Behandlung der diffusen toxischen Struma

Derzeit gibt es drei Hauptmethoden zur Behandlung des diffusen toxischen Kropfes: medikamentöse Therapie, chirurgischer Eingriff – subtotale Resektion der Schilddrüse – und Behandlung mit radioaktivem Jod. Alle verfügbaren Methoden zur Behandlung des diffusen toxischen Kropfes führen zu einer Senkung des erhöhten Spiegels der zirkulierenden Schilddrüsenhormone auf Normalwerte. Jede dieser Methoden hat ihre eigenen Indikationen und Kontraindikationen und sollte individuell für den Patienten festgelegt werden. Die Wahl der Methode hängt vom Schweregrad der Erkrankung, der Größe der Schilddrüse, dem Alter des Patienten und Begleiterkrankungen ab.

Medikamentöse Behandlung des diffusen toxischen Kropfes

Zur medikamentösen Behandlung von diffusem toxischem Kropf werden Thioharnstoffpräparate verwendet - Mercazolil (Fremdanaloga Methimazol und Thiamazol), Carbimazol und Propylthiouracil, die die Synthese von Schilddrüsenhormonen auf der Ebene der Umwandlung von Monoiodtyrosin in Diiodtyrosin blockieren. Kürzlich sind Daten über die Wirkung von Schilddrüsenmedikamenten auf das körpereigene Immunsystem erschienen. Die immunsuppressive Wirkung von Mercazolil, zusammen mit der direkten Wirkung auf die Synthese von Schilddrüsenhormonen, bestimmt offenbar den Vorteil von Mercazolil bei der Behandlung von diffusem toxischem Kropf gegenüber anderen Immunsuppressiva, da keines von ihnen die Fähigkeit besitzt, die Synthese von Schilddrüsenhormonen zu stören und sich selektiv in der Schilddrüse anzureichern. Die Behandlung mit Mercazolil kann bei jedem Schweregrad der Erkrankung durchgeführt werden. Voraussetzung für eine erfolgreiche medikamentöse Behandlung ist jedoch eine Vergrößerung der Drüse auf Grad III. In schwereren Fällen werden die Patienten nach vorheriger Vorbereitung mit Thyreostatika zur chirurgischen Behandlung oder Radiojodtherapie überwiesen. Die Mercazolil-Dosen liegen je nach Schwere der Erkrankung zwischen 20 und 40 mg/Tag.

Die Behandlung erfolgt unter Kontrolle von Pulsfrequenz, Körpergewicht und klinischen Bluttests. Nachdem die Symptome der Thyreotoxikose abgeklungen sind, werden Erhaltungsdosen von Mercazolil (2,5–10 mg/Tag) verschrieben. Die Gesamtdauer der medikamentösen Therapie bei diffusem toxischem Kropf beträgt 12–18 Monate. Kann Mercazolil aufgrund einer Verschlechterung des Zustands bei Erhaltungsdosen und Rückfällen der Erkrankung nicht abgesetzt werden, sollten die Patienten zur chirurgischen Behandlung oder Radiojodtherapie überwiesen werden. Es wird nicht empfohlen, Patienten mit Rückfallneigung über viele Jahre mit Mercazolil zu behandeln, da die Möglichkeit morphologischer Veränderungen der Schilddrüse vor dem Hintergrund einer erhöhten Produktion des Thyreoidea-stimulierenden Hormons besteht. Viele Autoren weisen auf die Wahrscheinlichkeit von Schilddrüsenkrebs infolge einer mehrjährigen Langzeittherapie mit Thyreostatika hin.

