Eklampsie

Eklampsie ist eine bekannte Komplikation der Präeklampsie während der Schwangerschaft und führt bei nicht korrekter Diagnose zu Morbidität und Mortalität bei Mutter und Fötus. Präeklampsie und Eklampsie gehören zu vier Kategorien hypertensiver Schwangerschaftserkrankungen. [ 1 ] Die anderen drei Kategorien umfassen chronische Hypertonie, Schwangerschaftshypertonie und Präeklampsie in Kombination mit chronischer Hypertonie.

Präeklampsie, eine Vorstufe der Eklampsie, wurde in den letzten Jahren neu definiert. Die ursprüngliche Definition der Präeklampsie beinhaltete Proteinurie als diagnostisches Kriterium, dies ist jedoch nicht mehr der Fall, da manche Patientinnen bereits eine fortgeschrittene Erkrankung hatten, bevor eine Proteinurie festgestellt wurde. Präeklampsie ist definiert als neu auftretende Hypertonie mit einem systolischen Blutdruck von mindestens 140 mmHg und/oder einem diastolischen Blutdruck von mindestens 90 mmHg nach der 20. Schwangerschaftswoche mit Proteinurie und/oder Endorgandysfunktion ( Nierenversagen, Leberfunktionsstörung, Störungen des zentralen Nervensystems, Lungenödem und Thrombozytopenie ). [ 2 ]

Eklampsie ist definiert als das erstmalige Auftreten generalisierter tonisch-klonischer Anfälle bei einer Frau mit Präeklampsie. Eklampsie-Anfälle können vor der Entbindung, nach der 20. Schwangerschaftswoche, während der Wehen und nach der Entbindung auftreten. Anfälle vor der 20. Schwangerschaftswoche sind selten, wurden aber bei gestationsbedingtenTrophoblasterkrankungen berichtet.[ 3 ]

Epidemiologie

Am häufigsten (91 %) tritt eine Eklampsie nach der 28. Schwangerschaftswoche auf. Seltener wird sie zwischen der 21. und 27. (7,5 %) oder vor der 20. Schwangerschaftswoche (1,5 %) beobachtet. Gleichzeitig tritt eine Eklampsie während der Schwangerschaft in 38–53 %, während der Geburt – in 18–36 % und in der postpartalen Phase – in 11–44 % der Fälle auf. Dies kann sowohl in den ersten 48 Stunden als auch innerhalb von 28 Tagen nach der Geburt auftreten, was als späte Eklampsie bezeichnet wird.

Hypertensive Erkrankungen, darunter chronischer Bluthochdruck, Schwangerschaftshypertonie, Präeklampsie, Eklampsie und chronischer Bluthochdruck in Kombination mit Präeklampsie, betreffen weltweit bis zu 10 % aller Schwangerschaften und sind für etwa 10 % aller Müttersterbefälle in den USA verantwortlich. Die Präeklampsie-Inzidenz hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen, was zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität bei Müttern und Neugeborenen geführt hat. In den USA erkranken afroamerikanische Frauen häufiger an Präeklampsie und haben eine dreimal höhere Müttersterblichkeitsrate als ihre weißen Altersgenossinnen. Weitere Risikofaktoren, die mit Präeklampsie in Zusammenhang stehen, sind ein Alter der Mutter über 40 Jahre, frühere Präeklampsie, Mehrlingsschwangerschaften, Fettleibigkeit, chronischer Bluthochdruck, prägestationaler Diabetes, Nierenerkrankungen, Antiphospholipid-Syndrom, Thrombophilie, Lupus und künstliche Befruchtung.

