Hyperparathyreoidismus - Informationen im Überblick

Hyperparathyreoidismus – fibrozystische Osteodystrophie, Morbus Recklinghausen – eine Erkrankung, die mit einer pathologischen Überproduktion von Parathormon durch hyperplastische oder tumorveränderte Nebenschilddrüsen einhergeht.

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Epidemiologie

Nach Angaben der meisten Autoren tritt Hyperparathyreoidismus mit einer Häufigkeit von 1:1000 Personen auf, Frauen erkranken 2-3 mal häufiger als Männer. Hyperparathyreoidismus tritt hauptsächlich bei Menschen im Alter von 20-50 Jahren auf. Kinder, Jugendliche und ältere Menschen sind selten betroffen. Es gibt jedoch Fälle von angeborenem primärem Hyperparathyreoidismus.

Um auf Hyperparathyreoidismus zu testen, wurden bei 50.000 Personen die Serumkalziumwerte gemessen; dabei wurden mehrere Dutzend Seren mit erhöhten Kalziumwerten gefunden. Kürzlich wurde bekannt, dass primärer Hyperparathyreoidismus auch bei Normokalzämie auftreten kann.

Ursachen Hyperparathyreoidismus

Es gibt primären, sekundären und tertiären Hyperparathyreoidismus.

Beim primären Hyperparathyreoidismus (I HPT) ist die Überproduktion von Parathormon in der Regel mit der Entwicklung eines autonom funktionierenden Adenoms der Nebenschilddrüsen (Nebenschilddrüsenadenom) verbunden, seltener mit zwei oder mehr Adenomen, mit diffuser Hyperplasie oder Krebs der Nebenschilddrüsen.

Sekundärer Hyperparathyreoidismus (II HPT) ist eine reaktive Überproduktion von Parathormon durch überfunktionierendes und/oder hyperplastisches OHTG unter Bedingungen anhaltender Hyperphosphatämie und 1,25 (OH) ₂ D ₃ -Mangel bei chronischem Nierenversagen; chronische Hypokalzämie bei gastrointestinalen Erkrankungen mit gestörter Resorption ( Malabsorptionssyndrom ).

Tertiärer Hyperparathyreoidismus (III-HPT) ist eine Erkrankung, die mit der Entwicklung eines Adenoms der OGD und seiner autonomen Funktion unter Bedingungen eines verlängerten II-HPT (nach dem Prinzip „Hyperfunktion-Hyperplasie-Tumor“) verbunden ist. Bei I und III-HPT liegt eine Verletzung der Rückkopplung zwischen dem Kalziumspiegel im Blutserum und der übermäßigen Parathormonsekretion vor.

Der Pathologe F. Recklinghausen beschrieb 1891 die weit verbreitete Osteodystrophie, die mit der Bildung von Zysten und braunen Tumoren in den Knochen einhergeht, sowie deren histologische Merkmale. Obwohl F. Recklinghausen sie fälschlicherweise für das Ergebnis eines chronischen Entzündungsprozesses hielt, sind es zweifellos diese Elemente, die das klinische und morphologische Bild der hyperparathyreoidalen Osteodystrophie ausmachen.

Die Bedeutung der Überfunktion der Nebenschilddrüsen für die Entwicklung von Knochenveränderungen wird durch die klassischen Studien von AV Rusakov (1924-1959) untermauert, die zeigten, dass bei Hyperparathyreoidismus der Prozess der Zerstörung der Knochensubstanz stark beschleunigt wird, was mit dem Ersatz von fettem Knochenmark durch faseriges und Riesenzellgewebe und der Bildung von neuem Knochengewebe (osteoblastisch) einhergeht. Gleichzeitig bleibt die Wiederherstellungsrate hinter der Resorptionsrate zurück, was die Entwicklung von Osteoporose erklärt.

Riesige Zellwucherungen (Epuliden) bestehen aus Zellen, die die Funktion von Osteoblasten und Osteoklasten haben, weshalb sie Osteoklastomen (G. Lievre) oder Osteoblastoklastomen genannt werden. Die Gründe für die Bildung zystischer Elemente bei GPT sind nicht ganz klar. Dies sind Hohlräume, die eine bräunliche Flüssigkeit und schleimige Substanzen enthalten. Sie können einzeln oder mehrfach auftreten, wie „Seifenschaum“. Sie gelten als Manifestation von Blutungen oder degenerativen Veränderungen im Knochengewebe. Es ist bekannt, dass es bei Knochentumorwucherungen einen direkten Übergang von Knochenblutgefäßen in die schwammartigen Räume zwischen den Zellen gibt, wo ein Kanal gebildet wird, der der primären Blutversorgung des embryonalen Mesenchyms ähnelt. Dieses Ernährungsmerkmal verursacht in ihnen die Ablagerung von Hämosiderin und die Bildung einer Braunfärbung der Tumoren.

Bei Hyperparathyreoidismus erfolgt die Knochenresorption auf normale (osteoklastische) Weise. Es kommt zur Neubildung (mit Auftreten normaler Osteoblasten und Bildung von Osteoid) von jungem, noch schwach mineralisiertem Knochen, in dessen Struktur weniger Kalzium vorhanden ist als im alten, reifen Knochen. Die für Hyperparathyreoidismus so charakteristische Hyperkalzämie ist aus dieser Sicht ein sekundäres, leicht wahrnehmbares biochemisches Phänomen. Unter normalen Bedingungen verläuft die Reorganisation des Knochengewebes harmonisch und unter Erhaltung der natürlichen Knochenstruktur. Bei Hyperparathyreoidismus ist dieser Prozess Ausdruck der stärksten Beschleunigung der normalerweise vorhandenen und ständig stattfindenden Veränderungen der Knochenregeneration. Die Reorganisation ist desorganisiert. Durch Kalziummangel werden die Knochen weich und flexibel; unter Stresseinfluss kommt es leicht zu Verkrümmungen und pathologischen Frakturen.