Es gibt noch immer keine zuverlässigen Methoden zur Bestimmung der Aktivität von Immunveränderungen während einer Thyreostatikabehandlung. Die Bestimmung von Schilddrüsen-stimulierenden Antikörpern ist ratsam, um eine Remission oder deren Ausbleiben vorherzusagen. In Fällen, in denen ein euthyreoter Zustand erreicht wird und der Gehalt an Schilddrüsen-stimulierenden Antikörpern nicht sinkt, kommt es normalerweise zu Rückfällen. Den neuesten Daten zufolge kann die Bestimmung der Histokompatibilität durch das HLA-System nützlich sein. Bei Trägern bestimmter Antigene (B8, DR3) wurde nach einer medikamentösen Therapie ein deutlich häufigerer Rückfall beobachtet. Komplikationen in Form von toxisch-allergischen Reaktionen ( Juckreiz, Urtikaria, Agranulozytose usw.), kropfbildender Wirkung und medikamenteninduzierter Hypothyreose können während der Therapie mit Thyreostatika beobachtet werden. Die schwerwiegendste Komplikation ist die Agranulozytose, die bei 0,4 – 0,7 % der Patienten auftritt. Eines der ersten Anzeichen dieser Erkrankung ist eine Pharyngitis, daher sollten die Beschwerden des Patienten über das Auftreten von Schmerzen oder Beschwerden im Hals nicht ignoriert werden. Die Anzahl der Leukozyten im peripheren Blut muss sorgfältig überwacht werden. Andere Nebenwirkungen von Mercazolil sind Dermatitis, Arthralgie, Myalgie und Fieber. Wenn Symptome einer Unverträglichkeit gegenüber Thyreostatika auftreten, sollte die Behandlung mit Mercazolil abgebrochen werden. Die kropfbildende Wirkung ist eine Folge einer übermäßigen Blockade der Synthese von Schilddrüsenhormonen mit der anschließenden Freisetzung von TSH, was wiederum eine Hypertrophie und Hyperplasie der Schilddrüse verursacht. Um die kropfbildende Wirkung bei Erreichen einer Euthyreose zu verhindern, werden der Behandlung mit Mercazolil 25-50 µg Thyroxin hinzugefügt.

Der therapeutische Einsatz von Jodpräparaten ist derzeit stark eingeschränkt. Bei Patienten mit diffusem toxischem Kropf (Morbus Basedow) kommt es infolge einer Langzeittherapie mit diesen Arzneimitteln zu einer Vergrößerung und Verhärtung der Schilddrüse, ohne dass eine ausreichende Kompensation der Thyreotoxikose erfolgt. Die Wirkung des Arzneimittels ist vorübergehend, und häufig wird eine allmähliche Rückkehr der Thyreotoxikosesymptome mit der Entwicklung einer Refraktärität gegenüber Jod und Thyreostatika beobachtet. Die Anwendung ersterer beeinflusst die schilddrüsenstimulierende Aktivität im Blut von Patienten mit diffusem toxischem Kropf nicht. Jodpräparate können nur selten als eigenständige Behandlungsmethode eingesetzt werden.

Diffuser toxischer Kropf ist eine medizinische Indikation für einen künstlichen Schwangerschaftsabbruch bis zur 12. Woche. Derzeit werden im Falle einer Kombination aus Schwangerschaft und leichtem bis mittelschwerem diffusem toxischen Kropf sowie einer leichten Vergrößerung der Schilddrüse Thyreostatika verschrieben. Im Falle einer schwereren Thyreotoxikose werden die Patienten zur chirurgischen Behandlung überwiesen. Während der Schwangerschaft sollte die Dosis der Thyreostatika auf ein Minimum reduziert werden (nicht mehr als 20 mg/Tag). Thyreostatika (außer Propicil) sind während der Stillzeit kontraindiziert. Die Zugabe von Schilddrüsenmedikamenten zu Thyreostatika während der Schwangerschaft ist kontraindiziert, da Thyreostatika im Gegensatz zu Thyroxin die Plazenta passieren. Deshalb muss zur Erzielung einer Schilddrüseneuthyreose bei der Mutter die Dosis von Mercazolil erhöht werden, was für den Fötus unerwünscht ist.

Zu den zur Behandlung einer diffusen toxischen Struma verwendeten Thyreostatika gehört Kaliumperchlorat, das das Eindringen von Jod in die Schilddrüse blockiert. Die Kaliumperchlorat-Dosierung richtet sich nach der ¹³¹ I-Aufnahme durch die Schilddrüse. Bei leichten Formen werden 0,5–0,75 g/Tag verschrieben, bei mittelschweren Formen 1–1,5 g/Tag. Die Anwendung von Kaliumperchlorat verursacht manchmal dyspeptische Symptome und allergische Hautreaktionen. Zu den seltenen Komplikationen bei der Einnahme dieses Medikaments zählen aplastische Anämie und Agranulozytose. Daher ist eine systematische Überwachung des peripheren Blutbildes eine zwingende Voraussetzung für seine Anwendung.