Ursachen Eklampsie

Die genaue Ätiologie der Eklampsie ist trotz Fortschritten im Verständnis der Präeklampsie weiterhin unklar. Es wird vermutet, dass die Durchlässigkeit der Blut-Hirn-Schranke bei einer Gestose zunimmt, was aufgrund einer gestörten Autoregulation zu Veränderungen des zerebralen Blutflusses führt.[ 4 ]

Pathogenese

Es gibt zwei vorgeschlagene pathophysiologische Mechanismen der Eklampsie, die beide mit dem anfänglichen Krankheitsprozess, der Präeklampsie, zusammenhängen. Die Pathogenese der Präeklampsie hängt mit einer abnormalen Plazentation zusammen. Bei einer normalen Schwangerschaft wandern fetale Zytotrophoblasten in die Gebärmutter ein und induzieren einen Umbau der Endometriumgefäße zur Versorgung der Plazenta. Bei einer Präeklampsie kommt es zu einer unzureichenden Invasion der Zytotrophoblasten, was einen mangelhaften Umbau der Spiralarterien zur Folge hat und somit die Blutversorgung der Plazenta reduziert. Die beeinträchtigte Blutversorgung führt zu einem erhöhten arteriellen Widerstand der Gebärmutter und zu einer Vasokonstriktion, was letztendlich zu einer Plazentaischämie und oxidativem Stress führt. Freie Radikale und Zytokine wie der vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktor 1 oder VEGF werden infolge des oxidativen Stresses freigesetzt und führen zu Endothelschäden. [ 5 ] Darüber hinaus beeinträchtigen angiogene oder entzündungsfördernde Proteine die mütterliche Endothelfunktion. [ 6 ] Die Endothelzerstörung tritt nicht nur im Uterusbereich, sondern auch im zerebralen Endothel auf und führt zu neurologischen Störungen, einschließlich Eklampsie. Ein weiterer angenommener Mechanismus ist, dass erhöhter Blutdruck infolge einer Präeklampsie eine Funktionsstörung der Autoregulation der zerebralen Gefäße verursacht, was zu Hypoperfusion, Endothelschädigung oder Ödemen führt.

Symptome Eklampsie

Eklampsie ist ein Krankheitsprozess, der hauptsächlich mit der Diagnose Präeklampsie in Verbindung gebracht wird und vor, während und bis zu sechs Wochen nach der Entbindung auftreten kann. Frauen mit Eklampsie stellen sich typischerweise nach der 20. Schwangerschaftswoche ihrem Arzt vor, die meisten Fälle treten nach der 28. Schwangerschaftswoche auf. Kennzeichen einer Eklampsie bei der körperlichen Untersuchung sind generalisierte tonisch-klonische Anfälle, die typischerweise 60 bis 90 Sekunden andauern. Auf die Anfallsaktivität folgt oft ein postiktaler Zustand. Vor Beginn der Anfallsaktivität können bei Patientinnen Warnsymptome wie Kopfschmerzen, Sehstörungen, Bauchschmerzen und erhöhter Blutdruck auftreten.

Komplikationen und Konsequenzen

Eklampsie kann zu verschiedenen Komplikationen führen. Aufgrund des verminderten Bewusstseins muss der Patient nach dem Anfall unter Umständen intubiert werden. In diesem Fall ist die Kontrolle des Blutdrucks entscheidend, daeine Laryngoskopie einen Bluthochdruck auslöst und zu einer intrakraniellen Blutung führen kann. Bei Patientinnen mit Präeklampsie besteht zudem das Risiko einer respiratorischen Insuffizienz in Form eines akuten Atemnotsyndroms sowie eines Lungenödems. Darüber hinaus kann es bei Frauen bei schweren Formen der Präeklampsie zu Nieren- und Leberversagen kommen. Das posteriore reversible Enzephalopathie-Syndrom (PRES), eine neurologische Erkrankung, ist eine weitere Komplikation, die bei Patientinnen zu Eklampsie führen kann. Patientinnen mit PRES können eine Reihe von Symptomen aufweisen, darunter Kopfschmerzen, Krampfanfälle, Veränderungen des mentalen Zustands, kortikale Blindheit und andere Sehstörungen.[ 7 ] Die meisten Fälle von PRES klingen innerhalb weniger Wochen ab, wenn Blutdruck und andere auslösende Faktoren unter Kontrolle gehalten werden. Es besteht jedoch immer das Risiko, dass die Patientinein Hirnödem und andere tödliche Komplikationen entwickelt. Bei Patientinnen mit Präeklampsie und Eklampsie besteht zudem ein erhöhtes Risiko, später im Leben an Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu erkranken.[ 8 ]