Zu den renalen Veränderungen bei Hyperparathyreoidismus zählen Polyurie mit Hypoisosthenurie und Durst als eine der frühen Manifestationen. Die Pathogenese dieser Symptome beruht zweifellos auf dem Einfluss einer erhöhten Kalziumausscheidung mit dem Urin. Ein Überschuss davon schädigt das Epithel der Nierentubuli und erhöht die Wasserausscheidung. Es ist zu beachten, dass auch eine idiopathische Hyperkalziurie (ohne Hyperkalzämie) mit Polyurie einhergeht. Es ist auch bekannt, dass Hyperparathyreoidismus die Wasserausscheidung über die Nieren erhöht. Es ist erwiesen, dass Hyperparathyreoidismus die Empfindlichkeit der Nierentubuli gegenüber dem antidiuretischen Hormon (ADH) verringert. Der Mechanismus dieses Effekts ist nicht ausreichend geklärt.

Die Ursache für eine anhaltende rezidivierende Nephrolithiasis mit häufiger Bildung bilateraler multipler oder korallenartiger Steine in 10-15 % der Fälle ist Hyperparathyreoidismus. Die Bildung von Nierensteinen ist mit Hyperkalzämie und Hyperkalziurie verbunden, wobei Entwicklungsgeschwindigkeit und Schweregrad der Nephrolithiasis nicht immer mit dem Grad der Knochenzerstörung korrespondieren. Bei Hyperparathyreoidismus bestehen die Steine meist aus Oxalat, Oxalatphosphat und Phosphat, seltener sind Bildungen aus Urat.

Die wichtigste Manifestation der Nierenpathologie bei Hyperparathyreoidismus ist die Imprägnierung des Nierenparenchyms mit Calciumsalzen - Nephrokalzinose. Laut O. V. Nikolaev und V. N. Tarkaeva (1974) ist dies eine Manifestation einer fortgeschrittenen Schädigung der distalen Abschnitte der Nierentubuli, wenn Konglomerate von Calciumsalzen das Lumen der Tubuli blockieren und mit zunehmender Größe im Nierenparenchym radiologisch sichtbar werden. In diesem Fall tritt chronisches Nierenversagen auf und schreitet fort, begleitet von einer renalen arteriellen Hypertonie, die selbst bei Beseitigung des Hyperparathyreoidismus praktisch irreversibel ist.

Hyperparathyreoidismus ist durch die Entwicklung von Magengeschwüren gekennzeichnet, wobei vorwiegend der Zwölffingerdarm geschädigt wird, seltener die Speiseröhre, der Magen und der Dünndarm. Die Entstehung von Magengeschwüren bei Hyperparathyreoidismus ist nicht geklärt. Eine wichtige Rolle bei der Entwicklung von Nebenschilddrüsengeschwüren spielen Hyperkalzämie mit Arteriosklerose und Verkalkung der Blutgefäße im Allgemeinen und der Magen- und Zwölffingerdarmgefäße im Besonderen mit beeinträchtigter Blutversorgung und Trophismus der Schleimhaut. Eine direkte Wirkung des Parathormons auf die Schleimhaut des Gastrointestinaltrakts ist nicht ausgeschlossen (in einem Experiment mit Parathormon wurden Blutungen, Nekrosen und eine erhöhte Magensaftsekretion mit einem erhöhten Pepsin- und Salzsäuregehalt festgestellt), obwohl die Annahme, dass die Hypersekretion von Magensaft mit einem erhöhten Salzsäuregehalt darin eine dominierende Rolle spielt, nicht von allen Autoren bestätigt wird.

Symptome Hyperparathyreoidismus

Hyperparathyreoidismus entwickelt sich in der Regel langsam und schleichend. Die Symptome von Hyperparathyreoidismus sind vielfältig. Frühsymptome (abhängig vom vorherrschenden Charakter der Läsion). Es können Veränderungen therapeutischer (hauptsächlich gastrointestinaler), urologischer, traumatischer, rheumatologischer, zahnärztlicher und neuropsychiatrischer Natur auftreten. Die Unsicherheit der Beschwerden in der Anfangsphase des Hyperparathyreoidismus führt bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten zu einer falschen oder verzögerten Diagnose.

Die ersten Symptome der Krankheit sind normalerweise allgemeine Muskelschwäche und schnelle Ermüdbarkeit. Schwäche und Schmerzen in einzelnen Muskelgruppen, besonders in den unteren Extremitäten, treten auf. Das Gehen wird schwierig (die Patienten stolpern, stürzen), das Aufstehen von einem Stuhl (die Hände müssen sich abstützen), das Einsteigen in eine Straßenbahn oder einen Bus, es entwickeln sich ein Entengang und Lockerheit in den Gelenken, aufgrund der Muskelentspannung sind Schmerzen in den Füßen (Plattfüße) zu spüren. Alle diese Symptome sind mit Hyperkalzämie verbunden, die eine verminderte neuromuskuläre Erregbarkeit und Muskelhypotonie verursacht. Die Patienten sind aufgrund schwerer Schwäche bettlägerig, manchmal sogar bevor Knochenbrüche auftreten. Die Haut ist fahl und trocken.

Zu den frühen Anzeichen eines Hyperparathyreoidismus gehören Durst und Polyurie mit einer Abnahme der relativen Dichte des Urins. Diese Phänomene werden oft als Diabetes insipidus bezeichnet. Behandlungsversuche mit Antidiuretika (Pituitrin, Adiurecrin, Adiuretin) sind jedoch erfolglos. Dieses insipidus-Syndrom wird durch eine gestörte renale Wasserrückresorption aufgrund der Unempfindlichkeit der Nierentubuli gegenüber dem antidiuretischen Hormon (ADH) verursacht, die durch massive Kalziurie geschädigt wird.

