Diabetes mellitus - Informationen im Überblick

Diabetes mellitus ist ein Syndrom chronischer Hyperglykämie, das sich aufgrund genetischer und exogener Faktoren entwickelt. Die Krankheit wird durch eine gestörte Insulinsekretion und eine unterschiedlich ausgeprägte periphere Insulinresistenz verursacht, die zu Hyperglykämie führt. Frühe Symptome stehen im Zusammenhang mit der Hyperglykämie und umfassen Polydipsie, Polyphagie und Polyurie.

Weitere Komplikationen sind Angiopathie, periphere Neuropathie und Infektanfälligkeit. Die Diagnose basiert auf dem Blutzuckerspiegel. Die Behandlung umfasst Diät, Bewegung und blutzuckersenkende Medikamente, darunter Insulin und orale Antidiabetika. Die Prognose variiert je nach Grad der Blutzuckerkontrolle.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Die Prävalenz der Krankheit in der Bevölkerung verschiedener Länder und ethnischer Gruppen beträgt 1–3 %. Die Inzidenz von Diabetes bei Kindern und Jugendlichen liegt zwischen 0,1 und 0,3 %. Unter Berücksichtigung nicht diagnostizierter Formen erreicht die Prävalenz in einigen Ländern mehr als 6 %.

Derzeit leiden weltweit über 120 Millionen Menschen an Diabetes. Die Zahl der jährlich neu diagnostizierten Fälle beträgt 6–10 % der Gesamtpatientenzahl, was zu einer Verdoppelung alle 10–15 Jahre führt. In wirtschaftlich entwickelten Ländern ist Diabetes nicht nur ein medizinisches, sondern auch ein soziales Problem geworden.

Die Häufigkeit der Erkrankung hängt stark vom Alter ab. Die Zahl der Diabetespatienten unter 15 Jahren beträgt 5 % der gesamten Diabetespatientenpopulation. Patienten über 40 Jahre machen etwa 80 % und über 65 Jahre 40 % des gesamten Patientenkontingents aus.

Der Einfluss des Geschlechts hat wenig Einfluss auf die Häufigkeit von juvenilem Diabetes. Mit zunehmendem Alter ist in europäischen Ländern, den USA und Afrika ein Übergewicht erkrankter Frauen zu beobachten. In Japan, Indien und Malaysia tritt Diabetes mellitus etwas häufiger bei Männern auf, in Mexiko und bei amerikanischen Ureinwohnern ist er bei beiden Geschlechtern gleich häufig. Fettleibigkeit, Hyperlipidämie, Hyperinsulinämie und arterielle Hypertonie haben einen signifikanten Einfluss auf die Prävalenz von Diabetes bei Erwachsenen. Die Kombination mehrerer Risikofaktoren erhöht die Wahrscheinlichkeit, an klinischem Diabetes zu erkranken, signifikant (28,9-fach).

Auch nationale und geografische Faktoren beeinflussen die Prävalenz der Erkrankung. So ist Diabetes in einigen Ländern Südostasiens, Ozeaniens, Nordafrikas und unter den Eskimos deutlich seltener als in der Bevölkerung Europas und der USA.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ursachen Diabetes mellitus

Erste Hinweise auf die Erblichkeit von Diabetes stammen aus dem 17. Jahrhundert. Die erste Hypothese zur Erblichkeit der Erkrankung wurde von Wegeli (1896) aufgestellt. Die intensive Erforschung der Erblichkeit von Diabetes mellitus begann jedoch erst in den 20er und 30er Jahren unseres Jahrhunderts, und bereits in den 60er Jahren war der Hauptfaktor der Erkrankung genetisch bedingt. Hinweise auf die erbliche Determiniertheit zeigten sich in der Prävalenz familiärer Formen gegenüber der Prävalenz von Diabetes mellitus in der Bevölkerung und der Prävalenz der Konkordanz bei eineiigen Zwillingen im Vergleich zu zweieiigen.

Im Jahr 1974 entdeckten J. Nerup et al., AG Gudworth und JC Woodrow eine Assoziation des B-Locus von Leukozyten-Histokompatibilitätsantigenen mit insulinabhängigem Diabetes mellitus Typ I (IDD) und dessen Fehlen bei Patienten mit nicht-insulinabhängigem Diabetes mellitus Typ II. Die Daten der Autoren zeigten, dass die Prävalenz des HLA-Antigens B8 bei Patienten mit Typ-I-Diabetes 49 % und bei gesunden Personen 31 % betrug, und HLA B15 betrug jeweils 21 % und 10 %. Weitere Studien bestätigten diese Daten und stellten die Prävalenz anderer HLA-Antigene fest, die mit den D-, DR- und DQ-Loci bei Patienten mit Typ-I-Diabetes in Zusammenhang stehen. So wurden bei Patienten mit IDD H1A-Antigene – Dw3, DRw3, Dw4, DRw4 – im Vergleich zur Kontrollgruppe gesunder Personen häufiger nachgewiesen. Das Vorhandensein der Haplotypen B8 oder B15 bei den untersuchten Personen erhöhte das Diabetesrisiko um das 2- bis 3-Fache, B8 und B15 gleichzeitig um etwa das 10-Fache. Das Vorhandensein der Haplotypen Dw3/DRw3 erhöhte das relative Risiko um das 3,7-Fache, Dw4/DRw4 um das 4,9-Fache und Dw3/DRw4 um das 9,4-Fache.

Studien an eineiigen Zwillingen in Abhängigkeit vom Diabetes mellitus-Typ haben gezeigt, dass die Konkordanzhäufigkeit bei Typ-II-Diabetes signifikant höher ist (48 von 55) als bei Zwillingen mit Typ-I-Diabetes (80 von 147). Die Ergebnisse nachfolgender Beobachtungen zeigen, dass die Konkordanz bei eineiigen Zwillingen mit Typ-II-Diabetes 100 % (mit zunehmendem Alter) und bei Typ-I-Diabetes 10–50 % erreicht. Der Konkordanzanteil bei Zwillingen mit IDD ist signifikant höher als bei zweieiigen Zwillingen oder Geschwistern, was die genetische Genese der Erkrankung bestätigt. Ein relativ hoher Diskordanzanteil ist jedoch ein starkes Argument für andere Faktoren.

Die Ergebnisse der Studie zeigten eine genetische Heterogenität von Diabetes mellitus und einen Marker für Typ-1-Diabetes. Die Frage des genetischen Markers (HLA-Antigene) kann jedoch noch nicht als vollständig geklärt gelten, da er bei 90-100 % der Patienten mit einer Prädisposition für Diabetes nachweisbar sein sollte, bei gesunden Personen jedoch fehlt. Die Schwierigkeiten bei der Interpretation „diabetogener“ HLA-Phänotypen liegen darin, dass neben den HLA-Antigenen der Loci B und D, die häufig bei Typ-1-Diabetes vorkommen, auch HLA-Antigene gefunden wurden, die eine schützende Wirkung haben und die Entwicklung von Diabetes verhindern. So wurde HLA B7 nur bei 13 % der Patienten mit Typ-1-Diabetes und bei 27 % der gesunden Personen nachgewiesen. Das relative Risiko, an Diabetes zu erkranken, war bei HLA-B7-Trägern 14,5-mal geringer als bei Personen ohne HLA B7. Auch andere HLA-Antigene – A3, DW2 und DRw2 – haben eine schützende Wirkung. Laufende Studien zum Zusammenhang zwischen HLA-Antigenen und Diabetes mellitus haben gezeigt, dass HLA A2, B18 und Cw3 bei Patienten mit Typ-I-Diabetes häufiger vorkommen als in der Allgemeinbevölkerung.

All dies erschwert die Vorhersage des relativen Risikos für die Entwicklung von Diabetes mellitus bei verschiedenen Varianten des HLA-Phänotyps, einschließlich diabetogener und protektiver Varianten von HLA-Antigenloci. Leukozytenhistokompatibilitätsantigene bestimmen die individuelle immunologische Reaktion des Körpers auf verschiedene Antigene und stehen nicht in direktem Zusammenhang mit dem Kohlenhydratstoffwechsel.

Das HLA-Antigenprofil jedes Menschen wird durch einen Genkomplex auf dem kurzen Arm von Chromosom 6 sowie durch einen seltenen Properdin-Typ (BfF-1) gesteuert, der bei 23 % der Patienten mit Typ-1-Diabetes vorkommt, verglichen mit 2 % in der Allgemeinbevölkerung. Der HLA-Phänotyp bei Diabetes gilt als genetischer Faktor für die Empfindlichkeit der pankreatischen Betazellen gegenüber viralen oder anderen Antigenen und spiegelt die Art der körpereigenen Immunreaktion wider.

Bei der Untersuchung der Merkmale von HLA-Phänotypen bei Patienten mit Typ-I-Diabetes wurde deren genetische Heterogenität entdeckt. So zeigte sich bei HLA-B8-Trägern häufig ein Zusammenhang mit Dw3, der mit der Konkordanz bei eineiigen Zwillingen korrelierte. Charakteristisch waren das Fehlen von Antikörpern gegen exogenes Insulin, eine erhöhte Häufigkeit von Mikroangiopathien, eine Kombination mit anderen Autoimmunerkrankungen, das Vorhandensein von Antikörpern gegen Pankreasinselzellen und eine verringerte Häufigkeit des Auftretens des B7-Antigens. HLA B15 wird häufig mit Cw3 kombiniert. Gleichzeitig wurden das Vorhandensein von Antikörpern gegen exogenes Insulin, die übliche Häufigkeit von Mikroangiopathien, das Fehlen begleitender Autoimmunerkrankungen, die normale Häufigkeit des Auftretens von HLA B7 und der Nachweis von Antigenen sowohl bei konkordanten als auch diskordanten eineiigen Zwillingen für Diabetes festgestellt.

Die Hauptfaktoren, die die Entwicklung von Typ-I-Diabetes bei einer genetischen Veranlagung auslösen, sind Virusinfektionen.

Auch Diabetes mellitus Typ II beruht auf einer genetischen Veranlagung, die durch die 100%ige Übereinstimmung eineiiger Zwillinge bestätigt wird. Der genetische Marker ist jedoch noch nicht entdeckt, obwohl es Daten zur Lokalisierung der Gene für Typ-II-Diabetes auf Chromosom 11 gibt. Der wichtigste auslösende Faktor ist in diesem Fall Fettleibigkeit.