Diagnose Eklampsie

Patientinnen mit Eklampsie weisen generalisierte tonisch-klonische Anfälle auf. Die Abklärung einer Eklampsie konzentriert sich auf die Diagnose einer Präeklampsie, da diese eine bekannte lebensbedrohliche Komplikation dieses Krankheitsverlaufs darstellt. Die Diagnose einer Präeklampsie basiert in erster Linie auf dem Blutdruck, da bei der Patientin nach der 20. Schwangerschaftswoche erstmals Bluthochdruck auftritt. Patientinnen mit einem systolischen Blutdruck von mindestens 140 mmHg und/oder einem diastolischen Blutdruck von mindestens 90 mmHg erfüllen die Kriterien für neu aufgetretenen Bluthochdruck. Neben erhöhtem Blutdruck weisen die Patientinnen außerdem eines der folgenden Symptome auf: Proteinurie, Nierenfunktionsstörung, Leberfunktionsstörung, Symptome des zentralen Nervensystems, Lungenödem und Thrombozytopenie. Proteinurie ist kein wesentlicher Faktor mehr für die Diagnose einer Präeklampsie; dieses Kriterium wird jedoch häufig noch in die aktuelle Diagnose einbezogen. Proteinurie ist definiert als mindestens 300 mg Protein in einer 24-Stunden-Urinprobe oder ein Urinprotein/Kreatinin-Verhältnis von 0,3 oder mehr. Weitere wichtige Laboruntersuchungen umfassen eine Leberfunktionsprüfung, ein großes Blutbild zur Beurteilung der Thrombozytenfunktion und ein grundlegendes Stoffwechselprofil zur Beurteilung der eGFR und der Nierenfunktion. Transaminasewerte, die mehr als das Doppelte des oberen Normbereichs übersteigen, mit oder ohne Schmerzen im rechten Oberbauch oder im Epigastrium, sind mit Präeklampsie vereinbar. Thrombozytenwerte über 100.000 werden auch in die Diagnose einer Präeklampsie einbezogen. Das Vorhandensein eines Lungenödems im Röntgenbild der Brust oder bei einer körperlichen Untersuchung sowie erhöhter Blutdruck weisen auf die Entwicklung einer Präeklampsie hin. Zu den mit der Diagnose Präeklampsie verbundenen Symptomen des zentralen Nervensystems zählen Kopfschmerzen und Sehstörungen.

Geburtshilfliche Ultraschalluntersuchungen mit Dopplersonographie sind hilfreich, um die Auswirkungen einer Präeklampsie auf den Fötus, wie z. B. eine intrauterine Wachstumsretardierung, zu beurteilen. Ultraschall ist auch hilfreich, um auf weitere Komplikationen wie eine Plazentaablösung zu achten. Um das Wohlbefinden des Fötus in der pränatalen Phase zu beurteilen, sollten pränatale Tests ohne Stress durchgeführt werden.

Differenzialdiagnose

Die Liste der Differentialdiagnosen sollte auf der Anamnese und der körperlichen Untersuchung des Patienten basieren. Zu den zu berücksichtigenden Differentialdiagnosen gehören Elektrolytstörungen, Toxine, Infektionen, Schädeltrauma, geplatztes Aneurysma und bösartige Hirntumore. Bei anhaltenden neurologischen Symptomen sollten auch Schlaganfall und intrakranielle Blutungen in Betracht gezogen werden.

• Chronischer Bluthochdruck.
• Chronische Nierenerkrankung.
• Primäre Anfallsleiden.
• Gallenblasenerkrankungen.
• Antiphospholipid-Syndrom.
• Hämolytisch-urämisches Syndrom.
• Erkrankung der Bauchspeicheldrüse.
• Immunthrombozytopenische Purpura.
• Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura.
• Giftstoffe.
• Aneurysmaruptur.
• Hirntumor.
• Intrakranielle Blutung.