Es kommt häufig zu Gewichtsverlust, verbunden mit starkem Appetitverlust, Übelkeit, Erbrechen, Polyurie und Dehydration; der Gewichtsverlust kann im Verlauf von 3–6 Monaten Krankheit 10–15 kg erreichen.

Sehr charakteristisch für die frühen Stadien des Hyperparathyreoidismus sind die Lockerung und der Verlust gesunder Zähne, was durch Osteoporose der Kiefer und die Zerstörung der Lamina dura der Alveolen erklärt wird, sowie die Entwicklung von Kieferepuli - zystische Gebilde nebenschilddrüsenbedingten Ursprungs, die normalerweise Riesenzellen oder fibroretikuläres Gewebe oder braune Flüssigkeit enthalten.

Eines der frühen Anzeichen von Hyperparathyreoidismus sind Schmerzen in den betroffenen Skelettbereichen, insbesondere in den Füßen und im Bereich der Röhrenknochen, die beim Gehen, bei Positionswechseln und beim Abtasten der veränderten Bereiche auftreten. In späteren Stadien des Hyperparathyreoidismus dominieren Skelettdeformationen und häufige Frakturen, die bei minimalen unzureichenden Traumata auftreten (pathologische Frakturen). Die Konfiguration von Brustkorb, Becken, Wirbelsäule und Gliedmaßen verändert sich. Aufgrund von Gliedmaßendeformationen und Kompressionsfrakturen der Wirbel verringert sich die Körpergröße der Patienten um 10–15 cm oder mehr. Frakturen bei Hyperparathyreoidismus sind weniger schmerzhaft als bei gesunden Menschen. Die Heilung erfolgt langsamer und es bilden sich große, starke Schwielen, sodass wiederholte Frakturen an derselben Stelle nicht auftreten. Skelettdeformationen sind mit einer fehlerhaften Bruchheilung, der Bildung falscher Gelenke sowie Verkrümmungen aufgrund unzureichender mechanischer Festigkeit der Knochen verbunden.

Bei der Analyse von 77 Krankengeschichten von Personen mit Knochen- und Mischformen von Hyperparathyreoidismus wurden Knochenmanifestationen mit folgender Häufigkeit beobachtet: Knochenschmerzen – bei 72 Patienten, pathologische Frakturen – bei 62, Knochendeformationen – bei 41, Pseudoarthrose – bei 76, Osteoporose – bei 68, Knochenzysten – bei 49 (einschließlich im Schädeldach – bei 23), Osteoporose (und Zysten) in der Wirbelsäule – bei 43, subperiostale Resorption der Knochenphalangen – bei 35, andere Knochen – bei 8, Zahnverlust – bei 29, „pagetoide“ Veränderungen im Schädel – bei 8 Patienten.

VV Khvorov (1940) unterscheidet drei Typen der hyperparathyreoidalen Osteodystrophie: die osteoporotische Form, den „pagetoiden“ Typ und die fibrozystische (klassische) Form.

Bei der hyperparathyreoidalen Osteodystrophie ist Osteoporose weit verbreitet und radiologisch durch eine gleichmäßige Körnigkeit, ein feinporiges „miliares“ Muster, gekennzeichnet. Mit fortschreitender Entwicklung wird die Kortikalisschicht des Knochens dünner, das radiologische Muster der Knochenstruktur geht verloren, es bilden sich Knochenzysten, die den Knochen zunehmend deformieren und lokale Schwellungen und Vorwölbungen verursachen. Es gibt auch Zysten mit mehreren Brücken (ähnlich wie „Seifenblasen“). Sie enthalten Riesenzell- oder fibroretikuläres Gewebe, manchmal mit Hämosiderin imprägniert. Dies sind „braune“ Tumoren. Die Knochen sind deformiert, gekrümmt, es treten pathologische Frakturen auf, oft mehrere. Am häufigsten treten Frakturen in Röhrenknochen, Rippen und Wirbeln auf. Die Beckenknochen sind stark deformiert und nehmen die Form eines "Kartenherzens" an, der Oberschenkelknochen - ein "Hirtenstock", der Brustkorb ähnelt einer Glocke, die Wirbel (normalerweise Brust- und Lendenwirbel) - "Fische", es entwickeln sich Deformationen der Wirbelsäule ( Kyphose, Skoliose, Kyphoskoliose). Veränderungen der Gelenke treten in Form einer deformierenden Arthrose auf.

Sehr charakteristisch sind die Phänomene der subperiostalen Resorption - subperiostale Resorption von Knochensubstanz, am häufigsten - in den Endphalangen der Knochen, seltener - im Bereich des acromialen Endes des Schlüsselbeins, den oberen Rändern der Rippen. Die Kortikalis der Zahnbläschen verschwindet. Epuliden des Ober- und Unterkiefers sind pathognomonisch. Im Bereich des Schädelgewölbes gibt es vor dem Hintergrund der Osteoporose manchmal Reorganisationsbereiche mit fleckiger Sklerose (Typ „Pagetoid“). Hyperparathyreoidismus verursacht verschiedene Veränderungen der inneren Organe. In dieser Hinsicht werden neben der Knochenform auch viszeropathische und gemischte Formen der Erkrankung unterschieden. Eine solche Einteilung ist jedoch willkürlich und spiegelt nur die auffälligsten Manifestationen der Erkrankung wider, die während der Untersuchung bei bestimmten Patienten vorherrschen.

Unter den renalen Manifestationen von Hyperparathyreoidismus wird neben Polyurie mit Hypoisosthenurie häufig eine alkalische Reaktion des Urins beobachtet, die mit der relativen Unfähigkeit der Nieren verbunden ist, durch Parathormon verursachte Wasserstoffionen auszuscheiden. Später überwiegen Nephrokalzinose, progressives chronisches Nierenversagen und Urämie, die eine Folge weiterer Stadien der Nephronschädigung sind und in der Regel irreversibel sind. Veränderungen in den Nieren verursachen auch arterielle Hypertonie, die oft mit Hyperparathyreoidismus einhergeht. Steinbildung in den Harnwegen ist ein häufiges Phänomen von Hyperparathyreoidismus und tritt bei fast % der Patienten auf. Es kann auch eine Folge von Hyperkalziurie sein. Steine sind bilateral, multipel, oft massiv und neigen zum Wiederauftreten.

