Symptome einer diffusen toxischen Struma

Die Pathogenese der klinischen Symptome eines diffusen toxischen Kropfes beruht auf dem Einfluss überschüssiger Schilddrüsenhormone auf verschiedene Organe und Systeme des Körpers. Die Komplexität und Vielfalt der Faktoren, die an der Entwicklung der Schilddrüsenpathologie beteiligt sind, bestimmen auch die Vielfalt der klinischen Manifestationen der Krankheit.

Neben Kardinalsymptomen wie Kropf, Exophthalmus, Tremor und Tachykardie zeigen die Patienten einerseits erhöhte nervöse Erregbarkeit, Tränenfluss, Unruhe, übermäßiges Schwitzen, Hitzegefühl, leichte Temperaturschwankungen, instabilen Stuhl, Schwellungen der Oberlider und gesteigerte Reflexe. Sie werden streitsüchtig, misstrauisch, überaktiv und leiden unter Schlafstörungen. Andererseits werden häufig Adynamie und plötzliche Anfälle von Muskelschwäche beobachtet.

Die Haut wird elastisch und fühlt sich heiß an, das Haar ist trocken und brüchig. Es kommt zu einem leichten Zittern der Finger ausgestreckter Hände, geschlossener Augenlider und manchmal des ganzen Körpers (das „Telegrafenmast“-Symptom). Das Zittern kann so stark sein, dass sich die Handschrift des Patienten verändert, ungleichmäßig und unleserlich wird. Ein wichtiges Symptom der Erkrankung ist das Vorhandensein eines Kropfes. Normalerweise ist die Schilddrüse weich und diffus und gleichmäßig vergrößert. Die Größe des Kropfes kann sich ändern: Sie nimmt bei Angst zu, nimmt nach Behandlungsbeginn allmählich ab und wird manchmal dichter. Bei manchen Patienten ist oberhalb der Drüse ein blasendes systolisches Geräusch tastbar und hörbar. Die Größe des Kropfes bestimmt jedoch nicht den Schweregrad der Erkrankung. Selbst bei einem kleinen Kropf kann eine schwere Thyreotoxikose beobachtet werden.

Es ist üblich, 5 Grade der Schilddrüsenvergrößerung zu unterscheiden:

1. die Drüse ist mit dem Auge nicht sichtbar, der Isthmus ist tastbar;
2. die Seitenlappen sind leicht zu ertasten, die Drüse ist beim Schlucken sichtbar;
3. bei der Untersuchung fällt eine vergrößerte Schilddrüse auf („dicker Hals“);
4. der Kropf ist deutlich sichtbar, die Konfiguration des Halses ist verändert;
5. Kropf von enormer Größe.

Seit 1962 wird weltweit die von der WHO empfohlene Klassifikation der Strumagrößen verwendet. Nach der WHO-Klassifikation von 1994 werden folgende Grade der Schilddrüsenvergrößerung unterschieden:

• 0 Grad - kein Kropf,
• 1 - der Kropf ist tastbar, aber nicht sichtbar,
• 2 – der Kropf ist tastbar und sichtbar, wenn sich der Hals in normaler Position befindet.

Das häufigste Symptom einer diffusen toxischen Struma ist fortschreitender Gewichtsverlust bei gleichbleibendem oder sogar gesteigertem Appetit. Eine erhöhte Ausschüttung von Schilddrüsenhormonen führt zu einem erhöhten Energieverbrauch im Körper, was zu Gewichtsverlust führt. In Abwesenheit von Fettgewebe wird die Energieversorgung des Körpers durch einen erhöhten Abbau von exogenem und endogenem Protein gewährleistet. Eine diffuse toxische Struma (Morbus Basedow) geht nicht immer mit Gewichtsverlust einher. Manchmal wird eine Gewichtszunahme beobachtet, die sogenannte „fette Basedow-Krankheit“, die mit den Besonderheiten der Pathogenese der Erkrankung verbunden ist und die Auswahl einer Behandlungsmethode erfordert.

