Bewertung des Bewusstseinszustands

Bei der Untersuchung eines Patienten mit Bewusstseinsstörungen ist zunächst die Angemessenheit der Vitalfunktionen (Atem- und Herz-Kreislauf-Funktionen) zu beurteilen und bei Anzeichen einer Beeinträchtigung dringend geeignete Maßnahmen zu ergreifen. Achten Sie auf Tiefe, Frequenz und Rhythmus der Atmung, Häufigkeit und Rhythmus der Herzkontraktionen, Pulsspannung und Blutdruck.

Die Untersuchung eines Patienten mit Bewusstseinsstörungen erfolgt nach allgemeinen Grundsätzen, weist jedoch aufgrund des eingeschränkten oder fehlenden Kontakts mit dem Patienten eine Reihe von Besonderheiten auf.

Anamnese

Bei der Anamneseerhebung bei Verwandten oder Zeugen des Krankheitsverlaufs muss ermittelt werden, ob der Patient Vorerkrankungen und Beschwerden hatte (kürzlich erlittenes Schädel-Hirn-Trauma, Kopfschmerzen, Schwindel, chronische somatische oder psychische Erkrankungen in der Anamnese). Es muss ermittelt werden, ob das Opfer Medikamente eingenommen hat. Es muss ermittelt werden, welche Symptome der Bewusstseinsveränderung unmittelbar vorausgingen und wie schnell sich die Krankheit entwickelt hat. Ein plötzliches, schnelles Koma ohne Vorerkrankungen weist bei jungen Menschen oft auf eine Arzneimittelvergiftung oder eine Subarachnoidalblutung hin. Bei älteren Menschen ist eine solche Entwicklung typisch für eine Hirnstammblutung oder einen Hirninfarkt.

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Inspektion

Bei einer allgemeinen Untersuchung wird auf das Vorhandensein von Traumazeichen an Kopf, Körper und Gliedmaßen, Zungenbissen, Anzeichen einer allgemeinen Erkrankung (Farbe, Turgor und Temperatur der Haut, Ernährungszustand, Hautausschläge und Schleimhäute, Schwellungen usw.), Mundgeruch , Spuren von Injektionen geachtet.

Bei der neurologischen Untersuchung sollte besonders auf folgende Symptomgruppen geachtet werden.

Position des Patienten. Es ist notwendig, das Zurückwerfen des Kopfes zu beachten, was auf ein ausgeprägtes Meningealsyndrom ( Meningitis, Subarachnoidalblutung), Asymmetrie der Gliedmaßen entlang der Körperachse ( Hemiparese ), die Position der Arme und Beine in einem Zustand der Beugung und / oder Streckung (Dekortikation, Dezerebration) hinweist. Achten Sie auf das Vorhandensein von Anfällen (eine Manifestation des epileptischen Syndroms, Intoxikation bei Eklampsie, Urämie), Hormetonie (was auf eine bilaterale Schädigung der medialen Strukturen des Zwischenhirns hinweist, typisch für intraventrikuläre Blutungen), fibrilläre Zuckungen in verschiedenen Muskelgruppen (Elektrolytstörungen), Hyperkinese, unwillkürliche automatische Bewegungen (wie Münzen zählen, Gehen usw.), chaotische motorische Erregung (Hypoxie), Bewegungen wie Abschütteln, Wegschieben imaginärer Objekte (Halluzinationen) usw.

Sprachkontakt und seine Merkmale. Die Sprache des Patienten kann von detailliert und verständlich bis hin zu völliger Abwesenheit variieren. Wenn ein Gespräch mit dem Patienten möglich ist, werden seine örtliche Orientierung, Zeit, persönliche Situation, Tempo, Kohärenz und Verständlichkeit der Sprache beurteilt. Es ist notwendig, auf den Inhalt der Sprache zu achten ( Delirium, Halluzinationen). Es sollte daran erinnert werden, dass Sprachstörungen ein lokales Symptom einer Schädigung der Sprachzentren der dominanten Hemisphäre ( Aphasie ), des Kleinhirns (gescannte Sprache), der Kerne der IX., X. und XII. Hirnnervenpaare im Hirnstamm (Lautstörung, Dysarthrie ) sein können. In diesen Fällen können sie nicht verwendet werden, um den Bewusstseinszustand zu charakterisieren.

