Diplopie: binokular, monokular

Eine Sehbehinderung, bei der eine Person auf ein Objekt blickt und zwei (in der vertikalen oder horizontalen Ebene) sieht, wird als Diplopie (vom griechischen diploos – doppelt und ops – Auge) bezeichnet. [ 1 ]

Epidemiologie

Klinischen Studien zufolge ist die Diplopie in 89 % der Fälle binokular. In 3–15 % der Fälle ist eine Riesenzellarteriitis die Hauptursache für eine Diplopie.

Bei 50–60 % der Patienten mit Myasthenia gravis und progressiver supranukleärer Lähmung wird eine Diplopie beobachtet.

In fast 11 % der Fälle von Doppeltsehen auf nur einem Auge liegt die Ursache in einem Gesichtstrauma, einer Schilddrüsenerkrankung oder altersbedingten ophthalmologischen Problemen. Bei fast ebenso vielen Patienten entsteht diese Sehstörung aufgrund einer Funktionsstörung der höheren Mechanismen der Augenbewegungskontrolle.

Ursachen Diplopien

Als Hauptursachen für diese Sehstörung werden von Experten folgende genannt [ 2 ]:

• ophthalmologische Probleme in Form einer Linsentrübung (Katarakt) oder eines Glaskörpers, einer Schädigung der Netzhaut oder Iris, einer Hornhautanomalie ( Keratokonus), Brechungsfehlern (insbesondere unkorrigiertem Astigmatismus ), manchmal trockenen Augen und Tränenfilmmangel sowie einer idiopathischen Entzündung oder einem Tumor der Augenhöhle;
• Bewegungseinschränkung eines oder mehrerer äußerer Augenmuskeln (Okulomotorikmuskeln), die für die Beweglichkeit der Augäpfel und die Fixierung ihrer Position sorgen – aufgrund ihrer Schwäche bei Myasthenia gravis sowie als Folge einer Parese/Lähmung.

Schäden an den Hirnnerven, am Hirnstamm und demyelinisierende Erkrankungen (Myelitis, Multiple Sklerose, Guillain-Barré-Syndrom) können Diplopie verursachen, wenn die Hirnnerven [ 3 ], die die Augenmuskeln innervieren, betroffen sind. Diplopie ist eine der Manifestationen degenerativer Veränderungen des zentralen Nervensystems – des Hirnstamms und der Basalganglien – bei progressiver supranukleärer Lähmung, der Parkinson-Krankheit und Schäden an den Strukturen des autonomen Nervensystems, wie beim Parinaud-Syndrom.

Bei einer posttraumatischen Diplopie – meist nach einem Schlag ins Gesicht sowie bei einer Fraktur der Augenhöhle (Fundus orbitalis) – handelt es sich um eine Schädigung des dritten Hirnnervs, die zu einer Denervierung des unteren geraden Muskels (M. rectus inferior) führt.

Aufgrund eines Schlaganfalls tritt Diplopie nach einem hämorrhagischen (intrazerebralen Blutung) oder ischämischen (Hirninfarkt) Schlaganfall auf. Diplopie vaskulären Ursprungs entwickelt sich bei granulomatöser Entzündung der Aorta und ihrer Äste ( Riesenzellarteriitis ) sowie bei intrakraniellen Aneurysmen.

Doppeltsehen bei Diabetes oder Schilddrüsenproblemen, wie z. B. einer chronischen Autoimmunthyreoiditis, wird bei endokriner Ophthalmopathie als Diplopie angesehen. Im ersten Fall ist die Ursache eine unvollständige Lähmung des Nervus oculomotorius – diabetische Ophthalmoplegie (Ophthalmoparese). Bei einer Thyreoiditis wird eine Hyperplasie des Gewebes des Muskeltrichters der Augenhöhle mit Exophthalmus festgestellt.

Die Diplopie bei zervikaler Osteochondrose erklärt sich durch die Deformation der Bandscheiben in der Halswirbelsäule und die Kompression der Wirbelarterie mit Verengung ihres Lumens und Verschlechterung des Trophismus des Nervengewebes.

Die alkoholische Diplopie wird als Teil der alkoholischen Polyneuropathie angesehen; ein kritischer Mangel an Thiamin (Vitamin B1) im Körper chronisch alkoholabhängiger Menschen führt zur sogenannten Wernicke-Enzephalopathie, bei der der Hirnstamm und das dritte Hirnnervenpaar betroffen sind.

Nach einer Augenoperation bei Katarakt, Glaukom, Strabismus oder Netzhautablösung kann es aufgrund einer Schädigung der äußeren Augenmuskulatur zu einer Diplopie kommen.

