Arterielle Insuffizienz

Unter den Erkrankungen des Kreislaufsystems und pathologischen Zuständen der Blutgefäße (Angiopathien) steht die arterielle Insuffizienz an erster Stelle, bei der der Blutfluss durch die Arterien verlangsamt oder gestoppt wird.

Epidemiologie

Studien zufolge leiden 17 % der Bevölkerung über 55 Jahre an verschiedenen Formen der arteriellen Insuffizienz mit eingeschränkter arterieller Durchblutung. Eine Angiopathie der unteren Extremitäten betrifft etwa 13 % der Bevölkerung unter 70 Jahren und 20 % der Bevölkerung über 75 Jahren. Auch eine akute Extremitätenischämie betrifft vor allem ältere Menschen.

Darüber hinaus wird darauf hingewiesen, dass nach dem 60. Lebensjahr 40–50 % der Patienten mit schwerer arterieller Insuffizienz der Extremitäten ein arterielles Insuffizienzsyndrom mit damit verbundener koronarer Herzkrankheit (KHK) und Schlaganfällen haben.

Ursachen arterielle Insuffizienz

In den allermeisten Fällen hängt die Ätiologie der arteriellen Insuffizienz mit einer Verengung oder Blockade des Arterienlumens zusammen, die auf die Ansammlung atherosklerotischer Plaques an den Arterienwänden und die Bildung von Thromben oder Embolien während der Entwicklung einer stenosierenden Atherosklerose zurückzuführen ist.

Die Lokalisation der arteriellen Insuffizienz wird bestimmt:

• Gefäßarteriensklerose der unteren Extremitäten, also arteriosklerotische Angiopathie der unteren Extremitäten, die als Erkrankung der peripheren Gefäße der Beine diagnostiziert wird;
• Koronare Atherosklerose – Arteriosklerose der Herzgefäße;
• Zervikale vaskuläre Atherosklerose;
• Arteriosklerose der Nierenarterie;
• Arteriosklerose der Bauchaorta und ihrer Äste.

Darüber hinaus gibt es seltenere Ursachen für eine arterielle Durchblutungsinsuffizienz verschiedener Lokalisationen:

• Betrifft kleine Arteriengefäße: nicht-atheromatöse Arteriosklerose (bei Patienten mit Diabetes);
• Autoimmunentzündung der Wände der Aorta und ihrer Äste (Arteria subclavia, Arteria carotis, Arteria vertebralis) – unspezifische Aortoarteriitis (Takayasu-Krankheit);
• Entzündliche Thrombose kleiner und mittelgroßer Arterien – obliterative Thrombangiitis oder obliterative Endarteriitis;
• Ablagerung von abnormalem Glykoprotein (Amyloid) in Gefäßwänden bei Amyloidose jeglicher Herkunft.

Bei Patienten mit Antiphospholipid-Syndrom liegt häufig eine Kombination aus arterieller und venöser Insuffizienz vor, die auf einen Thrombusverschluss peripherer Venen und arterieller Gefäße mit kleinem Durchmesser zurückzuführen ist.

Risikofaktoren

Zu den wichtigsten Risikofaktoren zählen: Fettstoffwechselstörungen mit Hyperlipidämie, erhöhte Cholesterinwerte im Blut – Hypercholesterinämie, arterielle Hypertonie, Diabetes, Rauchen, Übergewicht, familiäre Vorbelastung mit arterieller Insuffizienz und hohes Alter.

Pathogenese

Bei der Arteriosklerose wird die Pathogenese der arteriellen Insuffizienz durch eine atherothrombotische Verengung des Arterienlumens und deren Verschluss erklärt, die auftritt, wenn sich atherosklerotische Plaques an der Gefäßinnenwand bilden. Das Gefäßlumen wird zusätzlich durch einen Thrombus blockiert, der sich beim Reißen der Plaque bildet.