Die Vererbung von Diabetes mellitus Typ I und II ist nicht vollständig geklärt. Es wird die Frage der polygenen Vererbung diskutiert, bei der genetische (Polygenie) und exogene (Exogenie) Faktoren miteinander verbunden sind und zur Manifestation der Krankheit beitragen. Bestimmte Umweltfaktoren (krankheitsauslösende Faktoren) müssen zu den genetischen hinzukommen, damit polygen bedingte Merkmale oder eine Prädisposition für die Krankheit entstehen.

Genauere Rückschlüsse auf die Vererbungswege von Diabetes mellitus Typ I lassen sich ziehen, wenn man die Natur der HLA-Phänotypen bei Verwandten von Probanden (in einer großen Anzahl von Stammbäumen) untersucht. Unter Berücksichtigung der verfügbaren Daten, die auf der Grundlage der Identifizierung klinischer Diabetesformen gewonnen wurden, ist es möglich, auf den rezessiven Vererbungsweg durch eine Generation bei Vorhandensein von zwei oder mehr mutierten Genen mit unvollständiger Penetranz zu schließen.

Die Ergebnisse systematischer Familienuntersuchungen stehen am besten mit der multifaktoriellen Determinierung von Typ-II-Diabetes mellitus im Einklang. Die Werte, die die Häufigkeit der Erkrankung bei den Eltern der Probanden und Geschwistern charakterisieren, sind signifikant niedriger als die bei rezessivem oder dominantem Erbgang zu erwartenden Werte. Typ-II-Diabetes ist durch die Weitergabe der Krankheit von Generation zu Generation gekennzeichnet, was typisch für den dominanten Erbgang ist. Die Häufigkeit klinischer und latenter Formen der Erkrankung ist jedoch (sogar bei Kindern zweier diabetischer Eltern) signifikant niedriger als beim monogenen autosomal-dominanten Erbgang. Dies bestätigt einmal mehr die Hypothese eines multifaktoriellen Vererbungssystems. Bei Tieren mit spontanem Diabetes wurde eine genetische Heterogenität des Diabetes festgestellt. So wurden bei Hausmäusen mehrere Arten gestörter Glukosetoleranz mit unterschiedlichen Vererbungsweisen beschrieben. Goldstein und Motulsky (1975) schlagen eine Tabelle des tatsächlichen Risikos der Entwicklung der Krankheit vor, die auf der Grundlage der statistischen Verarbeitung verschiedener literarischer Quellen auf einem Computer berechnet wurde, die Informationen über die Häufigkeit des Auftretens von Diabetes bei Verwandten von Diabetikern enthalten.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Absolutes Risiko für die Entwicklung eines klinischen Diabetes

Themen	Angehörige mit Diabetes				Absolutes Risiko, %
	Eltern		Geschwister
	Eins	Beide	Eins	Mehr als eines
Kind	+	-	-	-	5
»	-	+	-	-	10-15
»	+	-	+	-	10
Geschwister	-	-	+	-	5
»	»	»	»	»	20
»	-	-	-	+	10

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Risikofaktoren

Diabetes mellitus Typ 1 korreliert mit verschiedenen Viruserkrankungen, saisonalen Faktoren und teilweise dem Alter, da der Inzidenzgipfel bei Kindern im Alter von 10–12 Jahren auftritt.

Ein häufiger Risikofaktor, insbesondere bei vererbter Erkrankung des Typ-II-Diabetes, ist der genetische Faktor.

Es gibt Hinweise darauf, dass eine übermäßige Aufnahme von Cyanid über die Nahrung (in Form von Maniok) sowie ein Proteinmangel darin zur Entwicklung einer speziellen Form von Diabetes in tropischen Ländern beitragen können.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Pathogenese

Eine gestörte Glukoseregulation (gestörte Glukosetoleranz oder gestörter Nüchternglukosespiegel) ist ein möglicherweise vorübergehender Zustand zwischen normalem Glukosestoffwechsel und Diabetes mellitus. Sie entwickelt sich häufig mit zunehmendem Alter, stellt einen signifikanten Risikofaktor für Diabetes mellitus dar und kann bereits viele Jahre vor dem Ausbruch von Diabetes mellitus bestehen. Sie ist zudem mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbunden, wobei jedoch die typischen diabetischen mikrovaskulären Komplikationen in der Regel nicht auftreten.

Inzwischen ist nicht nur die genetische, sondern auch die pathophysiologische Heterogenität des Diabetes mellitus vollständig belegt. Nach der vom WHO-Expertenkomitee (1981) vorgeschlagenen Klassifikation der Erkrankung werden zwei Hauptformen der Krankheit unterschieden: Diabetes Typ I (insulinabhängig) und Diabetes Typ II (insulinunabhängig). Die pathophysiologischen, klinischen und genetischen Unterschiede zwischen den genannten Diabetestypen sind in Tabelle 8 dargestellt.

Merkmale von Diabetes mellitus Typ I und II

Indikatoren	Typ1	Typ II
Alter, in dem die Krankheit auftritt	Kinder, Jugendliche	Senior, Mitte
Familiäre Formen der Krankheit	Nicht oft	Oft
Der Einfluss saisonaler Faktoren auf die Erkennung der Krankheit	Herbst-Winter-Zeit	NEIN
Phänotyp	Schlank	Fettleibigkeit
Haplotypen (HLA)	B8, B15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4	Keine Verbindung gefunden
Der Ausbruch der Krankheit	Schnell	Langsam
Symptome der Krankheit	Schwer	Schwach oder abwesend
Urin	Zucker und Aceton	Zucker
Ketoazidose	Anfällig für	Beständig
Seruminsulin (IRI)	Niedrig oder nicht vorhanden	Normal oder erhöht
Anti-Inselzell-Antikörper	Gegenwärtig	Keiner
Behandlung (Basis)	Insulin	Diät
Übereinstimmung eineiiger Zwillinge, %	50	100

Neben anderen Anzeichen gibt es auch signifikante Unterschiede im Grad der Konkordanz (gegenseitige Morbidität) eineiiger Zwillinge. Natürlich ist die Konkordanzrate von 50 % bei eineiigen Zwillingen in Patientengruppen mit Typ-1-Diabetes mellitus signifikant höher als bei zweieiigen Zwillingen oder Geschwistern, was darauf hindeutet, dass der genetische Faktor eine bedeutende Rolle in der Pathogenese der Erkrankung spielt. Die Diskordanz in dieser Zwillingsgruppe von 50 % weist auch auf eine große Rolle anderer Faktoren (zusätzlich zu genetischen) hin, beispielsweise Viruserkrankungen. Es wird angenommen, dass das HLA-System eine genetische Determinante ist, die die Empfindlichkeit der pankreatischen Betazellen gegenüber viralen Antigenen bestimmt oder den Grad der Ausprägung der antiviralen Immunität widerspiegelt.

Typ-1-Diabetes wird durch das Vorhandensein mutierter diabetischer Gene auf Chromosom 6 verursacht, die mit dem HLA-System in Zusammenhang stehen, das die individuelle, genetisch bedingte Reaktion des Körpers auf verschiedene Antigene bestimmt. Mutierte Gene sind offenbar mit dem HLAD-Segment assoziiert. Neben diabetogenen HLA-Haplotypen wurden auch schützende Leukozytenantigene wie HLA B7 und A3, DR2 gefunden, die die Entwicklung von Diabetes trotz mutierter Gene verhindern können. Das Risiko, an Diabetes zu erkranken, ist bei Patienten mit zwei HLA-Genen – B8 und B15 – deutlich höher als bei Patienten mit einem dieser Gentypen.

Obwohl Typ-I-Diabetes durch eine Assoziation mit HLA-Antigenen und bestimmten klinischen und pathophysiologischen Parametern gekennzeichnet ist, ist er heterogen. Abhängig von den pathogenetischen Merkmalen wird Typ-I-Diabetes in zwei Subtypen unterteilt: 1a und Ib. Subtyp 1a ist mit einem Defekt der antiviralen Immunität verbunden, sodass der pathogenetische Faktor eine Virusinfektion ist, die zur Zerstörung der Betazellen der Pankreasinseln führt. Pockenviren, Coxsackie-B-Viren und Adenoviren gelten als Tropisten für das Inselgewebe der Bauchspeicheldrüse. Die Zerstörung der Inselzellen nach einer Virusinfektion wird durch spezifische Veränderungen der Bauchspeicheldrüse in Form einer „Insulitis“ bestätigt, die sich in einer Infiltration durch Lymphozyten und Plasmazellen äußert. Bei „viralem“ Diabetes finden sich zirkulierende Autoantikörper gegen das Inselgewebe im Blut. In der Regel verschwinden die Antikörper nach 1-3 Jahren.

Diabetes 1b macht 1-2 % aller Patienten mit Diabetes aus. Dieser Subtyp von Diabetes gilt als Manifestation einer Autoimmunerkrankung, was durch die häufige Kombination von Diabetes Typ 1b mit anderen endokrinen und nicht-endokrinen Autoimmunerkrankungen bestätigt wird: primärer chronischer Hypokortizismus, Hypogonadismus, Autoimmunthyreoiditis, toxischer Kropf, Hypoparathyreoidismus, Vitiligo, perniziöse Anämie, Alopecia areata, rheumatoide Arthritis. Darüber hinaus werden im Inselgewebe zirkulierende Autoantikörper nachgewiesen, bevor klinischer Diabetes diagnostiziert wird, und sind während fast der gesamten Krankheitsdauer im Blut der Patienten vorhanden. Die Pathogenese von Diabetes Typ 1b ist mit einem teilweisen genetisch bedingten Defekt im Immunüberwachungssystem verbunden, d. h. mit der Minderwertigkeit von Suppressor-T-Lymphozyten, die normalerweise die Entwicklung von phorbiden Klonen von T-Lymphozyten verhindern, die gegen die Gewebeproteine des Körpers selbst gerichtet sind.

