Diplopie: binokular, monokular

Sehbehinderung, bei der eine Person auf ein Objekt schaut und zwei (in einer vertikalen oder horizontalen Ebene) sieht, wird als Diplopie (von den griechischen diploos – doppelt und ops – Auge) definiert. [1]

Epidemiologie

Klinischen Studien zufolge ist Diplopie in 89 % der Fälle binokular. Die Riesenzellarteriitis ist in 3-15% der Fälle die Hauptursache für Diplopie.

Diplopie wird bei 50-60 % der Patienten mit Miastenia gravis und progressiver supranukleärer Lähmung beobachtet.

Bei Doppeltsehen auf nur einem Auge werden bis zu 11 % der Fälle durch Gesichtstrauma, Schilddrüsenerkrankungen oder altersbedingte Augenprobleme verursacht. Und bei fast der gleichen Anzahl von Patienten tritt diese Sehstörung aufgrund einer Verletzung der Funktionen höherer Mechanismen zur Steuerung der Augenbewegungen auf.

Ursachen diplopie

Experten nennen solche Hauptursachen für diese Sehstörung  [2]wie folgt:

• Augenprobleme in Form von Linsentrübung (Katarakt) oder Glaskörper, Schädigung der Netzhaut oder Iris, Hornhautanomalien -  Keratokonus , Brechungsfehler (insbesondere unkorrigierter  Astigmatismus ), manchmal - trockene Augen und Tränenfilmmangel sowie idiopathische Entzündung oder Schwellung der Augenhöhle;
• Einschränkung der Bewegung eines oder mehrerer extraokularer (okulomotorischer) Muskeln, die für die Beweglichkeit der Augäpfel sorgen und ihre Position fixieren - aufgrund ihrer Schwäche bei  Myasthenia gravis  (Miastenia gravis), sowie aufgrund von Paresen / Lähmungen.

Schädigungen der Hirnnerven, des Hirnstamms und demyelinisierende Erkrankungen (Myelitis, Multiple Sklerose, Guillain-Barré-Syndrom) können Diplopie verursachen, wenn die Hirnnerven  [3] , die die Augenmuskeln innervieren, geschädigt sind. Diplopie ist eine der Manifestationen degenerativer Veränderungen im Zentralnervensystem - des Hirnstamms und der Basalganglien - mit  progressiver supranukleärer Lähmung , Parkinson-Krankheit sowie Läsionen der Strukturen des autonomen Nervensystems wie beim  Parino-Syndrom .

Posttraumatische Diplopie - in den meisten Fällen nach einem Schlag ins Gesicht sowie einem Orbitalbruch (Orbitalboden) - ist mit einer Schädigung des III. Hirnnervs verbunden, die zu einer Denervation des unteren M. Rectus inferior).

Aufgrund einer gestörten Hirndurchblutung tritt Diplopie nach einem Schlaganfall auf - hämorrhagisch (intrazerebrale Blutung) oder ischämisch (Hirninfarkt). Diplopie vaskulären Ursprungs entwickelt sich bei granulomatöser Entzündung der Aorta und ihrer Äste -  Riesenzellarteriitis sowie intrakranialem Aneurysma.

Doppeltsehen bei Diabetes oder Schilddrüsenproblemen wie  chronischer Autoimmunthyreoiditis wird als Diplopie bei endokriner Ophthalmopathie angesehen. Im ersten Fall ist die Ursache eine unvollständige Lähmung des N. Oculomotorius - diabetische  Ophthalmoplegie (Ophthalmoparese) . Und bei Thyreoiditis gibt es eine Hyperplasie des Gewebes des Muskeltrichters der Augenhöhle mit  Exophthalmus .

Die Verformung der Bandscheiben in der Halswirbelsäule und die Kompression der A. Vertebralis mit Verengung ihres Lumens und Verschlechterung des Trophismus des Nervengewebes erklärt Diplopie bei zervikaler Steochondrose .

Alkoholische Diplopie wird als Teil  der alkoholischen Polyneuropathie betrachtet  ; Ein kritischer Mangel an Thiamin (Vitamin B1) im Körper von Menschen mit chronischer Alkoholabhängigkeit führt zur sogenannten Wernicke-Enzephalopathie, bei der der Hirnstamm und das III. Hirnnervenpaar leiden.

Diplopie kann sich nach einer Augenoperation wegen Katarakt, Glaukom, Strabismus oder Netzhautablösung aufgrund einer Schädigung der Augenmuskeln entwickeln.