Behandlung Eklampsie

Eklamptische Anfälle sind ein medizinischer Notfall und erfordern eine sofortige Behandlung, um den Tod von Mutter und Fötus zu verhindern. Bei Patienten mit aktiven Anfällen sollten die Atemwege gesichert werden, um eine Aspiration zu vermeiden. Der Patient sollte in Linksseitenlage gelagert und durch Absaugen Sekrete aus der Mundhöhle entfernt werden. Weitere Atemhilfen sollten ebenfalls griffbereit sein, falls sich der Zustand des Patienten verschlechtert und eine Intubation erforderlich ist. Magnesiumsulfat sollte zur Kontrolle von Anfällen verabreicht werden und ist das Mittel der Wahl bei eklamptischen Anfällen. Eine Initialdosis von 4 bis 6 Gramm sollte intravenös über 15 bis 20 Minuten verabreicht werden. Anschließend sollte eine Erhaltungsdosis von 2 Gramm pro Stunde verabreicht werden. Die Magnesiumtherapie sollte mindestens 24 Stunden nach dem letzten Anfall des Patienten fortgesetzt werden. Bei der Verabreichung dieses Medikaments ist Vorsicht geboten, da es toxisch sein und Atemlähmung, Depression des zentralen Nervensystems und Herzstillstand verursachen kann. Bei der Anwendung von Magnesium ist es wichtig, Reflexe, Kreatininfunktion und Urinausscheidung zu überwachen. Andere Antiepileptika sind Diazepam oder Phenytoin. Benzodiazepine und Barbiturate werden bei hartnäckigen Anfällen eingesetzt, die nicht auf Magnesium ansprechen. Levetiracetam oder Valproinsäure sind Alternativen für Patientinnen mit Myasthenia gravis und Eklampsie, da Magnesium und Phenytoin zu verstärkter Muskelschwäche führen, die zu einer myasthenischen Krise führen kann. [ 9 ] Letztlich ist eine sofortige Konsultation eines Geburtshelfers erforderlich. Frauen mit schwerer Präeklampsie, die sich in der 34. Schwangerschaftswoche mehr als befinden und sowohl aus mütterlicher als auch aus fetaler Sicht instabil sind, sollten entbinden, sobald sich der Zustand der Mutter stabilisiert hat. [ 10 ] Frauen unter der 34. Schwangerschaftswoche sollten, wenn Zeit und Umstände es erlauben, Kortikosteroide erhalten, um die Lungenreifung zu beschleunigen. Die Entbindung sollte nicht wegen der Einnahme von Steroiden verzögert werden. Letztlich ist die endgültige Behandlung einer Präeklampsie/Eklampsie die Entbindung des Fötus. Entbindungsweg und -zeitpunkt hängen von mütterlichen und fetalen Faktoren ab.

Patientinnen mit schwerer Präeklampsie sollten prophylaktisch Magnesiumsulfat erhalten, um eklamptische Anfälle zu verhindern. Außerdem ist bei schwangeren Frauen mit Präeklampsie die Kontrolle des Blutdrucks wichtig. Das American College of Obstetrics and Gynecology empfiehlt, bei Frauen mit einem systolischen Blutdruck über 160 mmHg oder einem diastolischen Blutdruck über 110 mmHg oder mehr eine antihypertensive Behandlung zu beginnen, und zwar zweimal im Abstand von mindestens 4 Stunden (sofern nicht bereits eine antihypertensive Therapie begonnen wurde). Die medikamentöse Erstlinienbehandlung von Bluthochdruck in der Schwangerschaft umfasst Labetalol, Nifedipin und Hydralazin. Die Anfangsdosis von Labetalol beträgt 20 mg intravenös. Diese Dosis kann auf 40 mg verdoppelt und dann in 10-Minuten-Intervallen auf 80 mg erhöht werden, bis der Zielblutdruck erreicht ist. Hydralazin wird in Dosen von 5 bis 10 mg über zwei Minuten intravenös verabreicht. Wenn der systolische Blutdruck 160 mmHg oder der diastolische Blutdruck 110 mmHg übersteigt, können nach zwanzig Minuten weitere 10 mg intravenös verabreicht werden. Nifedipin wird oral mit einer Anfangsdosis von 10 mg verabreicht. Wenn der systolische Blutdruck nach dreißig Minuten 160 mmHg oder der diastolische Blutdruck 110 mmHg übersteigt, können zusätzliche 20 mg Nifedipin verabreicht werden. Eine zweite Dosis von 20 mg Nifedipin kann nach weiteren 30 Minuten verabreicht werden.