Warum können Kinder Diplopie haben? Vor allem aufgrund von latentem Strabismus - Heterophorie, obwohl die Fehlausrichtung des Blicks bei der Geburt oder in den ersten Lebensjahren möglicherweise nicht mit einer Verdoppelung einhergeht, da das sich entwickelnde Zentralnervensystem des Kindes das vom abweichenden Auge wahrgenommene Bild unterdrücken kann. In diesem Fall besteht die Gefahr eines Sehverlusts auf diesem Auge.

Wann und warum Strabismus und Diplopie kombiniert auftreten, lesen Sie in den Publikationen:

• Begleitschielen
• Paralytischer Strabismus

Diplopie wird bei vielen genetisch bedingten Syndromen bei Kindern beobachtet, beispielsweise beim Arnold-Chiari-Syndrom, Duane-Syndrom, Brown-Syndrom usw.

Darüber hinaus kann das Auftreten einer Diplopie eine Folge einer Schädigung des Hirngewebes (subkortikale Neuronen) durch das Masernvirus (Masern-Morbillivirus) sein, die zur Entwicklung einer subakuten sklerosierenden Panenzephalitis führt.

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Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren zählen:

• Schädel-Hirn-Trauma mit Lähmung des Nervus trochlearis, erhöhtem Hirndruck, Bildung einer Karotis-Kavernen-Fistel;
• Prellungen und Verletzungen der Augen;
• Entzündung der Hirnhäute (Meningitis);
• chronische arterielle Hypertonie (bedroht die Entwicklung eines Schlaganfalls);
• Diabetes mellitus;
• erhöhte Schilddrüsenhormonspiegel bei Thyreotoxikose oder diffusem toxischem Kropf (Morbus Basedow);
• Gürtelrose (Herpes Zoster mit durch das Varizella-Zoster-Virus verursachten Läsionen der Hirnnervenganglien);
• intrazerebrale und maxillofaziale Neoplasien (einschließlich zystischer);
• anatomische Anomalien des Gesichtsschädels bei angeborenen (syndromalen) Dysostosen und okuläre Manifestationen von Kraniosynostosen.

Pathogenese

Augenbewegungen leiten visuelle Reize zur Fovea centralis der Macula lutea der Netzhaut und halten die Fovea centralis auf einem bewegten Objekt oder bei Kopfbewegungen fixiert. Diese Bewegungen werden durch das okulomotorische System ermöglicht: okulomotorische Nerven und Kerne im Hirnstamm, vestibuläre Strukturen und extraokulare Muskeln.

Bei der Betrachtung des Mechanismus der Diplopie-Entwicklung muss die Möglichkeit nuklearer und infranukleärer Augenbewegungsstörungen mit Schädigung eines Nervs berücksichtigt werden, der die Funktionen der extraokularen Muskeln bereitstellt:

• N. oculomotorius (III. Paar – Nervus oculomotorius), [ 4 ]
• Nervus trochlearis (IV-Paar – Nervus trochlearis), [ 5 ]
• Nervus abducens (VI-Paar – Nervus abducens).

Sie alle verlaufen vom Hirnstamm (Pons) in den Subarachnoidalraum und münden dann in den venösen, blutgefüllten Sinus cavernosus an den Seiten der Hypophyse. Von diesen Sinus verlaufen die Nerven nebeneinander in die Fissura orbitalis superior und von dort aus jeweils zu „ihrem“ Muskel, wodurch eine neuromuskuläre Verbindung entsteht.

Daher können Läsionen, die Doppeltsehen verursachen, entlang der gesamten Länge dieser Nerven vorhanden sein, einschließlich der sie umgebenden Strukturen, sowie Pathologien der äußeren Augenmuskulatur und Funktionsstörungen der neuromuskulären Verbindungen (charakteristisch für Myasthenie). [ 6 ]

Eine Schlüsselrolle in der Pathogenese der Diplopie spielen auch supranukleäre (supranukleäre) Augenbewegungsstörungen, die bei Schäden oberhalb der Kerne des Nervus oculomotorius auftreten – in der Großhirnrinde, im vorderen Teil und im Colliculus superior des Mittelhirns, im Kleinhirn. Dazu gehören tonische Blickabweichungen, Sakkadenstörungen (schnell) und glatte Blickfolgestörungen (gleichzeitige Bewegung beider Augen zwischen den Phasen der Blickfixierung). Die Fokussierung des Sehens bei Diplopie ist beeinträchtigt; es fehlt an Konvergenz (Konvergenz der Sehachsen); fehlende Divergenz (Trennung der Sehachsen); Fusionsanomalien (bifoveale Fusion) – die Vereinigung visueller Reize aus den entsprechenden Netzhautbildern zu einer einzigen visuellen Wahrnehmung.

