Magen-Darm-Blutung

Gastrointestinale Blutungen können in allen Bereichen vom Mund bis zum After auftreten und offen oder verdeckt sein. Es gibt viele mögliche Ursachen, die Blutungen in obere (oberhalb des Treitzschen Bandes) und untere GI-Blutungen unterteilen.

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Was verursacht Magen-Darm-Blutungen?

Blutungen jeglicher Ätiologie sind wahrscheinlicher und potenziell gefährlicher bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung oder vererbten Gerinnungsstörungen sowie bei Patienten, die potenziell gefährliche Medikamente einnehmen. Zu den Medikamenten, die gastrointestinale Blutungen verursachen können, gehören Antikoagulanzien (z. B. Heparin, Warfarin), solche, die die Thrombozytenfunktion beeinflussen (z. B. Acetylsalicylsäure, einige nichtsteroidale Antirheumatika, Clopidogrel, selektive Serotoninrezeptor-Hemmer) und solche, die die Schleimhautabwehr beeinträchtigen (z. B. nichtsteroidale Antirheumatika).

Häufige Ursachen für gastrointestinale Blutungen

Oberer Gastrointestinaltrakt

• Zwölffingerdarmgeschwür (20-30%)
• Erosionen des Magens oder Zwölffingerdarms (20-30%)
• Ösophagusvarizen (15-20%)
• Magengeschwür (10-20%)
• Mallory-Weiss-Syndrom (5-10%)
• Erosive Ösophagitis (5-10%)
• Zwerchfellhernie
• Angiom (5-10%)
• Arteriovenöse Fehlbildungen (< 5%)

Unterer Gastrointestinaltrakt

• Analfissuren
• Angiodysplasie (Gefäßektasie)
• Kolitis: Strahlung, ischämisch
• Dickdarmkrebs
• Dickdarmpolyposis
• Divertikelkrankheit (Divertikulose)
• Entzündliche Darmerkrankungen: ulzerative Proktitis/Colitis, Morbus Crohn, infektiöse Colitis

Erkrankungen des Dünndarms (selten)

• Angiome
• Arteriovenöse Missbildungen
• Meckel-Divertikel
• Tumoren

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Symptome von Magen-Darm-Blutungen

Die Symptome einer Magen-Darm-Blutung hängen vom Ort der Blutungsquelle und dem Ausmaß der Blutung ab.

Hämatemesis ist das Erbrechen von frischem Blut und weist auf eine Blutung aus dem oberen Gastrointestinaltrakt hin, meist arterieller oder varizärer Natur. Kaffeesatzartiges Erbrechen weist auf eine gestoppte oder verlangsamte Blutung hin und ist auf die Umwandlung von Hämoglobin in braunes Hämatin durch Salzsäure zurückzuführen.

Blutiger Stuhl ist der Ausfluss von „schmutzigem“ Blut aus dem Rektum und weist in der Regel auf Blutungen aus dem unteren Gastrointestinaltrakt hin, kann aber auch die Folge massiver Blutungen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt mit schnellem Bluttransport durch den Darm sein.

Meläna ist ein schwarzer, teerartiger Stuhl und deutet eindeutig auf eine Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt hin. Die Blutungsquelle kann aber auch im Dünndarm oder im rechten Dickdarm liegen. Etwa 100–200 ml Blut aus dem oberen Gastrointestinaltrakt verursachen Meläna, die nach der Blutung mehrere Tage anhalten kann. Schwarzer Stuhl, der kein verborgenes Blut enthält, kann auf Eisen, Wismut oder Nahrungsmittel zurückzuführen sein, die den Darminhalt schwarz färben können und von Meläna unterschieden werden sollten.

Chronische okkulte Blutungen können in jedem Teil des Magen-Darm-Trakts auftreten und werden durch eine chemische Stuhlanalyse festgestellt.

Schwere Blutungen können mit Schocksymptomen einhergehen (z. B. Tachykardie, Tachypnoe, Blässe, Schwitzen, Oligurie, Verwirrtheit). Bei Patienten mit einer zugrunde liegenden koronaren Herzkrankheit kann es aufgrund der Minderdurchblutung zu Angina pectoris oder einem Herzinfarkt kommen.

Patienten mit weniger schweren Blutungen haben möglicherweise nur eine mäßige Tachykardie (HF > 100). Orthostatische Veränderungen des Pulses (Anstieg von > 10 Schlägen/min) oder des Blutdrucks (Abfall von 10 mmHg) treten häufig nach dem akuten Verlust von 2 Bluteinheiten auf. Orthostatische Messungen sind jedoch bei Patienten mit schweren Blutungen (möglicherweise aufgrund einer Synkope) nicht sinnvoll und als Maß für das intravaskuläre Volumen bei Patienten mit mäßigen Blutungen, insbesondere bei älteren Patienten, unzuverlässig.