Ausführung von Anweisungen und Beurteilung motorischer Reaktionen. Bei Sprachkontakt wird die Ausführung motorischer Anweisungen beurteilt: Richtigkeit, Geschwindigkeit der Einbindung in die Aufgabe, Ausführungstempo, Erschöpfung.

Befolgt der Patient die Anweisungen nicht, wird die motorische Reaktion auf den Schmerzreiz beurteilt. Die beste Reaktion ist, wenn der Patient den Schmerz lokalisiert und koordinierte Bewegungen ausführt, um den Reiz zu beseitigen. Die Entzugsreaktion ist weniger differenziert. Eine motorische Reaktion in Form einer tonischen Streckung in Arm oder Bein, oft globaler Natur mit beidseitiger Beteiligung, sollte als pathologisch erkannt werden. Das Fehlen jeglicher motorischer Reaktion auf Schmerz ist prognostisch ungünstig.

Zustand der Reflexsphäre. Der Zustand physiologischer Reflexe (Zunahme, Unterdrückung, Abwesenheit) und ihre Dissoziation entlang der Körperachse werden beurteilt. Das Vorhandensein von pathologischen, Greif- und Schutzreflexen sowie Reflexen des oralen Automatismus wird festgestellt. Die Beurteilung der Reflexsphäre liefert wichtige Informationen über die Lokalisation, das Ausmaß der Hirnschädigung und den Grad der Unterdrückung ihrer Funktionen.

Das Öffnen der Augen als Reaktion auf Geräusche oder Schmerzen ist eines der wichtigsten Anzeichen in der Differentialdiagnose des Wachzustands. Erfolgt keine Reaktion auf das Öffnen der Augen, gilt der Zustand als komatös. Es ist zu berücksichtigen, dass das Nichtöffnen der Augen in manchen Fällen besondere Gründe haben kann, beispielsweise ein beidseitiges ausgeprägtes Ödem der Augenlider oder eine lokale Schädigung der Kerne der Oculomotoriusnerven im Hirnstamm. Manchmal liegt der Patient bewusstlos mit offenen Augen (Wachkoma), was am Tonuszustand der entsprechenden Muskeln liegen kann. Typisch für diese Patienten sind das Fehlen eines Blinzelreflexes und unwillkürliches Blinzeln. In solchen Situationen muss man sich auf andere Kardinalsymptome verlassen, die komatöse Zustände auszeichnen, vor allem auf verbalen Kontakt.

Die Position und Bewegungen der Augäpfel sind sehr wichtig, um das Ausmaß der Hirnschädigung zu bestimmen und zwischen organischen und metabolischen Läsionen zu unterscheiden. Bei Sprechkontakt werden die willkürlichen Augenbewegungen beurteilt, wobei auf den Blick nach oben, das Blickvolumen zu den Seiten und die Kompatibilität der Augenbewegungen geachtet wird. Bei fehlendem Kontakt werden reflektorische Augenbewegungen untersucht: reflexartiger Blick nach oben, das Vorhandensein von okulozephalen und vestibulozephalen Reflexen. Bei supratentoriellen Prozessen kann eine Abweichung der Augäpfel in Richtung der Läsion (Schädigung der adversiven Felder) beobachtet werden. Eine einseitige Ptosis und ein divergenter Strabismus weisen auf eine Schädigung des Nervus oculomotorius hin, die in Kombination mit einer fortschreitenden Bewusstseinsstörung typisch für die Entwicklung einer Tentoriumherniation ist. Für organische Schäden im Bereich des Mittelhirns sind typisch: vertikaler Abstand der Augäpfel (Magendie-Symptom), Abduktion der Augäpfel nach unten (Parinaud-Symptom), konvergenter oder divergenter Strabismus, diagonaler oder rotatorischer mono- oder binokularer spontaner Nystagmus. Bei Schäden im Bereich des Hirnstamms können schwebende und krampfartige gleichzeitige und multidirektionale Bewegungen der Augäpfel sowie spontaner binokularer oder monokularer horizontaler oder vertikaler Nystagmus beobachtet werden. Bei einem normalen okulozephalen Reflex verursacht eine schnelle passive Drehung des Kopfes eine Abweichung der Augen in die entgegengesetzte Richtung mit einer schnellen Rückkehr in den ursprünglichen Zustand. In der Pathologie kann diese Reaktion unvollständig sein oder fehlen. Die okulovestibuläre Reaktion besteht aus dem Auftreten eines Nystagmus in Richtung des Reizstoffes, wenn der äußere Gehörgang mit Eiswasser gespült wird. Er verändert sich auf die gleiche Weise wie der okulozephale Reflex. Okulozephale und okulovestibuläre Reaktionen sind sehr aussagekräftig für die Vorhersage des Krankheitsverlaufs. Ihr Fehlen ist prognostisch ungünstig und weist meist auf die Irreversibilität des Komas hin. Es ist zu beachten, dass der okulozephale Reflex bei einer Verletzung der Halswirbelsäule oder dem Verdacht darauf nicht untersucht wird.