Viele Jahre lang glaubte man, dass Augenveränderungen bei Patienten mit diffusem toxischem Kropf eines der Symptome der Krankheit seien und durch einen Überschuss an Schilddrüsenhormonen verursacht würden. Es stellte sich jedoch heraus, dass Exophthalmus sowohl beiHyperthyreose als auch bei Hypothyreose und bei Hashimoto- Thyreoiditis auftreten kann und in einigen Fällen dem Auftreten von Symptomen einer Schilddrüsenerkrankung vorausgehen oder sich vor dem Hintergrund einer Euthyreose entwickeln kann.

Ophthalmopathie ist eine Autoimmunerkrankung, die durch die Bildung spezifischer Immunglobuline verursacht wird, die Veränderungen im retrobulbären Gewebe und in der Orbitalmuskulatur hervorrufen. Ophthalmopathie tritt häufig in Kombination mit Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse, insbesondere einer diffusen toxischen Struma, auf. Die Pathogenese der Erkrankung wurde konsistent mit einem Überschuss an Schilddrüsenhormonen, TSH, LATS, LATS-Protektor, exophthalmisch produzierenden Hormonen, mikrosomalen Antikörpern und dem Vorhandensein exophthalmisch produzierender Antikörper in Verbindung gebracht. Offenbar ist ein genetischer Defekt im Immunsystem mit der Spezifität der Gewebeschädigung verbunden. Es wurde festgestellt, dass die Oberflächenmembranen einiger Orbitalmuskeln Rezeptoren besitzen, die Antigen-Antikörper-Komplexe fixieren können, die bei Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse auftreten.

Die wichtigsten Veränderungen treten in den äußeren Augenmuskeln auf und hängen von der Dauer der Erkrankung ab. In den frühen Stadien werden interstitielle Ödeme und diffuse Zellinfiltrationen beobachtet, die zur Degeneration und zum Zerfall der Muskelfasern führen. Die Muskeln sind blass, geschwollen und haben stark an Volumen zugenommen. Die nächste Phase ist die Aktivierung endomysialer Fibroblasten, die durch die Produktion von Kollagen und Mukopolysacchariden zur Proliferation von Bindegewebe und Fibrose führen; Muskelfasern verlieren ihre Fähigkeit zur Entspannung, was zu eingeschränkter Beweglichkeit führt. Der Kontraktionsprozess ist gestört. Eine Zunahme des Muskelvolumens führt zu einem Anstieg des intraorbitalen Drucks, und der Flüssigkeitsabtransport aus den Interstitiellen Räumen ist gestört. Es entwickelt sich eine venöse Stase, die Ödeme der Augenlider und des Orbitalgewebes verursacht. In den späten Stadien wird eine Verfettung der Muskeln beobachtet. AF Brovkina unterscheidet 2 Formen der Ophthalmopathie – ödematösen Exophthalmus und endokrine Myopathie. Ausländische Forscher sprechen von den ödematösen und myopathischen Stadien der Ophthalmopathie als Stadien eines einzigen Prozesses mit vorherrschenden Störungen des retroorbitalen Gewebes oder der Orbitalmuskulatur.

Die Patienten leiden unter Tränenfluss, Lichtscheu, Druckgefühl, „Sand“ in den Augen und Schwellungen der Augenlider. Bei thyreotoxischem Exophthalmus ist das Fehlen von Doppeltsehen ein wichtiges diagnostisches Zeichen. Exophthalmus ist normalerweise bilateral, seltener unilateral. Der Grad des Exophthalmus kann mit einem Hertel-Exophthalmometer bestimmt werden. Bei diffusem toxischem Kropf nimmt die Vorwölbung des Auges manchmal deutlich zu. Exophthalmus geht mit erhöhtem Augenglanz einher und entwickelt sich allmählich, manchmal über mehrere Tage oder Stunden. Sein Schweregrad entspricht normalerweise nicht dem Schweregrad der Thyreotoxikose.