Dies führt zu negativen Veränderungen im Kreislaufsystem: unzureichende Perfusion (Blutfluss), Ischämie (lokale Verzögerung der Blutversorgung) und Verschlechterung des Gewebetrophismus mit der Entwicklung einer Hypoxie (Sauerstoffmangel).

Bei unzureichender Durchblutung wechseln die Gewebezellen zum anaeroben Stoffwechsel und produzieren Laktat (Milchsäure). Ein Anstieg des Laktats stört den Säure-Basen-Haushalt des Blutes und senkt seinen pH-Wert. Infolgedessen entwickelt sich eine Laktatazidose und die Menge an Sauerstoffmolekülen mit erhöhter Reaktivität – freien Radikalen – nimmt zu.

Und die Wirkung freier Radikale provoziert oxidativen Stress – mit Störung des normalen Redoxzustands der Zellen und Schädigung ihrer Bestandteile, was zu Zelltod und Gewebenekrose führen kann. [ 1 ]

Symptome arterielle Insuffizienz

Die Symptome einer arteriellen Insuffizienz hängen davon ab, wo das Gefäß verengt oder sein Lumen blockiert ist (Stenose oder Verschluss). Sind die Herzkranzgefäße betroffen, können Brustschmerzen (Angina Pectoris) auftreten.

Bei einer arteriellen Insuffizienz der Halsschlagadern, die das Gehirn mit Blut versorgen, können häufige Schwindelgefühle, kurzzeitige Gleichgewichtsstörungen, Kopfschmerzen und Parästhesien (Taubheitsgefühle) in Gesichtspartien erste Anzeichen sein.

Bei Patienten mit Atherosclerosis obliterans oder unspezifischer Aortoarteriitis kommt es zu einer Minderdurchblutung der Viszeralarterien (Trümmerstamm und Arteria mesenterica superior) und der Bauchaorta. Eine chronische arterielle Insuffizienz äußert sich in Bauchschmerzen nach dem Essen, Blähungen, Verstopfung oder Durchfall. Dieser Zustand kann als chronische mesenteriale Ischämie oder ischämische Darmerkrankung definiert werden.

Am häufigsten diagnostiziert und am besten untersucht ist jedoch die Ischämie der Extremitäten – ihre chronische und akute Gefäßinsuffizienz.

Eine akute arterielle Insuffizienz der unteren Extremitäten führt zu deren akuter Ischämie und äußert sich durch Schmerzen in den Beinen im Ruhezustand, Blässe der Haut und fehlenden Puls, Parästhesien und Lähmungen.

Bei der Obliterationskrankheit der unteren Extremitäten äußert sich eine chronische arterielle Insuffizienz der Extremitäten durch angiopathische Symptome wie Kältegefühl im Unterschenkel oder Fuß, schwachen oder fehlenden Puls in den Füßen, Taubheitsgefühl oder Schwäche in den Beinen, schmerzhafte Krämpfe in der Wadenmuskulatur nach dem Gehen oder Treppensteigen und Claudicatio intermittens. [ 2 ]

Abhängig vom Vorhandensein von Symptomen werden nach Fontaine (Fontaine, 1954) Grade oder Stadien der chronischen arteriellen Insuffizienz definiert:

• Arterieninsuffizienz Grad 1: keine Symptome;
• Arterieninsuffizienz Grad 2: Im Stadium 2A tritt eine leichte Claudicatio intermittens beim Gehen auf, im Stadium 2B eine mittelschwere bis schwere Claudicatio intermittens;
• Arterieninsuffizienz Grad 3: Schmerzen in den Beinen im Ruhezustand;
• Arterieninsuffizienz Grad 4: Vorhandensein von Gewebenekrose und/oder Gangrän.

Die Stadien der Ischämie der unteren Extremitäten, die durch die Klassifikation nach Pokrovsky (Fontein-Klassifikation in Modifikation von AV Pokrovsky) gegeben werden, werden nach der Schwere der Claudicatio intermittens eingeteilt, aber um bei Patienten mit Stadium 1 der Krankheit festzustellen, müssen bei körperlicher Anstrengung und längerem Gehen Schmerzen in den Beinen vorhanden sein.