Pupillenstatus und ihre Reaktion auf Licht. Es ist notwendig, auf eine beidseitige Pupillenverengung zu achten (kann auf eine Schädigung des prätektischen Bereichs und der Brücke hinweisen, typisch für Urämie, Alkoholvergiftung, Drogenkonsum). Das Auftreten einer Anisokorie kann eine der ersten Manifestationen einer Tentoriumherniation sein. Eine beidseitige Pupillenerweiterung weist auf eine Schädigung im Mittelhirn hin. Sie ist auch typisch für die Anwendung von Anticholinergika (z. B. Atropin). Es ist äußerst wichtig, die Reaktion der Pupillen auf Licht zu untersuchen. Das beidseitige Fehlen einer Pupillenreaktion in Kombination mit einer Pupillenerweiterung (fixierte Mydriasis) ist ein äußerst ungünstiges prognostisches Zeichen.

Bei der Untersuchung der Hornhautreflexe sollte man sich auf die beste Reaktion konzentrieren, da deren einseitiges Fehlen auf eine Störung der Hornhautempfindlichkeit im Rahmen von Reizleitungsstörungen und nicht auf eine Schädigung des Rumpfes zurückzuführen sein kann.

Instrumentelle und Laborforschung

Bei den heute verfügbaren Verfahren der neurologischen Bildgebung sind CT oder MRT bei der Untersuchung eines Patienten mit Bewusstseinsstörungen zwingend erforderlich und zwar in kürzester Zeit. Außerdem ermöglichen Untersuchungen, das Vorhandensein von strukturellen Veränderungen im Gehirn schnell zu bestätigen oder auszuschließen, was besonders bei der Differenzialdiagnose von Bewusstseinsstörungen unbekannter Ätiologie sehr wichtig ist. Bei strukturellen Veränderungen im Gehirn helfen CT- und MRT-Ergebnisse dabei, die Taktik der Patientenbehandlung (konservativ oder chirurgisch) zu bestimmen. Wenn CT und MRT nicht verfügbar sind, müssen eine Kraniographie und Spondylographie der Halswirbelsäule durchgeführt werden, um Schäden an den Schädel- und Halsknochen sowie EchoES auszuschließen. Wenn ein Patient frühzeitig mit Verdacht auf ischämischen Schlaganfall eingeliefert wird und spezielle Untersuchungsmethoden nicht verfügbar sind (CT-Perfusion, Diffusionsmethoden im MRT), sind aufgrund des Zeitpunkts der Bildung des ischämischen Fokus wiederholte Untersuchungen erforderlich.

Vor Beginn der Behandlung müssen dringend Labortests durchgeführt werden, um mindestens die folgenden Parameter zu bestimmen: Blutzucker, Elektrolyte, Harnstoff, Blutosmolarität, Hämoglobingehalt und Blutgaszusammensetzung. Zweitens werden, abhängig von den Ergebnissen der CT und/oder MRT, Tests durchgeführt, um das Vorhandensein von Beruhigungsmitteln und toxischen Substanzen in Blut und Urin festzustellen, Leberfunktionstests, Schilddrüse, Nebennieren, Blutgerinnungssystem, Blutkulturen bei Verdacht auf septischen Zustand usw. durchzuführen. Bei Verdacht auf eine Neuroinfektion ist eine Lumbalpunktion (nach Ausschluss kongestiver Sehnervenpapillen während einer Ophthalmoskopie ) mit einer Untersuchung der Zusammensetzung der Zerebrospinalflüssigkeit, des Glukosegehalts, bakterioskopischer und bakteriologischer Untersuchung erforderlich.