Die Pathogenese der Diplopie wird in der Veröffentlichung „ Warum sehe ich doppelt und was soll ich tun?“ ausführlicher behandelt.

Formen

Es gibt verschiedene Arten von Diplopie. Bei einer Verschiebung der Sehachsen verschwindet das Doppelsehen, wenn ein Auge geschlossen ist. Bei ophthalmologischen Problemen (Erkrankungen der Linse, Hornhaut oder Netzhaut) tritt jedoch eine monokulare Diplopie auf – Doppelsehen, das beim Blick mit einem Auge auftritt. Wenn Patienten mit monokularer Diplopie jeglicher Ätiologie das betroffene Auge schließen, sehen sie jedoch ein Bild.

Doppeltsehen auf beiden Augen – binokulare Diplopie – entsteht, wenn die von beiden Augen empfangenen Bilder nicht vollständig übereinstimmen und sich relativ zueinander verschieben. Eine solche Verschiebung kann plötzlich durch Gefäßschäden während eines Schlaganfalls auftreten, und ein schleichendes Fortschreiten der Erkrankung ist typisch für Kompressionsschäden an einem der Hirnnerven. In diesem Fall hört die Bildverdoppelung auf, wenn die Person ein Auge schließt.

Je nach Verschiebungsebene kann die Diplopie vertikal, horizontal und geneigt (schräg und torsional) sein.

Doppeltsehen in der vertikalen Ebene – vertikale Diplopie/Diplopie beim Blick nach unten – ist das Ergebnis einer Lähmung oder Schädigung des Nervus trochlearis (IV), der den oberen schrägen Augenmuskel (M. obliquus superior) innerviert. Es wird häufig bei Myasthenie, Hyperthyreose, einem in der Augenhöhle lokalisierten Tumor und supranukleären Läsionen beobachtet. Und im Falle einer Verletzung der Augenhöhle kann der Unterdruck in den Nasennebenhöhlen eine komprimierende Wirkung auf die untere Augenhöhlenwand haben und den unteren geraden Augenmuskel erfassen, was zu vertikaler Diplopie führt und die Unfähigkeit zur Folge hat, das betroffene Auge nach oben zu heben – das heißt, beim Blick nach unten. Aber eine Schädigung des Hirnnervs abducens (VI) verursacht Diplopie beim seitlichen Blick.

Ein charakteristisches Merkmal der horizontalen Diplopie, unter der viele Patienten mit Parkinson und Multipler Sklerose leiden, besteht darin, dass sie nur nach längerer Beobachtung nahe beieinander liegender Objekte auftritt. Der Ursprung dieser Art des Doppeltsehens ist am häufigsten mit einer Lähmung des sechsten Nervs und einer beeinträchtigten Innervation des Musculus rectus lateralis (M. rectus lateralis) verbunden, was zu Esotropie (konvergentem Strabismus) führt. Bei Divergenzinsuffizienz im Alter liegt eine idiopathische Unfähigkeit vor, die Augen beim Fokussieren auf nahe Objekte auszurichten (Konvergenzinsuffizienz) bei Kindern und Erwachsenen. Beim lateralen Medulläres Syndrom handelt es sich um eine Schädigung des mittleren Nervenbündels im Hirnstamm (verantwortlich für die Koordination der Augenbewegungen) und eine damit verbundene Beeinträchtigung des seitlichen Blicks - internukleäre Ophthalmoplegie.

Schräge und torsionale Diplopie (mit schrägem Doppelsehen) ist mit einer Parese der oberen und unteren geraden Muskeln und einem lateralen Medullarsyndrom, einem primären Orbitatumor, einer Neuropathie des Nervus oculomotorius (III), dem Parinaud-Syndrom oder dem Miller-Fisher-Syndrom verbunden. Patienten mit einer solchen Diplopie neigen den Kopf zur Gegenseite.

Eine vorübergehende Diplopie (intermittierend) tritt bei Patienten mit Kataplexie , Alkoholvergiftung, Medikamenteneinnahme oder Kopfverletzungen wie Gehirnerschütterungen auf. Eine anhaltende Diplopie (binokular) entwickelt sich bei einer Verschiebung der Makula oder Fovea centralis, bei Patienten mit isolierter Schädigung des dritten Hirnnervs oder dekompensierter angeborener Lähmung des vierten Hirnnervs.

Doppeltsehen in Verbindung mit einer Fusionsstörung – dem Prozess der zentralen und peripheren sensorischen Fusion, d. h. der Kombination von Bildern beider Augen zu einem einzigen – wird als sensorische Diplopie bezeichnet.

