldrüse eine Ansammlung von enzymreicher Pankreasflüssigkeit und Gewebefragmenten. In der Hälfte der Fälle heilt der Prozess spontan ab. In den übrigen Fällen infiziert sich dieses pathologische Substrat oder es bilden sich Pseudozysten. Pseudozysten haben eine fibröse Kapsel ohne Epithelauskleidung. Pseudozysten können durch Blutungen, Ruptur oder Infektionen kompliziert werden.

Der Tod innerhalb der ersten Tage ist in der Regel auf Herz-Kreislauf-Versagen (mit schwerem Schock und Nierenversagen) oder respiratorisches Versagen (mit Hypoxämie und manchmal akutem Atemnotsyndrom) zurückzuführen. Gelegentlich ist sekundäres Herzversagen aufgrund eines nicht identifizierten Myokardsuppressorfaktors tödlich. Nach einer Woche Krankheit kann eine Pankreasinfektion oder die Ruptur einer Pseudozyste zum Tod führen.

Symptome einer akuten Pankreatitis

Zu den Symptomen einer akuten Pankreatitis gehören anhaltende, ziehende Schmerzen im Oberbauch, die meist so stark sind, dass hohe Dosen parenteraler Opiate erforderlich sind. In etwa 50 % der Fälle strahlen die Schmerzen in den Rücken aus; selten treten sie zuerst im Unterbauch auf. Bei einer biliären Pankreatitis treten die Schmerzen in der linken Seite meist plötzlich auf; bei einer alkoholischen Pankreatitis entwickeln sich die Schmerzen über mehrere Tage. Das Schmerzsyndrom hält in der Regel mehrere Tage an. Sitzen und Vorbeugen können die Schmerzen lindern, Husten, aktive Bewegungen und tiefes Atmen können sie jedoch verstärken. Übelkeit und Erbrechen sind typisch.

Der Zustand des Patienten ist ernst, die Haut ist schweißbedeckt. Der Puls beträgt üblicherweise 100–140 Schläge pro Minute. Die Atmung ist schnell und flach. Der Blutdruck kann erhöht oder niedrig sein, mit ausgeprägter posturaler (orthostatischer) Hypotonie. Die Temperatur kann normal oder sogar unterdurchschnittlich sein, kann aber mehrere Stunden lang von 37,7 auf 38,3 °C ansteigen. Das Bewusstsein kann verwirrt sein und an Sopor grenzen. Gelegentlich tritt ein Ikterus der Sklera auf. Die Zwerchfellexkursion kann reduziert sein, und es können Anzeichen einer Atelektase auftreten.

Etwa 20 % der Patienten haben Symptome einer akuten Pankreatitis, wie z. B.: Aufgetriebenheit im Oberbauch aufgrund einer Magenblähung oder einer Magenverschiebung durch den entzündlichen Prozess der Bauchspeicheldrüse. Die Zerstörung des Pankreasgangs kann Aszites (Pankreasaszites) verursachen. Die Palpation ist schmerzempfindlich, am häufigsten im Oberbauch. Im Unterbauch kann eine mäßige Druckempfindlichkeit beobachtet werden, aber bei der digitalen Untersuchung ist das Rektum schmerzlos und der Stuhl unblutig. Im Oberbauch können mäßige bis starke Muskelverspannungen spürbar sein, im Unterbauch ist jedoch selten ein Spannungsgefühl vorhanden. Manchmal führt eine schwere Peritonealreizung zu Spannungen und einem brettartigen Bauch. Die Peristaltik ist vermindert. Das Grey-Turner-Zeichen und das Cullen-Zeichen sind Ekchymosen an den Seitenflächen des Bauches bzw. in der Nabelregion und weisen auf extravasales hämorrhagisches Exsudat hin.

Die Entwicklung einer Infektion in der Bauchspeicheldrüse oder in der peripankreatischen Flüssigkeit wird durch Phänomene einer allgemeinen Vergiftung mit einem Anstieg der Temperatur und des Gehalts an roten Blutkörperchen angezeigt, oder wenn die Verschlechterung des Zustands nach der anfänglichen Phase der Stabilisierung des Krankheitsverlaufs eintritt.

Diagnose einer akuten Pankreatitis

Eine akute Pankreatitis sollte bei starken Bauchschmerzen vermutet werden, insbesondere bei Personen mit Alkoholmissbrauch oder Patienten mit bekannten Gallensteinen. Ähnliche Symptome einer akuten Pankreatitis können bei perforierten Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüren, Mesenterialinfarkt, strangulierendem Darmverschluss, dissezierendem Aortenaneurysma, Gallenkolik, Blinddarmentzündung, Divertikulitis, hinterem Myokardinfarkt, Hämatomen der Bauchwandmuskulatur und Milzverletzungen auftreten.