Lithiumcarbonat wird in einigen Fällen als eigenständige Therapie bei leichter bis mittelschwerer Thyreotoxikose eingesetzt. Lithium kann die Schilddrüsenfunktion auf zwei Arten beeinflussen: durch direkte Hemmung der Hormonsynthese in der Drüse und durch Einfluss auf den peripheren Thyroninstoffwechsel. Lithiumcarbonat in 300-mg-Tabletten wird je nach Schwere der Symptome in einer Dosierung von 900–1500 mg/Tag verschrieben. Die wirksame therapeutische Konzentration von Lithiumionen im Blut beträgt 0,4–0,8 mEq/l, was selten zu unerwünschten Nebenwirkungen führt.

Unter Berücksichtigung der pathogenetischen Mechanismen der Entstehung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei diffusem toxischem Kropf werden Betablocker (Inderal, Obzidan, Anaprilin) zusammen mit thyreotoxischen Medikamenten verwendet. Unseren Daten zufolge erweitern Betablocker die Möglichkeiten therapeutischer Maßnahmen bei diffusem toxischem Kropf (Morbus Basedow) erheblich und ihr rationaler Einsatz hilft, die Effektivität der Therapie zu erhöhen. Indikationen für die Verschreibung dieser Medikamente sind anhaltende Tachykardie, die einer Therapie mit Thyreostatika nicht nachsteht, Herzrhythmusstörungen in Form von Extrasystolen und Vorhofflimmern. Die Verschreibung von Medikamenten erfolgt unter Berücksichtigung der individuellen Empfindlichkeit und nach vorläufigen Funktionstests des Patienten unter EKG- Kontrolle. Die Medikamentendosen variieren von 40 mg bis 100–120 mg/Tag. Anzeichen für eine ausreichende Dosis sind eine Verringerung der Herzfrequenz, Herzschmerzen und das Fehlen von Nebenwirkungen. Vor dem Hintergrund einer komplexen Therapie mit Betablockern über 5–7 Tage tritt ein deutlich positiver Effekt ein: Der Allgemeinzustand der Patienten verbessert sich, die Herzfrequenz verlangsamt sich, Extrasystolen nehmen ab oder verschwinden, die tachystolische Form des Vorhofflimmerns verwandelt sich in eine normo- oder bradystolische Form, und in einigen Fällen wird der Herzrhythmus wiederhergestellt; Schmerzen im Herzbereich nehmen ab oder verschwinden. Die Gabe von Betablockern wirkt sich positiv auf Patienten aus, die zuvor ohne große Wirkung mit Thyreostatika behandelt wurden, und ermöglicht zudem in einigen Fällen eine deutliche Reduzierung der Mercazolil-Dosis. Betablocker werden erfolgreich in der präoperativen Vorbereitung von Patienten mit Unverträglichkeit selbst gegenüber geringen Dosen von Thyreostatika eingesetzt. In solchen Fällen kann durch die Gabe von Obzidan oder Atenolol in Kombination mit Prednisolon (10–15 mg) oder Hydrocortison (50–75 mg) eine klinische Kompensation der Thyreotoxikose erreicht werden. Betablocker wirken auf das sympathische Nervensystem (sympatholytische Wirkung) und direkt auf den Herzmuskel und reduzieren dessen Sauerstoffbedarf. Darüber hinaus beeinflussen diese Medikamente den Stoffwechsel der Schilddrüsenhormone und fördern die Umwandlung von Thyroxin in eine inaktive Form von Trijodthyronin - reverses (RT3 _)T3. Eine Abnahme des T3-Spiegels _und eine Erhöhung des _RT3-Spiegels gelten als spezifische Wirkung von Propranolol auf den Stoffwechsel der Schilddrüsenhormone in der Peripherie.

Kortikosteroide werden häufig zur Behandlung der diffusen toxischen Struma eingesetzt. Die positive Wirkung von Kortikosteroiden beruht auf dem Ausgleich der relativen Nebenniereninsuffizienz bei diffuser toxischer Struma, der Auswirkung auf den Stoffwechsel der Schilddrüsenhormone (unter dem Einfluss von Glukokortikoiden wird Thyroxin in RT _{3 umgewandelt)} und einer immunsuppressiven Wirkung. Zum Ausgleich der Nebenniereninsuffizienz wird je nach Schweregrad Prednisolon in physiologischen Dosen – 10–15 mg/Tag – eingesetzt. In schwereren Fällen wird die parenterale Gabe von Glukokortikoiden empfohlen: Hydrocortison 50–75 mg, intramuskulär oder intravenös.