Patienten mit chronischen Blutungen können Symptome und Anzeichen einer Anämie aufweisen (z. B. Schwäche, schnelle Ermüdbarkeit, Blässe, Brustschmerzen, Schwindel). Gastrointestinale Blutungen können eine hepatische Enzephalopathie oder ein hepatorenales Syndrom (sekundäres Nierenversagen bei Leberversagen) auslösen.

Diagnose von Magen-Darm-Blutungen

Vor und während der Diagnostik ist eine Stabilisierung des Patientenzustandes durch intravenöse Flüssigkeits-, Blut- und andere Therapiemaßnahmen erforderlich. Neben der Anamnese und körperlichen Untersuchung sind auch Labor- und instrumentelle Untersuchungen erforderlich.

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Anamnese

Die Anamnese legt die Diagnose bei etwa 50 % der Patienten nahe, eine Bestätigung durch Untersuchungen ist jedoch erforderlich. Oberbauchschmerzen, die durch Nahrung oder Antazida gelindert werden, deuten auf ein Magengeschwür hin. Viele Patienten mit blutenden Geschwüren haben jedoch keine Anamnese für ein Schmerzsyndrom. Gewichtsverlust und Anorexie deuten auf einen gastrointestinalen Tumor hin. Eine Anamnese mit Leberzirrhose oder chronischer Hepatitis ist mit Ösophagusvarizen assoziiert. Dysphagie deutet auf Speiseröhrenkrebs oder -striktur hin. Übelkeit und heftiges Erbrechen vor einer Blutung weisen auf ein Mallory-Weiss-Syndrom hin, obwohl etwa 50 % der Patienten mit Mallory-Weiss-Syndrom diese Symptome nicht in der Anamnese aufweisen.

Blutungen in der Anamnese (z. B. Purpura, Ekchymose, Hämaturie) können auf eine Blutungsneigung (z. B. Hämophilie, Leberversagen) hinweisen. Blutiger Durchfall, Fieber und Bauchschmerzen deuten auf eine entzündliche Darmerkrankung (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn) oder eine infektiöse Kolitis (z. B. Shigellen, Salmonellen, Campylobacter, Amöbiasis) hin. Blutiger Stuhl deutet auf eine Divertikulose oder Angiodysplasie hin. Frisches Blut ausschließlich auf Toilettenpapier oder auf der Oberfläche von geformtem Stuhl deutet auf innere Hämorrhoiden hin, während mit dem Stuhl vermischtes Blut auf eine proximalere Blutungsquelle hindeutet.

Durch die Analyse der Aufzeichnungen zur Medikamenteneinnahme kann die Einnahme von Arzneimitteln aufgedeckt werden, die die Schutzbarriere zerstören und die Magenschleimhaut schädigen (z. B. Aspirin, nichtsteroidale Antirheumatika, Alkohol).

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Körperliche Untersuchung

Blut in der Nasenhöhle oder in den Rachen fließend, deutet auf eine Blutquelle im Nasenrachenraum hin. Besenreiser, Hepatosplenomegalie oder Aszites stehen im Zusammenhang mit chronischen Lebererkrankungen und können daher von Ösophagusvarizen ausgehen. Arteriovenöse Fehlbildungen, insbesondere der Schleimhäute, weisen auf eine hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie (Rendu-Osler-Weber-Syndrom) hin. Nagelfalz-Teleangiektasien und gastrointestinale Blutungen können auf eine systemische Sklerose oder eine Mischkollagenose hinweisen.

Eine digitale rektale Untersuchung ist notwendig, um die Farbe des Stuhls zu beurteilen und rektale Massen, Fissuren und Hämorrhoiden zu identifizieren. Ein Stuhltest auf okkultes Blut rundet die Untersuchung ab. Okkultes Blut im Stuhl kann ein erstes Anzeichen für Dickdarmkrebs oder Polyposis sein, insbesondere bei Patienten über 45 Jahren.

Studie

Bei Patienten mit einem positiven Test auf verborgenes Blut im Stuhl sollte ein großes Blutbild erstellt werden. Bei Blutungen sind außerdem ein Hämokoagulationstest (Thrombozytenzahl, Prothrombinzeit, aktivierte partielle Thromboplastinzeit) und Leberfunktionstests (Bilirubin, alkalische Phosphatase, Albumin, AST, ALT) erforderlich . Bei Anzeichen einer anhaltenden Blutung ist die Bestimmung der Blutgruppe und des Rhesusfaktors erforderlich. Bei Patienten mit starken Blutungen sollten Hämoglobin und Hämatokrit alle 6 Stunden bestimmt werden. Zusätzlich sollten die erforderlichen diagnostischen Tests durchgeführt werden.