Die Unterschiede zwischen den Diabetes-Subtypen 1a und 1b _werden durch die Prävalenz von HLA B15, DR4 beim Diabetes-Subtyp 1a und HLA B8, DR3 beim Diabetes-Subtyp 1b bestätigt. So wird Diabetes-Subtyp 1a durch eine gestörte körpereigene Immunantwort auf bestimmte exogene (virale) Antigene verursacht, während Subtyp Ib eine organspezifische Autoimmunerkrankung ist.

Typ-II-Diabetes (insulinunabhängig) ist durch eine hohe Konzentration familiärer Formen der Erkrankung gekennzeichnet, wobei Umweltfaktoren, vor allem Fettleibigkeit, ihre Manifestation stark beeinflussen. Da dieser Diabetestyp mit Hyperinsulinämie einhergeht, leiden die Patienten vorwiegend an Lipogeneseprozessen, die zur Fettleibigkeit beitragen. Somit ist er einerseits ein Risikofaktor und andererseits eine der frühen Manifestationen von Diabetes. Der insulinunabhängige Diabetestyp ist auch pathogenetisch heterogen. Zum Beispiel kann das klinische Syndrom von chronischer Hyperglykämie, Hyperinsulinämie und Fettleibigkeit mit übermäßiger Sekretion von Cortisol (Isenko-Cushing-Syndrom ), Wachstumshormon (Akromegalie), Glukagon (Glukagonom), übermäßiger Produktion von Antikörpern gegen endogenes Insulin, mit einigen Arten von Hyperlipidämie usw. beobachtet werden. Klinische Manifestationen von Typ-II-Diabetes äußern sich in chronischer Hyperglykämie, die gut auf eine Behandlung mit einer gewichtsreduzierenden Diät anspricht. Normalerweise werden bei Patienten keine Ketoazidose und kein diabetisches Koma beobachtet. Da Typ-II-Diabetes bei Menschen über 40 Jahren auftritt, hängen der Allgemeinzustand der Patienten und ihre Arbeitsfähigkeit oft von Begleiterkrankungen ab: Bluthochdruck und Komplikationen der Arteriosklerose, die bei Patienten mit Diabetes um ein Vielfaches häufiger auftreten als in der Allgemeinbevölkerung der entsprechenden Altersgruppe. Der Anteil der Patienten mit Typ-II-Diabetes beträgt ca. 80-90%).

Zu den schwerwiegendsten Erscheinungsformen des Diabetes mellitus, unabhängig von seiner Art, gehören die diabetische Mikroangiopathie und Neuropathie. Stoffwechselstörungen, vor allem die für Diabetes mellitus charakteristische Hyperglykämie, spielen bei der Pathogenese eine bedeutende Rolle. Die entscheidenden Prozesse, die sich bei Patienten entwickeln und der Pathogenese der Mikroangiopathie zugrunde liegen, sind die Glykosylierung von Körperproteinen, die Störung der Zellfunktion in insulinunabhängigen Geweben, Veränderungen der rheologischen Eigenschaften des Blutes und der Hämodynamik. In den 70er Jahren unseres Jahrhunderts wurde entdeckt, dass Patienten mit dekompensiertem Diabetes mellitus im Vergleich zu gesunden Menschen einen höheren Gehalt an glykosyliertem Hämoglobin haben. Glucose reagiert in einem nicht-enzymatischen Prozess mit der N-terminalen Aminogruppe der B-Kette des Hämoglobin-A-Moleküls und bildet Ketoamin. Dieser Komplex kommt in Erythrozyten 2–3 Monate lang (die Lebensdauer eines Erythrozyts) in Form kleiner Fraktionen von Hämoglobin A _1c oder A _1abc vor. Derzeit ist die Möglichkeit einer Glucoseanlagerung unter Bildung von Ketoamin und an die A-Kette des Hämoglobinmoleküls nachgewiesen. Ein ähnlicher Prozess einer erhöhten Glucoseanlagerung in Blutserumproteinen (unter Bildung von Fructosamin), Zellmembranen, Lipoproteinen niedriger Dichte, peripheren Nervenproteinen, Kollagen, Elastin und Linse wurde bei den meisten Patienten mit Diabetes mellitus und bei diabetischen Versuchstieren festgestellt. Veränderungen der Basalmembranproteine, ihr erhöhter Gehalt in Endothelzellen, Aortenkollagen und der Basalmembran der Nierenglomeruli können nicht nur die Zellfunktion stören, sondern auch zur Bildung von Antikörpern gegen veränderte Gefäßwandproteine (Immunkomplexe) beitragen, die an der Pathogenese der diabetischen Mikroangiopathie beteiligt sein können.

Bei der Pathogenese der Störung der Zellfunktion insulinunabhängiger Gewebe spielt eine erhöhte Stimulation (vor dem Hintergrund einer Hyperglykämie) des enzymatischen Polyolwegs des Glukosestoffwechsels eine Rolle. Glukose gelangt proportional zu ihrer Blutkonzentration in die Zellen insulinunabhängiger Gewebe, wo sie, ohne phosphoryliert zu werden, unter dem Einfluss des Enzyms Aldosereduktase in einen zyklischen Alkohol - Sorbit umgewandelt wird. Letzteres wird mit Hilfe eines anderen Enzyms, der Sorbitodehydrogenase, in Fruktose umgewandelt, die ohne Beteiligung von Insulin verwertet wird. Die Bildung von intrazellulärem Sorbit erfolgt in den Zellen des Nervensystems, den Perizyten der Netzhaut, der Bauchspeicheldrüse, der Nieren, der Linse und den Gefäßwänden, die Aldosereduktase enthalten. Die Ansammlung von überschüssigem Sorbit in den Zellen erhöht den osmotischen Druck, verursacht Zellödeme und schafft Bedingungen für Funktionsstörungen von Zellen verschiedener Organe und Gewebe, was zu Mikrozirkulationsstörungen beiträgt.

Hyperglykämie kann den Stoffwechsel im Nervengewebe auf verschiedene Weise stören: durch Verringerung der natriumabhängigen Absorption von Myoinositol und/oder Erhöhung des Polyolwegs der Glukoseoxidation (der Myoinositolgehalt im Nervengewebe sinkt) oder durch Störung des Phosphoinositolstoffwechsels und der Natrium-Kalium-ATPase-Aktivität. Durch die verstärkte Tubulinglykosylierung können die mikrotubuläre Funktion der Axone und der Transport von Myoinositol, seine intrazelluläre Bindung, gestört sein. Diese Phänomene tragen zu einer Verringerung der Nervenleitfähigkeit, des axonalen Transports und des zellulären Wasserhaushalts bei und verursachen strukturelle Veränderungen im Nervengewebe. Die klinische Variabilität der diabetischen Neuropathie, unabhängig von Schwere und Dauer der Diabeteserkrankung, lässt uns über den möglichen Einfluss genetischer und externer pathogenetischer Faktoren (Nervenkompression, Alkohol usw.) nachdenken.

In der Pathogenese der diabetischen Mikroangiopathie kann neben den zuvor genannten Faktoren auch eine Verletzung der Hämostase eine Rolle spielen. Bei Patienten mit Diabetes mellitus kommt es zu einer erhöhten Thrombozytenaggregation mit erhöhter Produktion von Thromboxan A ₂, einem erhöhten Arachidonsäurestoffwechsel in Thrombozyten und einer Verkürzung ihrer Halbwertszeit, einer Verletzung der Prostacyclinsynthese in Endothelzellen, einer verminderten fibrinolytischen Aktivität und einem Anstieg des Von-Willebrand-Faktors, was zur Bildung von Mikrothromben in Gefäßen beitragen kann. Außerdem können eine erhöhte Blutviskosität, eine Verlangsamung des Blutflusses in den Netzhautkapillaren sowie Gewebehypoxie und eine verminderte Sauerstofffreisetzung aus Hämoglobin A1, belegt durch eine Abnahme von 2,3-Diphosphoglycerat in Erythrozyten, an der Pathogenese der Erkrankung beteiligt sein.

Zusätzlich zu den oben genannten iatogenetischen Faktoren können auch hämodynamische Verschiebungen in Form von Mikrozirkulationsstörungen eine Rolle in der Pathogenese der diabetischen Mikroangiopathie und Nephropathie spielen. Es wurde festgestellt, dass im Anfangsstadium von Diabetes der kapillare Blutfluss in vielen Organen und Geweben (Niere, Netzhaut, Haut, Muskel- und Fettgewebe) zunimmt. Dies geht beispielsweise mit einer Zunahme der glomerulären Filtration in den Nieren und einer Zunahme des transglomerulären Druckgradienten einher. Es wurde vermutet, dass dieser Prozess das Eindringen von Proteinen durch die Kapillarmembran, ihre Ansammlung im Mesangium mit anschließender Proliferation des Mesangiums und damit eine interkapilläre Glomerulosklerose verursachen kann. Klinisch entwickeln die Patienten eine vorübergehende und dann dauerhafte Proteinurie. Die Autoren glauben, dass diese Hypothese durch die Entwicklung einer Glomerulosklerose bei experimentellen diabetischen Tieren nach partieller Nephrektomie bestätigt wird. TN Hostetter et al. schlug folgendes Schema für die Abfolge der Entwicklung von Nierenschäden vor: Hyperglykämie – erhöhter Nierenblutfluss – erhöhter transglomerulärer hydrostatischer Druck (mit anschließender Proteinablagerung in der Gefäßwand und der Basalmembran) – Proteinfiltration (Albuminurie) – Verdickung des Mesangiums – Glomerulosklerose – kompensatorische Erhöhung der Filtration in den verbleibenden Glomeruli – Nierenversagen.