Darüber hinaus unterscheiden Experten das Syndrom der vertebrobasilären arteriellen Insuffizienz oder der vertebralen-basilären Insuffizienz, das bei atherosklerotischen Läsionen der Wirbel- und Basilararterien auftritt, die den Hirnstamm, das Kleinhirn und die Hinterhauptslappen des Gehirns mit Blut versorgen.

Zu den Symptomen dieser Erkrankung können Schwindel, Gleichgewichts- und Koordinationsverlust, Schmerzen im Hinterkopf, Taubheitsgefühl oder Kribbeln in Händen oder Füßen, Übelkeit und Erbrechen, plötzliche starke Schwäche im ganzen Körper, vorübergehende Diplopie (Doppeltsehen) oder Verlust des Sehvermögens (einfach oder beidseitig), Sprachstörungen, Dysphagie (Schluckbeschwerden), Verwirrtheit oder Bewusstlosigkeit gehören. [ 3 ]

Komplikationen und Konsequenzen

Eine Unterbrechung der Blutversorgung bei arterieller Insuffizienz führt zur Entwicklung einer ischämischen Neuropathie. Wenn sich beispielsweise der Blutfluss in den extrakraniellen Arterien von Kopf und Hals verschlechtert, treten bei Patienten Komplikationen wie eine ischämische Optikusneuropathie auf.

Atherosklerotische Veränderungen der Hirnarterien, die zu deren Insuffizienz führen, können durch eine vorübergehende zerebrale Ischämie (transitorische ischämische Attacken) oder einen ischämischen Schlaganfall kompliziert werden. Eine Komplikation der beeinträchtigten Koronardurchblutung ist die koronare Herzkrankheit.

Die Folge einer arteriellen Insuffizienz der Gefäße der unteren Extremitäten können arterielle trophische Geschwüre und trockene Gangrän sein (oft mit der Notwendigkeit einer Amputation eines Teils des Beins).

Und eine chronische ischämische Nierenerkrankung (ischämische Nephropathie) ist das Ergebnis einer arteriellen Insuffizienz mit hämodynamisch signifikanter atherosklerotischer Stenose der Nierenarterien mit sekundären Komplikationen in Form einer schlecht kontrollierten Hypertonie sowie einer progressiven Nephrosklerose, die mit Nierenversagen behaftet ist. [ 4 ]

Diagnose arterielle Insuffizienz

Zur Diagnose einer arteriellen Insuffizienz sind eine vollständige Anamnese und eine umfassende Untersuchung mit Arterienuntersuchung erforderlich.

Es werden allgemeine und biochemische Blutuntersuchungen durchgeführt. Die Blutwerte von Gesamtcholesterin, LDL, HDL und LDL-CS sowie die Protein-, Kreatinin-, Laktat- und Plasminogenwerte werden bestimmt. Eine Urinanalyse ist ebenfalls erforderlich.

Es wird eine instrumentelle Diagnostik durchgeführt:

• Ultraschall-Doppler-Gefäßbildgebung
• CT-Angiographie
• Magnetresonanzangiographie

Wenn Symptome einer Angiopathie der unteren Extremitäten vorliegen, sind Funktionstests der unteren Extremitäten erforderlich.

Differenzialdiagnose

Differentialdiagnostisch kommen chronische Veneninsuffizienz, arterielle Embolie, akute arterielle Thrombose, Aortendissektion und chronisches Spannungssyndrom (Kompartmentsyndrom) in Frage.

Behandlung arterielle Insuffizienz

Je nach Lokalisation und Ausprägung der arteriellen Insuffizienz kann die Behandlung konservativ oder operativ erfolgen. In der medikamentösen Therapie kommen verschiedene Medikamente zum Einsatz, darunter:

• Angioprotektoren und Mikrozirkulationskorrektoren: Pentoxifyllin, Agapurin usw.;
• Antithrombotische Mittel (Antikoagulanzien): Warfarin, Heparin und seine Derivate;
• Antiaggregations- und Antithrombotika: Plavix (Clopidogrel), Cilostazol, Indobufen, Aspirin, Ticlopidin oder Ticlid;
• Fibrinolytika oder Thrombolytika: Urokinase, Streptokinase, Alteplase usw.;
• Medikamente der Statin-Gruppe zur Senkung des Cholesterinspiegels: Simvastatin, Lovastatin, Wabadin usw.