Warum kann es bei Kindern zu Doppelbildern kommen? Zunächst einmal aufgrund von latentem  Strabismus  -  Heterophorie , obwohl die Fehlanpassung des Blicks bei der Geburt oder in den ersten Lebensjahren möglicherweise nicht mit einer Verdoppelung einhergeht, da das sich entwickelnde ZNS des Kindes das vom abweichenden Auge wahrgenommene Bild unterdrücken kann. In diesem Fall besteht die Gefahr eines Sehverlustes in diesem Auge.

Wann und warum Strabismus und Diplopie kombiniert werden, lesen Sie in den Veröffentlichungen:

• Begleitschielen
• Paralytisches Schielen

Diplopie wird bei vielen genetisch bedingten Syndromen bei Kindern festgestellt, zum Beispiel  Arnold-Chiari- Syndrom, Duane-Syndrom, Brown-Syndrom usw.

Darüber hinaus kann das Auftreten von Diplopie auf eine Schädigung des Gehirngewebes (subkortikale Neuronen) durch das Masernvirus (Masern-Morbillivirus) zurückzuführen sein, was zur Entwicklung einer  subakuten sklerosierenden Panenzephalitis führt .

Lesen Sie auch -  Beeinträchtigte Augenbewegungen bei Doppelbildern

Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren gehören:

• Schädel-Hirn-Trauma mit Trochlea-Nerv-Lähmung, erhöhter Hirndruck, Bildung einer  Carotis-cavernösen Fistel ;
• Quetschungen und Wunden der Augen ;
• Entzündung der Hirnhäute (Meningitis);
• chronische arterielle Hypertonie (drohende Entwicklung eines Schlaganfalls);
• Diabetes mellitus;
• erhöhte Schilddrüsenhormonspiegel mit Thyreotoxikose oder  diffusem toxischem Kropf (Morbus Basedow) ;
• Herpes zoster (Herpes zoster mit Schädigung der Ganglien der Hirnnerven Varizella-Zoster-Virus);
• intrazerebrale und maxillofaziale Neoplasmen (einschließlich zystischer);
• Anatomische Anomalien des Gesichtsschädels bei angeborenen (syndromalen) Dysostosen und  Augenmanifestationen der Kraniosynostose .

Pathogenese

Augenbewegungen bewegen visuelle Reize zur zentralen Fovea (Fovea centralis) der Makula oder Makula (Macula lutea) der Netzhaut und halten auch die Fixierung der Fovea centralis auf einem sich bewegenden Objekt oder während Kopfbewegungen aufrecht. Diese Bewegungen werden vom motorischen System des Auges bereitgestellt: motorische Augennerven und -kerne im Hirnstamm, vestibuläre Strukturen, extraokulare Muskeln.

In Anbetracht des Mechanismus der Entwicklung von Diplopie sollte man die Möglichkeit von nuklearen und infranukleären Augenbewegungsstörungen bei Läsionen eines jeden Nervs berücksichtigen, der die Funktionen der extraokularen Muskeln bereitstellt:

• N. Oculomotorius  (III. Paar - Nervus oculomotorius), [4]
• Trochlearis  (IV-Paar - Nervus trochlearis), [5]
• abducens -Nerv  (VI-Paar - Nervus abducens).

Sie alle gehen vom Hirnstamm oder der Brücke in den Subarachnoidalraum über und laufen dann in den mit venösem Blut gefüllten Nebenhöhlen (Sinus cavernosus) an den Seiten der Hypophyse zusammen. Und diese Nebenhöhlen, die nebeneinander liegenden Nerven, folgen in die obere Orbitalfissur, und von dort geht jeder von ihnen zu "seinem" Muskel über und bildet eine neuromuskuläre Verbindung.

Daher können Läsionen, die Doppeltsehen verursachen, überall in diesen Nerven vorhanden sein, einschließlich umgebender Strukturen, sowie extraokulare Muskelpathologien und neuromuskuläre Verbindungsstörungen (charakteristisch für Myasthenia gravis). [6]

Eine Schlüsselrolle in der Pathogenese der Diplopie spielen auch supranukleäre (supranukleäre) Augenbewegungsstörungen, die auftreten, wenn Läsionen über der Ebene der Kerne des N. Oculomotorius liegen - in der Großhirnrinde, im vorderen Abschnitt und im oberen Tuberkel des Mittelhirns, in das Kleinhirn. Dazu gehören tonische Blickabweichung, sakkadische (schnelle) und fließende Verfolgungsstörungen (gleichzeitige Bewegung beider Augen zwischen Phasen der Blickfixierung). Beeinträchtigte Fokussierung des Sehens mit Diplopie; es fehlt an Konvergenz (Information der Sehachsen); Unzulänglichkeit der Divergenz (Zucht von Sehachsen); Anomalien der Fusion (bifoveale Fusion) - Kombinieren visueller Erregungen aus den entsprechenden Bildern der Netzhaut zu einer einzigen visuellen Wahrnehmung.