Diabetische Mikroangiopathie und Histokompatibilitätsantigene (HLA). Bei 20–40 % der Patienten mit 40-jährigem Diabetes mellitus Typ 1 fehlt die diabetische Retinopathie, was darauf schließen lässt, dass bei der Entstehung der Mikroangiopathie nicht nur Stoffwechselstörungen, sondern auch ein genetischer Faktor eine bedeutende Rolle spielt. Die Untersuchung des Zusammenhangs zwischen HLA-Antigenen und dem Vorhandensein oder Fehlen einer diabetischen proliferativen Retinopathie oder Nephropathie ergab widersprüchliche Daten. Die meisten Studien konnten keinen Zusammenhang zwischen Neuropathie und der Art der nachgewiesenen HLA-Antigene feststellen. Angesichts der festgestellten Heterogenität des Diabetes mellitus Typ 1 wird angenommen, dass der HLA-Phänotyp DR3-B8 durch das Überwiegen ständig zirkulierender Antikörper gegen Pankreasinseln, eine vermehrte Bildung zirkulierender Immunkomplexe, eine schwache Immunantwort auf heterologes Insulin und leichte Manifestationen der Retinopathie gekennzeichnet ist. Eine andere Form von Typ-1-Diabetes mit dem Phänotyp HLA B15-Cw3-DR4 ist nicht mit Autoimmunerkrankungen oder persistenten zirkulierenden Antikörpern gegen Inselzellen verbunden und tritt in einem früheren Alter auf, oft begleitet von einer proliferativen Retinopathie. Eine Analyse veröffentlichter Studien, die den möglichen Zusammenhang von HLA-Antigenen mit diabetischer Retinopathie bei mehr als 1000 Patienten mit Typ-1-Diabetes untersuchten, zeigte, dass bei Patienten mit dem Phänotyp HLA B15-DR4 ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer proliferativen Retinopathie beobachtet wird, während der Phänotyp HLA B18 eine schützende Rolle in Bezug auf das Risiko einer schweren Retinopathie spielt. Dies erklärt sich durch eine längere Sekretion von endogenem Insulin (durch C-Peptid) bei Patienten mit HLA B18- und B7-Phänotypen sowie eine häufige Assoziation mit dem Bf-Allel von Properdin, das im kurzen Arm von Chromosom 6 lokalisiert ist und mit Retinopathie in Zusammenhang stehen kann.

Pathologische Anatomie

Veränderungen im Inselapparat der Bauchspeicheldrüse unterliegen einer besonderen Entwicklung, die von der Dauer des Diabetes mellitus abhängt. Mit zunehmender Krankheitsdauer kommt es bei Patienten mit Typ-I-Diabetes zu einer Abnahme der Anzahl und Degeneration der B-Zellen bei unverändertem oder sogar steigendem Gehalt an A- und D-Zellen. Dieser Prozess ist eine Folge der Infiltration der Inselzellen mit Lymphozyten, d. h. eines Prozesses namens Insulitis, der mit einer primären oder sekundären (vor dem Hintergrund viraler Infektionen) Autoimmunschädigung der Bauchspeicheldrüse zusammenhängt. Insulinmangeldiabetes ist zudem durch eine diffuse Fibrose des Inselapparates gekennzeichnet (in etwa 25 % der Fälle), insbesondere häufig in Kombination mit anderen Autoimmunerkrankungen. Typ-I-Diabetes mellitus ist in den meisten Fällen durch eine Inselhyalinose und die Ansammlung hyaliner Massen zwischen den Zellen und um die Blutgefäße gekennzeichnet. In den frühen Stadien der Erkrankung finden sich Herde der B-Zell-Regeneration, die mit zunehmender Krankheitsdauer vollständig verschwinden. In vielen Fällen wird aufgrund der teilweisen Erhaltung der B-Zellen eine Restinsulinsekretion beobachtet. Typ-II-Diabetes ist durch eine leichte Abnahme der B-Zellzahl gekennzeichnet. In den Mikrozirkulationsgefäßen zeigt sich eine Verdickung der Basalmembran aufgrund der Ansammlung von PAS-positivem Material, repräsentiert durch Glykoproteine.

Je nach Stadium der Retinopathie kommt es zu verschiedenen Veränderungen der Netzhautgefäße: von der Entstehung von Mikroaneurysmen, Mikrothrombosen, Blutungen und dem Auftreten gelber Exsudate bis hin zur Gefäßneubildung (Neovaskularisation), Fibrose und Netzhautablösung nach Einblutung in den Glaskörper mit nachfolgender Bildung von Bindegewebe.

Bei diabetischer peripherer Neuropathie kommt es zu segmentaler Demyelinisierung, Degeneration von Axonen und Verbindungsnerven. Große Vakuolen, degenerierte Riesenneuronen und geschwollene Dendriten finden sich in den sympathischen Ganglien. Sympathische und parasympathische Neuronen weisen Verdickung, Fragmentierung und Hyperargentophilie auf.

Die charakteristischste Form von Diabetes mellitus ist die diabetische Nephropathie – noduläre Glomerulosklerose und tubuläre Nephrose. Andere Erkrankungen wie diffuse und exsudative Glomerulosklerose, Arteriosklerose, Pyelonephritis und nekrotische Papillitis sind nicht spezifisch für Diabetes mellitus, treten aber deutlich häufiger mit diesem auf als mit anderen Erkrankungen.

Noduläre Glomerulosklerose (interkapilläre Glomerulosklerose, Kimmelstiel-Wilson-Syndrom) ist gekennzeichnet durch die Ansammlung von PAS-positivem Material im Mesangium in Form von Knötchen entlang der Peripherie der Verzweigungen der glomerulären Kapillarschleifen und eine Verdickung der kapillaren Basalmembran. Diese Art der Glomerulosklerose ist spezifisch für Diabetes mellitus und korreliert mit dessen Dauer. Diffuse Glomerulosklerose ist gekennzeichnet durch eine Verdickung der kapillaren Basalmembran aller Teile der Glomeruli, eine Verringerung des Lumens der Kapillaren und deren Verschluss. Man nimmt an, dass diffuse Glomerulosklerose einer nodulären vorausgehen kann. Die Untersuchung von Nierenbiopsien bei Patienten mit Diabetes mellitus ermöglicht in der Regel den Nachweis einer Kombination von Veränderungen, die sowohl für noduläre als auch für diffuse Läsionen charakteristisch sind.

Die exsudative Glomerulosklerose äußert sich in der Ansammlung von homogenem, fibrinoidähnlichem eosinophilem Material zwischen dem Endothel und der Basalmembran der Bowman-Kapsel in Form lipohyaliner Kelche. Dieses Material enthält Triglyceride, Cholesterin und PAS-positive Polysaccharide.

Typisch für die Tubulusnephrose ist die Ansammlung glykogenhaltiger Vakuolen in Epithelzellen, vorwiegend in den proximalen Tubuli, und die Ablagerung von PAS-positivem Material in deren zytoplasmatischen Membranen. Der Grad der Ausprägung dieser Veränderungen korreliert mit einer Hyperglykämie und entspricht nicht der Art der Tubulusfunktionsstörung.

Nephrosklerose ist die Folge atherosklerotischer und arteriolosklerotischer Läsionen kleiner Arterien und Arteriolen der Nieren und wird laut Autopsiedaten in 55-80 % der Fälle vor dem Hintergrund von Diabetes mellitus festgestellt. Hyalinose wird in den efferenten und afferenten Arteriolen des juxtaglomerulären Apparates beobachtet. Die Art des pathologischen Prozesses unterscheidet sich nicht von den entsprechenden Veränderungen in anderen Organen.

Die nekrotische Papillitis ist eine relativ seltene akute Form der Pyelonephritis, die durch ischämische Nekrose der Nierenpapillen und Venenthrombose vor dem Hintergrund einer rasch fortschreitenden Infektion gekennzeichnet ist. Die Patienten entwickeln Fieber, Hämaturie, Nierenkolik und vorübergehende Azotämie. Aufgrund ihrer Zerstörung finden sich häufig Reste der Nierenpapillen im Urin. Bei Patienten mit Diabetes mellitus tritt die nekrotische Papillitis deutlich häufiger auf.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Symptome Diabetes mellitus

Die häufigsten Symptome von Diabetes mellitus sind: osmotische Diurese durch Glukosurie, die zu häufigem Wasserlassen führt, Polyurie und Polydipsie, die zu orthostatischer Hypotonie und Dehydratation führen können. Starke Dehydratation führt zu Schwäche, Müdigkeit und Veränderungen des mentalen Zustands. Diabetes mellitus hat Symptome, die mit Schwankungen des Blutzuckerspiegels auftreten und verschwinden können. Polyphagie kann die Symptome von Diabetes begleiten, ist aber meist nicht die Hauptbeschwerde der Patienten. Hyperglykämie kann außerdem Gewichtsverlust, Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen und eine Prädisposition für bakterielle oder Pilzinfektionen verursachen.

Typ-1-Diabetes mellitus äußert sich typischerweise in einer symptomatischen Hyperglykämie und manchmal in einer diabetischen Ketoazidose. Bei manchen Patienten kommt es nach dem akuten Krankheitsausbruch aufgrund der teilweisen Wiederherstellung der Insulinsekretion zu einer längeren, aber vorübergehenden Phase mit nahezu normalem Blutzuckerspiegel (der sogenannten „Flitterwochenphase“).

Typ-2-Diabetes mellitus kann mit symptomatischer Hyperglykämie einhergehen, häufiger verläuft die Erkrankung jedoch asymptomatisch und wird erst bei Routineuntersuchungen erkannt. Manche Patienten zeigen erste Symptome diabetischer Komplikationen, was auf eine lange Krankheitsgeschichte vor der Diagnose hindeutet. Manche Patienten entwickeln zunächst ein hyperosmolares Koma, insbesondere in Stresssituationen oder bei weiterer Beeinträchtigung des Glukosestoffwechsels durch Medikamente wie Glukokortikoide.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Formen

Klassifizierung von Diabetes mellitus und anderen Kategorien gestörter Glukosetoleranz

A. Klinische Kurse

1. Diabetes mellitus:
   1. insulinabhängig – Typ I;
   2. insulinunabhängig - Typ II:
      • bei Personen mit normalem Körpergewicht;
      • mit Fettleibigkeit.
2. Andere Arten, einschließlich Diabetes mellitus, der mit bestimmten Erkrankungen oder Syndromen verbunden ist:
   • Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse;
   • Erkrankungen hormoneller Ätiologie;
   • durch Medikamente oder Chemikalien verursachte Zustände;
   • Veränderungen der Insulinrezeptoren;
   • bestimmte genetische Syndrome;
   • gemischte Zustände.
3. Unterernährungsdiabetes (Tropendiabetes):
   • Bauchspeicheldrüse;
   • pankreatogen.
4. Gestörte Glukosetoleranz (IGT):
   • bei Personen mit normalem Körpergewicht;
   • mit Fettleibigkeit;
   • beeinträchtigte Glukosetoleranz aufgrund anderer spezifischer Erkrankungen und Syndrome.
5. Schwangerschaftsdiabetes.