Die Behandlung der endokrinen Ophthalmopathie wird gemeinsam von einem Endokrinologen und einem Ophthalmologen durchgeführt, wobei der Schweregrad der Erkrankung, die Aktivität des immun-entzündlichen Prozesses und das Vorhandensein klinischer Anzeichen einer Schilddrüsenfunktionsstörung berücksichtigt werden. Eine Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung der Ophthalmopathie bei diffusem toxischem Kropf (Morbus Basedow) ist das Erreichen eines euthyreoten Zustands. Die pathogenetische Methode zur Behandlung der EOP ist eine Glukokortikoidtherapie, die eine immunsuppressive, entzündungshemmende und antiödematöse Wirkung hat. Die Tagesdosis beträgt 40–80 mg Prednisolon mit einer allmählichen Verringerung nach 2–3 Wochen und einem vollständigen Absetzen nach 3–4 Monaten. Die retrobulbäre Verabreichung von Prednisolon ist aufgrund der Bildung von Narbengewebe in der retrobulbären Region nicht angemessen, was den Abfluss von Blut und Lymphe behindert. Außerdem ist die Wirkung von GCs bei der EOP mit ihrer systemischen, nicht lokalen Wirkung verbunden.

In der Literatur gibt es widersprüchliche Daten zur Wirksamkeit der Behandlung von Exophthalmus und Myopathie mit Immunsuppressiva ( Cyclophosphamid, Cyclosporin, Azathiaprin). Diese Medikamente haben jedoch eine Vielzahl von Nebenwirkungen, und es liegen noch keine überzeugenden Beweise für ihre Wirksamkeit vor. Daher sollten sie nicht für eine breite Anwendung empfohlen werden.

Einer der möglichen Mediatoren des pathologischen Prozesses in den Augenhöhlen ist der insulinähnliche Wachstumsfaktor I. Daher wurde ein langwirksames Somatostatinanalogon, Octreotid, zur Behandlung der Ophthalmopathie vorgeschlagen. Octreotid unterdrückt die Wachstumshormonsekretion, reduziert die Aktivität des insulinähnlichen Wachstumsfaktors I und hemmt seine Wirkung in der Peripherie.

Bei steroidresistenten Formen der Ophthalmopathie wird eine Plasmapherese oder Hämosorption durchgeführt. Plasmapherese ist die selektive Entnahme von Plasma aus dem Körper mit anschließendem Ersatz durch frisch gefrorenes Spenderplasma. Die Hämosorption hat vielfältige Wirkungen: immunregulatorisch, entgiftend und erhöht die Empfindlichkeit der Zellen gegenüber Glukokortikoiden. In der Regel wird die Hämosorption mit einer Steroidtherapie kombiniert. Der Behandlungsverlauf besteht aus 2-3 Sitzungen im Abstand von einer Woche.

Bei schweren Formen der Ophthalmopathie, die sich durch ausgeprägten Exophthalmus, Ödeme und Hyperämie der Bindehaut, Blickeinschränkung, Abschwächung der Konvergenz, Auftreten von Diplopie, starke Schmerzen in den Augäpfeln äußern, wird eine Fernbestrahlung der Orbita aus geraden und seitlichen Gesichtsfeldern unter Schutz des vorderen Augenabschnitts durchgeführt. Die Strahlentherapie hat eine antiproliferative, entzündungshemmende Wirkung, was zu einer Verringerung der Zytokinproduktion und der sekretorischen Aktivität der Fibroblasten führt. Die Wirksamkeit und Sicherheit kleiner Dosen einer Strahlentherapie (16–20 Gy pro Kurs, täglich oder jeden zweiten Tag in einer Einzeldosis von 75–200 R) wurden festgestellt. Die beste therapeutische Wirkung wird mit einer Kombination aus Strahlentherapie und Glukokortikoiden beobachtet. Die Wirksamkeit der Strahlentherapie sollte innerhalb von 2 Monaten nach Behandlungsende beurteilt werden.