Neben Exophthalmus haben Patienten auch andere Augensymptome: weite Öffnung der Augenschlitze (Delrymple-Symptom), seltenes Blinzeln (Stellwag-Symptom), verstärkter Augenglanz (Graefe-Symptom), Zurückbleiben des oberen Augenlids hinter der Iris beim Blick nach unten, so dass ein weißer Streifen der Sklera erscheint (Kocher-Symptom), Konvergenzschwäche (Moebius-Symptom). Manchmal tritt das Jellinek-Symptom auf - eine Verdunkelung der Haut auf den Augenlidern. Diese Anzeichen, insbesondere das Hervortreten der Augäpfel und die weite Öffnung der Augenschlitze, verleihen dem Gesicht einen charakteristischen Ausdruck der Angst. Beim Fixieren des Blicks - der sogenannte wütende Blick.

Bei mittelschweren und schweren Augenschäden kommt es zu einer Abnahme der Sehschärfe, Doppeltsehen als Dauersymptom und einer Injektion der Skleralgefäße. Es entwickelt sich ein Lagophthalmus – die Unfähigkeit, die Augenlider vollständig zu schließen, Geschwüre an Hornhaut und Sklera mit nachfolgender Sekundärinfektion sind möglich. Die oben genannten Augensymptome verschlimmern sich.

In der ausländischen Literatur wird die NOSPECS-Klassifikation verwendet, die erstmals 1969 von Werner vorgeschlagen wurde:

• 0 - keine pathologischen Veränderungen der Augen;
• I - Kontraktion des oberen Augenlids - „überraschter Blick“, breite Lidspalte und Graefe-Symptom;
• II - Veränderungen der Weichteile der Augenhöhle;
• III - Hervortreten der Augäpfel (die Zunahme überschreitet die Norm um 3 mm oder mehr);
• IV - Schädigung der Augenhöhlenmuskulatur, Einschränkung der Augenbewegung;
• V - Veränderungen der Bindehaut;
• VI - Schädigung des Sehnervs.

VG Baranov hielt es für angebracht, zwischen drei Schweregraden des Exophthalmus zu unterscheiden:

• I - leichter Exophthalmus – (15,9±0,2) mm, Augenlidödem;
• II – mäßiger Exophthalmus – (17,9 ± 0,2) mm, mit deutlicher Schwellung der Augenlider und ausgeprägten Symptomen einer Schädigung der Augenmuskulatur;
• III – ausgeprägter Exophthalmus – (22,8+1,1) mm, Hornhautulzeration, Diplopie, starke Einschränkung der Augapfelbeweglichkeit.

Bei 3-4 % der Patienten entwickelt sich an der Vorderseite des Schienbeins eine spezifische Läsion der Haut und des Unterhautfettgewebes, das sogenannte prätibiale Myxödem. Klinisch ist das prätibiale Myxödem durch eine ein- oder beidseitige, klar abgegrenzte, violett-bläuliche Verdichtung an den anteromedialen Flächen der Schienbeine gekennzeichnet. Ein Ödem entsteht durch eine Störung des Glukoproteinstoffwechsels, deren Kohlenhydratbestandteile in der ödematösen Substanz Mucin vorkommen. Lange Zeit galten Gefäßsklerose und Kreislaufstauung, die zu trophischen Störungen führen, als Ursache des prätibialen Myxödems. Als ätiologische Faktoren wurden diencephale Hirnläsionen, eine Hypersekretion von Thyreotropin durch den Hypophysenvorderlappen bei Patienten nach Schilddrüsenentfernung sowie Veränderungen der Drüsen- und Hypophysenfunktion vor dem Hintergrund gestörter Mechanismen der neurotropen Regulation angesehen. Der wahrscheinlichste Mechanismus für die Entwicklung eines prätibialen Myxödems ist bislang eine Autoimmunerkrankung. McKenzie fand den LATS-Faktor im Blut der meisten Patienten mit prätibialem Myxödem.

Bei Männern kommt es manchmal zu einer Verdickung der Fingerglieder (Schilddrüsenakropathie), die durch eine Schwellung des dichten Gewebes der Fingerglieder und die Bildung von periostalem Knochengewebe verursacht wird.