B. Glaubwürdige Risikoklassen (Personen mit normaler Glukosetoleranz, aber einem deutlich erhöhten Risiko, an Diabetes zu erkranken)

1. Vorgeschichte einer gestörten Glukosetoleranz;
2. mögliche Beeinträchtigung der Glukosetoleranz.

Dieser Diabetestyp wird wiederum in zwei Subtypen unterteilt: Pankreasdiabetes und Pankreatogendiabetes. Die Pathogenese tropischer Varianten der Krankheit unterscheidet sich deutlich von allen anderen Typen. Sie beruht auf einem Nährstoffmangel im Kindesalter.

Pankreasdiabetes wird weiter unterteilt in fibrokalkulös und proteinmangelhaft. Ersterer tritt häufig in Indien und Indonesien auf, vor allem bei Männern (3:1) und ist durch das Fehlen einer Ketose bei Typ-I-Diabetes gekennzeichnet. In den Pankreasgängen der Patienten finden sich Verkalkungen und diffuse Fibrose der Drüse ohne Entzündung. Diese Art von Erkrankung ist durch eine geringe Insulin- und Glukagonsekretion sowie ein Malabsorptionssyndrom gekennzeichnet. Der Verlauf von Diabetes wird oft durch eine schwere periphere somatische Polyneuropathie kompliziert. Die Krankheitskompensation wird durch Insulingabe erreicht. Die Pathogenese dieser Form ist mit dem übermäßigen Verzehr von cyanidhaltigen Lebensmitteln (Maniok, Sorghum, Hirse, Bohnen) vor dem Hintergrund eines Mangels an proteinhaltigen Lebensmitteln verbunden. Die zweite Variante des Pankreasdiabetes wird als proteinmangelhaft (jamaikanisch) bezeichnet. Sie wird durch eine Ernährung mit wenig Protein und gesättigten Fettsäuren verursacht, tritt zwischen dem 20. und 35. Lebensjahr auf und ist durch einen absoluten Insulinmangel, eine Insulinresistenz (der Insulinbedarf liegt bei 2 U/kg) und eine fehlende Ketose gekennzeichnet.

Pankreatogener Diabetes wird durch eine übermäßige Eisenaufnahme und Eisenablagerung in der Bauchspeicheldrüse verursacht, beispielsweise während der Behandlung einer Thalassämie (häufige Bluttransfusionen), durch den Konsum von in Eisenbehältern aufbewahrtem Alkohol (üblich beim Bantu-Volk in Südafrika) und durch andere Faktoren, die eine sekundäre Hämochromatose verursachen.

Zusammenfassend sei noch einmal betont, dass Diabetes mellitus (analog zur Hypertonie ) ein genetisch, pathophysiologisch und klinisch heterogenes Syndrom ist. Diese Tatsache erfordert einen differenziellen Ansatz nicht nur bei der Erforschung der Pathogenese, sondern auch bei der Analyse klinischer Manifestationen, der Wahl der Behandlungsmethoden, der Beurteilung der Arbeitsfähigkeit der Patienten und der Prävention verschiedener Diabetes-Typen.

Es gibt zwei Haupttypen von Diabetes mellitus (DM) – Typ 1 und Typ 2, die sich in einer Reihe von Merkmalen unterscheiden. Die Merkmale des Erkrankungsalters von DM (juveniler oder erwachsener Diabetes mellitus) und der Behandlungsart (insulinabhängiger oder insulinunabhängiger Diabetes mellitus) sind nicht ausreichend, was auf die Überschneidung von Altersgruppen und Behandlungsmethoden für beide Krankheitstypen zurückzuführen ist.

Typ-1-Diabetes

Typ-1-Diabetes mellitus (früher juveniler oder insulinabhängiger Diabetes genannt) ist durch eine fehlende Insulinproduktion aufgrund einer autoimmunen Zerstörung der Pankreaszellen gekennzeichnet, die wahrscheinlich durch Umweltfaktoren und eine genetische Veranlagung verursacht wird. Typ-1-Diabetes mellitus entwickelt sich am häufigsten im Kindes- oder Jugendalter und war bis vor kurzem die am häufigsten diagnostizierte Form vor dem 30. Lebensjahr. Er kann jedoch auch bei Erwachsenen auftreten (latenter Autoimmundiabetes des Erwachsenen). Typ-1-Diabetes mellitus macht weniger als 10 % aller Diabetesfälle aus.

Die Pathogenese der autoimmunen Zerstörung von Pankreaszellen beruht auf wenig verstandenen Wechselwirkungen zwischen prädisponierenden Genen, Autoantigenen und Umweltfaktoren. Zu den prädisponierenden Genen gehören Gene des Haupthistokompatibilitätskomplexes (MHC), insbesondere HLADR3, DQB1*0201 und HLADR4, DQB1*0302, die bei über 90 % der Patienten mit Typ-1-Diabetes vorhanden sind. Prädispositionsgene sind in manchen Bevölkerungsgruppen häufiger als in anderen, was die Prävalenz von Typ-1-Diabetes in bestimmten ethnischen Gruppen (Skandinavier, Sarden) erklärt.

Zu den Autoantigenen zählen Glutaminsäuredecarboxylase und andere zelluläre Proteine. Diese Proteine werden vermutlich während des normalen Zellumsatzes oder bei Zellschäden (z. B. durch eine Infektion) freigesetzt und aktivieren über Mediatorzellen eine Immunantwort, die zur Zellzerstörung (Insulitis) führt. Glucagon-sezernierende Alpha-Zellen bleiben unbeschädigt. Im Blut nachweisbare Antikörper gegen Autoantigene sind wahrscheinlich eine Reaktion auf die Zellzerstörung (und nicht deren Ursache).

Verschiedene Viren (darunter Coxsackieviren, Rötelnviren, Cytomegalieviren, Epstein-Barr-Viren und Retroviren) werden mit der Entstehung von Diabetes mellitus Typ 1 in Verbindung gebracht. Viren können Zellen direkt infizieren und zerstören und auch indirekt Zellzerstörung verursachen, indem sie Autoantigene demaskieren, autoreaktive Lymphozyten aktivieren, molekulare Sequenzen von Autoantigenen nachahmen, die die Immunantwort stimulieren (molekulare Mimikry), oder andere Mechanismen.

Auch die Ernährung kann ein Faktor sein. Säuglingsernährung mit Milchprodukten (insbesondere Kuhmilch und dem Milchprotein Kasein), hohe Nitratwerte im Trinkwasser und unzureichende Vitamin-D-Zufuhr werden mit einem erhöhten Risiko für Typ-1-Diabetes in Verbindung gebracht. Frühe (< 4 Monate) oder späte (> 7 Monate) Aufnahme von pflanzlichem Eiweiß und Getreide erhöht die Produktion von Inselzellantikörpern. Die Mechanismen dieser Prozesse sind noch nicht verstanden.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Klassifikation des Diabetes mellitus Typ I

Kriterien	Merkmal
Klinische Manifestationen	Juveniler Typ, tritt vor allem bei Kindern und Jugendlichen auf; insulinabhängig
Ätiologische Faktoren	Assoziation mit dem HLA-System, beeinträchtigte Immunantwort auf Viren mit Tropismus für Betazellen
Pathogenese	Zerstörung der Betazellen, fehlende Regeneration
	Typ 1a	Typ lb
Ursache	Viren	Beeinträchtigte organspezifische Immunität
Gesamtprävalenz von Diabetes, %	10	1
Insulinabhängigkeit	Verfügbar	Verfügbar
Boden	Das Verhältnis ist gleich	Frauen dominieren
Alter	Bis 30 Jahre alt	Beliebig
Kombination mit Autoimmunerkrankungen	Nicht verfügbar	Häufig
Häufigkeit des Nachweises von Antikörpern gegen Inselgewebe	Zu Beginn - 85%, nach 1 Jahr - 20%, mit zunehmender Krankheitsdauer - eine Tendenz zum Verschwinden	Bei Auftreten - unbekannt, nach 1 Jahr - 38%, Antikörpertiter ist konstant
Antikörpertiter	1/250	1/250
Zeitpunkt des ersten Nachweises von Inselantikörpern	Virusinfektion	Mehrere Jahre, bevor Diabetes auftrat

Es wurde eine klinische Form von Typ-II-Diabetes beschrieben, die durch die Bildung von Autoantikörpern gegen Insulinrezeptoren im Körper verursacht wird (Diabetes kombiniert mit Akanthose oder Lupus erythematodes). Die Pathogenese des essentiellen Typ-II-Diabetes ist jedoch noch unklar. Man nahm an, dass eine Pathologie der insulinabhängigen Geweberezeptoren vorlag, die die Abnahme der biologischen Wirkung von Insulin bei normalen oder erhöhten Blutspiegeln erklären könnte. Eine detaillierte Untersuchung dieses Problems in den 1970er Jahren ergab jedoch, dass bei Patienten mit Diabetes keine signifikanten quantitativen Veränderungen der Geweberezeptoren oder Transformationen in den Prozessen ihrer Bindung an Insulin auftraten. Gegenwärtig wird angenommen, dass die unzureichende zuckersenkende Wirkung von biologisch aktivem endogenem Insulin bei Typ-II-Diabetes offenbar auf einen genetischen Defekt im Postrezeptorapparat insulinabhängiger Gewebe zurückzuführen ist.