Die chirurgische Behandlung der Ophthalmopathie erfolgt im Stadium der Fibrose. Es gibt drei Kategorien chirurgischer Eingriffe:

1. Augenlidoperation aufgrund einer Hornhautschädigung;
2. Korrekturoperationen an der Okulomotorikmuskulatur bei Vorliegen einer Diplopie;
3. Orbitale Dekompression.

Die Behandlung einer thyreotoxischen Krise zielt in erster Linie darauf ab, den Schilddrüsenhormonspiegel im Blut zu senken, Nebenniereninsuffizienz zu lindern, Dehydration zu verhindern und zu bekämpfen sowie Herz-Kreislauf- und neurovegetative Störungen zu beseitigen. Mit der Entwicklung thyreotoxischer Reaktionen in Form von Fieber, Unruhe und Tachykardie müssen Maßnahmen zur Beseitigung bedrohlicher Symptome eingeleitet werden.

Die Patienten erhalten erhöhte Dosen von Schilddrüsenmedikamenten und Kortikosteroiden. Bei Auftreten einer Krise wird 1%ige Lugolsche Lösung intravenös verabreicht (wobei Kaliumiodid durch Natriumiodid ersetzt wird).

Zur Linderung der Symptome des Hypokortizismus werden hohe Dosen von Kortikosteroiden (Hydrocortison 400–600 mg/Tag, Prednisolon 200–300 mg) und DOXA-Präparaten eingesetzt. Die tägliche Hydrocortisondosis richtet sich nach dem Schweregrad des Zustands des Patienten und kann bei Bedarf erhöht werden.

Betablocker werden eingesetzt, um hämodynamische Störungen und Manifestationen einer sympathisch-adrenalen Hyperreaktivität zu reduzieren. Propranolol oder Inderal werden intravenös verabreicht – 1–5 mg einer 0,1%igen Lösung, jedoch nicht mehr als 10 mg innerhalb von 24 Stunden. Anschließend wird auf orale Medikamente (Obzidan, Anaprilin) umgestellt. Betablocker sollten mit Vorsicht angewendet werden. Unter Kontrolle von Puls und Blutdruck sollten sie schrittweise abgesetzt werden.

Barbiturate und Beruhigungsmittel sind angezeigt, um die Symptome nervöser Erregung zu lindern. Es müssen Maßnahmen gegen die Entwicklung einer Herzinsuffizienz ergriffen werden. Die Verabreichung von befeuchtetem Sauerstoff ist angezeigt. Dehydration und Hyperthermie werden behandelt. Bei einer Infektion werdenBreitbandantibiotika verschrieben.

Es gibt Berichte, dass Plasmapherese zur Behandlung von Patienten mit thyreotoxischer Krise eingesetzt wurde, da dies eine Methode ist, die eine schnellere Entfernung großer Mengen an Schilddrüsenhormonen und Immunglobulinen aus dem Blut ermöglicht.

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Chirurgische Behandlung des diffusen toxischen Kropfes

Indikationen für die chirurgische Behandlung von DTG sind große Kropfgrößen, Kompression oder Verschiebung der Luftröhre, Speiseröhre und großer Gefäße, retrosternaler Kropf, schwere Formen der Thyreotoxikose, kompliziert durch Vorhofflimmern, fehlende stabile Kompensation vor dem Hintergrund einer medikamentösen Therapie und Rückfallneigung, Unverträglichkeit gegenüber thyreotoxischen Medikamenten.

Patienten werden nach einer vorbereitenden Behandlung mit thyreotoxischen Medikamenten in Kombination mit Kortikosteroiden und Betablockern zur chirurgischen Behandlung überwiesen. Bei allergischen Reaktionen und einer Unverträglichkeit gegenüber Mercazolil erfolgt die notwendige präoperative Vorbereitung mit hohen Dosen von Kortikosteroiden und Betablockern. Die wichtigsten klinischen Indikatoren für die Operationsbereitschaft des Patienten sind ein nahezu euthyreoter Zustand, eine Abnahme der Tachykardie, eine Normalisierung des arteriellen Blutdrucks, eine Zunahme des Körpergewichts und eine Normalisierung des psychoemotionalen Zustands.

Bei diffusem toxischem Kropf wird eine subtotale subfasziale Resektion der Schilddrüse nach der Methode von OV Nikolaev durchgeführt. Eine umfassende pathogenetisch fundierte präoperative Vorbereitung und die Einhaltung aller Details des chirurgischen Eingriffs garantieren einen günstigen Verlauf der postoperativen Phase und ein gutes Operationsergebnis.