Die Diagnose wird anhand der klinischen Untersuchung, Serummarkern (Amylase und Lipase) und dem Fehlen anderer Ursachen für die Symptome gestellt. Darüber hinaus wird ein breites Spektrum an Untersuchungen durchgeführt, darunter normalerweise ein großes Blutbild sowie die Bestimmung von Elektrolyten, Kalzium, Magnesium, Glukose, harnstoffgebundenem Stickstoff im Blut,Kreatinin, Amylase und Lipase. Weitere Routineuntersuchungen umfassen EKG und serielle Untersuchungen des Bauchraums (Brust, liegend und im aufrechten Zustand). Die Bestimmung von Trypsinogen-2 im Urin hat bei akuter Pankreatitis eine Sensitivität und Spezifität von über 90 %. Ultraschall und CT sind im Allgemeinen nicht sehr spezifisch für die Diagnose einer Pankreatitis, werden jedoch häufig zur Beurteilung akuter Bauchschmerzen eingesetzt und sind bei der Diagnose einer Pankreatitis angezeigt.

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Labordiagnostik der akuten Pankreatitis

Die Serumamylase- und Lipasewerte steigen am ersten Tag einer akuten Pankreatitis an und normalisieren sich innerhalb von 3–7 Tagen. Lipase ist spezifischer für Pankreatitis, aber beide Enzyme können bei Nierenversagen und anderen abdominalen Erkrankungen (z. B. perforiertem Ulkus, mesenterialem Gefäßverschluss, Darmverschluss) erhöht sein. Weitere Ursachen für erhöhte Serumamylasewerte sind Funktionsstörungen der Speicheldrüsen, Makroamylasämie und amylasesezernierende Tumoren. Amylase- und Lipasewerte können normal bleiben, wenn das Azinusgewebe während früherer Krankheitsepisoden zerstört wurde, was zu einer verminderten Enzymsekretion führte. Das Serum von Patienten mit Hypertriglyceridämie kann zirkulierende Inhibitoren enthalten, die verdünnt werden müssen, bevor die Serumamylase ansteigt.

Die Amylase-/Kreatinin-Clearance ist weder sensitiv noch spezifisch für die Diagnose einer Pankreatitis. Sie wird häufig zur Diagnose einer Makroamylasämie ohne Pankreatitis verwendet. Bei Makroamylasämie führt die an Immunglobulin gebundene Amylase im Serum aufgrund erhöhter Serumamylasewerte zu einem falsch positiven Ergebnis.

Die Fraktionierung der Gesamtserumamylase in Pankreas-Isoamylase (p-Typ) und Speichel-Isoamylase (s-Typ) erhöht den diagnostischen Wert der Serumamylasewerte. Der p-Typ-Spiegel steigt jedoch auch bei Nierenversagen sowie anderen schweren Erkrankungen der Bauchorgane an, bei denen die Amylase-Clearance verändert ist.

Die Leukozytenzahl steigt üblicherweise auf 12.000–20.000/µl an. Flüssigkeitsaustritt in die Bauchhöhle kann den Hämatokrit signifikant auf 50–55 % erhöhen und somit auf eine schwere Entzündung hinweisen. Hyperglykämie kann auftreten. Die Serumkalziumkonzentration sinkt bereits am ersten Krankheitstag aufgrund der sekundären Bildung von Kalziumseife infolge übermäßiger Produktion freier Fettsäuren, insbesondere unter Einwirkung der Pankreaslipase. Das Serumbilirubin steigt bei 15–25 % der Patienten aufgrund eines Pankreasödems und einer Kompression des Gallengangs an.

Instrumentelle Diagnostik der akuten Pankreatitis

Eine einfache Röntgenaufnahme des Abdomens kann Verkalkungen in den Pankreasgängen (Hinweis auf eine vorangegangene Entzündung und damit eine chronische Pankreatitis), verkalkte Gallensteine oder einen fokalen Darmverschluss im linken oberen Quadranten oder Mesogastrium (eine erweiterte Dünndarmschlinge, ein erweiterter Querkolon oder eine Duodenalobstruktion) zeigen. Eine Röntgenaufnahme des Thorax kann eine Atelektase oder einen Pleuraerguss (meist linksseitig oder beidseitig, selten jedoch auf den rechten Pleuraraum beschränkt) zeigen.

Wenn die Untersuchungen nichts ergeben, sollte eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden, um eine Cholelithiasis oder eine Erweiterung des Gallengangs (Hinweis auf einen Gallenwegsverschluss) zu diagnostizieren. Eine Schwellung der Bauchspeicheldrüse kann sichtbar sein, aber Gas im Darm verdeckt oft die Bauchspeicheldrüse.