Auf Empfehlung der WHO wurde 1985 zusätzlich zu den bereits bekannten Diabetes-Typen eine weitere klinische Form in die Klassifikation aufgenommen. Sie wird durch Mangelernährung verursacht und tritt vor allem in tropischen Ländern bei Patienten im Alter von 10 bis 50 Jahren auf.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Typ-2-Diabetes

Typ-2-Diabetes mellitus (früher Altersdiabetes oder nicht-insulinabhängiger Diabetes genannt) ist durch eine Insulinausschüttung gekennzeichnet, die den Bedarf des Patienten nicht deckt. Der Insulinspiegel ist oft sehr hoch, insbesondere im Frühstadium der Erkrankung, doch die periphere Insulinresistenz und die erhöhte Glukoseproduktion in der Leber führen dazu, dass der Blutzuckerspiegel nicht normalisiert wird. Die Erkrankung entwickelt sich in der Regel bei Erwachsenen, und ihre Inzidenz nimmt mit dem Alter zu. Der Blutzuckerspiegel nach dem Essen ist bei älteren Menschen höher als bei jüngeren, insbesondere nach kohlenhydratreichen Mahlzeiten, und es dauert länger, bis sich der Blutzuckerspiegel wieder normalisiert, was teilweise auf die vermehrte Ansammlung von viszeralem/abdominalem Fett und den Abbau von Muskelmasse zurückzuführen ist.

Typ-2-Diabetes tritt aufgrund der epidemischen Zunahme von Fettleibigkeit bei Kindern zunehmend im Kindesalter auf: 40 bis 50 % der neu diagnostizierten Diabetesfälle bei Kindern sind mittlerweile Typ-2-Diabetes. Mehr als 90 % der erwachsenen Diabetespatienten leiden an Typ-2-Diabetes. Es gibt eindeutige genetische Determinanten, wie die hohe Prävalenz der Erkrankung bei ethnischen Gruppen (insbesondere amerikanischen Ureinwohnern, Hispanics und Asiaten) und bei Angehörigen von Diabetespatienten zeigt. Bisher wurden keine Gene identifiziert, die für die Entstehung der häufigsten Formen von Typ-2-Diabetes verantwortlich sind.

Die Pathogenese ist komplex und noch nicht vollständig verstanden. Hyperglykämie entsteht, wenn die Insulinsekretion die Insulinresistenz nicht mehr kompensieren kann. Obwohl Insulinresistenz charakteristisch für Patienten mit Typ-2-Diabetes ist, gibt es auch Hinweise auf zelluläre Dysfunktionen, darunter eine beeinträchtigte Phase-1-Sekretion als Reaktion auf intravenöse Glukosestimulation, erhöhte Proinsulinsekretion und die Ansammlung von Inselamyloid-Polypeptid. Bei bestehender Insulinresistenz entwickeln sich solche Veränderungen typischerweise über Jahre.

Fettleibigkeit und Gewichtszunahme sind wichtige Faktoren für die Insulinresistenz bei Typ-2-Diabetes mellitus. Sie sind genetisch bedingt, spiegeln aber auch Ernährung, Bewegung und Lebensstil wider. Fettgewebe erhöht den Gehalt an freien Fettsäuren, was den insulinstimulierten Glukosetransport und die Aktivität der Muskelglykogensynthase beeinträchtigen kann. Fettgewebe fungiert zudem als endokrines Organ und produziert zahlreiche Faktoren (Adipozytokine), die sich positiv (Adiponektin) und negativ (Tumornekrosefaktor-a, IL6, Leptin, Resistin) auf den Glukosestoffwechsel auswirken.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Diagnose Diabetes mellitus

Diabetes mellitus zeichnet sich durch typische Symptome und Anzeichen aus, und die Diagnose wird durch die Messung des Blutzuckerspiegels bestätigt. Die effektivsten Messungen erfolgen nach 8–12 Stunden Fasten (Nüchternglykämie (FG)) oder 2 Stunden nach Einnahme einer konzentrierten Glukoselösung (oraler Glukosetoleranztest (OGTT)). Der OTT ist sensitiver für die Diagnose von Diabetes mellitus und gestörter Glukosetoleranz, aber auch teurer, weniger komfortabel und weniger reproduzierbar als der OGTT. Daher wird er für Routinezwecke, abgesehen von der Diagnose von Schwangerschaftsdiabetes und in der Forschung, seltener eingesetzt.

In der Praxis werden Diabetes mellitus oder gestörte Nüchternblutzuckerwerte häufig anhand von Stichprobenmessungen des Blutzuckers oder des Glykohämoglobins (HbA1c) diagnostiziert. Ein zufällig ermittelter Blutzuckerspiegel von über 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l) kann diagnostisch sein, die Werte können jedoch durch die jüngste Nahrungsaufnahme beeinflusst sein, sodass eine Wiederholung der Untersuchung notwendig ist; bei vorhandenen Diabetes-Symptomen kann eine Wiederholung der Untersuchung entfallen. Die HbA1c-Messung spiegelt den Blutzuckerspiegel der letzten 2–3 Monate wider. Werte über 6,5 mg/dl weisen auf einen ungewöhnlich hohen Blutzuckerspiegel hin. Da die Tests und der Referenzbereich jedoch nicht standardisiert sind, können die Werte fälschlicherweise zu hoch oder zu niedrig ausfallen. Aus diesen Gründen gilt der HbA1c-Wert zur Diagnose von Diabetes mellitus noch nicht als so zuverlässig wie TBT oder GL und sollte in erster Linie zur Überwachung und Kontrolle des Diabetes eingesetzt werden.

Die früher weit verbreitete Methode zur Bestimmung des Urinzuckers wird heute nicht mehr zur Diagnose oder Überwachung eingesetzt, da sie weder sensitiv noch spezifisch ist.

Bei Personen mit hohem Risiko für Typ-1-Diabetes (z. B. Verwandte oder Kinder von Menschen mit Typ-1-Diabetes) können Tests auf Inselzell-Antikörper oder Glutaminsäure-Decarboxylase-Antikörper durchgeführt werden, die dem Auftreten klinischer Manifestationen der Krankheit vorausgehen. Es gibt jedoch keine nachgewiesenen Präventionsmaßnahmen für die Hochrisikogruppe, daher werden solche Tests üblicherweise zu Forschungszwecken eingesetzt.

Zu den Risikofaktoren für Typ-2-Diabetes mellitus zählen ein Alter über 45 Jahre, Übergewicht, Bewegungsmangel, Diabetes mellitus in der Familie, Störungen des Glukosehaushalts in der Anamnese, Schwangerschaftsdiabetes oder die Geburt eines Kindes mit einem Gewicht von über 4,1 kg, Bluthochdruck oder Dyslipidämie in der Anamnese, polyzystisches Ovarialsyndrom sowie schwarze, hispanische oder indianische Ethnizität. Das Risiko einer Insulinresistenz bei übergewichtigen Patienten (Body-Mass-Index 25 kg/m²) ist bei Serumtriglyceriden von 130 mg/dl (1,47 mmol/l) und einem Triglycerid/HDL-Verhältnis von 3,0 erhöht. Diese Patienten sollten bei normalen Nüchternblutzuckerwerten mindestens alle 3 Jahre und bei Störungen des Nüchternblutzuckers mindestens jährlich auf Diabetes mellitus untersucht werden.

Alle Patienten mit Typ-1-Diabetes sollten fünf Jahre nach der Diagnose auf diabetische Komplikationen untersucht werden; bei Patienten mit Typ-2-Diabetes beginnt die Untersuchung auf Komplikationen bereits mit der Diagnose. Die Füße der Patienten sollten jährlich auf Anomalien in Druck, Vibration, Schmerz oder Temperaturgefühl untersucht werden, die auf eine periphere Neuropathie hindeuten. Das Druckgefühl lässt sich am besten mit einem Monofilament-Ästhesiometer beurteilen. Der gesamte Fuß, insbesondere die Haut unter den Mittelfußköpfchen, sollte auf Fissuren und Anzeichen einer Ischämie wie Ulzerationen, Gangrän, Nagelpilz, fehlenden Puls und Haarausfall untersucht werden. Eine ophthalmoskopische Untersuchung sollte von einem Augenarzt durchgeführt werden; das Untersuchungsintervall ist umstritten, variiert aber zwischen jährlich bei Patienten mit bekannter Retinopathie und alle drei Jahre bei Patienten ohne Retinopathie bei mindestens einer Untersuchung. Ein Urinausstrich oder ein 24-Stunden-Urintest ist jährlich angezeigt, um Proteinurie oder Mikroalbuminurie festzustellen, und Kreatinin sollte zur Beurteilung der Nierenfunktion gemessen werden. Viele halten die Elektrokardiographie für wichtig in der kardiovaskulären Risikobewertung. Lipidprofile sollten mindestens einmal jährlich und häufiger durchgeführt werden, wenn Veränderungen festgestellt werden.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Behandlung Diabetes mellitus

Die Behandlung von Diabetes mellitus basiert auf der Kontrolle des Blutzuckerspiegels, um den Zustand des Patienten zu verbessern, Komplikationen vorzubeugen und gleichzeitig Hypoglykämien zu minimieren. Die Behandlungsziele sind die Aufrechterhaltung eines Blutzuckerspiegels von 80–120 mg/dl (4,4–6,7 mmol/l) tagsüber und von 100–140 mg/dl (5,6–7,8 mmol/l bei häuslicher Blutzuckermessung) nachts sowie die Aufrechterhaltung eines HbA1c-Werts unter 7 %. Diese Ziele können für Patienten, bei denen eine strenge Blutzuckerkontrolle nicht sinnvoll ist, angepasst werden: ältere Menschen, Patienten mit kurzer Lebenserwartung, Patienten mit wiederkehrenden Hypoglykämie-Episoden, insbesondere solche mit Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung, und Patienten, die Hypoglykämie-Symptome nicht kommunizieren können (z. B. Kleinkinder).

Die wichtigsten Elemente für alle Patienten sind Aufklärung, Ernährungs- und Bewegungsempfehlungen sowie die Überwachung des Blutzuckerspiegels. Alle Patienten mit Typ-1-Diabetes benötigen Insulin. Patienten mit Typ-2-Diabetes und mäßig erhöhtem Blutzuckerspiegel sollten mit Diät und Bewegung behandelt werden, gefolgt von einem oralen Antidiabetikum, falls erforderlich, einem zweiten oralen Antidiabetikum, wenn die Änderung des Lebensstils nicht ausreicht (Kombinationstherapie) und Insulin, wenn zwei oder mehr Antidiabetika die empfohlenen Ziele nicht erreichen. Patienten mit Typ-2-Diabetes und stärker erhöhtem Blutzuckerspiegel werden üblicherweise gleichzeitig mit einer Änderung des Lebensstils und oralen Antidiabetika behandelt. Patienten mit einer gestörten Blutzuckerregulierung sollten über das Risiko, an Diabetes zu erkranken, und die Bedeutung einer Änderung des Lebensstils zur Vorbeugung von Diabetes aufgeklärt werden. Sie sollten auf die Entwicklung von Diabetessymptomen oder erhöhten Blutzuckerspiegeln überwacht werden. Optimale Testintervalle sind nicht definiert, aber ein- oder zweimal jährlich sind angemessen.