Medizinische Verwendung ¹³¹ I

Die Verwendung von radioaktivem ¹³¹ I zu therapeutischen Zwecken findet in der in- und ausländischen medizinischen Praxis breite Anerkennung.

Der therapeutischen Anwendung von ¹³¹ I gingen zahlreiche experimentelle Arbeiten voraus. Es zeigte sich, dass die Verabreichung extrem hoher Dosen ^{von 131} I an Tiere die Schilddrüse vollständig zerstört, andere Organe und Gewebe jedoch nicht schädigt. Radioaktives Jod, das in die Schilddrüse gelangt, verteilt sich dort ungleichmäßig, und die therapeutische Wirkung betrifft vor allem die zentralen Bereiche, während die peripheren Zonen des Epithels ihre Fähigkeit zur Hormonproduktion behalten. Diese selektive Konzentration und das Ausbleiben ausgeprägter Nebenwirkungen auf das umliegende Gewebe hängen von den physikalischen Eigenschaften des Isotops ab, das beim Zerfall von Beta- und Gammateilchen entsteht, die sich in Geweben unterschiedlich verhalten. Der Hauptbestandteil von ¹³¹ I sind Betateilchen mit einer maximalen Energie von 0,612 MeV und einer Reichweite von maximal 2,2 mm. Sie werden vollständig von den zentralen Bereichen des Schilddrüsengewebes absorbiert und zerstören dieses, während die umgebenden Nebenschilddrüsen, die Luftröhre, der Kehlkopf und der Nervus recurrens den Strahlen fast nicht ausgesetzt sind. Im Gegensatz zu Betastrahlen haben Gammastrahlen mit Energien von 0,089 bis 0,367 MeV eine ausgeprägte Durchdringungsfähigkeit. In diesem Fall nimmt die negative Wirkung des Radioisotops auf das umgebende Gewebe proportional zur Zunahme des Kropfes zu. Es wurde festgestellt, dass die anfängliche Behandlungsphase durch eine aktivere Konzentration des Radioisotops im diffusen Teil der Drüse in Bereichen mit ausgeprägter Hyperplasie gekennzeichnet ist, dann reichert es sich im verbleibenden Knoten an. Daher ist die Wirkung der Behandlung bei gemischtem Kropf deutlich geringer und überschreitet nach unseren Daten 71 % nicht.

Indikationen zur Therapie ¹³¹ I: Die Behandlung sollte im Alter von nicht jünger als 40 Jahren durchgeführt werden; schwere Herzinsuffizienz bei Patienten, bei denen eine chirurgische Behandlung riskant ist; eine Kombination aus diffusem toxischem Kropf (Morbus Basedow) mit Tuberkulose, schwerer Hypertonie, früherem Herzinfarkt, neuropsychiatrischen Erkrankungen, hämorrhagischem Syndrom; Rückfall der Thyreotoxikose nach subtotaler Thyreoidektomie, kategorische Ablehnung eines chirurgischen Eingriffs an der Drüse durch den Patienten.

Kontraindikationen für die Behandlung ^{mit 131} I: Schwangerschaft, Stillzeit, Kindheit, Jugend und junges Alter; starke Vergrößerung der Schilddrüse oder retrosternale Lage des Kropfes; Blutkrankheiten, Nierenkrankheiten und Magengeschwüre.

Die vorbereitende Behandlung im Krankenhaus umfasst Maßnahmen gegen Herz-Kreislauf-Insuffizienz, Leukopenie und nervöse Übererregbarkeit. Während der Behandlung, die mit einer erhöhten Hormonzufuhr ins Blut einhergeht, müssen einige Tage vor und 2-4 Wochen nach der Verabreichung von 131 I Schilddrüsenhormone verschrieben werden. Diese Kombination verringert jedoch natürlicherweise etwas die therapeutische Wirkung ^{von 131} I, hat jedoch keine ausgeprägten Nebenwirkungen. So stellten LG Alekseev et al. bei der Anwendung der Kombinationsbehandlung nur bei 0,5-2,1 % der Patienten eine Hypothyreose fest, während bei der Verabreichung von nur ¹³¹ I der Prozentsatz der Hypothyreose auf 7,4 % steigt.