Steine bei hyperparathyreoidaler Nephrokalkulose sind fast immer röntgendicht und werden in allgemeinen Bildern des Harnsystems erkannt. Sie können verschiedene Formen haben, typisch sind „Korallensteine“, die das gesamte Nierenbecken und die Nierenkelche ausfüllen. Die Ablagerung von Kalziumsalzen im Nierentubulussystem (Nephrokalzinose) weist ebenfalls ein charakteristisches Röntgenbild auf – einen korbartigen Schatten der Nieren.

Die disseminierte Nephrokalzinose ist eine Manifestation einer schweren Nierenschädigung, die mit fortschreitendem Nierenversagen einhergeht und oft eine ungünstige Prognose hat.

Es ist zu beachten, dass Nierenversagen und Nephrolithiasis nach der Entfernung eines Nebenschilddrüsenadenoms, d. h. nach Beseitigung des Hyperparathyreoidismus, fortschreiten können.

Zu den gastrointestinalen Symptomen der Erkrankung zählen Übelkeit, gelegentlich Erbrechen, Appetitlosigkeit, Blähungen und Verstopfung. Eine akute Hyperkalzämie verursacht Bauchschmerzen mit unterschiedlicher Ausstrahlung. Charakteristisch sind auch organische Läsionen des Gastrointestinaltrakts: Magengeschwüre im Zwölffingerdarm, seltener in anderen Darmabschnitten, im Magen, in der Speiseröhre, mit hoher Magensekretion, Blutungen, häufigen Exazerbationen und Rückfällen. Es treten multiple Geschwüre unterschiedlicher Lokalisation, tiefe Hornhautgeschwüre, erosive Gastritis und Enterokolitis auf.

Pankreaserkrankungen ( Pankreatitis, Pankreassteine, Pankreaskalzinose) und kalkhaltige Cholezystitis sind keine Seltenheit. Der Verlauf dieser Erkrankungen bei Hyperparathyreoidismus unterscheidet sich nicht vom üblichen. Interessanterweise sinkt bei Pankreatitis der Kalziumspiegel im Blutserum, möglicherweise aufgrund der Wirkung von Glucagon, das bei Pankreatitis im Übermaß ausgeschüttet wird.

Hyperparathyreoidismus ist durch EKG-Veränderungen gekennzeichnet – eine Verkürzung des ST-Intervalls. Neurologische Symptome bestehen aus Symptomen einer verminderten neuromuskulären Erregbarkeit, verminderten Sehnenreflexen und sekundären Wurzelsyndromen vor dem Hintergrund von Kompressionsveränderungen in der Wirbelsäule. Psychische Störungen bei Hyperparathyreoidismus sind vielfältig: schnelle geistige Erschöpfung, Reizbarkeit, Tränenfluss, Tagesmüdigkeit. Manche Patienten leiden unter Depressionen, andere unter geistiger Unruhe, die besonders ausgeprägt bei einer hyperparathyreoidalen Krise ist.

Veränderungen im Kalzium- und Phosphorstoffwechsel sind pathognomonisch für Hyperparathyreoidismus: Hyperkalzämie mit Hyperkalziurie, Hypophosphatämie mit schwankender Phosphorausscheidung im Urin, hohe Aktivität der alkalischen Phosphatase. Letztere spiegelt die Aktivität des osteoblastischen Prozesses in den Knochen des Skeletts wider. Ein direkter Indikator für die Aktivität der Nebenschilddrüsen ist die Untersuchung des Parathormons im Blut.

Hyperkalzämische Krise

Eine schwere Komplikation des Hyperparathyreoidismus ist die hyperparathyreoidale hyperkalzämische Krise – ein Zustand mit starkem und schnellem Anstieg des Kalziumspiegels im Blut aufgrund einer Überproduktion des Parathormons. Ein lebensbedrohlicher Zustand für den Patienten tritt ein, wenn der Spiegel 3,5–5 mmol/l (14–20 mg%) erreicht. Faktoren, die die Entwicklung einer hyperparathyreoidalen Krise auslösen, sind spontane pathologische Knochenbrüche, Infektionen, Intoxikation, Immobilisierung, Schwangerschaft, Dehydration, eine kalziumreiche Ernährung sowie die Einnahme von Antazida und alkalisierenden Medikamenten. Die hyperparathyreoidale Krise entwickelt sich plötzlich. Übelkeit, unkontrollierbares Erbrechen, Durst, Muskel- und Gelenkschmerzen, akute Bauchschmerzen unklarer Lokalisation („akutes Abdomen“), Anstieg der Körpertemperatur auf bis zu 40°C und Bewusstseinsstörungen treten auf. Kalziummetastasen können in Weichteilen, Lunge, Gehirn und Nieren auftreten. Aufgrund starker Krämpfe in den Bauchorganen können Blutungen, Ulkusperforationen, Pankreatitis usw. auftreten, die eine chirurgische Überwachung erfordern.

Während einer Krise kann sich das Nierenversagen verschlimmern und zu einem urämischen Koma (Oligurie, erhöhte Harnstoff-, Kreatinin- und Reststickstoffwerte und starke Phosphatretention) entwickeln. Es schreiten psychische Störungen voran, die auf zwei Arten auftreten können: mit Schläfrigkeit, Lethargie, Stupor oder umgekehrt mit starker Erregung, Halluzinationen, Delirium und Krampfanfällen. Eine hyperkalzämische Krise kann Herz-Kreislaufversagen, Kollaps, Lungenödem, Lungen- und Niereninfarkt und Thrombose der großen Gefäße verursachen. Das EKG zeigt eine Verkürzung des ST-Intervalls und eine Abflachung oder Inversion der T-Welle in den Ableitungen II und III. Das Blut enthält stark mehr Kalzium und weniger Phosphor, Magnesium und Kalium. Mit der Entwicklung eines akuten Nierenversagens kann der Phosphorgehalt ansteigen.