Die CT mit intravenöser Kontrastmittelgabe ermöglicht in der Regel die Identifizierung von Nekrosen, Flüssigkeitsansammlungen oder Pseudozysten bei der Diagnose einer Pankreatitis. Diese Untersuchung wird insbesondere bei schwerer Pankreatitis oder der Entwicklung von Komplikationen (z. B. Hypotonie oder progressive Leukozytose und Fieber) empfohlen. Intravenöse Kontrastmittelgabe erleichtert die Erkennung einer Pankreasnekrose, kann aber in Bereichen mit geringer Durchblutung (d. h. Ischämie) eine Pankreasnekrose verursachen. Daher sollte eine CT mit Kontrastmittel nur nach ausreichender Flüssigkeitszufuhr und Korrektur der Dehydratation durchgeführt werden.

Bei Verdacht auf eine Infektion ist eine perkutane Punktion der Zyste, des Flüssigkeitsansammlungsbereichs oder der Nekrose unter CT-Kontrolle mit Flüssigkeitsaspiration, Gram-Färbung und bakteriologischer Kultur angezeigt. Die Diagnose einer akuten Pankreatitis wird durch positive Blutkulturergebnisse und insbesondere durch den Nachweis einer retroperitonealen Pneumatisation im Abdomen-CT bestätigt. Die Einführung der MR-Cholangiopankreatikographie (MRCP) vereinfacht die instrumentelle Untersuchung der Bauchspeicheldrüse.

Behandlung einer akuten Pankreatitis

Eine adäquate Infusionstherapie ist wichtig; manchmal sind bis zu 6–8 Liter Flüssigkeit pro Tag mit den notwendigen Elektrolyten erforderlich. Eine unzureichende Infusionstherapie bei akuter Pankreatitis erhöht das Risiko einer Pankreasnekrose.

Der Verzicht auf Nahrungsaufnahme ist indiziert, bis die Entzündungszeichen abgeklungen sind (d. h. Schmerzen und Druckempfindlichkeit bei der Palpation verschwunden sind, die Serumamylase sich normalisiert hat, der Appetit zurückgekehrt ist und eine subjektive Besserung eingetreten ist). Bei mittelschwerer Pankreatitis kann Fasten für mehrere Tage, in schweren Fällen bis zu mehreren Wochen erforderlich sein. Um den Mangel an enteraler Ernährung in schweren Fällen zu kompensieren, sollten die Patienten in den ersten Tagen auf eine vollständige parenterale Ernährung umgestellt werden.

Die Schmerzbehandlung bei akuter Pankreatitis erfordert parenterale Opiate, die in ausreichender Dosierung verabreicht werden müssen. Obwohl Morphin einen Spasmus des Sphincter Oddi auslösen kann, ist dessen klinische Relevanz fraglich. Antiemetika (z. B. Prochlorperazin 5–10 mg i.v. alle 6 Stunden) sollten zur Linderung des Erbrechens gegeben werden. Bei anhaltendem starkem Erbrechen oder anhaltenden Symptomen eines Darmverschlusses ist eine nasogastrische Intubation erforderlich.

Es werden parenterale H2-Blocker oder Protonenpumpenhemmer verabreicht _. Versuche, die Pankreassekretion mit Medikamenten (z. B. Anticholinergika, Glucagon, Somatostatin, Octreotid) zu reduzieren, haben keine nachgewiesene Wirksamkeit.

Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis benötigen eine Behandlung auf der Intensivstation, insbesondere bei Hypotonie, Oligurie, Ranson-Score 3, APACHE II 8 oder Pankreasnekrose > 30 % im CT. Auf der Intensivstation sollten Vitalfunktionen und Urinausstoß stündlich überwacht werden; Stoffwechselparameter (Hämatokrit, Glukose und Elektrolyte) sollten alle 8 Stunden bestimmt werden; arterielle Blutgase sollten nach Bedarf bestimmt werden; im Falle einer instabilen Hämodynamik oder zur Bestimmung des zu transfundierenden Flüssigkeitsvolumens sollte alle 6 Stunden der lineare zentrale Venendruck oder ein Swan-Ganz-Katheter gemessen werden. Blutbild, Thrombozytenzahl, Gerinnungsparameter, Gesamtprotein und Albumin, Blutharnstoffstickstoff, Kreatinin, Ca und Mg sollten täglich bestimmt werden.