Zusätzlich zu einer solchen Kombination kann ¹³¹ I mit Betablockern kombiniert werden, von denen bekannt ist, dass sie viele Symptome einer Thyreotoxikose lindern. Bei der rationalen Vorbereitung von Patienten auf die Behandlung ^{mit 131 I wird der Vitamintherapie, insbesondere der Verwendung eines Komplexes aus B-Vitaminen und}Ascorbinsäure, große Bedeutung beigemessen.

Der Schweregrad der Erkrankung ist bei der Wahl der therapeutischen Dosis von Bedeutung. Unseren Daten zufolge lag die durchschnittliche Dosis bei Patienten mit mittelschwerer Thyreotoxikose zwischen 4 und 7,33 mCi und bei schweren Patienten bei 11,38 mCi. Ebenso wichtig ist die Drüsenmasse, die durch Scannen bestimmt wird. Eine gewisse Rolle bei der Wahl der Dosis spielen diagnostische Indikatoren für den ¹³¹ I-Gehalt in der Drüse. Es wurde festgestellt, dass die Dosis umso höher ist, je höher diese sind. Bei ihrer Berechnung wird auch die effektive Halbwertszeit berücksichtigt. Sie ist bei Patienten mit schwerer Thyreotoxikose deutlich verkürzt. Um die richtige Dosis auszuwählen, sollte auch das Alter der Patienten berücksichtigt werden. Es ist bekannt, dass die Strahlenempfindlichkeit der Drüse bei älteren Menschen zunimmt. Aufgrund der Vielzahl von Gründen, die die Wahl einer therapeutischen Dosis beeinflussen, wurden eine Reihe von Formeln vorgeschlagen, um diese Aufgabe zu erleichtern.

Die Art der Verabreichung ist nicht weniger wichtig. Einige glauben, dass die gesamte Dosis auf einmal verabreicht werden kann, andere - in Fraktionen - nach 5-6 Tagen und schließlich in fraktionierten und verlängerten Dosen. Befürworter der ersten Methode glauben, dass die Verwendung von ¹³¹ I auf diese Weise eine schnelle Beseitigung der Thyreotoxikose und die Beseitigung der Möglichkeit einer Resistenzentwicklung der Schilddrüse gegen ¹³¹ I ermöglicht. Befürworter der fraktionierten und der fraktionierten und verlängerten Methoden argumentieren, dass eine solche Verabreichung es ermöglicht, die individuellen Eigenschaften des Körpers zu berücksichtigen und so die Entwicklung einer Hypothyreose zu verhindern. Der Abstand zwischen dem ersten und zweiten Kurs - 2-3 Monate - ermöglicht die Wiederherstellung der Knochenmarkfunktion und anderer Organe nach der anfänglichen Joddosis und verhindert gleichzeitig eine schnelle Zerstörung der Schilddrüse und eine maximale Überflutung des Körpers mit Schilddrüsenhormonen. Um einer Hypothyreose vorzubeugen, ist es besser, das Medikament in Fraktionen zu verabreichen. Darüber hinaus wird Patienten mit schwerer Thyreotoxikose empfohlen, das Arzneimittel in Kursen zu verabreichen, um anderen Komplikationen (thyreotoxische Krise, toxische Hepatitis usw.) vorzubeugen.

Bei Patienten mit mittelschwerer Erkrankung kann eine einmalige Gabe ^{von 131} I ausreichend sein. Eine wiederholte Gabe erfolgt am besten nach 2–3 Monaten. Die Höhe der Wiederholungsdosis ist ebenfalls von praktischer Bedeutung. Bei fraktionierter Gabe sollte sie im Vergleich zur Anfangsdosis um 25–50 % erhöht und bei einmaliger Gabe halbiert werden.

Bei der Berechnung der therapeutischen Dosis ist es gemäß unseren Daten notwendig, bei Patienten mit mittelschwerer Thyreotoxikose 60–70 µCi pro 1 g Schilddrüsenmasse zu verabreichen, in schweren Fällen und bei jüngeren Personen bis zu 100 µCi, und die Anfangsdosis sollte für alle Formen der Erkrankung 4–8 µCi nicht überschreiten. Die Ergebnisse der Behandlung sind nach 2–3 Wochen spürbar: Schwitzen und Tachykardie nehmen ab, die Temperatur sinkt und der Gewichtsverlust hört auf. Nach 2–3 Monaten verschwinden Herzklopfen und Schwäche vollständig und die Arbeitsfähigkeit ist wiederhergestellt. Eine vollständige Remission nach der Behandlung tritt in 90–95 % der Fälle auf. Ein Rückfall der Thyreotoxikose ist in höchstens 2–5 % der Fälle möglich. Er tritt häufiger bei Patienten mit gemischter Struma und bei höchstens 1 % der Patienten mit DTG auf.