Die Prognose hängt von der Rechtzeitigkeit der Diagnose und Behandlung ab, die Sterblichkeitsrate ist jedoch hoch und beträgt 50–60 %.

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Diagnose Hyperparathyreoidismus

Die Diagnose eines Hyperparathyreoidismus, insbesondere in den frühen Stadien der Erkrankung, ist schwierig. Sie basiert auf Anamnese, klinischen, radiologischen, biochemischen und hormonellen Parametern. Pathognomonische klinische Symptome sind Veränderungen der Sehorgane – Verkalkung im Augenlidbereich, Keratopathie, im EKG – Verkürzung des ST-Intervalls.

Wichtige Informationen zur Diagnose eines Hyperparathyreoidismus liefert die Röntgenuntersuchung. Wiederholte Röntgenuntersuchungen der Knochen mit Röntgenkontrastmitteln normaler Dichte, Skelettszintigraphie mit ¹³¹ 1-Diphosphonaten und γ-Photonenabsorptiometrie dienen der Charakterisierung des dynamischen Zustands des Skeletts.

Hyperparathyreoidismus beruht auf Störungen des Phosphor-Kalzium-Stoffwechsels. Die Untersuchung biochemischer Parameter zeigt einen Anstieg des Kalziumspiegels im Blutserum; dies ist das wichtigste Anzeichen für Hyperparathyreoidismus. Der normale Kalziumspiegel liegt bei 2,25–2,75 mmol/l (9–11,5 mg%). Bei Hyperparathyreoidismus steigt er auf 3–4 mmol/l, bei einer hyperparathyreoidalen Krise auf bis zu 5 mmol/l und mehr. Manchmal gibt es Patienten mit normokalzämischem Hyperparathyreoidismus. Bei den meisten von ihnen kommt es jedoch in den späten Stadien der Erkrankung zu einer Abnahme des Serumkalziumspiegels, die durch eine beeinträchtigte Nierenfunktion und progressive Serumphosphatspiegel (aufgrund einer verringerten Clearance) erklärt wird, was ein schlechtes prognostisches Zeichen darstellt. Die aktive Fraktion des Serumkalziums ist ionisiertes Kalzium. Sein Spiegel liegt bei 1,12–1,37 mmol/l. Diese Fraktion ist von größter biologischer Bedeutung; Etwa die gleiche Menge an Calcium liegt in gebundenem Zustand vor (hauptsächlich an Albumin, in geringerem Maße an Globuline).

Bei der Bestimmung des Gesamtcalciumgehalts im Serum sollte eine Anpassung in Abhängigkeit vom Albuminspiegel vorgenommen werden : Liegt der Serumalbumingehalt unter 40 g/l, werden für jeweils fehlende 6 g/l der Substanz 0,1 mmol/l zum zu bestimmenden Gesamtcalciumgehalt (in mmol/l) addiert. Umgekehrt werden bei einem Gehalt über 40 g/l für jeweils überschüssige 6 g/l Albumin 0,1 mmol/l Calcium abgezogen.

Beispielsweise beträgt das Gesamtserumkalzium 2,37 mmol/l, Albumin 34 g/l, Korrektur (2,37 ± 0,1) = 2,47 mmol/l; Serumkalzium 2,64 mmol/l, Albumin 55 g/l, Korrektur (2,64 + 0,25) = 2,39 mmol/l; Serumkalzium 2,48 mmol/l, Albumin 40 g/l, Korrektur ist nicht erforderlich. Dies ist insbesondere bei Dysproteinämie wichtig. Die Aktivität der Kalziumbindung an Serumproteine ist pH-abhängig und nimmt bei Azidose ab. Bei primärem Hyperparathyreoidismus werden bei 85–95 % der Patienten eine erhöhte Chloridkonzentration und bei 67 % eine Azidose beobachtet.

Hyperparathyreoidismus ist durch eine erhöhte Kalziurie gekennzeichnet (normal = 200–400 mg/Tag). Der Serumphosphorgehalt ist bei Hyperparathyreoidismus erniedrigt und steigt erst mit der Entwicklung eines chronischen Nierenversagens an. Die Phosphorausscheidung im Urin ist ein inkonstanter Wert (sowohl bei Gesunden als auch bei Hyperparathyreoidismus) und hat keinen eindeutigen diagnostischen Wert.

Ein wichtiger biochemischer Indikator bei Hyperparathyreoidismus ist die Untersuchung der Aktivität der alkalischen Phosphatase. Die Hauptaktivität dieses Enzyms charakterisiert die Intensität von Stoffwechselprozessen im Knochengewebe (Knochenfraktion des Enzyms). Die höchsten Aktivitätsraten (bis zu 16-20 Bodansky-Einheiten mit einer Norm von 2-4 Einheiten) werden bei fibrozystischer Osteitis (im Vergleich zu osteoporotischen und insbesondere viszeropathischen Formen) festgestellt. Indikatoren für die Aktivität des destruktiven Prozesses in der organischen Matrix des Knochens sind der Gehalt an Sialinsäuren und Oxyprolin im Blut sowie die Intensität der Ausscheidung des letzteren im Urin. Oxyprolin ist ein Produkt des Kollagenabbaus, der Sialinsäurespiegel spiegelt die Intensität der Zerstörung von Mukopolysacchariden der Knochenmatrix wider.