Bei akutem Verschluss peripherer Arterien und kritischer Ischämie der unteren Extremitäten ist eine Notfallbehandlung der akuten arteriellen Insuffizienz erforderlich. Zunächst wird Heparin (mindestens 5000 Einheiten) parenteral verabreicht. Eine sofortige Angiographie ist ebenfalls erforderlich, um die Lokalisation des Verschlusses zu bestätigen, und eine Notfalltherapie zur Wiederherstellung des Blutflusses – Revaskularisierung der Extremität – ist erforderlich. Dies kann eine regionale Kathetetrombolyse (Auflösung des Thrombus mit Fibrinolytika innerhalb weniger Stunden) sowie die Entfernung des Thrombus aus der Arterie (Thrombektomie), die Entfernung atheromatöser Plaques (Endarteriektomie) und einen Bypass der peripheren Arterien (zur Schaffung eines Bypasses für den Blutfluss) umfassen.

Bei schwerer Extremitätenischämie in Ruhe und schwerer Claudicatio progredientis ist – um die Wahrscheinlichkeit eines Extremitätenverlusts zu minimieren, die Symptome zu reduzieren und die Lebensqualität zu verbessern – eine chirurgische Behandlung durch Embolektomie, chirurgische Thrombolyse, endovaskuläre Dilatation (Angioplastie) oder Gefäßbypass notwendig. [ 5 ]

Um die Blutversorgung des Herzens wiederherzustellen, wird eine Koronarstentimplantation durchgeführt. Bei einer Nierenarterienstenose kommen als chirurgische Eingriffe der aortorenale und hepatorenale Bypass sowie die transaortische Endarteriektomie infrage.

Die physiotherapeutische Behandlung umfasst Physiotherapie bei trophischen Geschwüren an den Extremitäten sowie therapeutische Massagen zur Aktivierung der Durchblutung

Die Intensität der Claudicatio intermittens wird durch therapeutische Übungen bei arterieller Insuffizienz der unteren Extremitäten sowie durch tägliches Gehen (mindestens eine Stunde pro Tag) deutlich reduziert.

Ist eine Kräuterbehandlung bei dieser Gefäßerkrankung möglich? Die Phytotherapie kann den normalen Blutfluss nicht wiederherstellen, aber zur Senkung des Cholesterinspiegels helfen Abkochungen und Aufgüsse aus Blättern der Brennnessel, des Weißen Lorbeers und des Sommerflieders; bei Herzschmerzen - Herzkraut und Sumpfweizengras; bei Blähungen - Fenchelsamen, bei Durchfall - Lupus erectus, Yatryschnia oder Schafgarbe.

Verhütung

Zur Vorbeugung einer arteriellen Insuffizienz gehört auch die Vorbeugung einer Arteriosklerose. Dazu gehört die Vermeidung schlechter Gewohnheiten (vor allem Rauchen), eine richtige Ernährung und – als absolutes Muss – moderate körperliche Betätigung.

Prognose

Bei einer chronischen arteriellen Insuffizienz der Extremitäten ist eine ungünstige Prognose mit verstärkten Schmerzen beim Gehen und der daraus resultierenden Angst vor Bewegung verbunden, was nicht nur den körperlichen Zustand der Patienten verschlechtert (was zu Muskelschwund führt), sondern auch das Fortschreiten der Arteriosklerose beschleunigt.

Die klinische Erfahrung bestätigt, dass bei akuter arterieller Insuffizienz der unteren Extremitäten eine Amputation in 20 % der Fälle notwendig ist und die Mortalität bei 25 % liegt.