Patientenaufklärung über die Ursachen von Diabetes, Diättherapie, körperliche Aktivität, Medikamente, Selbstkontrolle mit einem Blutzuckermessgerät sowie über Symptome und Anzeichen von Hypoglykämie, Hyperglykämie und diabetischen Komplikationen ist für eine optimale Behandlung unerlässlich. Die meisten Patienten mit Typ-1-Diabetes können lernen, ihre Medikamentendosis selbst zu berechnen. Die Aufklärung sollte bei jedem Arztbesuch und jedem Krankenhausaufenthalt ergänzt werden. Formale Diabetes-Aufklärungsprogramme, die in der Regel von diabetologisch ausgebildeten Pflegekräften und Ernährungsberatern durchgeführt werden, sind oft sehr effektiv.

Eine angepasste Ernährung kann Patienten helfen, Blutzuckerschwankungen zu kontrollieren und Patienten mit Typ-2-Diabetes beim Abnehmen zu unterstützen. Generell sollten sich alle Patienten mit Diabetes mellitus fettarm und cholesterinarm, kohlenhydratarm und vorzugsweise ballaststoffreich mit Vollkornprodukten ernähren. Obwohl Eiweiß und Fett zum Kaloriengehalt der Nahrung beitragen (und somit zu Gewichtszunahme oder -abnahme führen), haben nur Kohlenhydrate einen direkten Einfluss auf den Blutzuckerspiegel. Eine kohlenhydratarme, fettreiche Ernährung verbessert bei manchen Patienten die Blutzuckerkontrolle, ihre langfristige Sicherheit ist jedoch fraglich. Patienten mit Typ-1-Diabetes sollten ihre Insulindosis durch Kohlenhydratzählung oder das System der Nahrungsmitteläquivalentsubstitution titrieren. Die Berechnung der Kohlenhydratmenge in der Nahrung dient zur Berechnung der Insulindosis vor der Mahlzeit. Im Allgemeinen wird pro 15 g Kohlenhydrate in der Mahlzeit eine Einheit schnell wirkendes Insulin benötigt. Dieser Ansatz erfordert eine ausführliche Patientenaufklärung und ist am erfolgreichsten unter Aufsicht eines Diabetes-Diätassistenten. Einige Experten empfehlen den glykämischen Index zur Unterscheidung zwischen langsam und schnell verdaulichen Kohlenhydraten, andere halten den Index jedoch für wenig nützlich. Patienten mit Typ-2-Diabetes sollten die Kalorienzufuhr einschränken, regelmäßig essen, die Ballaststoffzufuhr erhöhen und raffinierte Kohlenhydrate und gesättigte Fette einschränken. Einige Experten empfehlen zudem, die Proteinzufuhr auf unter 0,8 g/kg/Tag zu begrenzen, um einer frühen Nephropathie vorzubeugen. Die Beratung durch einen Ernährungsberater sollte die ärztliche Betreuung ergänzen; Patient und die Person, die das Essen zubereitet, sollten anwesend sein.

Das Training sollte durch eine schrittweise Steigerung der körperlichen Aktivität bis zum für den Patienten maximal möglichen Niveau gekennzeichnet sein. Einige Experten sind der Ansicht, dass aerobes Training zur Gewichtsreduktion und zur Vorbeugung von Angiopathien besser geeignet ist als isometrisches Training. Krafttraining kann jedoch auch die Blutzuckerkontrolle verbessern, sodass alle Trainingsarten vorteilhaft sind. Bei Hypoglykämie während intensiver körperlicher Betätigung kann die Aufnahme von Kohlenhydraten während des Trainings erforderlich sein, üblicherweise 5 bis 15 g Saccharose oder andere Einfachzucker. Patienten mit bekannten oder vermuteten Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes mellitus wird empfohlen, sich vor Beginn des Trainings einem Belastungstest zu unterziehen. Patienten mit diabetischen Komplikationen wie Neuropathie und Retinopathie sollten ihr Trainingsniveau reduzieren.

Beobachtung

Diabetes mellitus kann durch Bestimmung des Glukose-, HbA1c- und Fructosaminspiegels kontrolliert werden. Am wichtigsten ist die Selbstkontrolle des Vollblutzuckers mit Kapillarblut aus der Fingerkuppe, Teststreifen oder einem Glukometer. Die Selbstkontrolle dient der Anpassung der Ernährung und der Beratung eines Therapeuten bei der Anpassung von Dosis und Einnahmezeitpunkten von Medikamenten. Es gibt viele verschiedene Überwachungsgeräte. Für fast alle sind ein Teststreifen und ein Gerät zum Einstechen der Haut und zur Entnahme einer Probe erforderlich; den meisten liegen Kontrolllösungen bei, die zur Bestätigung der korrekten Kalibrierung regelmäßig verwendet werden sollten. Die Wahl des Geräts hängt normalerweise von den Präferenzen des Patienten sowie von Parametern und Merkmalen ab, wie z. B. der Zeit bis zum Erhalt eines Ergebnisses (normalerweise 5 bis 30 s), der Displaygröße (große Displays sind praktisch für Patienten mit Sehschwäche) und der Notwendigkeit einer Kalibrierung. Es sind auch Glukometer erhältlich, die Messungen an weniger schmerzhaften Stellen als den Fingerspitzen (Handfläche, Schulter, Bauch, Oberschenkel) ermöglichen. Neuere Geräte können Glukose transkutan messen, aber ihre Verwendung ist durch Hautreizungen und Fehlinterpretationen eingeschränkt; Neue Technologien könnten die Ergebnisse bald verlässlich machen.

Patienten mit schlechter Blutzuckerkontrolle oder bei Beginn einer neuen Medikation oder der Einnahme einer bestehenden Dosis kann eine Selbstkontrolle (meist morgens auf nüchternen Magen) bis fünfmal oder öfter täglich empfohlen werden, je nach Bedarf und Möglichkeiten des Patienten sowie der Komplexität des Behandlungsplans. Für die meisten Patienten mit Typ-1-Diabetes ist eine mindestens viermalige tägliche Messung am effektivsten.

Der HbA1c-Spiegel spiegelt die Blutzuckerkontrolle der letzten 2–3 Monate wider und ermöglicht eine Überwachung zwischen Arztbesuchen. Bei Patienten mit Typ-1-Diabetes sollte der HbA1c-Spiegel vierteljährlich und bei Patienten mit Typ-2-Diabetes, deren Blutzuckerspiegel einigermaßen stabil ist, mindestens jährlich gemessen werden (öfter, wenn die Kontrolle fraglich ist). Heimtests sind für Patienten nützlich, die Anweisungen strikt befolgen können. Die durch die HbA1c-Werte suggerierte Kontrolle weicht manchmal aufgrund falsch erhöhter oder normaler Werte von den ermittelten täglichen Blutzuckerwerten ab. Falsch erhöhte Werte können bei Nierenversagen (Harnstoff stört den Test), geringem Umsatz an roten Blutkörperchen (bei Eisen-, Folsäure-, B12-Mangelanämie), hohen Aspirindosen und hohem Blutalkoholgehalt auftreten. Falsch normale Ergebnisse werden bei erhöhtem Umsatz an roten Blutkörperchen beobachtet, insbesondere bei hämolytischen Anämien, Hämoglobinopathien (z. B. HbS, HbC) oder während der Behandlung von Mangelanämien.

Fructosamin, hauptsächlich glykosyliertes Albumin, aber auch andere glykosylierte Proteine, spiegelt die Glukosekontrolle der letzten 1–2 Wochen wider. Die Fructosaminüberwachung kann bei der Intensivbehandlung von Diabetes mellitus und bei Patienten mit Hämoglobinanomalien oder hohem Erythrozytenumsatz (was zu falschen HbA1c-Werten führt) eingesetzt werden, wird aber häufiger in der Forschung eingesetzt.

Die Überwachung der Glukosurie ist ein relativer Indikator für Hyperglykämie und kann nur angewendet werden, wenn eine Blutzuckerkontrolle nicht möglich ist. Umgekehrt wird die Selbstüberwachung der Ketonkörper im Urin für Patienten mit Typ-1-Diabetes mellitus empfohlen, bei denen Symptome einer Ketoazidose wie Übelkeit oder Erbrechen, Bauchschmerzen, Fieber, Erkältungs- oder grippeähnliche Symptome oder eine übermäßig lange Hyperglykämie (250 bis 300 mg/dl) während der Selbstüberwachung des Blutzuckerspiegels auftreten.

Verhütung

Es gibt keine Behandlung, die Diabetes mellitus und dessen Fortschreiten verhindern kann. Bei manchen Patienten können Azathioprin, Glukokortikoide und Ciclosporin eine Remission von Typ-1-Diabetes mellitus induzieren, wahrscheinlich durch die Unterdrückung der autoimmunen Zerstörung von β-Zellen. Toxizität und die Notwendigkeit einer lebenslangen Behandlung schränken ihren Einsatz jedoch ein. Bei manchen Patienten reduziert eine Kurzzeitbehandlung mit monoklonalen Anti-POP-Antikörpern den Insulinbedarf bei neu aufgetretener Erkrankung für mindestens ein Jahr, indem sie die autoimmune T-Zell-Antwort unterdrückt.

Typ-2-Diabetes kann durch eine Änderung des Lebensstils verhindert werden. Eine Gewichtsabnahme von 7 % des Ausgangsgewichts in Kombination mit moderater körperlicher Aktivität (z. B. 30 Minuten Gehen pro Tag) kann das Diabetesrisiko bei Hochrisikopatienten um mehr als 50 % senken. Metformin senkt zudem das Diabetesrisiko bei Patienten mit gestörter Glukoseregulation. Moderater Alkoholkonsum (5–6 Drinks pro Woche), die Behandlung mit ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptorblockern, Statinen, Metformin und Acarbose können ebenfalls präventiv wirken, erfordern aber weitere Studien, bevor eine präventive Anwendung empfohlen werden kann.