Hypoxämie wird bei akuter Pankreatitis mit befeuchtetem Sauerstoff über eine Maske oder Nasensonden behandelt. Wenn die Hypoxämie anhält oder sich ein akutes Atemnotsyndrom entwickelt, ist eine künstliche Beatmung angezeigt. Steigt der Glukosespiegel über 170–200 mg/dl (9,4–11,1 mmol/l), wird unter engmaschiger Überwachung vorsichtig subkutan oder intravenös Insulin verabreicht. Eine Hypokalzämie bedarf keiner Behandlung, es sei denn, es entwickelt sich eine neuromuskuläre Reizbarkeit; 10–20 ml 10%iges Calciumgluconat in 1 l intravenöser Flüssigkeit werden über 4–6 Stunden verabreicht. Chronische Alkoholiker und Patienten mit bekannter Hypomagnesiämie sollten 1 g Magnesiumsulfat pro l transfundierter Flüssigkeit erhalten, insgesamt 2–4 g, bis die Elektrolytwerte normal sind. Wenn sich ein Nierenversagen entwickelt, sollten die Magnesiumspiegel im Serum engmaschig überwacht und Magnesium intravenös vorsichtig verabreicht werden. Mit der Wiederherstellung des normalen Mg-Spiegels normalisieren sich auch die Kalziumspiegel im Serum.

Eine prärenale Azotämie erfordert eine verstärkte Infusionstherapie. Bei Nierenversagen ist eine Dialyse (meist Peritonealdialyse) indiziert.

Eine antibiotische Prophylaxe mit Imipenem kann eine Infektion mit steriler Pankreasnekrose verhindern, obwohl der Einfluss auf die Mortalität unklar ist. Infizierte Bereiche der Pankreasnekrose erfordern ein chirurgisches Débridement, infizierte Flüssigkeitsansammlungen um das Pankreas können jedoch perkutan drainiert werden. Pseudozysten, die sich schnell füllen, sich infizieren, bluten oder rupturgefährdet sind, benötigen eine Drainage. Die Wahl der Drainagemethode (perkutan, chirurgisch oder endoskopisch) hängt von der Lokalisation der Pseudozyste und der Krankenhauskapazität ab. Eine Peritoneallavage zur Entfernung aktivierter Pankreasenzyme und Entzündungsmediatoren hat keine nachgewiesene Wirksamkeit. Eine
chirurgische Behandlung der akuten Pankreatitis innerhalb der ersten Tage ist bei schweren stumpfen oder penetrierenden Traumata und progredienter Gallenwegserkrankung gerechtfertigt. Obwohl über 80 % der Patienten mit biliärer Pankreatitis den Stein spontan absetzen, ist eine ERCP mit Sphinkterotomie und Steinentfernung bei Patienten indiziert, deren Zustand sich nach 24-stündiger Behandlung nicht verbessert. Bei Patienten mit spontaner Besserung ist eine elektive laparoskopische Cholezystektomie erforderlich. Die elektive Cholangiographie bleibt umstritten.

Wie ist die Prognose bei akuter Pankreatitis?

Bei ödematöser akuter Pankreatitis liegt die Sterblichkeitsrate unter 5 %. Bei nekrotischer und hämorrhagischer Pankreatitis liegt die Sterblichkeitsrate bei 10–50 %. Im Falle einer Infektion ohne umfassende chirurgische Behandlung oder Drainage des infizierten Bereichs liegt die Sterblichkeitsrate in der Regel bei 100 %.

Die CT-Befunde korrelieren mit der Prognose. Ist die CT normal oder zeigt sie nur ein mäßiges Pankreasödem (Balthazar-Klasse A oder B), ist die Prognose günstig. Bei Patienten mit peripankreatischer Entzündung oder Flüssigkeitsansammlung in einem Bereich (Klasse C und D) entwickelt sich in 10–15 % der Fälle ein Abszess; bei Flüssigkeitsansammlung in zwei oder mehr Bereichen (Klasse E) liegt das Risiko einer Abszessbildung bei über 60 %.

Die prognostischen Ranson-Zeichen helfen, den Verlauf einer akuten Pankreatitis vorherzusagen. Bei der Aufnahme können fünf Ranson-Zeichen festgestellt werden: Alter > 55 Jahre, Serumglukose > 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l), Serum-LDH > 350 IU/l, AST > 250 U und WBC > 16.000/µl. Die übrigen Parameter werden innerhalb von 48 Stunden nach der Aufnahme bestimmt: Hämatologieabfall > 10 %, BUN-Anstieg > 5 mg/dl (> 1,78 mmol/l), Serumkalium < 8 mg/dl (< 2 mmol/l), pO2 < 60 mmHg (< 7,98 kPa), Basendefizit > 4 mEq/l (> 4 mmol/l) und geschätzte Flüssigkeitsrequestrierung > 6 l. Bei akuter Pankreatitis ist das Mortalitätsrisiko unterschiedlich und steigt mit der Zahl der positiven Zeichen: Wenn weniger als drei Zeichen positiv sind, liegt die Mortalität unter 5 %; Wenn drei oder vier positiv sind, kann die Sterblichkeit 15–20 % betragen.

Die am zweiten Tag nach der Krankenhauseinweisung berechneten APACHE-II-Werte korrelieren auch mit der Prognose einer akuten Pankreatitis.