Eine direktere und aussagekräftigere Diagnosemethode ist die Bestimmung des Parathormonspiegels im Blut, der bei Hyperparathyreoidismus immer erhöht ist. Studien zufolge tritt primärer Hyperparathyreoidismus mit einem Anstieg des Parathormonspiegels um das 8- bis 12-fache im Vergleich zur oberen Normgrenze auf und erreicht 5-8 ng/ml oder mehr.

Zur Diagnose eines Hyperparathyreoidismus werden Funktionstests eingesetzt, die es ermöglichen, den Grad der Autonomie der Nebenschilddrüsen zu beurteilen. Die meisten von ihnen verursachen bei gesunden Menschen und in Abwesenheit autonomer Adenome der Nebenschilddrüsen einen Anstieg des Parathormonspiegels im Blut und verändern bei Vorhandensein eines Adenoms die bereits anfänglich erhöhte Aktivität der Parathormonsekretion nicht signifikant:

• bei Insulinhypoglykämie; Insulin in einer Dosis von 0,05 U/kg (intravenös verabreicht) führt innerhalb von 15 Minuten zu einem Anstieg des Parathormonspiegels auf 130 % im Vergleich zu seinem Basalgehalt;
• mit Adrenalin; in Dosen von 2,5–10 µg/min erhöht es den Parathormonspiegel. Daten zur Wirkung von Noradrenalin auf die Parathormonsekretion sind widersprüchlich;
• mit Sekretin; bei Gesunden steigt der Parathormonspiegel stark an, ohne dass sich der Kalziumgehalt im Blut verändert, wahrscheinlich aufgrund der kurzfristigen Wirkung;
• mit Calcitonin; erhöht den Parathormonspiegel und senkt den Kalziumgehalt bei gesunden Menschen; erhöht den Spiegel des ersten und senkt (aber nicht auf die Norm) den Gehalt des zweiten bei primärem Hyperparathyreoidismus (der Parathormonspiegel ändert sich nicht nur bei einem sehr starken anfänglichen Anstieg und dem Vorhandensein eines Adenoms der Nebenschilddrüsen mit vollständiger Autonomie). Bei Hyperkalzämie anderer Ätiologie beeinflusst Calcitonin den Parathormonspiegel im Blut nicht, wodurch Hyperparathyreoidismus von anderen Formen der Hyperkalzämie unterschieden werden kann;
• Bestimmung von Osteocalcin – einem Knochenprotein, das γ-Carboxyglutaminsäure enthält (Knochen-Gluprotein) im Serum und γ-Carboxyglutaminsäure (γ-Glu) im Urin, was auf eine erhöhte Knochenresorption hinweist und ein biochemischer Marker für primären Hyperparathyreoidismus ist.

Zur topischen Diagnostik werden folgende Forschungsarten eingesetzt.

Nicht-invasive Methoden:

• Röntgen (Tomographie) des retrosternalen Raums mit Kontrastierung der Speiseröhre mit einer Bariumsuspension (Reinberg-Zemtsov-Test), die den Nachweis von Adenomen der Nebenschilddrüsen neben der Speiseröhre mit einem Durchmesser von mindestens 1-2 cm ermöglicht;
• Radioisotopen-Scanning der Nebenschilddrüsen mit ⁷⁵ 5e-Selen-Methionin, das sich aktiv in den Nebenschilddrüsen anreichern kann. Um auch einen ausreichend hohen Einbau von ⁷⁵ 5e-Selen-Methionin in die Schilddrüse zu blockieren, der die Erkennung von Nebenschilddrüsenadenomen beeinträchtigt, wird die Studie vor dem Hintergrund der Unterdrückung der Schilddrüsenfunktion mit Trijodthyronin durchgeführt. Um die Aktivität der Nebenschilddrüsen zu steigern, wird vor der Untersuchung eine kalziumreduzierte Diät verordnet.
• Die Ultraschalluntersuchung (Echotomographie) ist eine hochempfindliche und spezifische Methode;
• Computertomographie (Tomodensitometrie);
• Thermographie.

Invasive Methoden:

• selektive Arteriographie mit Kontrastmitteln und Farbstoffen. Am häufigsten wird eine 1%ige Lösung von Toluidinblau in einer 5%igen Glucoselösung verwendet;
• Venenkatheterisierung mit selektiver Blutentnahme zur Bestimmung des Parathormons.

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Differenzialdiagnose

Hyperparathyreoidismus ist eine Erkrankung mit polymorphen Symptomen, an der verschiedene Organe und Systeme des Körpers beteiligt sind. Es kann unter den "Masken" systemischer Knochenerkrankungen genetischer und metabolischer Natur auftreten, chronisches Nierenversagen, Urolithiasis, Magengeschwüre und Zwölffingerdarmgeschwüre, Pankreatitis, Diabetes insipidus usw. imitieren. Die schwierigste Differentialdiagnose von Hyperparathyreoidismus mit Knochenerkrankungen.

Fibröse Dysplasie ist eine angeborene Erkrankung, die sich im Kindesalter manifestiert, während Hyperparathyreoidismus am häufigsten Menschen mittleren Alters betrifft. Es tritt mit Veränderungen in einem (monostotischen Form) oder mehreren Knochen (polyostotischen Form) auf, es gibt Fälle mit Schäden an den Knochen einer Körperhälfte. Die Herde dieser Krankheit ähneln radiologisch Nebenschilddrüsenzysten, befinden sich jedoch vor dem Hintergrund eines unveränderten Skeletts. Verstöße gegen den Allgemeinzustand des Patienten, grobe Veränderungen des Kalzium-Phosphor-Stoffwechsels werden in der Regel nicht beobachtet.

Die Kombination von fibröser Dysplasie mit früher sexueller und körperlicher Entwicklung und kaffeebraunen Flecken auf der Haut (vor allem bei Mädchen) stellt das Bild des F.-Albright-Syndroms dar. 1978 stellten S. Fankoni und S. Prader bei Patienten mit diesem Syndrom eine Unempfindlichkeit gegenüber Parathormon fest, ähnlich wie beim Pseudohypoparathyreoidismus Typ I.