Auch Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind charakteristisch für das Krankheitsbild der Thyreotoxikose. „Patienten mit Morbus Basedow leiden an Herzerkrankungen und sterben an Herzerkrankungen“ (Moebius). Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei diffusem toxischem Kropf werden zum einen durch die pathologische Empfindlichkeit des Herz-Kreislauf-Systems gegenüber Katecholaminen und zum anderen durch die direkte Wirkung von überschüssigem Thyroxin auf das Myokard verursacht. Es wird die Summierung der Wirkung einer übermäßigen Sekretion von Schilddrüsenhormonen und der Wirkung einer erhöhten sympathischen Aktivität auf das Herz und den peripheren Kreislauf festgestellt. Die daraus resultierenden hämodynamischen Störungen, die Diskrepanz zwischen dem Niveau der Sauerstoffzufuhr, des Sauerstoffverbrauchs und der Sauerstoffverwertung durch den Herzmuskel führen zu schweren metabolisch-dystrophischen Schäden und zur Entwicklung einer thyreotoxischen Kardiomyopathie, deren klinische Manifestationen Rhythmusstörungen ( Tachykardie, Extrasystole, Vorhofflimmern und -flattern) und Herzinsuffizienz sind. Die der thyreotoxischen Kardiomyopathie zugrunde liegenden Prozesse sind reversibel. Ein nahezu konstantes Symptom der Thyreotoxikose ist Tachykardie, vor deren Hintergrund Anfälle von Vorhofflimmern auftreten können. Tachykardie ist dadurch gekennzeichnet, dass sie sich bei Positionswechseln des Patienten nicht ändert und im Schlaf nicht verschwindet. Ein weiteres Merkmal ist ein schwaches Ansprechen auf die Therapie mit Herzglykosiden. Die Pulsfrequenz kann 120–140 Schläge pro Minute erreichen, bei Bewegung, körperlicher Anstrengung und Aufregung 160 oder mehr. Patienten spüren einen Pulsschlag im Nacken, Kopf und Bauch.

Das Herz ist nach links vergrößert, ein systolisches Herzgeräusch ist hörbar. Charakteristisch ist ein hoher Pulsdruck aufgrund eines übermäßigen Anstiegs des systolischen und niedrigen diastolischen Drucks. Im Elektrokardiogramm finden sich keine charakteristischen Merkmale. Häufig finden sich hohe, spitze P- und T-Wellen, Vorhofflimmern und Extrasystolen. Gelegentlich sind im Elektrokardiogramm eine Senkung der ST-Strecke und eine negative T-Welle erkennbar. Veränderungen im terminalen Teil des Ventrikelkomplexes können sowohl bei fehlenden als auch bei Angina pectoris-Schmerzen beobachtet werden; sie sind in der Regel reversibel. Mit der Kompensation der Thyreotoxikose zeigt sich eine positive Dynamik der EKG-Veränderungen.

Patienten mit diffusem toxischem Kropf (Morbus Basedow) leiden häufig an Magen-Darm-Störungen. Sie klagen über Appetitlosigkeit, Darmbeschwerden, Bauchschmerzen und Erbrechen. Manchmal tritt spastische Verstopfung auf. In schweren Fällen istdie Leber betroffen. Es kommt zu einer Vergrößerung der Leber, Schmerzen im rechten Hypochondrium und manchmal zu Gelbsucht. Bei adäquater Therapie der Thyreotoxikose ist die Leberfunktionsstörung reversibel. Bei diffusem toxischem Kropf leidet auch diePankreasfunktion. Patienten haben oft erhöhte Glykämiewerte und einen beeinträchtigten Glukosetoleranztest. Sobald die Symptome der Thyreotoxikose behoben sind, normalisieren sich die Werte des Kohlenhydratstoffwechsels.

Frauen leiden unter Menstruationsunregelmäßigkeiten, einschließlich Amenorrhoe. Männer mit Thyreotoxikose leiden unter verminderter Libido und Potenz und manchmal auch unterGynäkomastie. Unter dem Einfluss von Schilddrüsenhormonen wird Cortisol schnell abgebaut, was zu Hypokortizismus bei schwerer Thyreotoxikose führt. Bei lang anhaltender diffuser toxischer Struma kommt es zudem zu einer Erschöpfung der Nebennierenrinde, was eine relative Nebenniereninsuffizienz verursacht.