Bei allen Patienten mit Verdacht auf Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt (z. B. Hämatemesis, Kaffeesatzerbrechen, Meläna, massive Rektalblutung) sollten eine Magensonde, Aspiration und Magenspülung durchgeführt werden. Eine Aspiration von Blut aus dem Magen deutet auf eine aktive Blutung im oberen Gastrointestinaltrakt hin, doch etwa 10 % der Patienten mit Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt aspirieren bei einer Magensonde kein Blut. Kaffeesatzinhalt deutet auf eine langsame oder gestoppte Blutung hin. Liegen keine Anzeichen für eine Blutung vor und ist der Inhalt gallengefärbt, wird die Magensonde entfernt; sie kann zur Überwachung anhaltender oder wiederkehrender Blutungen im Magen belassen werden.

Bei Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt sollte eine Endoskopie zur Untersuchung von Speiseröhre, Magen und Zwölffingerdarm durchgeführt werden. Da die Endoskopie sowohl diagnostisch als auch therapeutisch sein kann, sollte die Untersuchung bei starken Blutungen umgehend erfolgen, kann aber bei stillenden oder geringen Blutungen um 24 Stunden verschoben werden. Eine Barium-Röntgenaufnahme des oberen Gastrointestinaltrakts hat bei akuten Blutungen keinen diagnostischen Wert. Die Angiographie hat in der Diagnostik von Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt (vor allem bei Blutungen aus hepatobiliären Fisteln) nur einen begrenzten Nutzen, ermöglicht aber in manchen Fällen bestimmte therapeutische Maßnahmen (z. B. Embolisation, Gabe von Vasokonstriktoren).

Eine flexible Sigmoidoskopie mit starrem Anoskop kann bei allen Patienten mit akuten Symptomen durchgeführt werden, die auf Hämorrhoidenblutungen hindeuten. Alle anderen Patienten mit blutigem Stuhl benötigen eine Koloskopie, die nach routinemäßiger Vorbereitung bei fehlender Blutung durchgeführt werden kann. Bei solchen Patienten ermöglicht eine sofortige Darmvorbereitung (5–10 l Polyethylenglykollösung über eine Magensonde oder oral über 3–4 Stunden) oft eine ausreichende Beurteilung. Wird bei der Koloskopie keine Blutungsquelle gefunden und die Blutung ist weiterhin stark (> 0,5–1 ml/min), kann die Blutungsquelle durch eine Angiographie identifiziert werden. Manche Angiologen führen zunächst eine Radionuklidszintigraphie durch, um die Blutungsquelle vorläufig zu identifizieren, die Wirksamkeit dieser Methode ist jedoch nicht belegt.

Die Diagnose einer okkulten Blutung kann schwierig sein, da ein positiver Test auf okkultes Blut durch Blutungen aus jedem Teil des Gastrointestinaltrakts verursacht werden kann. Eine Endoskopie ist am aussagekräftigsten, wenn Symptome eine primäre Untersuchung des oberen oder unteren Gastrointestinaltrakts erfordern. Ist eine Koloskopie zur Diagnose einer unteren gastrointestinalen Blutung nicht möglich, können ein Doppelkontrast-Bariumeinlauf und eine Sigmoidoskopie durchgeführt werden. Sind die oberen Endoskopie- und Koloskopie-Ergebnisse negativ und verbleibt okkultes Blut im Stuhl, sollten eine Dünndarmpassage untersucht, eine Dünndarmentendoskopie (Enteroskopie), eine Radioisotopenkolloid- oder Technetium-markierte Erythrozytenszintigraphie und eine Angiographie durchgeführt werden.

Behandlung von Magen-Darm-Blutungen

Hämatemesis, blutiger Stuhl oder Meläna sollten als kritischer Zustand angesehen werden. Alle Patienten mit schweren gastrointestinalen Blutungen sollten an einen Gastroenterologen und Chirurgen überwiesen und auf der Intensivstation aufgenommen werden. Die allgemeine Behandlung zielt darauf ab, die Atemwege freizuhalten und das zirkulierende Blutvolumen wiederherzustellen. Hämostatische Therapie und andere Behandlungen bei gastrointestinalen Blutungen hängen von der Ursache der Blutung ab.

Atemwege

Eine wichtige Ursache für Morbidität und Mortalität bei Patienten mit aktiven oberen gastrointestinalen Blutungen ist die Aspiration von Blut mit nachfolgender Atemnot. Um eine Aspiration zu verhindern, ist bei Patienten mit eingeschränktem Rachenreflex, Verwirrtheit oder Bewusstlosigkeit eine endotracheale Intubation angezeigt, insbesondere wenn eine Endoskopie oder die Anlage eines Sengstaken-Blakemore-Katheters erforderlich ist.