Morbus Paget (deformierende, „entstellende“ Osteitis oder Osteodystrophie) bereitet Schwierigkeiten in der Differentialdiagnose, insbesondere bei der „pagetoiden“ Form des Hyperparathyreoidismus. Es handelt sich um eine Erkrankung unklarer Ursache, die typisch für ältere und senile Menschen ist und zu aktiver Zerstörung und vorwiegend intensiver Erneuerung des Knochengewebes führt. Sie beginnt asymptomatisch und mit leichten Knochenschmerzen bei gutem Allgemeinzustand. Der Kalzium- und Phosphorgehalt im Blut ist unverändert, die alkalische Phosphatase ist erhöht, es liegt keine allgemeine Osteoporose vor. Im Gegenteil, der wiederaufgebaute Knochen weist mehrere Verdichtungsbereiche mit einem charakteristischen „Wattemuster“ auf. Auch die vorherrschende Lokalisation der Läsion ist bei diesen Erkrankungen unterschiedlich. Beim Morbus Paget sind am häufigsten Schädel und Beckenknochen verändert, die Nierenfunktion ist nicht beeinträchtigt. Es besteht keine Neigung zu Nephrokalkulose.

Osteogenesis imperfecta ist eine genetische Erkrankung, die im Kindesalter diagnostiziert wird. Aufgrund der charakteristischen Farbe der Sklera wird sie als „Blau-Sklera-Syndrom“ bezeichnet. In den meisten Fällen tritt sie mit pathologischer Knochenbrüchigkeit, der Bildung üppiger Knochenschwielen an deren Stelle und Kleinwuchs auf. Es kommt zu Knochenfehlbildungen, erhöhter Gelenkbeweglichkeit und Hörverlust. Der Allgemeinzustand der Patienten verändert sich nicht signifikant. Biochemische Veränderungen werden nur gelegentlich beobachtet, aber Funktionstests können die gleichen Indikatoren wie bei Hyperparathyreoidismus liefern.

Bei bösartigen Tumoren verschiedener Organe mit Knochenmetastasen führt der Metastasierungsprozess in den Knochen zur Entwicklung pathologischer Frakturen und Kompressionsfrakturen der Wirbel. Röntgenologisch zeigen sich klar definierte Erleuchtungsherde vor dem Hintergrund einer unveränderten Knochenstruktur. Der Kalzium- und Phosphorspiegel im Serum ist in der Regel normal, der Kalziumgehalt kann jedoch erhöht sein. Zu berücksichtigen ist die Fähigkeit einiger Tumorarten, ektopisch Parathormon oder Peptide mit PTH-ähnlicher Aktivität (Pseudohyperparathyreoidismus) und Prostaglandine zu produzieren, die eine Hyperkalzämie verursachen. Einige Zytostatika wirken ebenfalls hyperkalzämisch. Auch Erkrankungen des Blutsystems können mit Hyperkalzämie einhergehen (z. B. chronische Leukämie).

Wichtig ist die Differentialdiagnose beim multiplen Myelom ( Plasmozytom, Kähler-Rustizki-Krankheit), das viele ähnliche Symptome wie Hyperparathyreoidismus aufweist: verminderte Knochenmasse, zystenartige Erleuchtung in den Knochen, Hyperkalzämie. Der Unterschied liegt in der Schwere des Prozesses beim multiplen Myelom, erhöhter BSG, dem Vorhandensein von Bence-Jones-Protein (bei sezernierenden Myelomen von Leichtketten) im Urin, Paraproteinämie, dem Vorhandensein eines M-Gradienten bei der Serumproteinelektrophorese, plasmazytoider Infiltration des Knochenmarks, schneller Entwicklung einer Amyloidose und dem Fehlen einer subperiostalen Resorption der Skelettknochen.

Differentialdiagnostisch muss zwischen Hyperparathyreoidismus und Retikuloendotheliose (eosinophiles Granulom, Xanthomatose), Neurofibromatose, Sarkoidose, idiopathischer Osteoporose (postmenopausal, senil, juvenil), Osteomalazie (puerperal, senil) sowie Hyperkalzämie durch Vitamin-D- Intoxikation, Barnett-Syndrom, das bei einer vorwiegend alkalisierenden Milchkost-Ernährung auftritt, und benigner familiärer hypokalziurischer Hyperkalzämie, einer autosomal-dominant vererbten Erkrankung, unterschieden werden.

Behandlung Hyperparathyreoidismus

Die Hauptbehandlungsmethode für primären und tertiären Hyperparathyreoidismus ist die chirurgische Entfernung eines oder mehrerer Nebenschilddrüsenadenome. Eine Operation ist insbesondere bei einer hyperparathyreoidalen Krise (aus Notfallgründen) erforderlich. Bei sekundärem Hyperparathyreoidismus ist eine Operation indiziert, wenn ein anhaltender Anstieg des Parathormons und des Kalziumspiegels im Blut, eine Störung des Kalzium-Phosphor-Verhältnisses, Stoffwechselstörungen im Knochengewebe und das Auftreten von Weichteilverkalkung vorliegen. Bei der chirurgischen Behandlung des primären Hyperparathyreoidismus, der durch Nebenschilddrüsenkrebs verursacht wird (4,5–5 % der Fälle), ist es notwendig, den Tumor zusammen mit dem angrenzenden Schilddrüsenlappen zu entfernen. Bei Hyperparathyreoidismus, der mit einer Hyperplasie der Nebenschilddrüsen einhergeht, ist eine subtotale oder vollständige Entfernung indiziert (im letzteren Fall ist ihre intramuskuläre Implantation wünschenswert). Eine typische postoperative Komplikation ist ein anhaltender Hypoparathyreoidismus (2–3 % der Fälle) und ein vorübergehender Hypoparathyreoidismus.