Eine wichtige Untersuchungsmethode bei bewusstlosen Patienten ist das EEG. Es hilft bei der Unterscheidung zwischen organischem, metabolischem und psychogenem Koma und ermöglicht die Charakterisierung des Depressionsgrades und des Zerfalls der Hirnfunktion. Das EEG ist von außerordentlicher Bedeutung für die Feststellung des Hirntods.Die Untersuchung evozierter Potentiale bei verschiedenen Stimulationsarten hilft bei der Bestimmung des Funktionszustands des Gehirns.

Arten von Bewusstseinszuständen

Man unterscheidet folgende Arten von Bewusstseinszuständen:

1. klares Bewusstsein;
2. unklares Bewusstsein, bei dem der Patient, obwohl intelligent, Fragen verzögert beantwortet und sich in der Umgebung nicht ausreichend orientiert;
3. Stupor – Taubheit; wenn er aus diesem Zustand erwacht, beantwortet er Fragen nicht intelligent genug;
4. Stupor - Stumpfheit; der Patient reagiert auf die Umgebung, aber die Reaktion ist episodisch, alles andere als angemessen, und der Patient kann nicht zusammenhängend erklären, was mit ihm passiert ist oder passiert;
5. Bewusstlosigkeit – Koma (Bewusstseinsdepression, oft mit Muskelentspannung).

Bewusstseinsstörungen können auf verschiedene pathologische Prozesse im Zentralnervensystem zurückzuführen sein, darunter auch solche im Zusammenhang mit zerebralen Durchblutungsstörungen, die am häufigsten bei älteren Menschen mit dynamischen Durchblutungsstörungen infolge von Gefäßkrämpfen auftreten, aber auch mit anhaltenden anatomischen Störungen in Form von Blutungen oder zerebraler Ischämie einhergehen können. In einigen Fällen kann das Bewusstsein erhalten bleiben, es können jedoch Sprachstörungen auftreten. Ein soporöser Zustand kann sich bei infektiösen Hirnläsionen, einschließlich Meningitis, entwickeln.

Bewusstseinsstörungen, einschließlich komatöser Zustände, treten häufiger bei signifikanten Verschiebungen im Homöostasesystem auf, was zu schweren Schäden an inneren Organen führt. In allen Fällen einer solchen endogenen Vergiftung treten in der Regel bestimmte Atemwegserkrankungen auf (Cheyne-Stokes-Atmung, Kussmaul-Atmung usw.). Am häufigsten sind urämisches, hepatisches, diabetisches (und seine Varianten) und hypoglykämisches Koma.

Das urämische Koma aufgrund eines terminalen Nierenversagens und im Zusammenhang mit der Retention von hauptsächlich stickstoffhaltigen Abfallprodukten im Körper entwickelt sich allmählich vor dem Hintergrund anderer Anzeichen einer meist fortgeschrittenen Nierenschädigung (Anämie, Hyperkaliämie, Azidose); seltener tritt es bei akutem Nierenversagen auf.

Ein Leberkoma kann sich bei schweren Leberschäden recht schnell entwickeln. Ihm gehen in der Regel psychische Veränderungen voraus, die als zufällige Phänomene angesehen werden können, die die Charaktereigenschaften des Patienten widerspiegeln (Nervosität, Schlafinversion).

Bei zufriedenstellender Gesundheit kann sich recht schnell ein diabetisches (azidotisches) Koma entwickeln, wobei jedoch häufig ein ausgeprägter Durst mit der Abgabe großer Urinmengen auftritt, von dem die Patienten selbst nicht daran denken, dem Arzt zu erzählen, was mit trockener Haut einhergeht.