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Wiederherstellung von BCC

Intravenöse Flüssigkeitsgaben sind bei allen Patienten mit Hypovolämie oder hämorrhagischem Schock indiziert: Erwachsene erhalten 500–1000 ml physiologische Kochsalzlösung intravenös, maximal 2 l, bis die Symptome der Hypovolämie vollständig ausgeglichen sind (bei Kindern 20 ml/kg, ggf. mit erneuter Transfusion). Patienten, die eine weitere Intensivbehandlung benötigen, benötigen eine Transfusion von Erythrozytenkonzentraten. Die Transfusionen werden so lange fortgesetzt, bis das intravaskuläre Volumen wiederhergestellt ist; anschließend wird, falls erforderlich, eine Blutersatztherapie verabreicht. Die Transfusionen können beendet werden, wenn der Hämatokrit stabil ist (30) und der Patient keine symptomatische Behandlung benötigt. Bei Patienten mit chronischen Blutungen werden Bluttransfusionen in der Regel nicht durchgeführt, wenn der Hämatokrit mindestens 21 beträgt oder Symptome wie Dyspnoe oder Koronarischämie auftreten.

Eine regelmäßige Überwachung der Thrombozytenwerte ist notwendig; bei starken Blutungen können Thrombozytentransfusionen notwendig sein. Bei Patienten, die Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. Clopidogrel, Aspirin) einnehmen, wurde eine Thrombozytenfunktionsstörung beobachtet, die häufig zu verstärkten Blutungen führte. Thrombozytentransfusionen sind bei schweren, anhaltenden Blutungen bei Patienten, die solche Medikamente einnehmen, indiziert, obwohl zirkulierende Reste des Medikaments (insbesondere Clopidogrel) die transfundierten Thrombozyten inaktivieren können.

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Hämostase

Gastrointestinale Blutungen stoppen bei etwa 80 % der Patienten spontan. Bei den übrigen Patienten ist eine Intervention erforderlich. Die spezifische Behandlung gastrointestinaler Blutungen hängt von der Blutungsquelle ab. Eine frühzeitige Intervention zur Blutstillung zielt darauf ab, die Sterblichkeit, insbesondere bei älteren Patienten, zu senken.

Anhaltende Blutungen bei Magengeschwüren oder wiederkehrende Blutungen sind Indikationen für eine endoskopische Koagulation (bipolare Elektrokoagulation, Injektionssklerotherapie, Diathermie oder Laser). Auch nicht blutende Gefäße, die im Ulkuskrater sichtbar sind, werden behandelt. Ist die endoskopische Blutstillung wirkungslos, zielt ein chirurgischer Eingriff auf das Vernähen der Blutungsquelle ab. In solchen Situationen führen einige Chirurgen Operationen zur Senkung des Säuregehalts durch.

Bei aktiven Blutungen aus Varizen sind eine endoskopische Naht, eine Injektionssklerotherapie oder ein transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt (TIPS) erforderlich.

Bei schweren, anhaltenden unteren GI-Blutungen, Blutungen aus Divertikeln oder Angiomen können koloskopische Elektrokauterisation, Diathermiekoagulation oder Adrenalin-Injektionen eingesetzt werden. Polypen können mit einer Schlinge oder durch Kauterisation entfernt werden. Sind diese Methoden unwirksam oder nicht durchführbar, kann eine Angiographie mit Embolisation oder Vasopressingabe wirksam sein. Da der Kollateralblutfluss im Darm jedoch eingeschränkt ist, bergen angiographische Methoden ein erhebliches Risiko für die Entwicklung einer intestinalen Ischämie oder eines Infarkts. Die Gabe von Vasopressin ist in etwa 80 % der Fälle wirksam, jedoch kommt es bei 50 % der Patienten zu wiederkehrenden Blutungen. Zusätzlich besteht das Risiko von Bluthochdruck und Koronarischämie. Bei Patienten mit anhaltenden Blutungen (Transfusionsbedarf von mehr als 4 Bluteinheiten/24 Stunden) kann eine Operation durchgeführt werden, die Lokalisierung der Blutungsquelle ist jedoch sehr wichtig. Eine selektive Hemikolektomie (ohne präoperative Identifizierung der Blutungsquelle) birgt ein deutlich höheres Mortalitätsrisiko als eine gezielte segmentale Resektion. Daher sollten Untersuchungen so schnell wie möglich erfolgen, um umfangreiche Operationen zu vermeiden.

Akute oder chronische gastrointestinale Blutungen aus inneren Hämorrhoiden stoppen in den meisten Fällen spontan. Patienten mit anhaltenden Blutungen benötigen eine Rektoskopie mit Ligatur der Knoten mit Latexringen, eine Injektionstherapie, Koagulation oder Hämorrhoidektomie.