In Fällen, in denen die horizontalen Achsen der Augen nicht übereinstimmen, können die Bilder des linken und rechten Auges die Plätze „tauschen“. Dies ist eine binokulare Kreuzdiplopie.

Komplikationen und Konsequenzen

Die Hauptkomplikation der Diplopie selbst ist das Unbehagen des Patienten und die Unfähigkeit, viele Handlungen auszuführen (z. B. Autofahren, Handlungen, die Präzision erfordern). Natürlich haben die Pathologien, die Diplopie verursachen, ihre eigenen Komplikationen und Folgen.

Diplopie und Behinderung. Starkes, nicht korrigierbares Doppeltsehen auf beiden Augen verringert die Arbeitsfähigkeit erheblich und kann zu einer Behinderung führen.

Diagnose Diplopien

Zur Diagnose einer Diplopie sind eine gründliche Anamnese und eine klinische Untersuchung erforderlich. Es werden eine Augenuntersuchung und eine Prüfung der Augenmotilität durchgeführt – eine Augenbewegungsstudie mit dem Hess-Screen-Test, der eine objektive Beurteilung des inneren und äußeren Rotationsbereichs jedes Auges ermöglicht.

Bei monokularer Diplopie sind Refraktometrie und Okklusionstest zwingend erforderlich.

Auch andere instrumentelle Diagnostikverfahren kommen zum Einsatz, insbesondere Ophthalmoskopie, Refraktometrie, Röntgen der Augenhöhlen, Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns.

Es werden folgende Untersuchungen durchgeführt: allgemeine Blutuntersuchung, C-reaktives Protein, Schilddrüsenhormonspiegel, verschiedene Autoantikörper usw. Es werden eine Liquoranalyse, eine Bakterienkultur der Tränenflüssigkeit und ein Bindehautausstrich durchgeführt. [ 7 ]

Bei Patienten mit Diplopie bedeutet Differentialdiagnose, nach einer bestimmten Ursache der Sehstörung zu suchen.

Behandlung Diplopien

Die Behandlung einer Diplopie richtet sich immer nach ihrer Ursache. Beispielsweise wird bei vorübergehendem binokularem Doppelsehen in Verbindung mit einer Konvergenzinsuffizienz eine Diplopiekorrektur mit einer Brille durchgeführt; bei Diplopie wird eine Prismenbrille eingesetzt: An der Brillenlinse ist ein sogenanntes Fresnel-Prisma angebracht – eine dünne transparente Kunststofffolie mit eckigen Rillen, die einen prismatischen Effekt erzeugen (die Richtung des ins Auge einfallenden Bildes ändern). [ 8 ], [ 9 ]

Zum Einsatz kommt eine Augenklappe oder eine Brille mit Okklusivlinse.

Um einen geschwächten äußeren Augenmuskel wiederherzustellen, kann Botox (Botulinumtoxin) in einen stärkeren Augenmuskel injiziert werden. [ 10 ]

Bei Diplopie werden orthoptische Übungen nach Kashchenko verschrieben, die zur Wiederherstellung des Fusionsreflexes der Augen beitragen; sie werden ausführlich in der Veröffentlichung - Strabismus - Behandlung beschrieben

Die entsprechenden Augentropfen gegen Diplopie werden bei trockenen Augen verwendet. Und Tropfen mit Methylethylpyridinolhydrochlorid Oftalek oder Emoxipin gegen Diplopie können bei posttraumatischen intraokularen Blutungen oder akuten zerebrovaskulären Unfällen bei Schlaganfällen verschrieben werden.

Chirurgische Behandlungen werden zur Entfernung von Katarakten, bei fortgeschrittenem Keratokonus, Netzhautschäden und Makulafibrose eingesetzt; Operationen bei Diplopie werden zur Entfernung eines Tumors der Augenhöhle oder des Gehirns, im Falle einer Augenhöhlenfraktur und im Falle von Problemen mit der Schilddrüse durchgeführt. [ 11 ]

Weitere Informationen im Material - Behandlung von Doppeltsehen

Verhütung

Angesichts der Vielzahl von Ursachen und Risikofaktoren ist es schwierig, einer Diplopie vorzubeugen, und in vielen Fällen ist ihre Vorbeugung schlichtweg unmöglich. Eine rechtzeitige Behandlung der Krankheiten, die zu dieser Sehstörung führen, kann jedoch zu guten Ergebnissen führen.

Prognose

Die Prognose einer Diplopie ist individuell und hängt ganz von der zugrunde liegenden Erkrankung ab.