Auch nach der Geburt ist die Überwachung des Blutdrucks wichtig, da das Risiko einer Eklampsie innerhalb von 48 Stunden am höchsten ist. Der systolische Blutdruck sollte unter 150 mmHg und der diastolische Blutdruck unter 100 mmHg liegen, und zwar bei zwei Messungen im Abstand von mindestens vier Stunden. Eine Behandlung sollte auch dann eingeleitet werden, wenn der systolische Blutdruck nach einer Stunde 160 mmHg oder der diastolische Blutdruck 110 mmHg übersteigt. Die Magnesiumsulfatbehandlung sollte 12 bis 24 Stunden nach der Geburt fortgesetzt werden.

Prognose

Hypertensive Erkrankungen, einschließlich Präeklampsie und Eklampsie, treten in 10 % aller Schwangerschaften in den USA und weltweit auf. Trotz medizinischer Fortschritte bleibt sie weltweit eine der Hauptursachen für mütterliche und perinatale Morbidität und Mortalität. [ 11 ] Obwohl die Häufigkeit der Eklampsie zurückgegangen ist, bleibt sie eine sehr schwerwiegende Schwangerschaftskomplikation.

Quellen

1. Wilkerson RG, Ogunbodede AC. Hypertensive Störungen in der Schwangerschaft. Emerg Med Clin North Am. 2019 Mai;37(2):301-316.
2. Sutton ALM, Harper LM, Tita ATN. Hypertensive Störungen in der Schwangerschaft. Obstet Gynecol Clin North Am. 2018 Jun;45(2):333-347.
3. Leeman L, Dresang LT, Fontaine P. Hypertensive Störungen in der Schwangerschaft. Am Fam Physician. 15. Januar 2016;93(2):121-7.
4. Bergman L, Torres-Vergara P, Penny J, Wikström J, Nelander M, Leon J, Tolcher M, Roberts JM, Wikström AK, Escudero C. Untersuchung mütterlicher Hirnveränderungen bei Präeklampsie: Die Notwendigkeit einer multidisziplinären Anstrengung. Curr Hypertens Rep. 2019 Aug 02;21(9):72.
5. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Präeklampsie: Pathophysiologie, Diagnose und Behandlung. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-74.
6. Burton GJ, Redman CW, Roberts JM, Moffett A. Präeklampsie: Pathophysiologie und klinische Implikationen. BMJ. 15. Juli 2019;366:l2381.
7. Waters J. Behandlung von Myasthenia gravis in der Schwangerschaft. Neurol Clin. 2019 Feb;37(1):113-120.
8. Bluthochdruck in der Schwangerschaft. Bericht der Arbeitsgruppe des American College of Obstetricians and Gynecologists zum Thema Bluthochdruck in der Schwangerschaft. Obstet Gynecol. 2013 Nov;122(5):1122-1131.
9. Arulkumaran N, Lightstone L. Schwere Präeklampsie und hypertensive Krisen. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013 Dez;27(6):877-84.
10. Sesar A, Cavar I, Sesar AP, Sesar I. Vorübergehende kortikale Blindheit beim posterioren reversiblen Enzephalopathie-Syndrom nach postpartaler Eklampsie. Taiwan J Ophthalmol. 2018 Apr-Jun;8(2):111-114.
11. Amaral LM, Cunningham MW, Cornelius DC, LaMarca B. Präeklampsie: Langzeitfolgen für die Gefäßgesundheit. Vasc Health Risk Manag. 2015;11:403-15.
12. Aylamazyan, EK Geburtshilfe. Nationale Führung. Kurzausgabe / Hrsg. EK Ailamazyan, VN Serov, VE Radzinsky, GM Savelyeva. – Moskau: GEOTAR-Media, 2021. – 608 S.