Die Pathogenese der Diplopie wird ausführlicher in der Publikation -  Warum Doppeltsehen und was tun?

Formen

Es gibt verschiedene Arten von Diplopie. Bei einer Verschiebung der Sehachsen verschwindet das Doppeltsehen, wenn eines der Augen geschlossen ist, aber bei Augenproblemen (Pathologien der Linse, Hornhaut oder Netzhaut) wird eine monokulare Diplopie festgestellt - Doppeltsehen, das auftritt, wenn man mit einem Auge schaut Auge. Aber wenn Patienten mit monokularer Diplopie jeglicher Ätiologie das betroffene Auge schließen, sehen sie ein Bild.

Doppeltsehen in beiden Augen - binokulare Diplopie - tritt auf, wenn die von den beiden Augen empfangenen Bilder nicht vollständig übereinstimmen und sich relativ zueinander verschieben. Eine solche Verschiebung kann plötzlich als Folge einer Gefäßschädigung während eines Schlaganfalls auftreten, und das allmähliche Fortschreiten der Pathologie ist charakteristisch für eine Kompressionsläsion eines der kranialen Augennerven. Gleichzeitig verdoppelt sich das Bild nicht mehr, wenn eine Person ein Auge schließt.

Je nach Verschiebungsebene kann Diplopie vertikal, horizontal und geneigt (schräg und Torsion) sein.

Doppeltsehen in der vertikalen Ebene - vertikale Diplopie / Diplopie beim Blick nach unten - ist das Ergebnis einer Lähmung oder  Schädigung des Nervus trochlearis (IV) , der den oberen schrägen Augenmuskel (m. Obliquus superior) innerviert. Oft wird es bei Myasthenia gravis, Hyperthyreose, einem in der Augenhöhle lokalisierten Neoplasma und supranukleären Läsionen beobachtet. Und im Falle eines Traumas der Augenhöhle kann ein Unterdruck in den Nasennebenhöhlen eine komprimierende Wirkung auf die untere Wand der Augenhöhle ausüben, wodurch der untere Rektusmuskel des Auges eingeklemmt wird, was zu einer vertikalen Diplopie mit Unfähigkeit führt Heben Sie das betroffene Auge an - das heißt, wenn Sie nach unten schauen. Aber eine Schädigung des Hirnnervs abducens (VI) verursacht Diplopie, wenn er von der Seite betrachtet wird.

Ein Merkmal der horizontalen Diplopie, unter der viele Patienten mit Morbus Parkinson und Multipler Sklerose leiden, zeigt sich erst nach längerer Beobachtung von nahe beieinander liegenden Objekten. Der Ursprung dieser Art von Doppeltsehen ist auch am häufigsten mit einer Lähmung des VI-Nervs und einer gestörten Innervation des lateralen Rectus-Muskels (m. Rectus lateralis) verbunden, was zu Esotropie (konvergierendem Strabismus) führt; bei mangelnder Divergenz im Alter, einer idiopathischen Unfähigkeit, die Augen beim Fokussieren auf nahe Objekte auszurichten (Konvergenzinsuffizienz) bei Kindern und Erwachsenen; mit lateralem Medullarsyndrom - einer Läsion des mittleren Nervenbündels im Hirnstamm (verantwortlich für die Koordination der Augenbewegung) und einer damit verbundenen Verletzung des seitlichen Blicks -  internukleäre Ophthalmoplegie .

Schräge und Torsionsdiplopie (mit schräger Verdopplung) ist mit Paresen der oberen und unteren Rektusmuskulatur und lateralem Medullarsyndrom, primärem Orbitaltumor, Neuropathie des N. Oculomotorius (III), Parino- oder Miller-Fischer-Syndrom verbunden. Patienten mit einer solchen Diplopie haben eine Neigung des Kopfes in die entgegengesetzte Richtung.

Vorübergehende Diplopie (intermittierend) tritt bei Patienten in einem Zustand der  Kataplexie auf, mit Alkoholvergiftung, der Verwendung bestimmter Medikamente; mit Kopfverletzungen wie Gehirnerschütterung. Und eine anhaltende Diplopie (binokular) entwickelt sich, wenn die Makula oder Fovea centralis verschoben ist, bei Patienten mit einer isolierten Läsion des III. Hirnnervs oder einer dekompensierten kongenitalen Lähmung des IV. Nervs.