Als Kriterium zur Beurteilung der therapeutischen Wirkung von I dient der Funktionszustand der Schilddrüse, ermittelt durch den Gehalt an Thyroxin, Trijodthyronin, Thyreoidea-stimulierendem Hormon, den Test mit Thyroliberin oder den Einschluss von 99mTc in die Schilddrüse.

Die frühesten Komplikationen nach der Behandlung können in den ersten Stunden nach der Verabreichung von ¹³¹ I auftreten (Kopfschmerzen, Herzklopfen, Hitzegefühl im ganzen Körper, Schwindel, Durchfall und Schmerzen im ganzen Körper ). Sie dauern nicht lange und hinterlassen keine Folgen. Spätkomplikationen treten am 5.-6. Tag auf und sind durch ausgeprägtere Symptome gekennzeichnet: Auftreten oder Verschlimmerung von Herz-Kreislauf-Insuffizienz, Gelenkschmerzen und Schwellungen. Der Hals kann leicht an Größe zunehmen, Rötung der Schilddrüse und Wundsein können auftreten – die sogenannte aseptische Thyreoiditis beginnt, die in 2-6 % der Fälle beobachtet wird. Auch Gelbsucht kann sich entwickeln, die auf eine toxische Hepatitis hinweist. Die schwerwiegendste Komplikation ist eine thyreotoxische Krise, die jedoch in höchstens 0,88 % der Fälle beobachtet wird. Eine der häufigen Komplikationen ist eine Hypothyreose, die in 1-10 % der Fälle beobachtet wird.

E. Eriksson et al. sind der Ansicht, dass die Behandlung dieser Komplikation mit einer Ersatztherapie – Thyroxin – begonnen werden sollte, wenn sich der TSH-Spiegel im Blut unabhängig von klinischen Manifestationen verdoppelt. Eine anhaltende Hypothyreose kann sich sowohl bei hohen als auch bei niedrigen Dosen von I entwickeln.

Prognose und Arbeitsfähigkeit

Die Prognose von Patienten mit diffusem toxischem Kropf wird durch die Aktualität der Diagnose und die Angemessenheit der Therapie bestimmt. Im Frühstadium der Erkrankung sprechen Patienten in der Regel gut auf eine entsprechend ausgewählte Therapie an, und eine praktische Genesung ist möglich.

Eine späte Diagnose eines diffusen toxischen Kropfes sowie eine unzureichende Behandlung tragen zur weiteren Entwicklung der Krankheit und zum Verlust der Arbeitsfähigkeit bei. Das Auftreten ausgeprägter Symptome einer Nebennierenrindeninsuffizienz, Leberschäden und Herzinsuffizienz erschwert den Verlauf und den Ausgang der Krankheit und macht die Prognose für die Arbeitsfähigkeit und das Leben der Patienten ungünstig.

Die Prognose einer Ophthalmopathie ist komplex und verläuft nicht immer parallel zur Dynamik der Thyreotoxikose-Symptome. Selbst bei Erreichen einer euthyreoten Erkrankung schreitet die Ophthalmopathie häufig fort.

Die ordnungsgemäße Beschäftigung von Patienten mit diffusem toxischem Kropf trägt zum Erhalt ihrer Arbeitsfähigkeit bei. Auf Beschluss der Beratungs- und Expertenkommission (AEC) sollten Patienten von schwerer körperlicher Arbeit, Nachtschichten und Überstunden befreit werden. Bei schweren Formen des diffusen toxischen Kropfes nimmt ihre körperliche Leistungsfähigkeit stark ab. Während dieser Zeit sind sie arbeitsunfähig und können auf Beschluss der VTEK in den Invaliditätsstatus versetzt werden. Bei Besserung des Zustands ist eine Rückkehr zu geistiger oder leichter körperlicher Arbeit möglich. Über die Arbeitsfähigkeit wird im Einzelfall individuell entschieden.