Die konservative Behandlung vor einer Operation zielt auf die Senkung des Kalziumspiegels im Blut ab. Patienten mit Hyperparathyreoidismus sollte eine Diät mit erhöhtem Phosphatgehalt und reduziertem Kalziumgehalt verordnet werden. Bei akutem Hyperparathyreoidismus wird eine isotonische Natriumchloridlösung intravenös (bis zu 3–4 l/Tag) verabreicht, um die glomeruläre Kalziumausscheidung zu steigern. Liegt kein Nierenversagen und keine Dehydratation vor, wird Furosemid (Lasix) intravenös, per Tropf, 80–100 mg alle 2–3 Stunden in Kombination mit Natrium- und Kaliumchlorid sowie einer 5%igen Glucoselösung verabreicht, um die Kalziumausscheidung zu forcieren. Es ist zu beachten, dass Thiaziddiuretika für diese Zwecke nicht eingesetzt werden können, da sie die Kalziumausscheidung reduzieren und die Hyperkalzämie verstärken. Die Behandlung mit Diuretika erfolgt unter Kontrolle des Kaliumspiegels im Blut (Gefahr einer Hypokaliämie), anderer Elektrolyte und eines Kalziumantagonisten – Magnesiumsulfat, 10 ml einer 25%igen Lösung intramuskulär. Zur Calciumbindung ohne Nierenversagen wird eine 2,5%ige Natriumcitratlösung (bis zu 250 ml per Tropf) oder Natrium-Kaliumphosphat-Puffer intravenös verabreicht:

Na ₂ HP0 ₄ – 81 mmol (11,583 g); KH ₂ P0 ₄ – 19 mmol (2,622 g).

5%ige Glucoselösung – bis zu 1000 ml (anstelle der Glucoselösung können Sie 1 Liter destilliertes Wasser hinzufügen), pH 7,4.

1 Liter dieser Zusammensetzung enthält 100 mmol (3,18 g) atomaren Phosphor und wird intravenös über 8–12 Stunden verabreicht. Bei Bedarf kann die Zusammensetzung nach 24 Stunden erneut verabreicht werden. Folgendes wird oral verabreicht:

Na ₂ HP0 ₄ – 3,6 g;

Na ₂ P0 ₄. 2H ₂ 0 - 1 g;

6 ml Fruchtsirup / 60 ml Wasser.

Dieses Rezept enthält 6,5 mmol Phosphor (0,203 g). Na ₂ HP0 ₄ kann oral in Kapseln zu 1,5 g eingenommen werden (bis zu 12–14 g pro Tag).

Um die Kalziumfixierung in den Knochen während einer Krise zu erhöhen, wird Calcitrin in einer Dosis von 10–15 Einheiten intravenös, per Tropf oder 5 Einheiten intramuskulär alle 8 Stunden verabreicht – unter Kontrolle des Kalziumspiegels im Blut. Glukokortikoide werden verabreicht (Hydrocortison – bis zu 100–150 mg/Tag), um die Reaktion des Körpers auf metabolischen Stress zu reduzieren und die Kalziumaufnahme im Darm zu unterdrücken; Diphosphonate. Mithramycin in einer Dosis von 25 µg/kg Körpergewicht intravenös kann als Parathormon-Antagonist verwendet werden, wenn bei Patienten ohne Nieren- und Leberinsuffizienz keine Wirkung anderer Medikamente vorliegt. Je nach Indikation wird eine Peritonealdialyse oder Hämodialyse mit kalziumfreiem Dialysat durchgeführt. Bei einer akuten HPT-Krise wird eine symptomatische Herztherapie verordnet, Dehydration wird bekämpft. Nach der Entfernung eines Nebenschilddrüsenadenoms oder mehrerer Adenome entwickelt sich häufig eine Tetanus, deren Behandlung nach allgemeinen Grundsätzen erfolgt.

Für eine möglichst schnelle Wiederherstellung der Knochenstruktur nach der Operation werden eine kalziumreiche Ernährung, Kalziumpräparate (Gluconat, Laktat), Vitamin D3, Anabolika, physiotherapeutische Übungen, Massagen und Elektrophorese mit Kalziumphosphat an den am stärksten entkalkten Skelettbereichen empfohlen.

Ist eine operative Behandlung aufgrund bestehender Begleiterkrankungen nicht möglich oder lehnen Patienten eine Operation ab, erfolgt eine langfristige konservative Behandlung.

Prognose

Die Prognose ist günstig, wenn der primäre Hyperparathyreoidismus rechtzeitig diagnostiziert und das Adenom entfernt wird. Die Wiederherstellung der Knochenstruktur erfolgt innerhalb von 1-2 Jahren, die der inneren Organe und ihrer Funktionen innerhalb weniger Wochen. In fortgeschrittenen Fällen bleiben Knochendeformationen an den Frakturstellen bestehen, die die Arbeitsfähigkeit einschränken.

Mit der Entwicklung von Nephrokalzinose und Nierenversagen verschlechtert sich die Prognose drastisch. Die Prognose des sekundären und tertiären Hyperparathyreoidismus, insbesondere im Zusammenhang mit chronischem Nierenversagen, ist in der Regel ungünstig. Die Lebenserwartung der Patienten hängt von der Wirksamkeit der Behandlung der Grunderkrankung ab. Bei der intestinalen Form des sekundären Hyperparathyreoidismus verbessert sich die Therapie mit Calciumpräparaten und aktiven Formen von Vitamin D3 – 250HD3 und 1,25(OH) _2D3, die die Calciumaufnahme im Darm verbessern.

Die Arbeitsfähigkeit der Patienten wird durch eine rechtzeitige radikale Behandlung wiederhergestellt. Die Dauer der Rückkehr zum normalen Leben hängt vom Ausmaß der Schädigung sowie der Art und Intensität der postoperativen Therapie ab. Ohne radikale Behandlung kommt es zu Behinderungen.