Doppeltsehen in Verbindung mit einer Fusionsstörung - der Prozess der zentralen und peripheren sensorischen Fusion, dh die Kombination von Bildern von jedem Auge zu einem - wird als sensorische Diplopie definiert.

In Fällen, in denen die horizontalen Augenachsen nicht übereinstimmen, können die Bilder des linken und des rechten Auges stellenweise "vertauscht" werden, und dies ist eine binokulare Kreuzdiplopie.

Komplikationen und Konsequenzen

Die Hauptkomplikation der Diplopie selbst ist das Unbehagen, das der Patient erfährt, und die Unfähigkeit, viele Handlungen auszuführen (z. B. Autofahren, Handlungen auszuführen, die Präzision erfordern). Natürlich haben die Pathologien, die Diplopie verursachen, ihre eigenen Komplikationen und Folgen.

Diplopie und Behinderung. Schwere, nicht korrigierbare Doppelbilder auf beiden Augen beeinträchtigen die Arbeitsfähigkeit erheblich und können zu einer Behinderung führen.

Diagnose diplopie

Um Diplopie zu diagnostizieren, sind eine gründliche Anamnese und eine klinische Untersuchung des Patienten erforderlich. Es wird eine Untersuchung des Auges  und eine Prüfung der  Augenbeweglichkeit durchgeführt  - eine Untersuchung der Augenbewegungen  mit einem Hess-Bildschirmtest, mit dem Sie den inneren und äußeren Rotationsbereich jedes Auges objektiv beurteilen können.

Bei monokularer Diplopie sind Refraktometrie und ein Okkludertest obligatorisch.

Andere instrumentelle Diagnostik wird ebenfalls verwendet, insbesondere  Ophthalmoskopie , Refraktometrie, Radiographie des Orbitalbereichs,  Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns .

Es werden Tests durchgeführt: ein allgemeiner Bluttest, auf C-reaktives Protein, auf den Spiegel der Schilddrüsenhormone, auf verschiedene Autoantikörper usw. Es wird eine Analyse der Cerebrospinalflüssigkeit und Bakposev der Tränenflüssigkeit und des Bindehautabstrichs durchgeführt. [7]

Bei Patienten mit Diplopie bedeutet die Differenzialdiagnose, nach einer bestimmten Ursache dieser Sehstörung zu suchen.

Behandlung diplopie

Die Behandlung von Diplopie hängt immer von ihrer Ursache ab. Zum Beispiel wird bei vorübergehendem binokularem Doppelsehen in Verbindung mit Konvergenzmangel Diplopie mit einer Brille korrigiert; Prismengläser werden für Diplopie verwendet: Das sogenannte Fresnel-Prisma ist an der Linse der Brille befestigt - eine dünne transparente Kunststofffolie mit eckigen Rillen, die einen prismatischen Effekt erzeugen (die Richtung des in das Auge eintretenden Bildes ändern).  [8], [9] 

Es werden eine Augenklappe oder eine Brille mit Okklusivglas verwendet.

Botox (Botulinumtoxin) kann in den stärkeren Augenmuskel injiziert werden, um einen geschwächten Augenmuskel zu reparieren. [10] 

Bei Diplopie werden orthoptische Übungen nach Kashchenko verschrieben, die zur Wiederherstellung des Fusionsreflexes der Augen beitragen; sie sind ausführlich in der Publikation -  Strabismus - Behandlung beschrieben

Bei trockenen Augen werden geeignete Augentropfen für Diplopie verwendet. Und bei posttraumatischen intraokularen Blutungen oder akuten zerebralen Durchblutungsstörungen bei Schlaganfall können Methylethylpyridinol-Hydrochlorid-Tropfen Oftalek oder Emoksipin mit Diplopie verschrieben werden.

Die chirurgische Behandlung wird verwendet, um Katarakte mit fortgeschrittenem Keratokonus, Netzhautschäden, Makulafibrose zu entfernen; Eine Operation bei Diplopie wird durchgeführt, um einen Tumor der Augenhöhle oder des Gehirns mit einer Fraktur der Augenhöhle und Problemen mit der Schilddrüse zu entfernen. [11]

Weitere Informationen im Material -  Behandlung von Doppelbildern

Verhütung

Angesichts der Vielzahl von Ursachen und Risikofaktoren ist es schwierig, Diplopie zu verhindern, und in vielen Fällen ist ihre Vorbeugung schlichtweg unmöglich. Eine rechtzeitige Behandlung von Krankheiten, die zu diesem Sehproblem führen, kann jedoch zu guten Ergebnissen führen.

Prognose

Die Prognose der Diplopie ist individuell und hängt vollständig von der zugrunde liegenden Erkrankung ab, die sie verursacht.