Diabetes mellitus und das damit verbundene Komplikationsrisiko können durch eine strenge Blutzuckerkontrolle, d. h. einen HbA1c-Wert < 7,0 %, sowie durch die Kontrolle des Bluthochdrucks und der Lipidwerte verringert werden.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Prognose

Ein Gutachten zur Arbeitsfähigkeit von Patienten mit Diabetes mellitus und eine korrekte Einschätzung ihrer klinischen und beruflichen Prognose basieren auf einer Kombination medizinischer, sozialer und psychologischer Faktoren, deren Kombination die Praxis der medizinischen und beruflichen Untersuchung bestimmt. Zu den medizinischen Faktoren zählen die Art des Diabetes, der Schweregrad (Vorhandensein und Art von Komplikationen) und Begleiterkrankungen; zu den sozialen Faktoren zählen der Hauptberuf des Patienten, die Art und Bedingungen der Arbeit, die Fähigkeit, eine Diät einzuhalten, Berufserfahrung, Bildungsniveau, Lebensbedingungen, schlechte Gewohnheiten; zu den psychologischen Faktoren zählen die Einstellung zur Arbeit, die Beziehungen am Arbeitsplatz, die Einstellung zum Patienten in der Familie, die Fähigkeit, selbstständig eine dem Gesundheitszustand entsprechende Arbeit zu finden usw.

Die Formulierung der klinischen Expertendiagnose sollte die wichtigsten klinischen Manifestationen der Krankheit widerspiegeln. Die folgenden Formulierungen können als Beispiel dienen.

• Diabetes mellitus Typ I (insulinabhängig), schwere Form, labiler Verlauf; Retinopathie Stadium II, Nephropathie Stadium IV, Neuropathie (moderate distale Polyneuropathie).
• Mittelschwerer Diabetes mellitus Typ II (nicht insulinabhängig); Retinopathie im Stadium I, Neuropathie (leichte distale Polyneuropathie).

Die Arbeitsfähigkeit von Patienten mit Diabetes mellitus Typ I und II wird durch den Schweregrad der Erkrankung, die Art der Hypoglykämietherapie sowie durch Funktionsstörungen des Sehorgans, der Nieren und des Nervensystems durch Mikroangiopathien beeinflusst.

Indikationen für die Überweisung an das VTEK

Für eine Überweisung an die VTEK gelten folgende Indikationen als ausreichend:

• schwere Form von Diabetes mellitus, sowohl insulinabhängig als auch insulinunabhängig, gekennzeichnet durch Manifestationen einer Mikroangiopathie mit erheblicher Beeinträchtigung der Funktionen des Sehorgans, der Nieren, des Nervensystems oder labilem Verlauf (häufige hypoglykämische Zustände und Ketoazidose);
• das Vorhandensein negativer Faktoren bei der Arbeit (erheblicher physischer oder neuropsychischer Stress; Arbeit im Zusammenhang mit dem Führen von Transportmitteln, in der Höhe, in der Nähe eines Förderbandes; Kontakt mit Gefäßgiften, Vibrationen, Lärm);
• die Unmöglichkeit, eine Beschäftigung zu finden, ohne die Qualifikationen zu reduzieren oder das Volumen der Produktionstätigkeiten zu verringern.

Die Patienten werden nach einer stationären Untersuchung in den therapeutischen oder spezialisierten Abteilungen von Krankenhäusern oder in den endokrinologischen Praxen von Ambulanzen an das VTEK überwiesen. Sie müssen einen ausführlichen Auszug aus der Krankengeschichte und ein ausgefülltes Formular Nr. 88 mit sich führen.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Kriterien zur Bestimmung des Zustands der Arbeitsfähigkeit

Die Behinderungsgruppe I wird für Patienten mit schwerem Diabetes mellitus bei ausgeprägten Manifestationen einer Mikroangiopathie mit erheblichen Funktionsbeeinträchtigungen eingerichtet: Retinopathie Stadium III (Blindheit auf beiden Augen), Neuropathie in Form von deutlich ausgeprägten Bewegungsstörungen (scharfe Parese), Ataxie, sensorische, vegetative Störungen sowie diabetische Enzephalopathie und organische Veränderungen der Psyche; Nephropathie Stadium V mit Tendenz zum hypoglykämischen, diabetischen Koma. Solche Patienten benötigen ständige Betreuung.

Die Behinderungsgruppe II ist für Patienten mit schwerem Diabetes mellitus definiert, der mit ausgeprägten Manifestationen einer Mikroangiopathie und weniger ausgeprägten Funktionsstörungen auftritt: Retinopathie Stadium II, Neuropathie in Form von ausgeprägten Bewegungsstörungen (ausgeprägte Paresen), Ataxie, sensorischen Störungen sowie anhaltenden organischen Veränderungen in der Psyche, Nephropathie Stadium IV. Diese Patienten benötigen keine ständige Pflege. In einigen Fällen wird Gruppe II Patienten mit schwerem Diabetes mellitus mit mittelschweren oder sogar ersten Manifestationen einer Mikroangiopathie im Sehorgan (Retinopathie Stadium 0, I, II), Nervensystem (in Form von mittelschweren motorischen, sensorischen, vegetativen Störungen) verschrieben, wenn die schwere Form durch einen labilen Verlauf (wirklich labil oder ein Behandlungsfehler - unzureichende Insulindosis) mit chaotischem Wechsel von hypo- und hyperglykämischen Komas oder Ketoazidose verursacht wird, für den Zeitraum der Korrektur der Insulintherapie und entsprechender Langzeitbeobachtung.

Die Invaliditätsgruppe III wird für Patienten mit mittelschwerem Diabetes mellitus Typ I bei mittelschweren oder sogar ersten Manifestationen einer Mikroangiopathie des Sehorgans (Retinopathie Stadium I), des Nervensystems (Neuropathie in Form mittelschwerer motorischer, sensorischer, vegetativer Störungen und organischer Veränderungen der Psyche), der Nieren (Nephropathie Stadium I-III) auch ohne deren klinische Manifestationen festgelegt, sofern die Arbeit des Patienten im Hauptberuf kontraindiziert ist (Arbeit im Zusammenhang mit dem Führen von Verkehrsmitteln, dem Aufenthalt in der Nähe von beweglichen Mechanismen, mit Elektrogeräten usw.) und eine rationelle Beschäftigung eine Verringerung der Qualifikation oder eine erhebliche Verringerung des Produktionsumfangs mit sich bringt. Gleichzeitig wird für junge Menschen die Invaliditätsgruppe III für die Zeit der Umschulung und des Erwerbs eines neuen Berufs festgelegt. Für Personen, die Rehabilitationsmaßnahmen ablehnen (über 46 Jahre), wird die Invaliditätsgruppe III mit einer Empfehlung zur rationellen Beschäftigung und zum Wechsel in einen anderen Arbeitsplatz festgelegt.

Bei schwerem Diabetes mellitus Typ I mit labilem Verlauf ohne Neigung zu häufigem Koma, geistig berufstätigen Personen (Arzt, Ingenieur, Buchhalter) mit positiver Einstellung zur Arbeit, mit anfänglichen oder sogar mittelschweren Manifestationen einer Mikroangiopathie ohne Kontraindikationen in ihrer Arbeit kann in einigen Fällen eine Behinderungsgruppe III mit der Empfehlung festgestellt werden, den Arbeitsumfang zu reduzieren und Bedingungen für das richtige Behandlungsschema zu schaffen.

Patienten mit leichtem bis mittelschwerem Diabetes mellitus Typ I und II gelten als arbeitsfähig, sofern keine Funktionsstörungen von Organen, Systemen oder kontraindizierten Faktoren vorliegen. Einige Arbeitseinschränkungen (Befreiung von Nachtschichten, Dienstreisen, Mehrbelastung) können durch die VKK medizinischer und präventiver Einrichtungen gewährt werden. Die häufigsten Gründe für die Diskrepanz zwischen den Expertenentscheidungen des VTEK und den Beratungs- und Expertenmeinungen des CIETIN sind ungenaue Diagnostik aufgrund unvollständiger Untersuchungen von Patienten in medizinischen und präventiven Einrichtungen; Unterschätzung pathomorphologischer und funktioneller Störungen; Unterschätzung der Art der ausgeführten Arbeit und der Arbeitsbedingungen. Die aufgeführten Diagnose- und Expertenfehler führen häufig zu einer falschen beruflichen Orientierung der Patienten und zu Empfehlungen für kontraindizierte Arbeitsarten und -bedingungen.

Bei jungen Patienten mit Diabetes mellitus sollte bereits in der Schule eine Berufsberatung angeboten werden. Behinderten der Gruppe III stehen Berufe mit geistiger Arbeit und mäßiger neuropsychischer Belastung sowie Berufe mit körperlicher Arbeit mit leichter oder mäßiger Belastung offen.

Behinderte Menschen der Gruppe I können unter speziell dafür geschaffenen Bedingungen (Sonderwerkstätten, Sonderabteilungen), in Unternehmen, in denen sie vor der Behinderung gearbeitet haben (unter Berücksichtigung ihrer beruflichen Fähigkeiten), oder zu Hause arbeiten.

Die Beschäftigung von Patienten mit Diabetes mellitus gemäß der medizinischen und physiologischen Einteilung der Arbeit nach Schweregrad sollte unter Berücksichtigung medizinischer, sozialer und psychologischer Faktoren sowie der Fähigkeit der Patienten zur Einhaltung einer Diät und zur Einnahme blutzuckersenkender Medikamente erfolgen.

Moderne Diagnostik, adäquate Diabetestherapie, ambulante Beobachtung und rationelle Beschäftigung erhalten die Arbeitsfähigkeit der Patienten, beugen möglichen Komplikationen vor und tragen zur Vermeidung von Behinderungen und zur Bindung von Personal in der Produktion bei. Dabei ist zu beachten, dass das Spektrum der verfügbaren Arbeitsplätze für Patienten mit Typ-II-Diabetes deutlich breiter ist als für Patienten mit Typ-I-Diabetes.

[ 80 ], [ 81 ]