Eine Untersuchung des klinischen Bildes der Thyreotoxikose zeigt, dass Patienten nicht immer klare Anzeichen der Krankheit aufweisen. Oftmals kommt es nicht zu einer signifikanten Vergrößerung der Schilddrüse, ständiger Tachykardie, charakteristischen Gesichtsausdrücken oder Augensymptomen. Die Patienten leiden unter periodisch auftretenden Herzklopfen- Attacken, die von unangenehmen Empfindungen im Herzbereich und Kurzatmigkeit begleitet werden. Außerhalb der Anfälle kann die Herzfrequenz im Normbereich liegen, das EKG ist normal und der Schilddrüsenhormonspiegel im Blut bleibt unverändert. Während eines Anfalls ist der Gehalt an Trijodthyronin und Thyroxin im Blut stark erhöht.

Eine Trijodthyronin-Toxikose, die vor dem Hintergrund normaler Thyroxinspiegel im Blut, aber eines erhöhten Trijodthyroninspiegels auftritt, tritt in 5 % der Fälle von diffusem toxischem Kropf und bei autonomen Adenomen in bis zu 50 % auf. Einer der Gründe für die Verletzung des Thyroxin- und Trijodthyronin-Verhältnisses in der Schilddrüse kann ein Jodmangel sein, der zu einer kompensatorischen Synthese des aktivsten Hormons führt.

Ein weiterer Grund für einen isolierten Anstieg des T3-Spiegels kann eine beschleunigte periphere Transition von T4 _zu T3 sein _. Die Symptomatik dieser Form der Thyreotoxikose weist keine Besonderheiten auf.

In der Literatur werden Patienten beschrieben, deren Verlauf der Thyreotoxikose durch Anfälle teilweiser oder vollständiger Lähmung der proximalen Skelettmuskulatur in Kombination mit vegetativen Störungen kompliziert wurde: Schwitzen, Durst, Tachykardie, erhöhter Blutdruck, erhöhte Erregbarkeit. Manchmal wurden leichte Manifestationen einer periodischen Lähmung in Form einer vorübergehenden Schwäche der Beine festgestellt.

Thyreotoxikose bei älteren Menschen ist keine Seltenheit. Laut Geffrys beträgt die Inzidenz unter ihnen 2,3 %. Die Krankheit entwickelt sich allmählich vor dem Hintergrund somatischer Pathologien. Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit und Muskelschwäche treten in den Vordergrund. Die Patienten sind eher ruhig als aufgeregt. Ein charakteristisches Merkmal des klinischen Bildes ist die schnelle Entwicklung von Herzinsuffizienz und Herzrhythmusstörungen in Form von Vorhofflimmern, die auf herkömmliche therapeutische Dosen von Herzglykosiden nicht ansprechen. Bei thyreotoxischem Vorhofflimmern ist das Embolierisiko genauso hoch wie bei rheumatischer Mitralstenose. Thyreotoxisches Vorhofflimmern entwickelt sich mit subklinischer Hyperthyreose. Latente Formen der ischämischen oder hypertensiven Kardiopathie, die bei Hyperthyreose häufig auftreten, werden bei älteren Menschen zu manifesten Formen (Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern, Angina pectoris ). Ältere Patienten mit Thyreotoxikose haben selten einen Exophthalmus und oft keinen Kropf. Manchmal liegt eine sogenannte apathische Form der Thyreotoxikose vor. Klinische Manifestationen sind Apathie, Depression, erheblicher Gewichtsverlust, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern und proximale Myopathie. Die Patienten haben ein apathisches Gesicht, faltige Haut, Blepharoptose und eine Atrophie der Schläfenmuskulatur, was durch einen relativen Mangel an Katecholaminen oder eine verminderte Reaktion darauf erklärt werden kann. Der Schilddrüsenhormonspiegel bei älteren Menschen kann an der oberen Normgrenze liegen oder leicht erhöht sein. Es wird angenommen, dass sich bei ihnen eine Hyperthyreose aufgrund einer erhöhten Empfindlichkeit peripherer Gewebe gegenüber Hormonen entwickelt. Ein Thyroliberin-Test kann bei der Diagnose helfen. Eine normale Reaktion auf die Gabe von TRH schließt die Diagnose einer Thyreotoxikose aus, mit Ausnahme von Formen, die durch eine selektive Hypophysenresistenz gegen Schilddrüsenhormone verursacht werden.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Schweregrad der Thyreotoxikose