Bei Diabetes mellitus kann es infolge einer Insulinbehandlung zu einem hypoglykämischen Koma kommen. Obwohl Diabetiker das Hungergefühl – die Vorstufe dieser Erkrankung – gut kennen, kann sich ein Koma auch plötzlich (auf der Straße, im Verkehr) entwickeln. In diesem Fall ist es wichtig, das „Buch des Diabetikers“ des Patienten zu finden, das die verabreichte Insulindosis angibt. Ein deutliches Anzeichen für dieses Koma, das es vom diabetischen Koma unterscheidet, ist die ausgeprägte Feuchtigkeit der Haut.

Ein Alkoholkoma ist nicht so selten. In diesem Fall ist es möglich, Alkoholgeruch aus dem Mund wahrzunehmen.

Anfälle von kurzzeitigem Bewusstseinsverlust sind recht häufig. Nach dem Verlassen dieses Zustands kehrt der zufriedenstellende oder gute Gesundheitszustand relativ schnell zurück. Die meisten dieser Anfälle sind mit einer vorübergehenden Verringerung des zerebralen Blutflusses oder, seltener, mit Epilepsie verbunden.

Durch die Aktivierung verschiedener Mechanismen kann es zu einer Minderdurchblutung des Gehirns kommen.

Eine einfache (vasovagale) Ohnmacht beruht auf Reflexreaktionen, die den Herzschlag verlangsamen und gleichzeitig die Blutgefäße, insbesondere in der Skelettmuskulatur, erweitern. Dies kann zu einem plötzlichen Blutdruckabfall führen. Offenbar ist der Zustand der linksventrikulären Rezeptoren wichtig, die bei einer signifikanten Abnahme ihres systolischen Outputs aktiviert werden sollten. Ein erhöhter Sympathikotonus (der die ventrikuläre Kontraktion verstärkt) in Kombination mit einem verminderten ventrikulären Füllungsdruck (infolge von Blutungen oder Dehydration) führt besonders häufig zu Bewusstlosigkeit. Schmerzen, Angst, Aufregung und Menschenansammlungen in einem stickigen Raum sind sehr häufige Faktoren, die Ohnmacht auslösen. Bewusstlosigkeit tritt meist im Stehen auf, selten im Sitzen und insbesondere im Liegen. Ohnmacht tritt nicht während körperlicher Anstrengung auf, kann aber nach großer körperlicher Anstrengung auftreten. Vor der Ohnmacht verspüren viele oft Schwäche, Übelkeit, Schwitzen, Hitzegefühl oder Schüttelfrost. Der Patient scheint zu Boden zu sinken und sieht blass aus. Der Bewusstseinsverlust dauert in der Regel nicht länger als eine Minute.

Eine orthostatische Synkope tritt häufig beim Übergang von einer liegenden in eine stehende Position aufgrund einer vasomotorischen Reflexstörung auf, oft bei der Einnahme verschiedener Medikamente, beispielsweise während der aktiven Behandlung einer arteriellen Hypertonie. Eine orthostatische Hypotonie tritt bei älteren Patienten auf, insbesondere bei Gefäßschäden des autonomen Nervensystems, was besonders häufig bei längerer Bettruhe vorkommt.

Ohnmachtsanfälle im Zusammenhang mit Kopfbewegungen (Drehen) können durch eine erhöhte Empfindlichkeit der Karotissinusrezeptoren oder eine beeinträchtigte vertebrobasiläre Durchblutung verursacht werden, was durch das Auftreten einer Bradykardie mit kurzfristigem Druck auf den Karotissinus bestätigt wird; eine vertebrobasiläre Insuffizienz geht oft mit Schwindel oder Diplopie (Doppeltsehen) einher.

Bei chronischer Bronchitis kommt es manchmal zu Ohnmachtsanfällen während eines Hustenanfalls bei adipösen, plethorischen Patienten, die Alkohol und Raucher missbrauchen. Dies wird manchmal auch durch Hyperventilation begünstigt, die eine periphere Vasodilatation und zerebrale Vasokonstriktion verursacht.