Je nach Schwere der Thyreotoxikose unterscheidet man leichte, mittelschwere und schwere Formen der Erkrankung.

In leichten Fällen beträgt der Puls nicht mehr als 100 Schläge/min, der Gewichtsverlust beträgt 3–5 kg, Augensymptome fehlen oder sind nur geringfügig ausgeprägt und die Absorption von ¹³¹ I nimmt nach 24 Stunden zu.

Der mittelschwere Schweregrad ist gekennzeichnet durch eine verstärkte Tachykardie bis zu 100–120 Schläge/min, ausgeprägten Tremor, Gewichtsverlust bis zu 8–10 kg, erhöhten systolischen und erniedrigten diastolischen Druck sowie eine vermehrte Aufnahme von Isotopen durch die Schilddrüse ab den ersten Stunden.

Die schwere Form (marantisch, viszeropathisch) entwickelt sich mit einer relativ langen Krankheitsgeschichte ohne Behandlung. Der Gewichtsverlust erreicht den Grad der Kachexie, die Pulsfrequenz übersteigt 120–140 Schläge/min. Die aufgeführten Symptome gehen mit Leberfunktionsstörungen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen einher. Vorhofflimmern und Myopathie sowie Nebenniereninsuffizienz werden beobachtet.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Thyreotoxische Krise

Die thyreotoxische Krise ist die schwerwiegendste und lebensbedrohlichste Komplikation einer diffusen toxischen Struma. Sie entsteht, wenn sich alle Symptome einer Hyperthyreose plötzlich verschlimmern, oft mehrere Stunden nach einer nicht radikalen Operation vor dem Hintergrund einer unzureichend kompensierten Thyreotoxikose. Stresssituationen, körperliche Überanstrengung, Infektionen, chirurgische Eingriffe und Zahnextraktionen können als auslösende Faktoren wirken. In der Pathogenese der thyreotoxischen Krise spielen die plötzliche Freisetzung großer Mengen von Schilddrüsenhormonen ins Blut, eine erhöhte Nebenniereninsuffizienz, die Aktivität der höheren Teile des Nervensystems und des sympathisch-adrenalen Systems die Hauptrolle. Funktionelle und morphologische Störungen in verschiedenen Organen und Geweben, die sich während einer thyreotoxischen Krise entwickeln, werden einerseits durch einen starken Anstieg des Schilddrüsenhormonspiegels im Blut, eine übermäßige Produktion von Katecholaminen oder eine erhöhte Empfindlichkeit peripherer Gewebe gegenüber diesen Hormonen und andererseits durch einen Mangel an Nebennierenrindenhormonen verursacht. Bei weiterer Erschöpfung der Reservekapazität kann die Krise tödlich verlaufen. Die Patienten werden unruhig, der Blutdruck steigt deutlich an. Es kommt zu starker Erregung, Zittern der Gliedmaßen und schwerer Muskelschwäche. Es treten Magen-Darm-Erkrankungen auf: Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, Gelbsucht. Die Nierenfunktion ist beeinträchtigt, die Diurese nimmt bis zur Anurie ab. Es kann zu Herzversagen kommen. Manchmal tritt eine akute Leberatrophie hinzu. Weitere Erregung wird durch Stupor und Bewusstlosigkeit ersetzt, es entwickelt sich ein Koma.

Die Prognose wird durch die Rechtzeitigkeit der Diagnose und Behandlung bestimmt.