Das Valsalva-Manöver (Pressen bei geschlossener Stimmritze), das in der Kardiologie und Pulmonologie manchmal als Funktionstest eingesetzt wird, kann das Herzzeitvolumen so stark vermindern, dass es zu Synkopen führt. Synkopen bei körperlicher Anstrengung können bei Patienten mit schweren Herzerkrankungen mit behindertem (behindertem) Blutauswurf aus der linken Herzkammer ( Aortenstenose ) auftreten.

Synkopenanfälle treten bei verschiedenen Herzrhythmusstörungen auf und führen zu einer Verringerung des Herzzeitvolumens und einer Unterbrechung der Blutversorgung des Gehirns, insbesondere bei älteren Patienten. Die Art solcher Anfälle wird durch eine langfristige elektrokardiographische Beobachtung ( Holter-Monitoring ) geklärt.

Epileptische Anfälle sind eine weitere wichtige Ursache für kurzzeitigen Bewusstseinsverlust aufgrund von Störungen der elektrischen Prozesse in den Gehirnneuronen. Diese Störungen treten in einem begrenzten Bereich des Gehirns auf oder sind weit verbreitet. Seltener treten sie bei Fieber oder Menstruation als Reaktion auf einen Lichtblitz oder ein lautes Geräusch auf. Ein Grand-Mal-Anfall ist durch plötzlich auftretende und sich entwickelnde Krämpfe gekennzeichnet. Die Augen bleiben geöffnet und zur Seite geneigt, die Beine sind gestreckt und das Gesicht ist blutüberströmt. Ein plötzlicher Sturz kann zu Kopfverletzungen führen. Unwillkürlicher Harnabgang und Zungenbeißen sind häufig.

Bei einem leichten Anfall (Petit Mal) ist der Bewusstseinsverlust sehr kurzlebig, der Patient scheint für einige Sekunden abwesend zu sein; solche Anfälle können täglich auftreten. Manchmal verschwindet das Bewusstsein bei Epilepsie nicht vollständig, obwohl visuelle Halluzinationen möglich sind, gefolgt von einem vollständigen Bewusstseinsverlust. Die meisten Patienten erinnern sich nicht daran, was ihnen während des Anfalls passiert ist.

Manchmal können solche Anfälle bei Menschen mit Epilepsie in der Familie, die in der Kindheit begonnen haben, über viele Jahre hinweg wiederholt werden, was auf das Fehlen eines Fokus organischer Schäden im Gehirn hindeutet. Anfälle, die im Erwachsenenalter begannen, können mit dem Wachstum eines Hirntumors in Verbindung gebracht werden. Das Auftreten von Kopfschmerzen und anderen fokalen Hirnsymptomen bestätigt diese Annahmen.

Krampfanfälle, die morgens auf nüchternen Magen oder nach längerem Fasten auftreten, deuten auf einen insulinsekretierenden Tumor hin (die Anfälle hängen von einer Hypoglykämie ab). Epileptoide Anfälle können durch bestimmte Medikamente ausgelöst werden, insbesondere während der Phase ihres schnellen Absetzens (bestimmte Sedativa und Hypnotika).

Epileptische Anfälle ähneln manchmal Narkolepsie und Katalepsie. Narkolepsie ist durch Anfälle gekennzeichnet, bei denen der Patient ein unwiderstehliches Schlafbedürfnis verspürt. Katalepsie hingegen ist durch einen Anfall schwerer Schwäche gekennzeichnet, in den der Patient fallen kann, ohne das Bewusstsein zu verlieren.

Hysterische Anfälle gehen manchmal mit Bewusstseinstrübung und Symptomen wie Harninkontinenz und Zungenbeißen einher. Es kommt jedoch nicht zu einer einseitigen Augenabweichung, vermehrter Blutfüllung und Zyanose des Gesichts (wie bei Epilepsie). Hysterische Anfälle treten häufiger in Gegenwart anderer Menschen auf. Die Bewegungen der Gliedmaßen sind meist koordiniert und oft aggressiv gegen die umstehenden Menschen gerichtet.

So können Anfälle mit Bewusstlosigkeit verschiedene Ursachen haben, durch unterschiedliche Faktoren hervorgerufen werden und ihre Natur lässt sich durch die Identifizierung und Analyse der sie begleitenden Symptome erkennen.